Case Pak Trubus [Autosaved] Dita

7/23/2019 Case Pak Trubus [Autosaved] Dita

http://slidepdf.com/reader/full/case-pak-trubus-autosaved-dita 1/42

LAPORAN KASUSStroke non hemoragic

Firda Nurvaradita

030.11.104



Nama : Tn.TJenis kelamin : Laki-laki

Usia : 46 tahnAlamat : !rogol "akarta #aratAgama : $slamStats Pernikahan : %enikahPen&i&ikan terakhir : S%ATanggal mask : '6(')(*)'+Nomor ,% : '**

IDENTITAS PASIEN



Anamnesis &ilakkan secara atoanamnesis &an alloanamnesis

Keluhan utama

Os &atang &engan kelhan lemah /a&a selrh t#h se"ak ' hari S%RS.

Riwayat enya!it "e!aran# Os &atang &engan kelhan lemah /a&a selrh t#h se"ak ' hari S%RS. Rasa lemahterse#t ter"a&i secara ti#a-ti#a /a&a saat siang hari. Os slit ntk #er&iri &an #er"alan0a/a#ila ia #er&iri ia akan "ath ke se#elah kiri. Se#elmn1a OS #ega&ang karena #an1ak tam&irmahn1a. Rasa lemah terse#t meneta/ &ari a2al mncl tak tam/ak a&an1a /er#aikan &an/er#rkan. Ti&ak ter&a/at a&an1a /enrnan kesa&aran0 ti&ak ter&a/at a&an1a n1eri ke/alati&ak ter&a/at a&an1a mal &an mntah0 ti&ak ter&a/at a&an1a ri2a1at ke"ang0 ti&ak ter&a/ata&an1a ri2at &emam.

Os mengelhkan a&an1a /sing #er/tar 1ang ter"a&i hilang tim#l. 3erlangsng ti#a-ti#a osti&ak mengetahi a&an1a /encets 1ang men1e#a#kan hal terse#t. Rasa n1eri terse#t ti&ak&i/engarhi oleh a&an1a /ergerakan ke/ala ti&ak ter&a/at a&an1a mal mntah0 Ti&akter&a/at a&an1a ganggan /en&engaran0 ti&ak ter&a/at a&an1a #er&enging /a&a telinga. Osmengelhkan a&an1a ganggan /a&a /engelihatan se/erti melihat &o#el. Os mengelhkankelo/ak mata kanan n1a ti#a-ti#a trn &an ter"a&i a&an1a /engelihatan &o#el /a&a mata kanan.

ANA$NESIS



Riwayat enya!it dahulu

Os /ernah mengalami stroke tahn 1ang lal.

i/ertensi 578ia#etes %elits 57i/erkolestrolemia 57Riwayat enya!it !eluar#a

Ti&ak a&a kelarga /asien 1ang men&erita sakit se/erti ini

i/ertensi 5-78ia#etes melits 5-7Stroke 5-7



Statu" "%"ial

3aik

Statu" e!%n%mi

3aikStatu" !e&iwaan dan !e'ia"aan

3aik



Kesa&aran Umm : Pasien tam/ak sakit se&ang 0,om/os mentis !,S '+ 5940+0%67

Tan&a Tan&a ital : Tekanan &arah : ')(')) mmg Na&i : ')) ;(menit Sh : <=, Res/irasi : *);(menit

Pemeriksaan >isik



Ke/ala : Normoce/hali0 simetris%ata : Kon"ngti?a anemis ( 0 sklera ikterik -(-0 //il

#lat isokor0 &iameter * mm0 R,L ( R,TL (Leher : Pem#esaran K!3 5-7Thora; : ,or : S'0 S* regler0 mrmr5-70 gallo/ 5-7

Par : Simetris0 ?esikler (0 ronki 5-70

2hee@ing 5-7A#&omen : S/el0 n1eri tekan e/igastrim 5-70 he/ar &an lienti&ak tera#a0 #ising ss normal9kstremitas : Akral hangat 570 e&ema 5-7

STAT(S )ENERA*IS



Keala 3entk : normoce/hali

Simetri : 57%ata : //il #lat isokor O8S *mm0

Nistagms (*eher

Pergerakan : ck/Kak k&k : 5-7

PE$ERIKSAAN STAT(SNE(R+*+)IS



NER,(S KRANIA*IS

Pemeriksaan Kanan Kiri

N. Olfaktorius Tidak dilakukan

N. Optikus

Tajam penglihatan +N +NLapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna +N +N

N. Occulomotorius

Refeks cahaya langsung + +

Refeks cahaya tidak langsung + +

N. Trochlearis

Pergerakan mata ( kebawah – keluar !Pergerakan mata hanya ke arah kanan

atas

!

