BAB I PREEKLAMPSIA BERAT (PEB) I.1 PENDAHULUAN Preeklampsia adalah suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia, Di Indonesia preeklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi dimana penyebab awalnya masih tidak diketahui, namun perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel. Preeklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP Syndrome), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, penyakit jantung hipertensi, dan kematian sedangkan pada fetus dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia neurogenik, kecil masa kehamilan (KMK), dan kematian (1) Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (2). 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PREEKLAMPSIA BERAT (PEB)
I.1 PENDAHULUAN
Preeklampsia adalah suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar
5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia,
Di Indonesia preeklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal
dan kematian perinatal yang tinggi dimana penyebab awalnya masih tidak diketahui, namun
perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya
terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel. Preeklampsia
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat
berkomplikasi sebagai hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP
Syndrome), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, penyakit jantung hipertensi, dan
kematian sedangkan pada fetus dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia
neurogenik, kecil masa kehamilan (KMK), dan kematian (1)
Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90
mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau
pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (2).
I.2 DEFINISI
Pre-eklampsia ialah merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya
perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah tanda penting
preeklamsi, dan apabila tidak terdapat proteinuria maka diagnosisnya dipertanyakan.
Proteinuria didefinisikan sebagai terdapatnya 300mg atau lebih protein dalam urin per 24 jam
atau +1 pada dipstick secara menetap pada sampel urin secara acak. Kriteria minimum untuk
mendiagnosis preeklamsi adalah hipertensi plus proteinuri minimal. Semakin parah hipertensi
atau proteinuri maka semakin pasti diagnosis preeklamsi. Memburuknya hipertensi terutama
apabila disertai proteinuri merupakan pertanda buruk, sebaliknya proteinuri tanpa hipertensi
hanya menimbulkan efek keseluruhan yang kecil angka kematian pada bayi. Proteinuri +2
1
atau lebih yang menetap atau eksresi proteinuri 24 jam sebesar 2g atau lebih adalah
preeklamsi berat. Apabila kelainan ginjal parah, filtrasi glomerulus dapat terganggu dan
kreatinin plasma dapat meningkat.(3)
Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul
karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan. Hipertensi
biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk menegakkan diagnosis pre-
eklampsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang
biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan diastolik
sebenarnya lebih dapat dipercaya. Apabila tekanan diastolik naik dengan 15 mmHg atau
lebih, atau menjadi 90 mmHg atau lebih, maka diagnosis hipertensi dapat dibuat. Penentuan
tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.
Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh, dan
biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan, dan
muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak
seberapa berarti untuk penentuan diagnosis pre-eklampsia. Kenaikan berat badan ½ kg setiap
minggu dalam kehamilan masih dapat dianggap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre-eklampsia.
Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam air
kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1 atau 2 + atau 1 g/liter atau lebih
dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang diambil minimal 2
kali dengan jarak waktu 6 jam. Biasanya proteinuria taimbul lebih lambat daripada hipertensi
dan kenaikan berat badan; karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius (3)
I.3 ETIOLOGI
Apa yang menjadi penyebab pre-eklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum
diketahui. Adapun teori-teori : (4,5)
1) Peran Prostasiklin dan TromboksanPada Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi
penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi
penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin
akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit
menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan
kerusakan endotel.
2
2) Peran Faktor ImunologisPreeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada
kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama
pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta tidak sempurna, yang semakin
sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang
mendukung adanya sistem imun pada penderita Preeklampsia:
Beberapa wanita dengan Preeklampsia mempunyai komplek imun dalam serum.
Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada
Preeklampsia diikuti dengan proteinuri. Stirat (1986) menyimpulkan meskipun ada
beberapa pendapat menyebutkan bahwa sistem imun humoral dan aktivasi
komplemen terjadi pada Preeklampsia, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi
bisa menyebabkan Preeklampsia.
3) Peran Faktor Genetik/FamilialBeberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian Preeklamsia
antara lain:
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia pada anak-anak
dari ibu yang menderita Preeklampsia.
Kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia pada anak dan cucu ibu hamil
dengan riwayat Preeklampsia.
4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)
5. Teori Ischemia Plasenta Ischemia plasenta pada preeklamsia terjadi karena pembuluh
darah yang mengalami dilatasi hanya terjadi pada arteri spirales di decidua,sedang pembuluh
darah di daerah myometrium yaitu arteri spirales dan arteri basalis tidak melebar. Pelebaran
arteri spirales adalah akibat fisiologik invasi sel trophoblast ke dalam lapisan otot arteri
spirales,sehingga arteri spirales menjadi menurun tonusnya dan akhirnya melebar. Pada
preeklamsia invasi sel-sel trophoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap
tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan pembuluh darah ibu tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah plasenta sehingga terjadi ischemia plasenta.
