Case Report Anestesi Spinal

8/17/2019 Case Report Anestesi Spinal

1/23

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

A. FRAKTUR COLLUM FEMUR

1. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang

umumnya disebabkan oleh trauma, baik langsung maupun tidak langsung. Fraktur

collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal

femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput

femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.

2. Epidemiologi

Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien

usia tua dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat

kesehatan dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat.

Fraktur ini merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat

keadaan imobilisasi pasien di tempat tidur. ehabilitasi membutuhkan waktu

berbulan!bulan. "mobilisasi menyebabkan pasien lebih senang berbaring sehingga

mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru. #ngka mortalitas awal fraktur

ini adalah sekitar 1$%. &ila tidak diobati, fraktur ini akan semakin memburuk.

Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas '$ tahun dan lebih sering pada

wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan

osteoporosis pasca menopause.

(. Faktor esiko

Fraktur collum femur dan fraktur subtrochanter femur banyak terjadi pada

wanita tua dengan usia lebih dari '$ tahun dimana tulang sudah mengalami

osteoporotik. )rauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan *jatuh

terpeleset di kamar mandi+, sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat

mengalami kecelakaan.ebagian besar fraktur tulang panggul dan collum femur terjadi akibat terjatuh

dengan energi rendah. -al ini tidak sering dijumpai pada pasien usia muda karena

keseimbangan dan kekuatan tahanan yang lebih baik daripada pasien usia tua.

eadaan ini disebut sebagai fraktur patologis. "lmuwan /edis -ar0ard menyatakan

bahwa penggunaan benodiaepine meningkatkan resiko terjadinya fraktur. enyebab

umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu 3

a. 4steoporosis. enggunaan 5itamin D dan alsium diketahui mengurangi

terjadinya fraktur patologis sebanyak 6(%.


2/23

b. -omosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan menyebabkan

kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. enggunaan 0itamin &

mengurangi terjadinya fraktur pada 7$% pasien setelah 2 tahun.

c. enyakit metabolik lain seperti enyakit aget, 4steomalasia dan 4steogenesis

"mperfekta.

d. )umor tulang primer yang jinak atau ganas.

e. anker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat melemahkan tulang

dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.

f. "nfeksi pada tulang.

6. lasifikasi

lasifikasi fraktur collum femur menurut 8arden9s *1:'1+ adalah sebagai berikut 3 ;

a. .8rade " 3 Fraktur inkomplit *abduksi dan terimpaksi+

b. 8rade "" 3 Fraktur lengkap tanpa pergeseran fragmen tulang

c. 8rade """ 3 Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian fragmen fraktur *0arus

malaligment+.

d. .8rade "5 3 Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan

;. atologi

aput femoris mendapat 0askularisasi dari ( sumber, yaitu dari pembuluh

darah intramedulla pada collum femur, pembuluh darah ser0ikal asenden pada

retinakulum kapsular dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. asokan

darah intramedulla selalu terganggu oleh fraktur< pembuluh retinakular juga dapat

robek bila terdapat banyak pergeseran. ada pasien usia lanjut, pasokan yang tersisa

dalam ligamentum teres sangat sedikit dan pada 2$% kasus tidak ada. -al inilah yang

menyebabkan tingginya insidensi nekrosis a0askular pada fraktur collum femur yang

disertai pergeseran.

Fraktur transer0ikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini

penyembuhannya buruk karena dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu

melenyapkan persediaan darah utama pada kaput femur, kemudian karena tulang

intra!artikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada kontak dengan

jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus, serta akibat adanya cairan

sino0ial yang mencegah pembekuan hematom akibat fraktur itu. arena itu ketepatan

aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. )erdapat

bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput

femoris dengan mengurangi tamponade.

'. /anifestasi linik


3/23

ada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat namun

pada penderita usia tua biasanya hanya dengan trauma ringan sudah dapat

menyebabkan fraktur collum femur. enderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit

sekali pada pada panggul. osisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.

Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. )ungkai dalam

posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi.2,=,7

=. Diagnosis

enegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

a. #namnesis

Dari anamnesis diketahui adanya riwayat trauma>jatuh yang diikuti nyeri pinggul,

pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi danabduksi. ada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan

pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Dokter harus

menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan

tertentu. iwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat

akti0itas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat.

b. .emeriksaan fisik

"nspeksi

emeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama e0aluasi. erhatikan

setiap kali pasien meringis atau pola!pola abnormal. asien dengan patah tulang

leher femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada

panggul. osisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga

adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. )ungkai dalam posisi abduksi

dan fleksi serta eksorotasi. #mati krista iliaka untuk setiap ketinggian yang

berbeda, yang mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki.