N. Trigeminus

Membuka mulut +N +N

Mengunyah ! !

Menggigit ! !

Refeks k"rnea ! !

#ensibilitas muka ! !



Pemeriksaan kanan Kiri

+N$ %bdusen

Pergerakan mata ke lateral +N #ulit dinilai

&s hanya melihat ke arah kananN$ 'asial

Mengerut dahi +N +N

Menutup mata +N +N

Memperlihatkan gigi +N Lateralisasi

Perasaan lidah +N +N

Perasaan muka +N Tertarik ke kiri

N$ estibul"k"klearis

)etik %lr"ji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

#uara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N$ *l"s"pharingeus

Perasaan lidah bagian belakang +N +N

N$ agus

icara

Menelan

! !



Pemeriksaan Kanan Kiri

N$ %ses"rius

Mengangkat bahu ! !

Memalingkankepala

#elalu menghadapke kanan

!

N$ ,ip"gl"ssus

Pergerakan lidahbagian belakang

! !



Pemeri!"aan Kanan Kiri

%otorik

PergerakanKekatan

TonsTroBi

3aik

a#normal++++3aik5-7

3aik

#aik++++3aik5-7

ReBleks Bisiologis

3ice/sTrice/sRa&isUlna

5757

Ti&ak &ilakkanTi&ak &ilakkan

5757

Ti&ak &ilakkanTi&ak &ilakkan

ReBleks /atologisoBBmen-Tromer 57 5-7

AN))+TA )ERAK

ATAS



Pemeri!"aan Kanan Kiri

%otorik

PergerakanKekatan

TonsTroBi

5lateralisasi ke kanan7

3aik++++3aik5-7

Slit &inilai

3aik++++3aik5-7

ReBleks Bisiologis

PatellaAchilles

5757

5757

ReBleks /atologis3a#insk1

,ha&&ockSchaeBer

57

575-7

57

575-7

AN))+TA )ERAK

-AA/



Koor&inasi !ait(Keseim#anganTi&ak &ilakkan

!erakan A#normal kak ekstremitas kanan kiri

Alat egetatiB%iksi :

8eBekasi :



Pemeriksaan

penunjang Jenispemeriksaan

Hasil Satuan Nilai rujukan

,emat"l"gi

)arah rutin

Leuk"sit -... /0L 1...!2.$...

3ritr"sit 1$44 5uta /0L 678!879

,em"gl"bin 217: g/)l 26!28

,emat"krit 61 ; 69!6<

Tr"mb"sit 94<$... Ribu /0L 21.$...!61.$...

=imia klinik

'ungsi ginjal

>reum 94 Mg/dL 2:!64

=reatinin 2$2 Mg/dL .7:!274

*luk"sa darah

GDS !" #g$%L &'!!



Pada pemeriksaan ?T scan kepala tanpak"ntras p"t"ngan aksial terdapat gambaran

hip"dens pada cerebellum dekstra$=esan @ AnBark cerebellum dekstra

Pemeriksaan ?T #can



S#"ektiB : Os &atang &engan kelhan lemas selrh t#h se"ak ' hari S%RS. Os "ga

mengatakan saat #er"alan sem/o1ongan ti&ak seim#ang0 ti&ak a&a mal mntah se"ak ' hariS%RS kelo/ak mata se#elah kanan slit &i#ka0 n1eri -0 /enrnan /englihatan -0 ri2a1atstroke se#elah kanan D tahn 1ang lal. i/ertensi 8% Os mengelhkan a&an1a /sing#er/tar 57 hilang tim#l. &i/engarhi oleh a&an1a /ergerakan ke/ala 5-7 mal mntah 5-70ganggan /en&engaran 5-70 3er&enging /a&a telinga 5-7. Os mengelhkan a&an1a ganggan/a&a /engelihatan se/erti melihat &o#el. Os mengelhkan kelo/ak mata kanan n1a ti#a-ti#atrn &an ter"a&i a&an1a /engelihatan &o#el /a&a mata kanan.

