Case Mioma Jogja

LAPORAN KASUS

MIOMA UTERI

Pembimbing:

dr. Vincentia Merry, SpOG.

dr. A. Sri Widayanto, SpOG

dr. Bharoto Wiradi, SpOG.

dr. Danny Wiguna, SpOG.

Penyaji:

Margareth Gracia NIM: 2010-061-132

Anthony Gunawan NIM: 2010-061-136

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA

ATMA JAYA, JAKARTA

Periode 7 Januari 2013 –3 Februari 2013

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH, YOGYAKARTA

2013

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. SA

Usia : 51 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTP

Alamat : Gemawang, Sleman

Tanggal Masuk : 17 Januari 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pasien mengeluh perasaan tidak tuntas buang air kecil sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada awalnya pasien mengeluhkan adanya nyeri pada saat menstruasi yang menjalar

ke punggung dan dirasakan sejak 20 tahun yang lalu. Jumlah darah menstruasi tidak

terlalu banyak yaitu 3 pembalut setiap hari. Pasien juga mengeluhkan adanya muntah

pada saat menstruasi. Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien tidak dapat buang air

kecil, pasien kemudian dibawa ke UGD, dan telah dilakukan USG. Hasil USG

menyatakan terdapat mioma uteri. Sejak saat itu pasien seringkali mengalami keluhan

anyang-anyangan.

Tanggal 17 Januari 2013, pasien datang ke poliklinik kebidanan dan kandungan

dengan keluhan sering anyang-anyangan atau tidak tuntas saat berkemih, pasien ini

berkemih, namun saat berkemih hanya sedikit keluar kencing, dan pasien

membutuhkan usaha lebih keras untuk dapat mengeluarkan urin. Hal ini sering terjadi

sejak 1 tahun SMRS. Pasien sudah dilakukan USG dan didapatkan mioma uteri

dengan ukuran uterus 11,11 cm x 10,26 cm x 10,59 cm, sehingga direncanakan untuk

dilakukan histerektomi dan salfingooforektomi bilateral.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat darah tinggi disangkal

o Riwayat penyakit jantung disangkal

o Riwayat penyakit ginjal disangkal

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat alergi disangkal

o Riwayat Retensio urine pada tahun 2012 .

Riwayat Operasi Sebelumnya

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat kontrasepsi

Pasien pernah menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, terakhir pada tahun 1991.

Setelah melahirkan anak terakhir, pasien menjalani prosedur sterilisasi.

Riwayat Haid

Menarche : 12 tahun

Siklus Haid : Teratur

Lamanya : 30 hari

Panjang Siklus: 5 hari

Jumlah : 3 pembalut/hari

Warna : Merah Tua

HPHT : 19 Desember 2012

Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah 1 kali dengan suami yang sekarang sudah 30 tahun

Riwayat Kehamilan

Tahun Jenis

Persalinan

Jenis Kelamin

1982 Abortus

1983 Abortus

1984 PSP Perempuan

1986 PSP Perempuan

1988 PSP Laki-laki

1991 PSP Perempuan

III. PEMERIKSAAN FISIK (17 Januari 2013)

Status Umum:

Keadaan umum : tampak tenang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah :120/80 mmHg

Suhu : 36,1°C

Nadi : 88 x per menit

Laju Nafas : 24 x per menit

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera anikterik

Telinga, hidung, mulut : dalam batas normal

Thoraks

1. Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

o Perkusi :

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS 4 linea midklavikularis sinistra

Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dekstra

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –

2. Paru

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

o Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

3. Abdomen

o Inspeksi : tampak datar

o Palpasi : supel, nyeri tekan -, teraba massa

dua jari di bawah pusat, konsistensi keras,

permukaan tidak rata.

o Perkusi : timpani di seluruh kuadran

o Auskultasi : bising usus +, 3-4x/menit

4. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

5. Pemeriksaan genitalia

o Inspeksi : dalam batas normal

o Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG:

Vesika urinaria terisi

Uterus : antefleksi

Tampak bayangan massa berukuran 9,45 cm x 6,33 cm x 6,12 cm dengan densitas

hiperekoik di dalam uterus yang dengan ukuran 11,11 cm x 10,26 cm x 10,59 cm.

