Karsinoma Folikuler Tiroid pada AnakArif Banar Rizali*Dwi Hari
Susilo**
AbstrakKarsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, angka kejadian
karsinoma tiroid pada anak hanya 5% dari semua karsinoma tiroid.
Jenis karsinoma tiroid yang paling banyak terjadi adalah yang jenis
papiler. Karsinoma folikuler tiroid mempunyai insiden 10-20% dari
semua kaknker tiroid dengan puncaknya usia 40 th-50 th. Kami
mempresentasikan sebuah kasus nodul tiroid tunggal pada anak
laki-laki usia 14 tahun. Dari hasil biopsi jarum halus suatu
Folicullar Neoplasma. Hasil dari pemeriksaan Patologi Anatomi dari
spesimen operasi setelah dilakukan total lobektomi kanan
menunjukkan suatu karsinoma tiroid folikuler dengan invasif
minimal. Kasus ini disajikan dengan review dari literatur.
Kata kunci: Karsinoma, Tiroid, Folikular, Invasif, Anak
Thyroid cancer is rare in children, Only 5% of all thyroid
cancers occur in children and adolescents. Thyroid cancer is mostly
of the papillary carcinoma histologically. Follicular carcinoma
constitutes 10-20% of all primary thyroid cancers with the age peak
at the fourth and fifth decades. we presented a case of single
thyroid nodule on a 14 year old male patient, which on fine needle
aspiration cytology, a cytologic diagnosis of follicular neoplasm
was made. A histological diagnosis of minimally invasive follicular
carcinoma was done after total lobectomy. This case was presented
with review of the literature.Key words : Carcinoma, Thyroid,
Follicular, Invasive, Child
* Peserta program pendidikan dokter spesialis I Bedah Umum FK
Unair / RSU Dr. Soetomo** Staf pengajar Bagian Bedah Kepala Leher
FK Unair / RSU Dr.SoetomoPENDAHULUANKanker tiroid didapat 1% dari
seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan petama keganasan
kelenjar endokrin.1 Insiden kanker tiroid sampai saat ini di
Indonesia belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi
menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di Amerika
didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000
penderita setiap tahunnya.1Di Indonesia (Surabaya) Reksoprawiro S
melaporkan hasil penelitian retrospektif 572 kasus yang dilakukan
tiroidektomi pada struma nodusa non toksika dalam periode 5 tahun
(1989-1993) di SMF Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo Surabaya. Hasilnya
frekwensi karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika lebih
banyak terjadi pada penderita wanita (8,74%) daripada laki-laki
(2,5%), dan lebih banyak pada bentuk uninodusa (9,97%) daripada
multinodusa (3,66%). Bila dilihat dari faktor umur terhadap
kemungkinan terjadinya karsinoma tiroid pada struma nodusa non
toksika, penderita dibawah usia 20 tahun (9,68%) lebih banyak
dibandingkan penderita diatas 20 tahun (7,51%). 2Kanker tiroid,
neoplasma endokrin pada anak yang paling sering terjadi, 3% dari
semua keganasan pada anak. Hanya 5% dari semua kanker tiroid
terjadi pada anak. Nodul thyroid terdapat pada 1-2% dari populasi
anak.3Distribusi jenis kelamin pada dewasa dan anak berbeda. Kanker
tiroid anak 4x lebih banyak pada wanita dibandingkan pria. Anak
usia 15-20 tahun perbandingan wanita dengan pria adalah
3:1.4Meskipun insiden nodul tiroid pada anak lebih rendah, tapi
nodul tiroid pada anak mempunyai resiko keganasan lebih besar.
Dimana 5% dari nodul tiroid pada orang dewasa merupakan keganasan,
sedangkan nodul tiroid pada anak mempunyai kemungkinan keganasan
sebesar 26,4%. Insiden keganasan pada goiter multinodular adalah
1-7% dan 10-25% pada nodul soliter.5Karsinoma folikuler tiroid
jarang terjadi pada anak. Insiden karsinoma folikuler tiroid 10-20%
dari semua kanker tiroid dengan puncaknya terjadi pada usia dekade
4 dan 5. Defisiensi yodium diperkirakan sebagai faktor penyebab
utama. Kanker tiroid pada anak secara biologis lebih agresif
dibandingkan dewasa dan lebih sering meluas ke jaringan ekstra
tiroid.6Riwayat terpapar radiasi dilaporkan meningkatkan resiko
keganasan pada nodul tiroid sebesar 30-50%. Selain radiasi, faktor
hormonal dan intake yodium, retinol, vitamin C, dan vitamin E
dilaporkan juga dilaporkan sebagai etiologi kanker tiroid.7 Pada
beberapa kesimpulan menyatakan bahwa pada daerah gondok endemik
menunjukkan adanya peningkatan terjadinya well differentiated
thyroid carcinoma, terutama yang tipe folikuler.2 Terdapat hubungan
antara kanker tiroid dengan beberapa penyakit, termasuk polyposis
familial, sindrom gardner, dan penyakit Cowden. Mekanisme yang
mendasari hubungan ini belum diketahui.7Terdapat 4 tipe karsinoma
tiroid : Papiler, folikuler, medular dan anaplastik. Karsinoma
tiroid papiler, folikuler dan anaplastik berasal dari sel epitel
folikel kelenjar tiroid yang memproduksi hormone tiroid. Sedangkan
karsinoma tiroid medular berasal dari sel parafolikel yang
mensekresi kalsitonin. Karsinoma tiroid papiler merupakan karsinoma
tiroid yang paling banyak terjadi (80%), paling banyak terjadi
antara usia dekade 3-5, wanita lebih banyak dibandingkan pria.