O#"ektiB : ,om/os mentis 0 !,S '+ 594 + %67

T8 : ')(')) mmg

R : '));(menit

RR : *);(menit

Sh : <60+ = ,elcis

>OLLOE UP

5'6(')(*)'+

Pemeri!"aan /a"il



Follow up (16/10/15)

Pemeri!"aan /a"il

Keala ,on"ngti?a anemis -(-

Sklera ikterik -(-

P/il isokor #lat

R,L (

R,TL (

Ptosis (-

Nistagms (*eher K!3 &#nTh%ra ,or : S' S* regler0 %rmr 5-70 !allo/ 5-7

Plmo : Sara naBas ?esikler ( 0 Ronki 5-70

Ehee@ing 5-7A'd%men 8atar0 s/el0 N1eri tekan e/igastrim 5-7 0 3U57E!"tremita" Akral hangat (

(

%otorik

4444 F ++++

4444 F ++++

ReBleks Bisiologis *(*

*(*

ReBleks /atologis 57Neur%l%#i" Lesi ner?i kranialis : 5Parese N $$$ PeriBer &ekstra0

Parese N $$ sentral &ekstra7

Tan&a rangsang meningeal : -

DIA)N+SIS

DIAGNOSIS

klinis : Parese N III perifer dekstra, Hemiparese detra , !erti"o#esti$ular sentral , Parese N!II perifer dekstra

%tiolo"i : &troke non 'emora"i

opis : *ere$ellum, &u$kortikal sinistra

Patolo"is : InfarkP/

$n" Nelin * ; +)) mg

$n" Nero#ion +)))mg ( 8ri/ ';' Am/

$n" No?ora/i& < ; 4 i

$n" La?emir '; i

Amlo&i/in ';')mg

alsartan ';)mg

As/ilet ' ; ) mg

Sim?astatin ' ; *)mg

Nero&e; *;'

Asam >olat ';'



S#"ektiB : lemas selrh t#h0 saat #er"alan sem/o1ongan0 ti&akseim#ang0 ti&ak a&a mal mntah se"ak ' hari S%RS kelo/ak mata se#elahkanan slit &i#ka0 n1eri -0 /enrnan /englihatan G Sakit ke/ala #er/tar

hilang tim#l. &i/engarhi oleh a&an1a /ergerakan ke/ala 5-7 mal mntah 5-70ganggan /en&engaran 5-70 3er&enging /a&a telinga 5-7. Os mengelhkana&an1a ganggan /a&a /engelihatan se/erti melihat &o#el. Os mengelhkankelo/ak mata kanan n1a ti#a-ti#a trn &an ter"a&i a&an1a /engelihatan &o#el/a&a mata kanan.O#"ektiB :

Kesa&arann : ,om/os mentis0 !,S '+ 594 + %67 Tekanan &arah : '+)(H) mmg R : );(menit Sh : <6= ,elcis RR : *);(menit

>OLLOE UP

5'(')('+7



Follow up (1+/10/15)

Pemeri!"aan /a"il


Sklera ikterik -(-

P/il isokor #lat

R,L (

R,TL (

Ptosis (-



Ehee@ing 5-7A'd%men 8atar0 s/el0 N1eri tekan e/igastrim 57 0 3U57E!"tremita" Akral hangat (

(

%otorik

4444 F ++++

4444 F ++++


*(*

ReBleks /atologis 57Neur%l%#i" Lesi ner?i kranialis : Lesi ner?i kranialis : 5Parese N

$$$ PeriBer &ekstra0 Parese N $$ sentral &ekstra7

Tan&a rangsang meningeal : -

DIA)N+SIS

DIAGNOSIS

klinis : Parese N III perifer dekstra, Hemiparese detra , !erti"o#esti$ular sentral , Parese N !II sentral dekstra



Patolo"is : Infark

P

$n" Nelin * ; +)) mg


$n" No?ora/i& < ; 4 i

$n" La?emir '; i

Amlo&i/in ';')mg

alsartan ';)mg

As/ilet ' ; ) mg


Nero&e; *;'