Kesan : DD/ hyperplasia endometrium, malignancy uterus

USG Uterus

USG massa abdomen

Hasil Laboratorium (14 Januari 2013)

Darah Rutin

o Hemoglobin 9,9 g/dL

o Leukosit 5.000 sel/µL

o Eritrosit 4,69 juta sel/µL

o Hematokrit 32,5%

o Trombosit 273.000 sel/µL

Hitung Jenis

o Eosinofil 1,7%

o Basofil 0%

o Neutrofil 60,6%

o Limfosit 33.4%

o Monosit 4.25

MCV 69,2 fL

MCH 21,1 pg

MCHC 30,5 g/dL

RDW-CV 16,2%

Golongan darah O Rhesus +

Protrombin time

o kontrol 14.0 detik

o hasil 12.9 detik

APTT

o kontrol 35.0 detik

o hasil 30.6 detik

Fungsi Hati

o SGOT 15,9 IU/L

o SGPT 6 IU/L

Fungsi Ginjal

o Ureum 14 mg/dL

Glukosa Darah

o Gula Darah Sewaktu 92mg/dL

o Reduksi -

Elektrolit

o Natrium 142 mEq/L

o Kalium 4,2 mEq/L

o Chloride 108 mmol/L

o Magnesium 2.03 mEq/L

HbsAg nonreaktif

Ro thorax PA:

pulmo tidak ada kelainan

tidak ada cardiomegali

V. RESUME

Pasien wanita usia 51 tahun datang dengan keluhan utama incomplete voiding.

Sejak 1 tahun SMRS.Pasien juga mengalami dysmenorrhea sejak 20 tahun SMRS.

Pasien memiliki riwayat retensio urine 1 tahun SMRS. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan:

Pemeriksaan Fisik:

Mata : konjungtiva anemis +/+

Abdomen : teraba massa 2 cm di bawah pusat,konsistensi keras,

permukaan ridak rata nyeri tekan -, mobile

Dari pemeriksaan penunjang:

USG : Kesan mioma uteri

Laboratorium : Hb 9,9 g/dL

VI. DIAGNOSIS

P4 A2 wanita 51 tahun dengan mioma uteri DD/ hyperplasia endometrium,

malignancy uterus dan anemia.

VII. TATALAKSANA

Ceftriaxone 2 x 1 gram IV (skin test terlebih dahulu) sebelum operasi

Lavament

Tampon Vagina

Pro Histerektomi serta salfingooforektomi bilateral

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sananctionam : dubia ad malam

IX. LAPORAN OPERASI:

Nama Operasi : Histerektomi dan salfingoovorektomi bilateral

Langkah-langkah operasi:

Setelah perut dibuka, tampak massa yang berasal dari uteri sebesar

kehamilan 16 minggu.

Dilakukan eksplorasi, tampak perlekatan dengan usus, kemudian

dilakukan adhesiolisis.

Dilakukan histerektomi totalis dan salfingoovorektomi bilateral

Kavum abdomen dibersihkan, kontrol perdarahan aktif

Ligamentum saling diikat satu dengan yang lain

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, dan kulit dijahit subkutikuler

Hasil histology anatomi

Diagnosis Klinik : mioma uteri

Makroskopik : uterus dengan kedua adnexa, korpus berbenjol-bejol ukuran 11

cm x 9 cm c 8 cm; cervix 4 cm x 3 cm x 2 cm, adnexa yang satu dengan ovarium ukuran

5 cm x 2 cm x 3 cm dan yang lain hanya didapatkan tuba. Pada pembelahan massa korpus

pada lumen (endometrium menebal?) tebal sampai 2 cm, dinding korpus dengan bergaris-

garis 5-6 cm

Dari massa pada korpus -1 kupe (A) dari dinding korpus yang menebal -2 kupe (B) dari

adnexa yang satu -1 kupe (C) dan dari cervix -1 kupe (D)

Mikroskopik : Sediaan menunjukkan:

A. Tonjolan jaringan endometrium dengan kelenjar yang hyperplasia

B. Dinding korpus uteri dengan endometrium yang menebal disertai dengan

hyperplasia kelenjar

C. Jaringan adnexa dalam batas normal

D. Jaringan endometrium dalam batas normal

Tidak mendapatkan tanda-tanda keganasan

Kesimpulan :

polip endometrial

hyperplasia kelenjar endometrium

X. FOLLOW UP

Tangga

l

S O A P

17/08/2

013

Anyang-

anyangan

dan panas

pada saat

buang air

kecil

Status Generalis:

KU: tampak

sakit ringan

Kesadaran:

kompos

mentis

TD: 120/80

mmHg

Nadi: 88

x/menit

Pernafasan:

24 x/menit

Suhu: 36,1°C

Wanita usia

51 tahun

dengan

mioma uteri

dan anemia

Pemasangan catheter

urin

Kalmetason 1 amp

Transfusi PRC 1 Bag

(Hb: 9,9 mg/dL)

18/01/2

013

Pasien

tampak

tenang

sebelum

Tekanan

Darah :120/8

0

Nadi :88x

Wanita usia

51 tahun

dengan

mioma uteri

Pro histerektomi

salfingoovorektomi

bilateral

Ceftriaxone 2 x 1 gram

operasi /menit

Suhu :36,

3

Laju

respirasi:20

Hasil

Laboratorium

(18.01.13) 6 jam

setelah operasi

Hb :9,8

g/dL

Ht :30,9

%

IV

Instruksi post operasi:

Puasa sampai 24

jam post operasi

Ceftriaxone 2 x 1

gr IV

Kalmethasone 1

amp IV

Metronidazole 1 x

1.500 mg IV

Ranitidine 2 x 40

mg IV

Asam Tranexamat

3 x 250 mg IV

Ketorolac 2 x 30

mg IV

19/01/2

013

Nyeri pada

daerah luka

operasi VAS

2

perdarahan post

op tidak ada

TD:110/70

mmHg

Suhu: 37°C

Nadi : 88x

per menit

Wanita usia

51 tahun post

histerektomi

dan

salfingooovor

ektomi

bilateral atas

indikasi

mioma uteri

hari pertama

Diet biasa

Mobilisasi miring

kanan kiri

Ceftriaxone 2 x 1

gr IV

Kalmethasone 1

amp IV

Metronidazole 1 x

1.500 mg IV

Ranitidine 2 x 40

mg IV

Asam Tranexamat

3 x 250 mg IV

Ketorolac 2 x 30

mg IV

Bladder training

dan aff catheter

20/01/2

013

Nyeri pada

bekas operasi

VAS 2

Keadaan

umum: tampak

tegang

Kesadaran:

compos mentis

TD:140/90

mmHg

Suhu: 36,8

Nadi: 80 kali

per menit

Laju Nafas: 24

kali per menit

Wanita usia

51 tahun post

histerektomi

dan

salfingooovor

ektomi

bilateral atas

indikasi

mioma uteri

hari kedua

Diet biasa

Mobilisasi miring

kanan kiri

Amoxicillin 3 x

500 mg PO

Asam Mefenamat

3 x 500 mg PO

Sangobion 2 x 1

tab PO

21/01/2

013

Nyeri pada

bekas

operasi, VAS

2

Keadaan

umum: tampak

tegang

Kesadaran:

compos mentis

TD:130/90

mmHg

Suhu: 36,5

Nadi: 88 kali

per menit

Laju Nafas: 20

kali per menit

Wanita usia

51 tahun post

histerektomi

dan

salfingooovor

ektomi

bilateral atas

indikasi

mioma uteri

hari ketiga

Diet biasa

Mobilisasi miring

kanan kiri

Amoxicillin 3 x

500 mg PO

Asam Mefenamat

3 x 500 mg PO

Sangobion 2 x 1

tab PO

Boleh Pulang

Kontrol ke

poliklinik

kandungan dan

kebidanan setelah

1 minggu

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DISMENORRHEA

Merupakan nyeri yang berhubungan dengan siklus menstruasi. Nyeri yang

dirasakan bersifat seperti keram, nyeri hingga punggung bawah, disertai mual dan

muntah, sakit kepala, maupun diare. Dismenorrhea dibagi menjadi primer, yaitu nyeri

siklik yang berhubungan dengan siklus menstruasi tanpa proses patologis lain, dimulai

sesaat setelah menarche, dan sekunder apabila nyeri siklis tersebut diakibatkan oleh

mioma, pelvic inflammatory disease, adenomiosis, polip endometrium, dan obsruksi jalur

keluar menstruasi. Dismenorrhea sekunder seringkali disertai gejala lain seperti

dispareunia, disuria, perdarahan abnormal, atau infertilitas.1

2.1.1 Faktor Risiko

Dismenorrhea primer dapat mengenai wanita tanpa memandang ras, usia, dan

status sosioekonomi, namun peningkata durasi dan berat nyeri dipengaruhi oleh onset

menarche yang semakin dini, periode menstruasi yang panjang, merokok, dan

peningkatan BMI. Paritas justru akan menurangi gejala. 1

2.1.2 Patofisiologi

Mekanisme terjadinya disenorrhea primer adalah pada saat peluruhan

endometrium, sel endometrium melepaskan prostaglandin saat menstruasi

dimulai.Prostaglandin ini akan menstimulasi kontraksi miometrium dan iskemia. Wanita