#lignment dan panjang ekstremitas biasanya normal, tapi gambaran klasik dari

pasien dengan fraktur yang pendek dan ekstremitas eksternal diputar. enilaian

ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.

alpasi

ada palpasi fraktur diagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul.

ada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit

yang tidak begitu hebat. osisi tungkai tetap dalam keadaan posisi netral.

Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, adduksi, rotasi internal

dan eksternal serta fleksi lutut dan ekstensi. )emuan termasuk adanya rasa sakit

dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.


4/23

7. .emeriksaan enunjang

Foto ontgen

ada proyeksi # kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang

impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi a?ial. ergeseran

dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan

garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. enilaian ini penting

karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser *stadium " dan "" 8arden + dapat

membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami

non union dan nekrosis a0askular.

adiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah

pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. )ujuan utama dari film ?!

ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan

lokasi dan luasnya fraktur. #danya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus,

atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. adiografi mungkin

menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk

jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut

De0as dan Fullerton dan nowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher

femoralis. @ika tidak terlihat di film ?!ray standar, bone scan atau /agnetic

esonance "maging */"+ harus dilakukan.

:. enatalaksanaan

enanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah

reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari

lateral melalui kolum femur. &ila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konser0atif

terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan

bantuan tongkat. /obilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri

sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapatditahan, serta sedikit pemendekan.

)erapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur

dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur

diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.

1+ .)erapi onser0atif

Dilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut 3

a. 8angguan peredaran darah pada fragmen proksimal

b. esulitan mengamati fragmen proksimal

c. urangnya penanganan hematom fraktur karena adanya cairan syno0ial.


5/23

d. enanganan konser0atif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck

e?tension.

2+ )erapi 4peratif

ada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang

bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga

manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah

komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan

menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur!fraktur itu,

sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internal lebih aman. Dua prinsip yang harus

diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitu reduksi anatomi yang sempurna dan

fiksasi internal yang kaku.

/etode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan

mith etersen )ripin Aail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi.

emudian fraktur difiksasi internal dengan .. Aail dibawah pengawasan

adiologi. /etode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple

compression screws. ada penderita dengan usia lanjut *'$ tahun ke atas+ fraktur

ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan

metal prosthesis, seperti prosthesis #ustin /oore.


6/23

B. ANESTESI SPINAL

1. Definisi

#nestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan

menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro!spinal *BF+.

#nestesi spinal>subaraknoid disebut juga sebagai analgesi>blok spinal intradural atau

blok intratekal. #nestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke

dalam ruang sub arachnoid di daerah antara 0ertebra C2!C( atau C(!C6 atau C6!C;.pinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan

kondisi operasi yang sangat baik untuk operasi di bawah umbilikus. pinal anestesi

dianjurkan untuk operasi di bawah umbilikus misalnya hernia, ginekologi dan operasi

urologis dan setiap operasi pada perineum atau alat kelamin. emua operasi pada kaki,

tapi amputasi meskipun tidak sakit, mungkin merupakan pengalaman yang tidak

menyenangkan untuk pasien yang dalam kondisi terjaga. Dalam situasi ini dapat

menggabungkan tehnik spinal anestesi dengan anestesi umum.

)eknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi

umum dan anestesi regional. #nestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamus!

pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls

nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal. )eknik anestesia yang laim

digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi regional, tapi tidak selalu dapat

dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien.

#nestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang!orang

dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis, hati, ginjal dan gangguanendokrin seperti diabetes. &anyak pasien dengan penyakit jantung ringan mendapat

manfaat dari 0asodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecuali orang!orang dengan

penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol. angat cocok untuk

menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkan resusitasi yang adekuat dan

tidak mengalami hipo0olemik.

2. Indikasi

a. &edah ekstremitas bawah b. &edah panggul


7/23

c. )indakan sekitar rektum perineum

d. &edah obstetrik!ginekologi

e. &edah urologi

f. &edah abdomen bawah

g. ada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan

anesthesia umum ringan.