Sedangkan karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan terbanyak
kedua (10-20%), sering terjadi pada usia lebih tua dibandingkan
tipe papiler, yaitu pada dekade 5-6. 7 Sudah banyak publikasi
beberapa akronim yang menunjukkan prognosa kanker tiroid antara
lain AGES (Mayo Clinic, 1987), AMES (Lahey Clinic), DAMES (Swedish
Group), GAMES (MSKCC), MACIS (Mayo Clinic, 1993), APES. Keputusan
untuk dilanjutkan dengan operasi lebih lanjt/extended pada operasi
tiroidektomi berdasarkan pada faktor prognosa yang ada. Selain itu
perlu diperhatikan radikalitas dari operasi yang dilakukan. Pada
kasus yang low risk dan faktor prognosa baik, dilakukan operasi
dengan betul (radikal), maka tidak masalah apabila tidak dilakukan
extended thyroidectomy. Akan tetapi beda dengan penderita yang high
risk, wanita tua, tumor ukuran besar, maka yang tepat adalah
dilakukan total thyroidectomy, hal ini sehubungan dengan angka
mortalitas dari penyakitnya yang cukup tinggi yaitu sekitar 45%.
2Folikuler karsinoma tiroid adalah keganasan epithelial yang lebih
banyak menunjukkan gambaran sel folikuler daripada papiler
karsinoma. Morfologi folikuler karsinoma tiroid variabelnya mulai
well differentiated membentuk folikel berisi koloid, sampai yang
solid akibat pertumbuhab seluler. Pada yang poorly differentiated
folikel atau pola yang atipik, maka bentukannya bisa berupa
kribiformis. Insiden sekitar 25% dari seluruh karsinoma tiroid dan
terbayak pada decade ke-3 sampai ke-5. Metastase bisa limfogen akan
tetapi yang mencolok adalah metastase secara hematogen, khususnya
ke tulang. Untuk menentukan prognosanya maka pada folikuler tiroid
karsinoma perlu diketahui derajat invasive-nya . (1) Minimally
invasive (encapsulated)/invasi minimal. Secara gross, tampak tumor
soliter berkapsul permukaan rata. Arsitektr jaringan serta sitologi
nya persis dengan adenoma hanya saja pada pemeriksaan lebih
lanjut/teliti terdapat invasi pada pembuluh darah/kapsul. Karena
perbedaan antara folikuler adenoma dan minimally invasive
follicular carcinoma, tergantung ada/tidaknya invasi sel ke
vaskuler atau kapsul, maka pemeriksaan sitologi (termasuk FNAB)
dalam hal menentukan keganasan dianggap tidak adekuat. (2) Widely
invasive (invasi luas), tumor menunjukkan penyebaran yang lebih
luas, infiltrasi pada pembuluh darah, dan kapsulnya, sehingga
klinis lebih jelas tanda keganasannya.2Untuk menentukan nodul
tersebut suatu adenoma folikuler atau karsinoma folikuler, tidak
bisa ditentukan tanpa adanya pemeriksaan yang menunjukkan adanya
invasi dari sel patologis ke struktur sekitar antara lain kapsul,
dinding saluran getah bening, dinding pembuluh darah.2 Folikuler
karsinoma sangat jarang menunjukkan metastase limfogen, kecuali
pada poorly differentiated. Metastase jauh jarang terjadi pada yang
invasi minimal, akan tetapi sering pada yang invasi luas, biasanya
metastase pada paru dan tulang.2
KASUSSeorang pasien anak laki-laki berusia 12 tahun datang ke
Poliklinik RSU dr. Soetomo Bagian Kepala Leher dengan keluhan utama
benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang lalu. (Gambar.1)
Benjolan dirasakan makin lama makin membesar dan benjolan tidak
terasa nyeri.