dengan dismenorrhea yang hebat mempunyai kadar prostaglandin yang lebih tinggi pada

cairan menstruasinya, dan paling tinggi pada hari ke-2 menstruasi. 1

Dismenorrhea sekunder juga diakibatkan oleh adanya prostaglandin ini, namun

juga dapat disertai gangguan anatomis, tergantung pada penyebab dismenorrhea

sekunder. 1

2.1.3 Diagnosis

Dismenorrhea primer seringkali merupakan diagnosis eksklusi apabila tidak

ditemukan kelainan ataupun gejala lainnya. Terapi empiris dapat diberikan. Pada wanita

dengan risiko PID, dapat dilakukan kultur terhadap chlamidya atau neisseria Gonorrhea.

Untuk menilai dismenorrhea sekunder dapat dilakukan evaluasi pelvis, baik dengan

pemeriksaan fisik, maupun ultrasonografi 1

2.1.4 Tatalaksana

Terapi yang dapat diberikan antara lain dengan antiinflamasi nonsteroid (NSAID),

kontrasepsi oral kombinasi, kontrasepsi progestin, medroxyprogesterone acetate injeksi,

GnRH agonis dan antagonis, androgen telah terbukti efektif mengurangi gejala

dismenorrhea. Terapi komplementer dengan vitamin E, vitamin B1, magnesium, dan

serat juga dapat mengurangi dismenorrhea. 1

Tatalaksana pembedahan pada kasus yang refrakter dengan terapi medikamentosa

sangat jarang. Tatalaksana pembedahan yang dapat dilakukan antara lain histerektomi

pada wanita yang tidak menginginkan kehamilan. Pada wanita yang menginginkan

kehamilan, dapat dilakukan presacral neurectomi (neurolisis). 1

2.2 LEIOMYOMA

1.Definisi

Leiomyoma atau biasa disebut mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang

berasal dari otot polos miometrium. Insidensi pada wanita dapat mencapai 70-80% pada

penelitian dengan menggunakan pemeriksaan histologi dan pemeriksaan sonografi. 1

Secara makroskopis, mioma tampak bundar, putih, keras, dan memiliki

konsistensi seperti karet. Dalam uterus dapat ditemukan hingga 6-7 mioma dengan

berbagai ukuran. Mioma terpisah dari miometrium di sekitarnya karena mioma

terbungkus lapisan luar berupa jaringan ikat, hal ini memudahkan pengangkatan mioma

pada pembedahan. Terdapat variasi normal mioma, dimana mioma akan mengalami

degenerasi menjadi nekrosis atau perdarahan. Degenerasi ini timbul akibat terbatasnya

suplai darah ke mioma, dibandingkan ke miometrium lain. Nyeri akut dapat menyertai

proses degenerasi ini. 1

Secara histologis, mioma terdiri dari sel otot polos yang memanjang yang

tersusun dalam kumparan yang menyilang satu dengan yang lain pada sudut tertentu.

Aktivitas mitosis pada mioma rendah, dan hal ini yang membedakan mioma dengan

leiomiosarkoma. 1

2.Patogenesis

Setiap mioma berasal dari satu miosit progenitor.Adanya beberapa tumor dalam

satu uterus mempunyai asal sel yang berbeda pula. Mutasi gen yang memulai

tumorigenesis belum diketahui, namun pada 40% dari mioma mempunyai defek

kariotipik. Defek yang terjadi meliputi kromosom 6,7,12, dan 14 dan berhubungan

dengan kecepatan dan arah pertumbuhan tumor. 1

Mioma merupakan tumor yang sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Mioma

seringkali muncul pada usia reproduktif dan berkurang baik dari segi insidensi dan

ukuran pada periode menopause. Hal ini menjadi dasar pemahaman berbagai faktor risiko

mioma, dan diduga hal ini disebabkan karena hormon steroid sex dapat menstimulasi atau

menginhibisi produksi dari faktor pertumbuhan sel. 1

Mioma berkembang dalam kondisi yang hiperestrogenik, hal ini disebabkan oleh

tiga hal. Pertama, dibandingkan dengan miometrium normal, mioma memiliki reseptor

estrogen yang lebih banyak. Kedua, mioma tidak banyak mengkonversi estradiol menjadi

estrone yang memiliki potensi lebih lemah. Ketiga, mioma memiliki kandungan sitokrom

