Case Report

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Nn. Nik

Umur: 24 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Bintuhan, Kaur

Pekerjaan: Swasta

Suku Bangsa: Indonesia

Masuk Rumah Sakit: Kamis, 23 April 2015

No Rekam Medis: 632690

B. DATA DASAR

Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 23 April 2015 di Poliklinik THT RSUD M. Yunus.

a. Keluhan Utama: Nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD M. Yunus dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan batuk-batuk yang hilang timbul. Batuk tidak berdahak, dan terasa nyeri pada tenggorokan saat batuk berlangsung. Selanjutnya pasien mengkonsumsi obat batuk sirup yang dibeli sendiri, selanjutnya batuk berkurang. Dalam beberapa hari setelah batuk berkurang, pasien mengeluhkan nyeri saat menelan dan disertai demam. Pasien mengaku sempat berobat ke dokter disekitar tempat tinggal, diberikan obat minum berupa tablet antibiotik dan anti nyeri, namun keluhan tidak berkurang. Pasien selanjutnya berobat ke rumah sakit, mendapatkan pengobatan yaitu berupa tablet antibiotik dan anti nyeri namun tidak juga mengalami perbaikan kondisi.

Sejak 3 minggu pasien terus menerus merasakan nyeri yang semakin hebat saat menelan terutama saat menelan makanan yang tidak lunak bila dikunyah. Pasien juga merasakan panas di daerah tenggorokan bila nyeri mulai timbul. Pasien merasakan kering pada tenggorokan dan selalu ingin minum. Pasien hanya bisa makan bubur lunak. Pasien merasakan nyeri pada leher dan terasa seperti benjolan lunak dipangkal leher. Keluhan batuk dan demam tidak ada. Riwayat bersin-bersin di pagi hari atau saat terkena debu disangkal. Pasien selanjutnya berobat ke Poli THT RSUD M. Yunus.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Riwayat Alergi (-).

d.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

e. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai tenaga honorer di instansi pemerintah. Pasien sangat sering mengkonsumsi makanan berminyak (gorengan), dan jarang untuk mengkonsumsi buah-buahan dan sayur.

C. PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal Pemeriksaan: 23 April 2015

Status Generalis:

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Compos Mentis

TD: 110/ 80 mmHg

Nadi: 80x/menit, reguler

Pernapasan: 18x/ menit

Suhu: 36,8 0C

Pemeriksaan Sistemik

Kepala: Normocephal

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Leher: KGB Servikal superfisial teraba, kenyal, nyeri

tekan (+). Kelenjar Tiroid tidak teraba.

Toraks: DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas: DBN

Status Lokalis THT

Telinga

I. Telinga Luar

Kanan

Kiri

Regio Retroaurikula

-Abses

-Sikatrik

-Pembengkakan

-Fistula

-Jaringan granulasi

Aurikula

-Mikrotia

-Efusi perikondrium

-Keloid

-Nyeri tarik aurikula

-Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit

-Oedema

-Hiperemis

-Pembengkakan

-Erosi

-Krusta

-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

-Perdarahan

-Bekuan darah

-Cerumen plug

-Epithelial plug

-Jaringan granulasi

-Debris

-Banda asing

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Sempit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Sempit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

II.Membran Timpani

-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)

-Refleks cahaya

-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)

(kecil/besar/ subtotal/ total)

-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)

-Kolesteatoma

-Polip

-Jaringan granulasi

normal

positif

Negatif

-

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

normal

positif

Negatif

-

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus

Kanan

Kiri

1.Tes Garpu Tala

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Scwabach

Negatif

dbn

Tidak dilakukan

Negatif

dbn

Tidak dilakukan

2.Tes Audiometri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hidung

I.Hidung Luar

Kanan

Kiri

-Dorsum nasi

-Deformitas

-Hematoma

-Pembengkakan

-Krepitasi

-Hiperemis

-Erosi kulit

-Vulnus

-Ulkus

-Tumor

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

II.Hidung Dalam

Kanan

Kiri

1. Rinoskopi Anterior

a.Vestibulum nasi

-Sikatrik

-Stenosis

-Atresia

-Furunkel

-Krusta

-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

b. Kavum nasi

-Luasnya (lapang/cukup/sempit)