Asam >olat ';'



S : Os merasa lemas /a&a ke&a kaki a/a#ila #er"alan0 Osmerasa /sing #er/tar ketika #er&iri &an #er"alan0 mal -0

mntah -.O :

Kesa&aran: ,om/os mentis0 !,S '+ 594+%67

Tekanan &arah : '4)(H) mmg

R : 4;(menit

RR : *);(menit

Sh : <60+ = ,elcis

>OLLOE UP

5'(')('+7

Pemeriksaan Hasil



'&LL&C >P 2</2./21


Sklera ikterik -(-

P/il isokor #lat

R,L (

R,TL (

Ptosis (-



Ehee@ing 5-7A'd%men 8atar0 s/el0 N1eri tekan e/igastrim 57 0 3U57E!"tremita" Akral hangat (

(

%otorik

4444 F ++++

4444 F ++++


*(*

ReBleks /atologis 57

Neur%l%#i" Lesi ner?i kranialis : 5Parese N $$$ PeriBer

&ekstra0 Parese N $$ sentral &ekstra7

DIAGNOSIS

klinis : Parese N III perifer dekstra, Hemiparese detra ,!erti"o #esti$ular sentral, Parese N!II &entral dekstra



Patolo"is : Infark

P$n" Nelin * ; +)) mg


$n" No?ora/i& < ; 4 i

$n" La?emir '; i

Amlo&i/in ';')mg

alsartan ';)mg

As/ilet ' ; ) mg


Nero&e; *;'

Asam >olat ';'



S#"ektiB : Os masih merasa lemas /a&a tangan &ankaki a/a#ila #er"alan0 sakit ke/ala -0 mal -0 mntah -.

O#"ektiB : ,om/os mentis 0 !,S '+ 594 + %67 Tekanan &arah : '<)() mmg R : );(menit RR : *);(menit

Sh : <60= ,elcis

>OLLOE UP

5'H(')('+7



DIAGNOSIS

klinis : Parese N III perifer dekstra, Hemiparese detra ,

!erti"o #esti$ular sentral , Parese N !II &entral dekstra %tiolo"i : &troke non 'emora"i


Patolo"is : Infark

- Hipertensi .rade II

- tipe II

)A%*N&#A#



TINJAUAN

PUSTAKA



#tr"ke merupakan suatu sindr"m yangditandai dengan gejala dan atau tanda klinis

yang berkembang dengan cepat yang berupagangguan Bungsi"nal "tak B"kal maupungl"bal yang berlangsung lebih dari 96 jam(kecuali ada interDensi bedah atau membawakematian yang tidak disebabkan "lehsebablain selain penyebab Daskuler$

)eEnisi



2$ #tr"ke ,em"ragik/ Perdarahan

Perdarahan Antraserebri

Perdarahan #ubarakn"id

9$ #tr"ke Askemik

3mb"li #erebri

Tr"mb"sis serebri

Pembagian str"ke

*ejala peningkatan TA= lebih men"nj"l@

Nyeri kepala mendadak7 dan hebat7muntah pr"yektil7 penurunan kesadaran

*ejala lateralisasi ('"kal lebihmen"nj"l @ =elemahan gerak satu sisi7aBasia7 gangguan mem"ri7 kelumpuhan

nerDus kraniali ( icara pel"7mulut menc"ng7 baal sesisi wajah7kesulitan menelan



Per%arahan intrasere(ri)P*S+

Per%arahansu(arachnoi%)PS,+

! #ering pada usia dekade 1!<

- Tidak ada gejala pr"d"rmalyang jelas kadanghanya berupanyeri kepala hebat7 mual7muntah- #ering terjadi waktu sianghari7 waktu bergiat7 em"si$

-#ering disertai kesadaranmenurun

-Penyebab terbanyak %kibat

pecahnya %neurisma pembuluhdarah- #ering pada usia dekade 4!1dan :- *ejala pr"d"rmal berupa nyerikepala hebat dan mendadak

- =esadaran sering terganggu >P and d"wn- Tanda rangsang menings (+

#tr"ke hem"ragik/

Perdarahan



Trom(osis sere(ri -m(oli sere(ri

-*ejala akut / subakut dansering didahului gejala

pr"d"rmal TA%- #ering terjadi waktu istirahatdan saat bangun pagi-iasanya kesadaran bagus-#ering mengenai usia dekade8!<