p450 aromatase yang lebih banyak. Sitokrom ini akan mengkatalisasi konversi androgen

menjadi estrogen di berbagai jaringan. 1

Tidak seperti efek estrogen, peran progesteron dalam pertumbuhan mioma belum

terlalu jelas, dan didapatkan adanya efek stimulasi maupun inhibisi yang telah

dilaporkan. 1

Hanya 0,4 % mioma yang tumbuh di serviks, dan juga dapat ditemukan pada

ovarium, tuba fallopi, broad ligament, vagina dan vulva. 1

3. Faktor risiko

Terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko mioma, antara lain: 1

Menarche awal

Menarche awal akan memperpanjang paparan estrogen, dan meningkatkan

risiko timbulnya mioma.

Usia reproduktif

Berhubungan dengan paparan estrogen dan progesteron yang banyak.

BMI yang tinggi

Jaringan adiposa dapat mengkonversi pembentukan estrogen dari proses

aromatisasi androgen, dan menurunkan produksi sex homone binding globulin,

sehingga kadar estrogen bebas yang berada dalam sirkulasi akan meningkat.

Terapi pengganti hormon

Penggunaan medroxyprogesterone acetat sebagai terapi pengganti hormon

dapat meningkatkan risiko mioma.

Ras

Mioma lebih sering mengenai wanita afrika-amerika dibandingkan dengan

kaukasia, asia, atau hispanik

Riwayat keluarga

Mutasi awal yang memulai tumorigenesis berhubungan dengan adanya

efek herediter. Adanya riayat mioma pada kembar atau keluarga meningkatkan

risiko dua kali lipat.

Faktor yang menurunkan risiko mioma: 1

Kehamilan

Karena kehamilan adalah keadaan dimana hormon yang dominan adalah

progesteron, maka hal ini dapat menyebabkan pengurangan paparan terhadap

estrogen. Wanita dengan paritas yang semakin banyak, melahirkan pada usia dini,

dapat menurunkan insidensi mioma.

Merokok

Merokok dapat mengganggu metabolisme estrogen dan dapat menurunkan

kadar serum estrogen secara fisiologis.

Menopause

Tabel 1:mekanisme faktor risiko terhadap timbulnya mioma uteri1

4. Klasifikasi

Mioma diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan arah pertumbuhan, menjadi: 1

a. Mioma Subserosa

Berasal dari miosit di dekat lapisan serosa uterus, dan arah

pertumbuhannya ke arah luar. Jika mioma jenis ini hanya dihubungkan dengan

tangkai ke miometrium progenitornya, maka disebut pedunculated

leiomyoma.Terdapat variasi lain yang disebut parasitic leiomyoma dimana

mioma ini menempel terhadap struktur pelvis lain dan mendapat suplai pembuluh

darah dari tempat perlekatan tersebut. Hubungan dengan miometrium

progenitornya dapat tetap terjaga ataupun tidak. 1

b. Mioma Intramural

Mioma dengan pertumbuhan intramural di dinding uterus. 1

c. Mioma Submukosa

Mioma dengan pertumbuhan di dekat endometrium dan tumbuh dan

menonjol ke ke endometrium dan rongga uterus. 1

Gambar1:Klasifikasi mioma uteri1

Pada beberapa kondisi, dapat ditemukan mioma uteri bersamaan dengan tumor otot polos

ekstrauterine lain, dan hal ini disebut leiomiomatosis. Pada kasus seperti ini harus

disingkirkan kemungkinan metastasis dari leiomiosarkoma. Terdapat beberapa kategori

dari leiomiomatosis, antara lain : 1

Leiomiomatosis intravena

Merupakan tumor otot polos jinak yang menginvasi dan menyebar secara

serpiginosa ke uterus, vena pelvis, vena cava, dan bahkan ruang jantung.

Walaupun secara histologis jinak, dapat bersifat fatal akibat obstruksi vena atau

keterlibatan jantung. 1

Leiomioma mentastasis jinak

Berasal dari mioma uteri jinak yang menyebar secara hematogen. Lesi

dapat ditemukan di paru, intestinal, otak, dan tulang punggung. Sering terjjadi

pada pasien dengan riwayat pembedahan pelvis. 1

Leiomioma peritoneal diseminata

Tampak berupa nodul multipel intraperitoneal atau pada organ abdomen. 1

5. Manifestasi Klinis

Sebagian besar penderita dengan leiomioma asimptomatik,namun dapat

ditemukan dapat juga ditemukan gejala. Semakin besar mioma, maka semakin sering

menimbulkan gejala, antara lain: 1

Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering, dan biasanya berupa menorrhagia.