3. Kn!"aindikasi

Kn!"a indikasi a#s$%!&

a. asien menolak

b. "nfeksi pada tempat suntikan

c. -ipo0olemia berat, syok

d. oagulapatia atau mendapat terapi koagulan

e. )ekanan intrakranial meningkat

f. Fasilitas resusitasi minimg. urang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kn!"a indikasi "e$a!if&

a. "nfeksi sistemik

b. "nfeksi sekitar tempat suntikan

c. elainan neurologis

d. elainan psikis

e. &edah lama

f. enyakit jantung

g. -ipo0olemia ringan

h. Ayeri punggung kronik

'. Pe"sia(an ana$)esia s(ina$

ada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada

anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan

kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali

sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. elain itu perlu diperhatikan hal!hal

di bawah ini3

1. "nformed consent 3 tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia

spinal

2. emeriksaan fisik 3 tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang

punggung

(. emeriksaan laboratorium 3 -b, ht,pt,ptt

eralatan analgesia spinal 3

1. eralatan monitor 3 tekanan darah, pulse o?imetri, ekg

2. eralatan resusitasi


8/23

(. @arum spinal 3 @arum spinal dengan ujung tajam*ujung bamboo runcing,

uinckebacock+ atau jarum spinal dengan ujung pensil *pencil point whitecare+.

*. Teknik ana$)esia s(ina$

osisi duduk atau posisi tidur

lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering

dikerjakan. &iasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan

hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. erubahan posisi berlebihan dalam

($ menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

a. etelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan

buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.

b. erpotongan antara garis yang menghubungkan kedua rista iliaka dengan tulang

punggung ialah C6 atau C6!C;, tentukan tempat tusukan misalnya C2!C(, C(!C6

atau C6!C;. )usukan pada C1!C2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla

spinalis.

c. terilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

d. &eri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2!(ml.

e. Bara tusukan adalah median atau paramedian. ntuk jarum spinal besar 228,

2(8, atau 2;8 dapat langsung digunakan. edangkan untuk jarum kecil 2=8 atau

2:8 dianjurkan menggunakan penuntun jarum *introducer+, yaitu jarum suntik

biasa semprit 1$cc. @arum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum fla0um, ruang epidural,

duramater dan ruang subarachnoid. etelah mandrin jarum spinal dicabutcairan

serebrospinal akan menetes keluar. elanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik

lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.


9/23

Tin))i #$k ana$)esia s(ina$ &

Faktor yang mempengaruhi3

1. 5olume obat analgetik lokal3 makin besar makin tinggi daerah analgesia

2. onsentrasi obat3 makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia

(. &arbotase3 penyuntikan dan aspirasi berulang!ulang meninggikan batas

daerah analgetik.

6. ecepatan3 penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yangtinggi. ecepatan penyuntikan yang dianjurkan3 ( detik untuk 1 ml larutan.

;. /aneu0er 0alsa0a3 mengejan meninggikan tekanan liuor serebrospinal

dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.

'. )empat pungsi3 pengaruhnya besar pada C6!; obat hiperbarik cenderung

berkumpul ke kaudal*saddle blok+ pungsi C2!( atau C(!6 obat cenderung

menyebar ke cranial.

=. &erat jenis larutan3 hiper,iso atau hipo barik

7. )ekanan abdominal yang meningkat3 dengan dosis yang sama didapat batas

analgesia yang lebih tinggi.

:. )inggi pasien3 makin tinggi makin panjang kolumna 0ertebralis makin besar

dosis yang diperlukan.*&& tidak berpengaruh terhadap dosis obat+

1$. aktu3 setelah 1; menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik

sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan

posisi pasien.

+. Anas!esi Lka$ %n!%k Anas!esi S(ina$

&erat jenis cairan cerebrospinalis pada (= derajat celcius adalah 1.$$(!1.$$7. #nastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. #nastetik


10/23

local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. #nastetik local

dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. #nastetik local yang sering

digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local

dengan de?trose. ntuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh

dengan mencampur dengan air injeksi.

#nestetik local yang paling sering digunakan3

a. Cidokaine *?ylobain,lignokain+ 2%3 berat jenis 1.$$', sifat isobaric, dosis 2$!

1$$ mg *2!;ml+

b. Cidokaine *?ylobain,lignokaine+ ;% dalam de?trose =.;%3 berat jenis 1.$$(,

sifat hyperbaric, dose 2$!;$ mg *1!2 ml+

c. &upi0akaine *markaine+ $.;% dlm air3 berat jenis 1.$$;, sifat isobaric, dosis ;!

2$ mg

d. &upi0akaine *markaine+ $.;% dlm de?trose 7.2;%3 berat jenis 1.$2=, sifat

hiperbarik, dosis ;!1; mg *1!( ml+

B%(i,a-aine

4bat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain,

atau bupi0akain. &erat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan

perluasan daerah teranestesi. ada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari

berat jenis B *hiperbarik+, maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat

gra0itasi. @ika lebih kecil *hipobarik+, obat akan berpindah dari area penyuntikan ke

atas. &ila sama *isobarik+, obat akan berada di tingkat yang sama di tempat

penyuntikan.