Gambar.1 Foto klinis pasien sebelum operasi
Suara serak, sesak nafas, dan nyeri menelan tidak ada. Riwayat
batuk lama dan meminum obat 6 bulan tidak ada. Tidak didapatkan
penurunan berat badan, keringat dingin pada malam hari, dan
gemetar. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama tidak
ada. Riwayat keluarga mengalami penyakit keganasan tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum pasien sedang, kompos
mentis, kooperatif, gizi cukup dan tanda vital dalam batas normal.
Benjolan ikut bergerak saat menelan. Tidak terdapat benjolan pada
leher, ketiak dan lipatan paha. Pada pemeriksaan di regio coli
dextra terdapat benjolan dengan ukuran 3x3x2 cm, kulit diatas
benjolan seperti kulit normal sekitarnya, perabaan padat kenyal,
nyeri tekan tidak ada, mobile, batas jelas. Tidak didapatkan
kelainan pada intraoral.Pasien didiagnosis kerja sebagai Struma
Uninodusa Non Toksika. Hasil FNAB (F.2507) adalah Folicullar
Neoplasma. Hasil pemeriksaan darah rutin, PT/ APTT dalam batas
normal. Dilakukan informed consent kepada keluarga untuk tindakan
yang akan dilakukan, puasa 6-8 jam pre operasi. Pada tanggal 8
Oktober 2013 dilakukan tindakan pembedahan dalam narkosa umum
berupa total lobektomi dextra dengan Vries Coupe. Operasi dimulai
dengan pasien posisi supine di atas meja operasi dalam narkose umum
dengan kepala sedikit ekstensi dan menghadap ke atas. Dilakukan
tindakan aseptik antiseptik pada lapangan operasi dan dilakukan
pemasangan duk steril. Dilakukan pemberian marker pada daerah yang
akan diinsisi dilanjutkandengan insisi collar.Kemudian insisi
diperdalam lapis demi lapis hingga sedalam platysma sampai tampak
tumor uninodosa pada tiroid dextra dengan perabaan padat kenyal.
Kemudian dilakukan total lobektomi dan Vries Coupe. Perdarahan
diatasi dengan penekanan dan kaustik. Hasil Vries Coupe (T.6456/13)
: Follicular Adenoma (Untuk menentukan focus invasi diperlukan
pemotongan sampel yang lebih banyak dari parafin block. Luka
operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai. Dari pemeriksaan
paraffin Coupe (T.6456/13) : Tampak beberapa sel tumor dengan
minimal invasif ke kapsul, Tidak tampak angioinvasi, dengan
kesimpulan suatu Follicular Carcinoma, dengan minimal invasif.
(Gambar.2).
Gambar.2 Follicular Carcinoma (mikroinvasi)Gambar.2 Gambaran sel
Follicular Carcinoma (Mushroom like)
Pada hari ke-2 post operasi pasien boleh pulang, keluhan pasien
nyeri pada luka operasi minimal, demam tidak ada, tanda paresis
fasial tidak ada. Pada pemeriksaan fisik luka bekas operasi kering,
tidak dijumpai hiperemis dan nyeri tekan. Selanjutnya dilakukan
perawatan luka 1x/hari di rumah. Pada saat pulang pasien diberikan
terapi asam mefenamat 250 mg .
DISKUSIKarsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, dan kebanyakan
karsinoma tiroid pada anak adalah tipe histologi papiler.
Defisiensi yodium diperkirakan menjadi faktor penyebab utama,
faktor penyebab lainnya adalah riwayat penderita adenoma, gangguan
pembentukan hormone, radiasi pada daerah leher dan penyakit
Cowden.8 (utama). Pada laporan kasus ini, disajikan kasus karsinoma
tiroid tipe folikuler, yang berdasarkan literatur merupakan kasus
yang jarang terjadi. Penyebab yang mungkin terjadi pada pasien ini
tidak diketahui.Holzer S. et al, mendapatkan gejala utama pada
penderita kanker tiroid tipe papiler dan folikular, benjolan
dileher 76% & 79%, sulit menelan 25% & 27%, stridor 9%
&14% dan sakit daerah leher 7% & 9%.9 Secara klinis sulit
membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas.
Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terahir
tapi ada juga yang telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid
dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan tidak rata,
batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya
perubahan warna kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah
bening, adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya
metastasis di paru. Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal
lebih besar dari multi nodusa.Pada kanker tiroid pada umumnya tidak
terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga pada pemeriksaan kadar TSH,
T4 dan T3 dalam batas normal, hanya saja pada keadaan hipo /
hiperfungsi kelenjar tiroid tidak selamanya menghilangkan
kecurigaan akan terjadinya kanker tiroid.10 Pemeriksaan USG dapat
mengetahui besarnya nodul dan jumlah nodul, tidak membedakan suatu
lesi jinak atau ganas. Kemungkinan akan keganasan pada lesi padat
20% sedangkan pada lesi kistik 7%.10 Diagnosa karsinoma folikuler
tiroid secara histologi berdasarkan adanya invasi pada kapsul,
pembuluh darah dan pada tiroid yang berdekatan. Metastase sering
terjadi pada tipe invasif luas, sedangkan pada tipe invasif minimal
kejadian metastase sebesar < 5% bila terdapat invasi pada
vaskuler dan sebesar < 1% bila hanya terdapat invasi pada
kapsul.11 Pada pasien ini didapatkan keluhan benjolan di leher
sejak 2 bulan yang lalu, yang semakin membesar. Keluhan lain dan
keluhan adanya gejala hipertiroid tidak didapatkan. USG thyroid
juga tidak dilakukan pada pasien ini. Secara klinis, benjolan di
leher merupakan tumor jinak, didukung dengan hasil FNAB yang
merupakan folicullar adenoma. Tetapi pada anak usia 14 tahun dengan
single nodul, tetap dicurigai kemungkinan keganasan. Hasil FNAB
merupakan follicular adenoma yang merupakan tumor jinak, namun
untuk menentukan adanya keganasan dari invasi ke vaskuler atau
kapsul, sedangkan untuk melihat adanya invasi perlu sample yang
lebih banyak. Masih menjadi kontroversi sampai sekarang adalah
mengenai penanganan dari karsinoma folikuler tiroid, dimana didapat
single nodul, dengan hasil pemeriksaan potong beku suatu adenoma
folikuler, dan kemudian pada pemeriksaan final (paraffin coupe)
dilaporkan oleh ahli patologis ditemukan adanya invasi minimal pada
kapsul atau vaskuler yang mana hal ini menunjukkan suatu karsinoma
folikuler. Banyak ahli bedah yang memutuskan untuk harus dilakukan
operasi ulang (total tiroidektomi). Komplikasi operasi ulang harus
menjadi pertimbangan dan perlu dilakukan analisa yang teliti antara
resiko komplikasi dibanding dengan perolehan serta perhitungan
faktor resiko prognosanya.2 Keputusan yang tepat adalah saat
operasi pertama kali dengan memperhatikan kondisi penyakitnya saat
operasi dan memperhatikan faktor resiko prognosanya, maka
ditentukan dilakukan total tiroidektomi atau total lobektomi. Jatin
shah menyampaikan bahwa total lobektomi + ismusektomi merupakan
prosedur minimal yang harus dilakukan pada penderita dengan struma
uninodusa dengan diferensiasi baik, hal tersebut dianjurkan untuk
memperoleh hasil yang optimal.2 Pada pasien ini, dengan melihat
hasil pemeriksaan (anamnesa, Pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
patologi) dan faktor prognosa, sejak awal diputuskan untuk
dilakukan total lobektomi D dan Vries Coupe. Setelah didapatkan
hasil Vries Coupe merupakan suatu Folicullar Adenoma, lapangan
operasi ditutup. Pada pasien ini dilakukan Total Lobektomi D.Shah
dan kawan-kawan di MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center)
mengamati faktor prognosa untuk kanker tiroid well differentiated
dan menyimpulkan faktor yang paling dominan dalam menentukan
prognosa adalah umur, ukuran lesi primer, ekstensi ekstra tiroidal,
metastase jauh.2 (Tabel) (Buku ijo) Metastase kelenjar limfa
regional jarang terjadi pada karsinoma tiroid folikuler (10%),
namun lebih sering menyebar secara hematogen ke tempat yang jauh
seperti paru dan tulang (33%).7 Kriteria prognosis yang terbaru
mengunakan M (metastasis) A (age) C (Completeness) I (invasion) S
(Size) yang diperkenalkan Hay dkk pada tahun 1993. Kriteria
prognosis pada pasien ini adalah :KriteriaKlinis Skor
MetastasisTidak ada metastasis0
Age14 tahun3,1
CompletenessTotal lobektomi D0
InvasionMinimal invasif ke kapsul1
Size0,3 x 3 cm0,9
Skor prognosis pasien ini adalah 5, dengan angka mortalitas
sebesar 11%. Kesimpulan laporan kasus ini, adalah meskipun nodul
tiroid pada anak, diperlukan pemeriksaan yang lengkap dan cermat.
Selain itu dalam menentukan tindakan operatif diperlukan analisa
yang teliti, karena salah satu faktor keberhasilan dari terapi
adalah tindakan operatif yang pertama.