Patofisiologinya berhubungan dengan dilatasi venula. Tumor yang besar akan

menekan dan menjepit sistem vena uterus, sehingga menyebabkan dilatasi vena

dalam miometrium dan endometrium. Tumor intramural dan subserosa

mempunyai kecenderungan yang sama untuk menyebabkan menorrhagia

dibandingkan dengan tumor submukosa. Adanya disregulasi dari faktor

pertumbuhan vasoaktif juga dapat memacu vasodilatasi. Saat vena yang melebar

tersebut terganggu pada saat peluruhan menstruasi, perdarahan dari vena yang

sangat terdilatasi tersebut dapat melebihi mekanisme homeostasis, dan

menyebabkan menorrhagia. 1

Gambar 2 :Patofisiologi perdarahan pada mioma1

Nyeri pelvis dan dismenorrhea

Uterus yang membesar dapat menimbulkan sensasi penekanan, frekuensi,

inkontinensia, dan konstipasi. Kadangkala mioma dapat menekan lateral,

menekan ureter, dan menyebabkan hidronefrosis.Dapat juga terjadi dispareunia,

nyeri pelvis yang nonsiklis, dan dismenorrhea. 1

Infertilitas dan abortus

Mioma dapat menyebabkan infertilitas, namun mekanismenya belum

jelas. 2-3 % kasus infertilitas berhubungan dengan hanya mioma uteri.

Mekanisme yang diduga berhubungan dengan oklusi dari ostium tuba, gangguan

dari kontraksi uterus yang mendorong sperma atau ovum, distorsi dari rongga

endometrium yang dapat mengurangi transport sperma, dan adanya inflamasi

endometrium dan perubahan vaskular yang mengganggu implantasi. 1

Subfertilitas ini terutama berhubungan dengan mioma tipe submukosa,

dan miomektomi meningkatkan kemungkinan hamil sebanyak 50% pada kasus

dengan mioma sebagai penyebab tunggal inertilitas. 1

Hubungan antara mioma dengan aborsi masih belum jelas, dan hubungan

antara jeduanya terbatas oleh penelitian yang menyatakan penurunan insidensi

aborsi setelah reseksi. 1

Sindrom miomatous eritrositosis

Terjadi pada <0,5% kasus. Hal ini akibat produksi eritropoetin berlebih ,

baik dari mioma sendiri, maupun dari ginjal. 1

Sindrom pseude Meig

Sindrom meig terdiri dari asites dan efusi pleura yang berhubungan

dengan fibroma ovarium jinak,namun kondisi tumor pelvis lain, seperti mioma

kistik atau kista ovarium lain dapat menyebabkan hal serupa. Etiologi

berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah arteri dengan

drainase oleh vena dan sistem limfatik akibat mioma. 1

6. Diagnosis

Anamnesis

Dicari mengenai faktor risiko timbulnya mioma, serta gejala yang

menyertainya. 1

Pemeriksaan Fisik

Dapat dicari mengenai tanda-tanda massa pelvis, asites, maupu efusi

pleura. 1

Pencitraan

Sonografi dapat digunakan untuk melihat anatomi pelvis. Gambaran

mioma dapat berupa pembesaran uterus dengan gambaran hipo atau hiperekoik,

tergantung dari rasio otot polos terhadap jaringan ikat, dan adanya degenerasi.

Perubahan sonografi yang jelas terjadi jika ada degenerasi kistik ataupun

kalsifikasi. Kalsifikasi tampak hiperekoik dan tepi tumor tidak nampak jelas.