&upi0acaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golongan amino

amida. &upi0acaine di indikasi pada penggunaan anestesi lokal termasuk anestesi

infiltrasi, blok serabut saraf, anestesi epidura dan anestesi intratekal. &upii0acaine

kadang diberikan pada injeksi epidural sebelum melakukan operasi athroplasty

pinggul. 4bat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk

mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 2$ jam setelah operasi.&upi0acaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk

memperpanjang durasi efek obat seperti misalnya epinefrin, glukosa, dan fentanil

untuk analgesi epidural. ontraindikasi untuk pemberian bupi0acaine adalah anestesi

regional "5 *"5#+ karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan adanya

absorpsi sistemik dari obat tersebut.

&upi0acaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium

dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya

depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai


11/23

serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupi0acaine dapat

berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut

saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran

serabut saraf lebih tebal.

Pene#a"an anas!e!ik $-a$ !e")an!%n)&

1+ Factor utama3

a+ &erat jenis anestetik local*barisitas+

b+ osisi pasien

c+ Dosis dan 0olume anestetik local

2+ Faktor tambahan 3

a+ etinggian suntikan

b+ ecepatan suntikan>barbotase

c+ kuran jarumd+ eadaan fisik pasien

e+ )ekanan intra abdominal

Cama kerja anestetik local tergantung3

1. @enis anestetia local

2. &esarnya dosis

(. #da tidaknya 0asokonstriktor

6. &esarnya penyebaran anestetik local

/. K0($ikasi Anas!esi S(ina$

omplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed.

K0($ikasi !indakan &

a. -ipotensi berat3 #kibat blok simpatis terjadi 0enous pooling. ada dewasa

dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1$$$ml atau koloid ;$$ml

sebelum tindakan.

b. &radikardia 3 Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat

blok sampai )!2

c. -ipo0entilasi 3 #kibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafasd. )rauma pembuluh saraf

e. )rauma saraf

f. /ual!muntah

g. 8angguan pendengaran

h. &lok spinal tinggi atau spinal total

K0($ikasi (as-a !indakan&

a. Ayeri tempat suntikan

b. Ayeri punggung

c. Ayeri kepala karena kebocoran likuor

d. etensio urine


12/23

e. /eningitis

K0($ikasi in!"a(e"a!if&

a. omplikasi kardio0askular

"nsiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 1$!6$%. -ipotensi terjadi

karena 0asodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan

tekanan arteriola sistemik dan 0ena, makin tinggi blok makin berat hipotensi.

Bardiac output akan berkurang akibat dari penurunan 0enous return. -ipotensi

yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intra0ena yang sesuai dan

penggunaan obat 0asoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin.

Bardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan

anestesi spinal. -enti jantung bisa terjadi tiba!tiba biasanya karena terjadi

bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil.

ada kasus seperti ini, hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama dari

cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek bradikardi dan

asistol yang disebut reflek &eold!@arisch.

&ila terjadi spinal tinggi atau high

spinal *blok pada cardioaccelerator fiber di )1!)6+, dapat menyebabkan

bardikardi sampai cardiac arrest.

encegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid

*AaBl,inger laktat+ secara cepat sebanyak 1$!1;ml>kgbb dlm 1$ menit segera

setelah penyuntikan anesthesia spinal. &ila dengan cairan infuse cepat tersebut

masih terjadi hipotensi harus diobati dengan 0asopressor seperti efedrin intra0ena

sebanyak 1:mg diulang setiap (!6menit sampai mencapai tekanan darah yang

dikehendaki. &radikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau

karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1>7!1>6 mg "5.


13/23

atofisiologi -ipotensi Dan &radikardi ada #nestesi

pinal

-ubungan #ntara erubahan )ekanan Darah Dengan

etinggian &lok ada #nestesi pinal

B$k s(ina$ !in))i a!a% !!a$

#nestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan

perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. omplikasi yang bisa muncul


