Case Pasien Poli Jantung

OLEH :

Hj. Ratu Fika Ferdiani

110.2005.116

PEMBIMBING :

dr. BONDAN HARI PUTRANTO, Sp. JP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BEKASI

PERIODE 30 APRIL – 07 JULI 2012

1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Tinggal

Umur : 29 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Januari 1983

Status Perkawinan : Belum menikah

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kp. Lw. Malang RT.09/RW.05 Wibawa

Mulya Cibarusah

Kartu Pengenal : Umum

No. RM : 050201-79

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis (tanggal 11 Juni 2012)

Keluhan Utama :

Kontrol rutin.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012

untuk kontrol rutin dan tidak terdapat keluhan. Pada awalnya pasien datang ke poli

jantung pada tanggal 28 Mei 2008 dengan keluhan sering sesak napas sejak ± 1 bulan

SMRS (sebelum masuk rumah sakit). Keluhan sesak napas yang dirasakan pasien

semakin memberat apabila pasien melakukan aktivitas, dan sesak yang dialami pasien

hilang timbul. Sesak timbul bila pasien melakukan aktivitas sehari-hari walaupun ringan.

Sesak timbul ketika pasien berbaring dan pasien mengaku sering terbangun di malam hari

karena sesak, pasien juga mengaku setiap tidur selalu menggunakan dua bantal. Selain itu

2

pasien merasa terengah-engah. Keluhan sesak napas tersebut dapat menghilang ketika

aktivitas pasien dihentikan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk

lama maupun pengobatan paru selama 6 bulan. Pasien juga mengaku tidak merokok dan

keluhan sesak yang disertai dengan nyeri dada juga disangkal pasien.

Pasien juga mengatakan perut terasa mual sehingga nafsu makan menurun.

Keluhan muntah disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh sering bengkak

pada kedua kaki, bengkak yang dialami pasien dapat mencapai empat kali dalam

seminggu dan bengkak tersebut dirasakan hilang timbul. Bengkak timbul apabila pasien

merasa kelelahan, terlalu banyak berjalan, banyak duduk ataupun banyak minum.

Sedangkan buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mengaku tidak

memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit dahulu tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal.

Riwayat Alergi :

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : Iregular, frekuensi 90 x/menit

Suhu : 36,5oC (axilla)

Pernapasan : 26 x/menit

Berat/Tinggi badan : 54 kg/160 cm

IMT : 21 kg/m2

3

ORGAN TUBUH

KEPALA

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,

kelopak mata tidak cekung

Hidung : Tidak ditemukan adanya deviasi septum, tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, tidak ada sekret

Telinga : Tidak ditemukan adanya gangguan pendengaran, perdarahan dari liang

telinga tidak ditemukan

Mulut : Sianosis perioral tidak ditemukan, mukosa bibir tidak hiperemis

LEHER

Inspeksi :

o Simetris kanan dan kiri tidak ada pembengkakan

o Tidak ada luka

Palpasi :

o Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

o Perabaan kelenjar tiroid : bentuk normal, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat

menelan

o Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submental, submandibula,

sternocleidomastoideus, supraklavikula, axilla

o Tidak ada deviasi trakea

o Tidak terdapat kekakuan pada leher

o Tekanan vena jugularis (JVP): 5 + 3 cmH2O

Auskultasi :

o Pada kelenjar tiroid : bruits (-)

4

THORAKS DEPAN

Pulmo :

Inspeksi :

o Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi :

o Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan

o Tidak terdapat nyeri tekan

o Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi :

o Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

o Batas paru-hepar ICS VI linea midclavicula dextra

o Peranjakan paru (+)

o Batas paru lambung ICS VII linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi :

o Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor :

Inspeksi :

o Pulsasi iktus kordis terlihat.

Palpasi :

o Thrill (+)

o Pulsasi ventricular heaving (-)

o Pulsasi ventricular lift (-)

o Gesekan pericardial (-)

Perkusi :

- Batas jantung kanan : ICS VI linea midclavicula dekstra

- Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra

- Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi :

5

- Bunyi jantung iregular

- Terdapat murmur diastolik

- Intensitas bising jantung derajat III

THORAKS BELAKANG

Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tanda kelainan tulang belakang

Palpasi : Nyeri tekan (-), masa dan benjolan (-), fremitus vokal dan taktil simetris

kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak supel, simetris, tidak ada kelainan kulit

Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati, limpa, ginjal tidak

teraba pembesaran

Perkusi : Terdengar timpani pada ke empat kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS ATAS

- Akral hangat

- Edema (-)

EKSTREMITAS BAWAH

- Akral hangat

- Edema (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(Tanggal 15 Desember 2011)

LABORATORIUM HEMATOLOGI

Haemoglobin : 12,9 gr/dl (P : 14-16, W : 12-16)

6

Hematokrit : 38,9 % (35 - 50)

Eritrosit : 4,8 jl/ mm3 (3,8 - 5,8)