Degenerasi kistik atau myxoid dapat menunjukan gambaran mioma dengan area

hipoekoik multipel, berdinding bulat dan halus, dengan ukuran ireguler namun

kecil. Mioma mempunyai gambaran karakteristik vaskular jika diperiksa dengan

doppler. Terdapat vaskularisasi perifer di tepi dimana beberapa pembuluh darah

muncul dan melakukan ppenetrasi ke arah sentral. Doppler dapat membedakan

mioma ekstrauterin dengan massa pelvis lain, dan antara mioma submukosa

dengan polip atau adenomiosis. 1

Gambar 3 :Transvaginal sonografi mnunjukan adanya mioma dngan kalsifikasi1

Jika menorrhagia, dismenorrhea atau infertilitas disertai dengan adanya

massa pelvis,maka rongga endometrium harus dievaluasi untuk timbulnya mioma

submukosa, polip endometrium,sinekia atau anomali kongenital. Hal ini dapat

dilakukan dengan saline infusion sonografi, histeroskopi, atau

histerosalpingografi. 1

MRI dapat dilakukan jika sonografi terhalang oleh habitus ataupun distorsi

anatomi. 1

7. Tatalaksana

a. Observasi

Mioma asimptomatik dapat ditatalaksana dengan observasi dan

pemeriksaan pelvis tahunan, tanpa melihat ukuran mioma. Jika penilaian adnexa

terganggu oleh ukuran uterus, dapat dibantu dengan pemeriksaan sonografi

tahunan. Pada penderita dengan infertilitas, dan mioma, dapat juga dilakukan

terapi ekpektansi. 1

b. Terapi Medikamentosa

Tabel 2 :Pilihan terapi medikamentosa berdasarkan gejala mioma

Anti inflamasi non steroid (Non-steroidal anti-inflammation drug / NSAID )

Wanita dengan dismenorrhea memiliki kadar postaglanin F2alfa dan E2

yang lebih tinggi dibanding wanita asimptomatik. Penatalaksanaan

disenorrhea dan menorrhagia yang berhubungan dengan leiomioma

didasarkan atas peran prostaglandin sebagai mediator gejala ini.Terdapat

beberapa obat NSAID yang disetujiu sebagai pengobatan dismenorrhea. 1

Tabel 3 : NSAID untuk pengobatan dismenorrhea

Nama Generik Dosis Efek Samping

Ibuprofen 400 mg setiap 4-6 jam Mual, nyeri epigaster,

anoreksia, konstipasi,

GI bleeding

Naproxen 500 mg di awal, dilanjutkan 250

mg tiap 6-8 jam

Mual, nyeri epigaster,

anoreksia, konstipasi,

GI bleeding

Asam

Mefenamat

500 mg di awal, dilanjutkan 250

mg tiap 6 jam, dimulai saat mens,

hingga 3 hari

Mual, nyeri epigaster,

anoreksia, konstipasi,

GI bleeding

Ketoprofen 50 mg setiap 6-8 jam Mual, nyeri epigaster,

anoreksia, konstipasi,

GI bleeding

Terapi Hormonal

Kontrasepsi oral kombinasi dan progestin telah digunakan untuk

menginduksi atrofi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin.

Friedman (1995) menyatakan bahwa pada wanita yang menggunakan

kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah menunjukkan adanya durasi mens

yang lebih pendek dan tidak adanya pembesaran uterus. Namun karena

efeknya yang sulit diprediksi, maka American Society of Reproductive

Medicine tidak merekomendasikan baik progestin maupun kontrasepsi oral

kombinasi untuk pengobatan gejala mioma. 1

Androgen

Danazol dan gestrinone dapat mengecilkan mioma dan mengurangi gejala

perdarahan, namun efek sampingnya seperti acne dan hirsutism membatasi

penggunaannya sebagai agen lini pertama. 1

GnRH agonis

Merupakan derivat sintetik dari GnRH dekapeptida. Adanya substitusi

asam amino menyebabkan resistensi erhadap degradasi, sehingga

memperlama waktu paruh dan memperlama pengikatan reseptor. GnRH

agonis akan menjadi tidak aktif jika diberikan secara oral, namun dapat

digunakan secara intramuskular, subkutan, dan intranasal. 1

Indikasi pemberian GnRH agonis antara lain :2

Pada wanita yang masih menginginkan kehamilan

Pengobatan preoperatif sebelum terapi pembedahan

Mengobati anemia, sebelum tatalaksana pembedahan

Pada wanita yang mendekati menopause

Tatalaksana pada penderita yang dikontraindikasikan untuk pembedahan.