14/23

dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan

jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung. #kibat blok simpatetik yang cepat

dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah 0ena, hipotensi adalah komplikasi

yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. -al ini menyebabkan terjadi

penurunan sirkulasi darah ke organ 0ital terutama otak dan jantung, yang cenderung

menimbulkan seuel lain. enurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting

yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. alau

bagaimanapun, terdapat kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat

dari blok pada saraf somatic interkostal. #kti0itas saraf phrenik biasanya

dipertahankan. &erkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya

penurunan kesadaran. @ika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi jantung akan

berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan

aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. engobatan yang cepat

sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk

pemberian cairan, 0asopressor, dan pemberian oksigen bertekanan positif. etelah

tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti

sebelum operasi. Aamun, tidak ada seuel yang permanen yang disebabkan oleh

komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

K0($ikasi "es(i"asi

&ila terjadi spinal tinggi atau high spinal *blok lebih dari dermatom );+

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest. &isa juga terjadi blok pada ner0us phrenicus

sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg

dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

K0($ikasi (s!(e"a!i,e&

a. omplikasi gastrointestinal

/ual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 2$%, sehingga

menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat akti0itas parasimpatis

dikarenakan oleh simpatis yg terblok. -al ini menguntungkan pada operasi

abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

/ual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg

merangsang pusat muntah di B)G *dasar 0entrikel ke "5+.

b. Ayeri kepala

omplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri

kepala. Ayeri kepala ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada


15/23

dural pada anestesi epidural. "nsiden terjadi komplikasi ini tergantung

beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. emakin besar ukuran

jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. elain itu, insidensi

terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang

dehidrasi. Ayeri kepala post suntikan biasanya muncul dalam ' H 67 jam

selepas suntikan anestesi spinal. Ayeri kepala yang berdenyut biasanya

muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai

dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah.

)anda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin

bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran>supinasi ke

posisi duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. )erapi

konser0atif dalam waktu 26 H 67 jam harus di coba terlebih dahulu seperti

tirah baring, rehidrasi *secara cairan oral atau intra0ena+, analgesic, dan suport

yang kencang pada abdomen. )ekanan pada 0ena ca0a akan menyebabkan

terjadi perbendungan dari ple?us 0ena pel0ik dan epidural, seterusnya

menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan

tekanan e?tradural. @ika terapi konser0atif tidak efektif, terapi yang aktif

seperti suntikan salin kedalam epidural untuk menghentikan kebocoran.

c. Ayeri punggung

omplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat

dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari

struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous. Ayeri

punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati secara simptomatik

dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.

d. omplikasi neurologik

"nsidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah.

omplikasi neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. indrom

ini muncul dalam waktu 26 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan

demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. /eningitis aseptic hanya memerlukan

pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari.

indrom cauda euina muncul setelah regresi dari blok neura?ial. indrom ini

mungkin dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan!lahan setelah

beberapa minggu atau bulan. "a ditandai dengan defisit sensoris pada area

perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang ber0ariasi pada defisit

motorik pada ekstremitas bawah.


16/23

omplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif.

eaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal

dilakukan. indrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan kelemahan motorik

pada tungkai yang progresif. ada penyakit ini terdapat reaksi proliferatif dari

meninges dan 0asokonstriksi dari 0asculature korda spinal.

"skemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi

arterial yang lama. enggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa

mengurangi aliran darah ke korda spinal. erusakan pada korda spinal atau

saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural, kateter

epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi

tetap berlaku.

erdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena ukuran yang kecil dari struktur 0askular mayor didalam

ruang subaraknoid. -anya pembuluh darah radikular lateral merupakan

pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang subaraknoid

dari akar saraf. indrom spinal!arteri anterior akibat dari anesthesia adalah

jarang. )anda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena

iskemia pada 2>( anterior bawah korda spinal. ehilangan sensoris biasanya

tidak merata dan adalah sekunder dari nekrosis iskemia pada akar posterior

saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri.

)erdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal!arteri 3 kekurangan bekalan

darah ke arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari

arteri!arteri yang diganggu oleh operasi, kekurangan aliran darah dari arteri

karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan aliran darah sama ada dari

kongesti 0ena mahu pun obstruksi aliran.

#nestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang

menyebabkan terjadinya sindrom spinal!arteri anterior oleh beberapa faktor.

Bontohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan

dengan epinefrin. @adi kemungkinan epinefrin yang menyebabkan

0asokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang

memberikan bekalan darah.

-ipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat

menyebabkan kekurangan aliran darah. "nfeksi dari spinal adalah sangat jarang

kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari fokal

infeksi ditempat lain. @ika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang


17/23

mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri

ke spinal. 4leh yang demikian, penggunaan anestesi spinal pada pasien

dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif. @ika infeksi terjadi di

dalam ruang subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. )anda dan

symptom yang paling prominen pada komplikasi ini adalah nyeri punggung

yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. 4leh itu,

adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang

mengalami infeksi kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis.

engobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan

drenase jika perlu.

e. etentio urine > Disfungsi kandung kemih

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun

regional. Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali

paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 26 jam.

erusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.