-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

-Krusta

-Bekuan darah

-Perdarahan

-Benda asing

-Rinolit

-Polip

-Tumor

Lapang

Negatif Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Lapang

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

d. Konka Inferior

-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/tak licin)

-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

-Tumor

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

e. Konka media

-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/tak licin)

-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

-Tumor

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

f.Konka superior

-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)

(basah/kering)

(licin/tak licin)

-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

-Tumor

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

Eutropi

Kering

Tidak licin

Merah muda

Negatif

g. Meatus Medius

-Lapang/ sempit

-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

-Polip

-Tumor

Lapang

Negatif

Negatif

Negatif

Lapang

Negatif

Negatif

Negatif

h. Meatus inferior

-Lapang/ sempit

-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

-Polip

-Tumor

Lapang

Negatif

Negatif

Negatif

Lapang

Negatif

Negatif

Negatif

i. Septum Nasi

-Deviasi

-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

-Tumor

-Krista

-Spina

-Abses

-Hematoma

-Perforasi

-Erosi septum anterior

Negatif

Merah muda

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Merah muda

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior

Kanan

Kiri

-Postnasal drip

-Mukosa (licin/tak licin)

(merah muda/hiperemis)

-Adenoid

-Tumor

-Koana (sempit/lapang)

Negatif

Licin

Merah muda

Negatif

Negatif

Sempit

Negatif

Licin

Merah muda

Negatif

Negatif

Sempit

Gambar Hidung Bagian Posterior

Iii.Pemeriksaan Sinus Paranasal

Kanan

Kiri

-Nyeri tekan/ketok

-infraorbitalis

-frontalis

-Pembengkakan

-Transiluminasi

-regio infraorbitalis

-regio palatum durum

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Tidak dilakukan

Tenggorok

I.Rongga Mulut

Kanan

Kiri

-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)

(mikroglosia/makroglosia)

(leukoplakia/gumma)

(papilloma/kista/ulkus)

-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)

-Bukal (hiperemis/udem)

(vesikel/ulkus)

-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)

(hiperemis/ulkus)

(pembengkakan/abses/tumor)

-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)

(anodontia/supernumeri)

(kalkulus/karies)

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Utuh

Negatif

Negatif

Rata

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Utuh

Negatif

Negatif

Rata

Negatif

Negatif

II.Faring

Kanan

Kiri

-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)

-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)

-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)

(granuler/ulkus)

-Tonsil Palatina (derajat pembesaran)

(permukaan rata/tidak)

(lekat/tidak)

(kripta lebar/tidak)

(dentritus/membran)

(hiperemis/udem)

(ulkus/tumor)

Negatif

Negatif

Sedikit hiperemis

Hiperemis

Hiperemis

T1

Rata

Lekat

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Sedikit hiperemis

Hiperemis

Hiperemis

T1

Rata

Lekat

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

III.Laring

Kanan

Kiri

1.Laringoskopi

-Dasar lidah (tumor/kista)

-Valekula (benda asing/tumor)

-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

D. DIAGNOSIS

Diagnosis utama: Faringitis Akut

Diagnosis banding: Faringitis Kronis

E. RESUME

Anamnesis:

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD M. Yunus dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya keluhan berupa batuk kering disertai demam. Pasien merasakan tenggorokan kering dan nyeri saat menelan terutama makan makanan yang tidak lunak bila dikunyah. Pasien sudah mengobati keluhan (pasien minum tablet antibiotik dan anti nyeri) namun tidak ada perbaikan. Pasien tidak ada riwayat alergi, pasien juga tidak mengeluhkan batuk dan demam lagi. Pasien merasakan terdapat benjolan kecil dan kenyal pada pangkal leher depan dan terasa nyeri. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Pasien sering jajan goreng-gorengan.

Pemeriksaan Fisis:

Pada pemeriksaan tenggorok, tampak faring hiperemis. Dinding posterior faring hiperemis. Pilar posterior faring hiperemis. Pilar anterior faring sedikit hiperemis. Uvula dbn. Tonsil dbn.