-*ejala mendadak (Paling cepatdiantara semua jenis str"ke

-#ering terjadi waktu bergiat7kadang waktu istirahat->mumnya kesadaran bagus7namun juga dapat menurunbila emb"li besar-#ering mengenai usia dekade

9!47:



#iriraj sc"re#iriraj str"ke sc"re dapat dihitung menggunakan rumus berikut@(9$1 F tingkat kesadaran + (9 F muntah + (9 F pusing + (.$2 F tekanandarah diast"lik ! (4 F ather"ma markers ! 29$=eterangan@G )erajat kesadaran@ #adar penuh H .7 #"mn"len H 27 ="ma H 9G Nyeri kepala@ Tidak ada H .7 %da H 2G "mitus@ Tidak ada H .7 %da H 2G %ter"ma @ Tidak ada penyakit jantung7 )M H .7 %da H 2)engan hasil sebagai berikut@G ## I 2 H #tr"ke ,em"ragikG !2 I ## I 2 H Perlu pemeriksaan penunjang (?t! #canG ## J !2 H #tr"ke N"n ,em"ragik

Pada pasien @ (971 F . + ( 9 F . + (9 F . + ( .72 F 2.. – ( 4 F 2– 29 H ! 1 ( #tr"ke N"n ,aem"ragic



%lg"ritma *adjah

mada



". Tekanan %arah-Sistole '!!/ Diastole ""!-Sistole & '!!/ Diastole & ""!

0/1"

9$ Caktu terjadinya serangan-#edang bergiat- Tidak sedang bergiat

8712

4$ #akit kepala-#angat hebat-,ebat-Ringan- Tidak ada

2.:712.

6$ =esadaran menurun-Langsung beberapa menit s/d 2 jam sesudah"nset-2 jam s/d 96 jam setelah "nset-#esaat tapi pilih sendiri-K 96 jam sesudah "nset- Tidak ada

2.

:7182.

1$ Muntah pr"yektil-Langsung beberapa menit s/d 2 jam sesudah"nset-2 jam s/d 96 jam setelah "nset-K 96 jam sesudah "nset- Tidak ada

2.

:712.

#=&R ,%#%N>)AN

N,# J 21 ,# K 21$ Pada pasien didapatkan sk"r @ 2 + 2 + . + .

+ . H 9



*enetik

Riwayat penyakit kardi"Daskuler

,ipertensi Mer"k"k

'ibrilasi atrium

)islipidemia

Pasien dalam terapi sulih h"rm"n

&besitas

="ndisi hiperk"agubilitas7 mer"k"k7 danhiperlipidemia

'akt"r resik" @



)iagn"sa t"pis @ )iagn"sa berdasarkan gejala dan

tanda yang diper"leh dihubungkan dengan

l"kalisasi pada lesi di susunan saraB pusat$Lesi di ="rteks serebri @

Lesi struktural 2

! ,emiparese / plegi tipe >MN

Parese >MN @ Lesi di BalF cerebri M"n"parese / plegi >MN

%Basia m"t"rik7 sens"rik7 gl"bal dan gangguanBungsi luhur lainya$

)iagn"sa t"pis



Lesi iritatiB : Ke"ang mm 5Tonik klonik7 Ke"ang /arsialLesi &i ka/sla interna

Lesi kecil : /re motor hemi/legia ti/ika Lesi #esar : hemi/arese ( /legia ti/ika hemianestesiLesi &i #atang otak Tan&a mm : emi/arese ( /legia alternans Lokasi tergantng &ari Nn. ,ralial a/a 1ang terli#at ata a&an1a tan&a lain 1ang men1ertai

sehingga km/lan tan&a-tan&a 1ang &itemkan terga#ng &alam a/a 1ang &ise#t sin&roma#atang otak.

a. Lesi &i me&lla o#longata

'. Sin&rom Lateralis 5Eellen#erg s1n&rome7 /en1e#a# tersering: Trom#osis /a&a P$,A5 Posterior inBerior cere#ellaris arter17- Parese N$I0 I homolateral- ertigo 5 !anggan ?esti#lar7- ataksia homolateral- emihi/tesi alternans

*. Sin&rom retro oli?ar : Parese 5 N $I0 I0 I$0I$$70 hemihi/tesi kontralateral

<. Sin&rom Pra Oli?ar : hemi/legia kontralateral0 Parese n I$$ homo(i/silateral0 hemihi/tesikontralateral.