. Pena!a$aksanaan i(!ensi

)indakan re0entif emberian preloading pada pasien yang akan dilakukan anestesi spinal

dengan 1 H 2 liter cairan intra0ena *kristaloid atau koloid+ sudah secara luas

dilakukan untuk mencegah hipotensi pada anestesi spinal. emberian cairan tersebut

secara rasional untuk meningkatkan 0olume sirkulasi darah dalam rangka

mengkompensasi penurunan resistensi perifer.

leinman dan /ikhail mengatakan hipotensi akibat efek kardio0askuler

dari anestesi spinal dapat diantisipasi dengan loading 1$ H 2$ ml>kg cairan intra0ena

*kristaloid atau koloid+ pada pasien sehat akan dapat mengkompensasi terjadinya

0enous pooling. *leinman, 2$$'+

ada beberapa penelitian yang lain dikatakan bahwa preloading cairan

intra0ena pada pasien yang akan dilakukan anestesi spinal adalah tidak efektif. Boe

et al. dalam penelitiannya mengatakan bahwa prehidrasi pada pasien yang akan

dilakukan anestesi spinal tidak mempunyai efek yang signifikan dalam mencegah

terjadinya hipotensi. -al ini juga dibenarkan oleh &uggy et al. &erbeda dengan

#rndt et al. dia mengatakan bahwa prehidrasi dapat secara signifikan menurunkan


18/23

insidensi terjadinya hipotensi, namun hanya dalam waktu 1; menit pertama setelah

dilakukan anestesi spinal. *Ciguori, 2$$=+

alinas mengatakan bahwa penurunan tekanan darah dapat dicegah dengan

pemberian preloading cairan kristaloid. Aamun hal ini tergantung dari waktu

pemberian cairan tersebut. Dia mengatakan pemberian 2$ ml>kg ringer laktat *C+

sesaat setelah dilakukan anestesi spinal dapat secara efektif menurunkan frekuensi

terjadinya hipotensi, bila dibandingkan dengan preloading 2$ menit atau lebih

sebelum dilakukan anestesi spinal. *alinas, 2$$:+

/ojica, et.al., pada penelitiannya menilai efekti0itas pemberian C 2$

cc>kg 2$ menit sebelum dilakukan anestesi spinal dengan pemberian C 2$ cc>kg

pada saat dilakukan anestesi spinal. enelitian tersebut membandingkan kedua cara

diatas dengan pemberian placebo *C 1 H 2 cc>min+. Dan didapatkan hasil bahwa pemberian kristaloid sebelum dilakukan anestesi spinal tidak menurunkan insidensi

terjadinya hipotensi yang dibandingkan dengan pemberian placebo. -al ini

disebabkan oleh karena waktu paruh kristaloid yang pendek, dimana saat mulai

terjadinya hipotensi, kristaloid sudah mulai berdifusi ke ruang interstitial, sehingga

tidak dapat mempertahankan 0enous return dan curah jantung. &erbeda dengan

pemberian kristaloid saat dilakukan anestesi spinal, ternyata cara ini lebih efektif

dalam menurunkan insidensi terjadinya hipotensi, karena dengan cara ini kristaloid

masih dapat memberikan 0olume intra0askuler tambahan *additional fluid+ untuk

mempertahankan 0enous return dan curah jantung. */ojica, et.al., 2$$2+

erbandingan pengaruh pemberian kristaloid sebelum dan sesaat anestesi

spinal terhadap tekanan darah


19/23

/engenai pemilihan cairan, Gorco, et al., dalam penelitiannya tentang efek

posisi trendelenburg, ringer laktat, dan -E '% terhadap curah jantung setelah

anestesi spinal didapatkan bahwa ketiga cara diatas dapat mencegah terjadinya

penurunan curah jantung. emberian C *kristaloid+ maupun -E ' % *koloid+ pada

saat anestesi spinal, ternyata tidak hanya dapat mencegah penurunan curah jantung,

tapi dapat meningkatkan curah jantung. Aamun saat efek kristaloid mulai berkurang

terhadap curah jantung akibat cepatnya kristaloid berdifusi ke ruang interstitial,

koloid masih dapat bertahan di intra0askuler dan masih dapat mempertahankan

curah jantung. Aamun dari segi ekonomis koloid lebih mahal dibandingkan

kristaloid, dan koloid dapat menyebabkan terjadinya anafilaksis walaupun sedikit

angka kejadiannya. *Gorco A., et al., 2$$:+

5ercauteren, et.al., dalam penelitiannya mengatakan pemberian ephedrine

sebelum anestesi spinal juga dapat digunakan sebagai tindakan pre0entif terjadinya