Leukosit : 8.000 /mm3 (3.500 - 10.000)

Trombosit : 170.000/mm (150.000 - 390.000)

LED : 25 mm/jam ↑ (<20)

Basofil : 0% (0)

Eosinofil : 3% (0-3)

Batang : 2% (2-6)

Segman : 68% (43-76)

Limfosit : 20% (17-48)

Monosit : 7% (2-8)

LABORATORIUM KIMIA DARAH :

SGOT : 31 U/L (<32)

SGPT : 22 U/L (<31)

Gula Darah Sewaktu : 107 mg/dl (<170)

Ureum : 31 mg/dl (15 – 45)

Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,7-1,2)

Asam Urat : 7,0 mg/dl (P : 3,4 – 7,0 ; W : 2,4 – 5,7)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

(tanggal 11 Juni 2012)

Rontgen Thoraks :

o Terdapat identitas dan marker

o Foto thoraks posisi PA (Postero-Anterior): Proyeksi scapula berada di luar lapangan

paru

o Simetris : proyeksi prosesus spinosus berada tepat di tengah antara caput clavicula,

jarak dari garis tengah corpus vertebrae ke tepi caput clavicula selisih tidak boleh > 1

cm

o Kualitas baik : corpus vertebra thorakalis IV masih samar terlihat

o Inspirasi maksimal: costae 9 posterior berada di atas diafragma

7

o Tulang-tulang costae, skapula, clavicula dan vetebrae intak tidak ada osteoporosis

maupun fraktur

o Paru : - tidak terdapat infiltrat

- corakan bronkovaskular kasar

- hillus kasar

o Jantung : - CTR 62%

- kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel

kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri

menonjol pembesaran atrium kiri)

o sinus kostofrenikus dan diafragma baik

Gambar 1. Rontgen Thoraks

8

PEMERIKSAAN EKG :

(Tanggal 11 Juni 2012)

EKG menunjukkan :

o Irama atrial

o HR : 90 x/menit, ireguler

o Sumbu arahnya ke kanan, lead I (-), aVF (+)

o Gelombang P tidak normal / tidak dapat dikenali

o P-R interval tidak dapat dinilai

o Kompleks QRS durasi < 0,12s

o Gelombang QRS pada V1 dan V2 positif disertai dengan pola RSR’ pada sadapan V1

dan V2

o S-T segmen depresi pada sadapan II, III, aVF, V3, V4

o Terdapat gelombang T inversi di sadapan V1 dan V2

o Kesan : Irama atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kanan, dan right bundle branch block

(RBBB)

Gambar 2. EKG

9

D. RESUME

Pasien Laki-laki usia 29 tahun 5 bulan datang ke poli jantung RSUD Kabupaten

Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin, Pada awalnya pasien datang ke

poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008, dengan keluhan Sering sesak napas sejak ± 1

bulan sebelum masuk rumah sakit. keluhan disertai dengan dispnea on efforts,

paroksismal nocturnal dispnea, dan ortopneu. Riwayat penyakit asma disangkal pasien.

Pasien juga mengeluh merasa cepat lelah, perut terasa mual, nafsu makan menurun dan

sering bengkak pada kedua kaki. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan

kencing manis.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit sedang, nadi

iregular, tekanan vena jugularis 5 + 3 cmH2O, pada pemeriksaan fisik jantung terdapat

thrill (+), batas jantung kanan ICS VI linea midclavicula dekstra, batas jantung kiri ICS

VI linea axillaris anterior sinistra, bunyi jantung iregular, terdapat murmur diastolik,

intensitas bising jantung derajat III.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan LED 25 mm/jam

(meningkat). Dari hasil pemeriksaan radiologi didapatkan paru corakan bronkovaskular

kasar, hilus kasar, jantung CTR 62%, kardiomegali (apex jantung di atas diafragma

pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel

kiri menonjol pembesaran atrium kiri. Pada pemeriksaan EKG ditemukan irama atrial

fibrilasi disertai dengan hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block (RBBB).

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Fungsional :

o Congestive heart failure (CHF)

o Dispepsia

Diagnosis Anatomi :

o Hipertrofi ventrikel kanan

o Hipertrofi atrium kanan

o Hipertrofi atrium kiri

10

Diagnosis Etiologi :

o Stenosis katup mitral

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

o EKG rutin

o Monitor vital sign

G. RENCANA PENATALAKSANAAN

Terapi Umum :

o Pasien banyak istirahat

o Kurangi aktivitas yang memicu timbulnya sesak

Medikamentosa :

o Digoxin 1x0,25 mg

o Cardio aspirin 1x100 mg

o Ranitidin 1x150 mg

o Aspar-K 2x300 mg

H. PROGNOSIS

o Quo ad vitam : dubia ad malam

o Quo ad functionam : dubia ad malam

o Quo ad sanationam : dubia ad malam

11