Lesi di P&N#

2$ #indr"m Millard *ubler @ Parese N A dan AA h"m"lateal serta hemiparese/ plegia k"ntralateral

9$ #indr"m Raym"nd! ?estan

%taksia serebellar h"m"lateral

,emihiptesi k"ntralateral

*angguan rasa sikap k"ntralateral4$ #indr"ma '"Dille (Lesi di paramedian P&N#

,emiparese / Plegi k"ntralateral

)eDiati"n c"nyaguee p"ntini

,emihiptesi k"ntralateral

Lesi di Mesencephal"n

2$ #indr"ma C33R @ )isebut pula hemiparese/ plegia alternans N AAA

,emiparese / plegi k"ntralateral

Parese NAAA h"m"lateral

Penyebab tersering @ #tr"ke7 hemat"ma 3pidural

9$ #indr"ma ?l"ud @

Parese NAAA h"m"lateral

,emiataksia k"ntralateral

,emihiptesia k"ntralateral



Lesi di Medula spinalis

2$ #etinggi segmen cerDical (?2!?4

Tetraparese/ plegi >MN

,ip/ anestesia dari akral s/d distribusi segmental medulla spinalis yangterganggu

*angguan susunan saraB "t"n"m (Miksi7 deBekasi7 Bungsi seksual

9$ #etinggi segmen ?6 – Th$2

Tetraparese / plegia @ #etinggi lesi LMN dibawah lesi >MN

,ip/ anesthesia setinggi segmen m$s yang terganggu

*angguan ## "t"n"m

4$ #etinggi Th$9 s/d bagian atas pleksus lumb"sakral Paraparese / plegia >MN dan gangguan ## "t"n"m

,ip/ %nesthesia setinggi segmen m$s yang terganggu

6$ #etinggi pleksus lumb"sakral

Paraparese / plegi LMN

,ip / anesthesia setinggi segmen m$s yang terganggu

*angguan ## "t"n"m



#etinggi k"nus medularis

#addle anasthesia simetris

*angguan ## "t"n"m Refeks anus negatiDr

#etinggi cauda euina

%nestesia selangkang asimetris

*angguan ## "t"n"m

Tanda laseue p"sitiB

Lesi yang mengenai separuh p"t"ngan melintang medullaspinalis $ ,emilesi di ms akan menimbulkan sindr"maR&CN$



$nBark cere#eral me2akili sekitar *0< &ari stroke akt

ini &a/at &ise#a#kan oleh : &ari oklsi s/erior cere#ellararter1 5S,A70 anterior inBerior cere#ellar arter1 5A$,A70

ata the /osterior inBerior cere#ellar arter1 5P$,A7$nBark cere#ellar 1ang #esar menghasilkan ge"ala &antan&a-tan&a lokalisasi ke #atang otak0 se/erti &i/lo/ia0&isartria0 ataksia tngkai0 &isBagia0 &an kelemahan atamati rasa. Sekitar ') /asien &engan inBark sere#ral

&a/at ha&ir &engan ?ertigo terisolasi0 1ait0 ?ertigo tan/ateman lokalisasi /a&a motor0 sensorik0 reBleks0 saraBkranial0 ata /emeriksaan koor&inasi anggota #a&an.Se#agian #esar a&alah inBark ca#ang me&ial P$,A.

ertig"



?ardinal signs include Dertig"7 headache7

D"miting7 and ataFia

https://en.wikipedia.org/wiki/Vertigo_(medical)

https://en.wikipedia.org/wiki/Headache

https://en.wikipedia.org/wiki/Vomiting

https://en.wikipedia.org/wiki/Ataxia

https://en.wikipedia.org/wiki/Ataxia

https://en.wikipedia.org/wiki/Vomiting

https://en.wikipedia.org/wiki/Headache

https://en.wikipedia.org/wiki/Vertigo_(medical)



akularisasi

cerebelum



TERIMA KASIH

Case Pak Trubus [Autosaved] Dita

Documents