hipotensi. Dalam penelitiannya dengan pemberian ; mg ephedrine "5 *bolus+ dapat

mengurangi insidensi terjadinya hipotensi. Dalam penelitiannya yang lain, dikatakan

pemberian ephedrine intramuskuler masih dalam perdebatan, karena absorbsi

sistemik dan peak effect dari pemberian intramuskuler sulit diprediksi. *5ercauteren,

et al, 2$$$+

enggunaan infus 0asopresor terutama ephedrine sebagai profilaksis, secara

signifikan dapat mengurangi insidensi terjadinya hipotensi dibandingkan dengan

prehidrasi menggunakan kristaloid. ada penelitian tersebut tidak didapatkan adanya

hipertensi pada pasien yang diberikan infus ephedrine.

emberiab atropine "5 setelah preloading dengan kristaloid dapat

menurunan angka kejadian hipotensi dan menurunkan penggunaan ephedrine. ada

penelitiannya terhadap =; pasien, dimana 2; pasien diberikan placebo, 2; pasien

diberikan ; Ig atropine "5, dan 2; pasien diberikan 1$ Ig atropine "5, didapatkan

hasil angka kejadian hipotensi berturut!turut adalah =' %, ;2 % dan 6$ %. Dan pada

penelitian tersebut, efek samping seperti angina, perubahan ) segmen pada E8

dan confusion tidak didapatkan. enelitian ini dibatasi untuk tidak diberikan pada

pasien dengan riwayat penyakit jantung iskemik dan pasien yang menggunakan J

bloker. Cim, et.al., mengatakan bahwa pemberian atropine secara rutin sebagai

premedikasi pada anestesi spinal tidak direkomendasikan, namun pemberian

atropine dapat dipertimbangkan pada pasien!pasien dengan baseline laju nadi yang

rendah maupun pasien dengan baseline hipotensi dan bradikardi.


20/23

Pena!a$aksanaan i(!ensi

Derajat hipotensi yang membutuhkan terapi aktif masih dalam perdebatan,

hal ini disebabkan karena adanya data!data ilmiah yang menunjukkan bahwa

hipotensi masih dapat ditoleransi pada pasien yang sehat.

enatalaksanaan hipotensi pada anestesi spinal tergantung pada penyebab

dasarnya. @ika terjadi hipotensi secara mendadak yang kemudian diikuti dengan

bradikardia dan nausea, hal ini mungkin disebabkan akibat 0aso0agal syncope.

#tropine dapat diberikan pada keadaan ini, namun tidak se!efektif bila diberikan

0asopresor.

ntuk mengatasi hipotensi secara efektif, penyebab utama dari hipotensi

harus dikoreksi. enurunan curah jantung dan 0enous return harus diatasi, pemberian

kristaloid sering kali berguna untuk memperbaiki 0enous return. Dalam prakteknya

pemberian preloading ;$$ H 1;$$ ml kristaloid dapat menurunkan terjadinya

hipotensi, walaupun pada beberapa penelitian lain tidak efektif.

ada pasien tanpa adanya gangguan pada target organ dan asimptomatik,

dengan penurunan tekanan darah mencapai (( % belum perlu perlu dikoreksi.

/onitoring tekanan darah dan juga pemberian suplemen oksigen harus

diperhatikan pada anestesi spinal. emberian cairan juga harus dimonitor secara

hati!hati, karena pemberian cairan yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya

congesti0e heart failure, oedem paru, ataupun keduanya.

enggunaan hanya dengan cairan intra 0ena tidak cukup efektif dalam

penanganan hipotensi akibat anestesi spinal. espon tekanan darah terhadap

pemberian cairan intra 0ena membutuhkan waktu beberapa menit, sedangkan pada

beberapa kasus hal itu tidak cukup cepat, oleh karena itu sebagai obat pilihan utama

diberikan 0asopresor.