6. Teori Radikal Bebas Ischemia plasenta akan melepaskan suatu bahan yang bersifat toxin
sehingga menimbulkan gejala preeklamsia. Faktor-faktor yang diduga dihasilkan oleh
3
ischemia plasenta adalah radikal bebas yang merupakan produk sampingan metabolisme
oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek. Pada preeklamsia sumber
radikal bebas yang utama adalah plasenta yang mengalami ischemia. Radikal bebas akan
bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan peroksida lemak. Asam lemak tidak
jenuh banyak dijumpai pada membran sel sehingga radikal bebas lebih banyak merusak
membran sel. Pada preeklamsia produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar
antioksidan juga menurun.
7. Teori Kerusakan Sel Endotel Peroksidase lemak adalah proses oksidasi asam lemak tidak
jenuhyang menghasilkan peroksidase lemak asam lemak jenuh. Pada preeklamsia diduga
bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh
darah. Hal ini terbukti bahwa kerusakan sel endotel merupakan gambaran umum yang
dijumpai pada preeklamsia. Rupanya tidak hanya satu faktor melainkan banyak faktor
yangmenyebabkan preeklamsia dan eklampsia. Diantara faktor-faktor yang ditemukan
seringkali sukar ditentukan mana yang sebab dan mana yang akibat.1
I.4 FAKTOR RESIKO
I.5 PATOFISIOLOGI
Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis Preeklampsia. Vasokonstriksi
menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya
vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi
kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel, selain
itu adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi
4
uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia
jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu
sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan
mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak
tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan
radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan
oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. Pada
preeklampsia serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya
peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin,
ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase
lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan
sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan
mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan
mengakibatkan antara lain:
a) adhesi dan agregasi trombosit.
b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya
trombosit.
d) produksi prostasiklin terhenti.
e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak
g) Terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan antara massa plasenta
yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi yang berkurang. hipoperfusi uterus
menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, yang mengakibatkan vasokonstriksi
vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan kepekaan vaskular terhadap zat-zat
vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron) sehingga terjadi tonus pembuluh darah yang
lebih tinggi. karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen
dan nutrisi ke janin. Akibatnya bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia
dan kematian janin.
5
Otak
Penemuan patologik pada preeclampsia-induced cerebral injury meliputi nekrosis
fibrinoid, thrombosis, microinfarct, dan petechial hemorrhages, terutama pada korteks
6
cerebral. Dapat juga terjadi edema cerebral. Penemuan Head computed tomographic meliputi
hipodensitas fokal pada white matter di hemisfer cerebral posterior, lobus temporalis, dan
batang otak, terutama mereflesikan petechial hemorrhage dengan resultant edema local. MRI
memperlihatkan abnormalitas pada occipital dan parietal, batang otak dan basal ganglia.
Perdarahan subarachnoid dan intraventrikular juga dapat terjadi pada beberapa kasus.
Jantung
Preeklampsia dikarakteristikan sebagai tidak adanya ekspansi volume intravascular
yang normal, suatu penurunan pada sirkulasi normal volume darah, dan suatu hilangnya
refraktorin terhadap endogenous vasopressor, meliputi angiotensin II. Monitoring
hemodinamik invasive pada pasien preeclampsia telah memberikan informasi bermakna.
Tergantung dari tingkat keparahan penyakit, efek dari terapi sebelumnya, dan faktor-faktor
lain, preeclampsia telah dideskripsikan sebagai suatu keadaan peningkatan abnormal dari
cardiac output dan rendahnya resistensi vascular sistemik, suatu keadaan abnormal rendah
cardiac output dan tingginya resistensi vascular sistemik, atau suatu keadaan tingginya
cardiac output dan tingginya resistensi vascular sistemik.
Paru-paru
Gangguan pada tekanan onkotik koloid, integritas endothelial kapiler dan tekanan
hidrostatik intravascular pada preeclampsia memicu terjadinya edema paru nonkardiogenik.
Pada wanita dengan preeclampsia superimposed-hipertensi kronik, penyakit jantung
hipertensif dapat mengalami eksaserbasi, superimposing cardiogenic pulmonary edema