F. PENATALAKSANAAN

IVFD RL XX gtt/menit

Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv (skin test)

Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv

Inj Ranitidin 2 x 50mg amp iv

Inj Metil Prednisolon 3 x 125 mg amp iv

Paracetamol 3 x 500mg tab p.o (bila demam)

Rencana: Cek darah rutin (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit)

Pemeriksaan swab tenggorok

Kultur swab tenggorok

Edukasi pasien:

Tirah baring

Diet bubur, perbanyak buah dan sayur.

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

H. FOLLOW UP

1. Hari Pertama perawatan (24/4/2015; 08:00 WIB)

S: nyeri menelan (-), nafsu makan (+), rasa kering di tenggorokan (-)

O: TSR/CM. TD: 110/70 mmHg. N: 80x/m. P: 18x/m. S: 36,70C

A: Faringitis Akut

DD/ Faringitis Kronik

P: IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin 2 x 50mg amp iv. Inj Metil Prednisolon 3 x 125 mg amp iv

2. Hari Kedua perawatan (25/4/2015; 07.15 WIB)

S: tidak ada keluhan

O: Baik/CM. TD: 120/70 mmHg. N: 78x/m. P: 18x/m. S: 36,70C

A: Faringitis Akut

DD/ Faringitis Kronik

P: Ciprofloksasin 2 x 500mg tab p.o. Metil Prednisolon tab 3 x 1 tab p.o. Paracetamol 3 x 500mg tab p.o (bila nyeri). Pasien Boleh Pulang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Faringitis adalah penyakit inflamasi dari mukosa dan submukosa pada tenggorokan. Jaringan yang terkena meliputi orofaring, nasofaring, hipofaring, tonsil dan adenoid.1

2.2 Etiologi

Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan oleh virus (40 60 %), bakteri (5 40 %), alergi, trauma, toksin dan lain-lain. Respiratory viruses merupakan penyebab yang paling banyak teridentifikasi dengan Rhinovirus (20%) dan coronavirus (5%). Selain itu juga Influenza Virus, Parainfluenza Virus, Adenovirus, Herpes Simplex Virus Baik Tipe 1 dan 2, Coxsackie Virus A, Cytomegalovirus dan Epstein-Barr Virus (EBV). Selain itu infeksi HIV juga dapat menyebabkan terjadinya faringitis. Faringitis yang disebabkan oleh bakteri biasanya oleh grup S. pyogenes dengan 5-15% penyebab faringitis pada orang dewasa. Streptococcus grup A merupakan penyebab faringitis utama pada anak berusia 5-15 tahun, dan jarang ditemukan pada anak usia < 3 tahun.3

Faringitis dapat menular melalui infeksi droplet dari orang yang menderita faringitis. Faktor risiko penyebab faringitis yaitu udara dingin, daya tahan tubuh yang menurun, konsumsi makanan yang kurang bergizi, konsumsi alkohol berlebih.3

Pada Faringitis kronik,faktor-faktor yang berpengaruh:4

1. Infeksi persisten di sekitar faring. Pada rhinitis dan sinusitis kronik, mucus purulent secara konstan jatuh ke faring dan menjadi sumber infeksi yang konstan. Tonsillitis kronik dan sepsis dental juga bertanggung jawab dalam menyebabkan faringitis kronik dan odinofagia yang rekuren.

2. Bernapas melalui mulut. Bernapas melalui mulut akan mengekspos faring ke udara yang tidak difiltrasi, dilembabkan dan disesuaikan dengan suhu tubuh sehingga menyebabkan lebih mudah terinfeksi. Bernapas melalui mulut biasa disebabkan oleh :

a. Obstruksi hidung

b. Obstruksi nasofaring

c. Gigi yang menonjol

d. Kebiasaan

3. Iritan kronik. Merokok yang berlebihan, mengunyah tembakau, peminum minuman keras, makanan yang sangat pedas semuanya dapat menyebabkan faringitis kronik.

4. Polusi lingkungan. Asap atau lingkungan yang berdebu atau uap industry juga menyebabkan faringitis kronik.

5. Faulty voice production. Penggunaan suara yang berlebihan atau faulty voice production juga adalah salah satu penyebab faringitis kronik.

2.3 Epidemiologi

Di USA, faringitis terjadi lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada dewasa. Sekitar 15 30 % faringitis terjadi pada anak usia sekolah, terutama usia 4 7 tahun, dan sekitar 10%nya diderita oleh dewasa. Faringitis ini jarang terjadi pada anak usia