@ika sudah ada indikasi penatalaksanaan dengan medikamentosa,

0asopresor merupakan pilihan obat utamanya. ombinasi K dan J adrenergik agonis

lebih baik dari pada K agonis murni dalam menangani penurunan tekanan darah,ephedrine merupakan obat pilihan utamanya. Dengan ephedrine curah jantung dan

resistensi 0askuler perifer dapat meningkat, sehingga dapat meningkatkan tekanan

darah.

ecara fisiologis penatalaksanaan hipotensi adalah dengan mengembalikan

preload. Bara yang efektif adalah dengan memposisikan pasien menjadi

trendelenburg atau dengan head down. osisi ini tidak boleh lebih dari 2$ L, karena

dengan posisi trendelenburg yang terlalu ekstrim dapat menyebabkan penurunan

prefusi cerebral dan dapat meningkatkan tekanan 0ena jugularis, dan bila ketinggian


21/23

blok pada anestesi spinal belum menetap, posisi trendelenburg dapat meningkatkan

ketinggian le0el blok pada pasien yang mendapatkan agen hiperbarik, yang dapat

memperburuk keadaan hipotensinya. -al ini dapat dihindari dengan menaikkan

bagian atas tubuh menggunakan bantal dibawah bahu ketika bagian bawah tubuh

sedikit dinaikkan diatas jantung.

A$)"i!0e (ena!a$aksanaan i(!ensi (ada anes!esi s(ina$ &

Pada (asien sea!

&ila terjadi penurunan tekanan darah mencapai ($ % atau lebih, dilakukan

loading cairan kristaloid ;$$ H 1$$$ ml dengan mempertimbangkan diberikan

0asopresor, bila laju nadi sekitar =$ kali>mnt dapat diberikan ephedrine ; H 1$ mg "5, dan

bila laju nadi sekitar 7$ kali>mnt dapat diberikan phenylephrine ;$ H 1$$ mcg "5,

pemberian 0asopresor tersebut dapat diulang setiap 2 H ( mnt bila perlu sampai tekanan

darah kembali normal. erlu dipertimbangkan juga untuk mengubah posisi menjadi

trendelenburg.

ada pasien dengan adanya penyakit jantung dan kardio0askuler serta penyakit di

susunan saraf pusat

&ila terjadi penurunan tekanan darah mencapai ($ % atau lebih dan ditemukan

adanya gejala seperti nausea 0omitus, nyeri dada, dsb.

Dengan laju nadi =$ kali>mnt dapat diberikan ephedrine 1$ H 2$ mg "5, jika tidak

ada respon sampai dengan 2 kali pemberian, dapat diberikan epinephrine 7 H 1' mg "5

atau infus titrasi epinephrine $.1; H $.( mcg>kg>min.

Dengan laju nadi 7$ kali>mnt dapat diberikan phenylephrine 1$$ H 2$$ mcg "5,

jika tidak ada respon sampai dengan 2 kali pemberian, dapat diberikan infus titrasi

phenylephrine $.1; H $.=; mcg>kg>min atau infus titrasi norepinephrine $.$1 H $.1

mcg>kg>min.


22/23

#lgoritme enatalaksanaan -ipotensi ada #nestesi pinal

EPEDRINE

Ephedrine memiliki efek kardio0askuler seperti epinephrine, dapat meningkatkan

tekanan darah, laju nadi, kontraktilitas, dan curah jantung. Ephedrine juga memiliki efek

bronkodilator. erbedaannya, ephedrine memiliki durasi yang lebih panjang, kurang poten,

memiliki efek langsung maupun tidak langsung dan dapat menstimulasi susunan saraf pusat.

Efek tidak langsung dari ephedrine dapat menstimulasi sentral, melepaskan norepinephrine

perifer postsinaps, dan menghambat reuptake norepinephrine. */organ, 2$$'+

Efek tidak langsungnya dapat meningkatkan 0asokonstriksi dengan jalan meningkatkan

pelepasan dari noradrenaline dan menstimulasi secara langsung kedua reseptor *M+ beta untuk

meningkatkan curah jantung, laju nadi, tekanan darah sistolik dan diastolik. */organ, 2$$'+

Ephedrine tidak menyebabkan penurunan uterine blood flow, sehingga dapat digunakan

sebagai 0asopresor kasus!kasus obstetri. Ephedrine juga memiliki efek antiemetik. */organ,

2$$'+

ada dewasa, dosis yang digunakan adalah ; H 1$ mg "5 dengan durasi ; H 1$ menit

atau 2; mg "/ dengan durasi yang lebih panjang. Dapat pula diberikan dalam infus, dengan

dosis 2; H ($ mg ephedrine dalam 1 liter ringer laktat. Dosis untuk anak!anak dapat diberikan

dengan dosis $.1 mg>kg. */organ, 2$$'< alinas, 2$$:+

DAFTAR PUSTAKA


23/23

Bo0ino, &.8., et al., Handbook of spinal anaesthesia and analgesia . 1::6 3 1!1'7.

-artman., et al., )he "ncidence and isk Factors for -ypotension #fter pinal #nesthesia

"nduction3 #n #nalysis with #utomated Data Bollection., Anesth Analg.,

2$$2

Case Report Anestesi Spinal

Documents