Obat ini dapat mengecilkan mioma dengan menekan efek pertumbuhan

dari estroen dan progesteron. Pada awlnya, GnRH agonis akan menstimulasi

reseptor di pituitari untuk melakukan produksi suprafisiologi dari FSH dan

LH, dan disebut flarre.Hal ini terjadi selama kurang lebih 1 minggu. Namun

efek jangka panjang dari stimulasi berlebih ini akan menyebabkan

downregulasi dari reseptor di gonadotrope pituitari, menyebabkan

desensitisasi dari stimulasi GnRH. Hal ini akan menyebabkan penurunan

produksi gonadotropin, dan juga penurunan produksi estrogen dan

progesteron 1-2 mingu setelah awal pemberian GnRH. Mekanisme lain adalah

mioma sendiri mempunyai reseptor GnRH, dam agonis dapat memperkecil

ukuran mioma secara langsung. 1

Pengobatan dengan GnRH agonis akan menyebabkan mengecilnya ukuran

uterus dan dan mioma yang signifikan, bahkan dapat mengurangi ukuran

mioma hingga 40-50%. Pengecilan ukuran mioma ini terjadi terutama pada 3

bulan pertama setelah terapi. Secara klinis, pengecilan ukuran ini akan

menyebabkan berkurangnya rasa sakit, dan mengurangi jumlah menorrhagia,

bahkan dapat menyebabkan amenorrhea. Pada periode ini dapat ditambah

terapi zat besi oral, terutama untuk wanita dengan anemia untuk memulihkan

cadangan besi dalam tubuh. Durasi tatalaksana adalah sekitar 3-6 bulan.

Setelah terapi dihentikan, terjadi menstruasi normal kembali setelah 4-10

minggu. Mioma kemudian dapat tumbuh kembali hingga ukuran sebelum

terapi dalam 3-4 bulan, namun ada penelitian yang menyatakan bahwa pada

wanita dengan pengobatan GnRH agonis ini, dapat meredakan gejala mioma

hingga 1 tahun .

Tabel 4 :Regimen terapi dengan GnRH agonis1

GnRH agonis mempunyai beberapa efek samping, dan efek samping ini

terutama disebabkan oleh rendahnya kadar estrogen. Efek samping yang dapat

ditemukan adalah gejala vasomotor, perubahan libido, dan keringnya epitel

vagina yang menyebabkan dispareunia. Pada penderita yang menjalani terapi

lebih dari 6 bulan akan mengalami kehilangan tulang trabekular sebanyak 6

%, dan setelah terapi dihentikan tidak seluruhnya dapat kembali seperti

semula. Hal ini menyebabkan GnRH agonis tidak disarankan diberikan selama

lebih dari 6 bulan. Untuk mengurangi efek samping ini, ada beberapa

pengobatan yang dapat digunakan, hal ini disebut terapi pengganti. Terapi

pengganti ini dapat diberikan 1-3 bulan setelah pemberian awal GnRH agonis.

Regimen pengobaan pengganti yang dapat digunakan adalah

medoxyprogesterone acetate (MPA) 10 mg (hari ke 16-25 dari tiap siklus),

dikombinasikan dengan estrogen equine 0, 625 mg (hari 1-25), atau regimen

MPA 2,5 mg dan estrogen equina 0,625 setiap hari. Terapi pengganti dengan

selective estrogen receptor modulator (SERMs) seperti tibolone dan raloxifene

dapat juga digunakan untuk mengurangi osteoporosis. Keuntungan dari

SERMs adalah dapat diberikan bersamaan dengan awal pemberian GnRH

agonis tanpa mengganggu efek pengecilan mioma, namun kekurangannya

adalah sebagian besar mengalami gejala vasomotor. 1

American College of Obstetrician and Gynecologyst hanya

merekomendasikan penggunaan GnRH agonis sebagai pengobatan sementara

pada wanita yang mendekati menopause atau pengobatan sebelum

pembedahan pada wanita tertentu. Penggunaan GnRH agonis sebelum

pembedahan memiliki beberapa keuntungan, antara lain dapat mengurangi

menorrhagia, sehinggan dapat dilakukan koreksi terhadap anemia.

Pengurangan ukuran uterus juga dapat mempermudah prosedur pembedahan,

misalnya dengan insisi laparotomi yang lebih kecil, laparoskopi, histeroskopi,

maupun dengan transvaginal histerktomi. 1

GnRH Antagonis

Walaupun efek hipoestrogeniknya menyerupai pemberian GnRH agonis,

namun GnRH antagonis tidak menyebabkan flare dan onset kerja yang lebih

cepat. Injeksi subkutan per hari dapat memperkecil mioma, sebanding dengan

pemberian GnRH agonis. 1

Antiprogestin

Mifeperisone merupakan antiprogestin yang terbukti efektif dalam

menurunkan ukuran mioma maupun mengurangi gejala klinis. Progesteron

akan berikatan dengan reseptor progesteron A atau B (PR-A, PR-B).

Mifeperistone bekerja terutama pada reseptor PR-A, dimana terdapat lebih

banyak pada kasus mioma. Mifeperiston dapat menurunkan mioma hingga

50%, dosis yang digunakan bervariasi, termasuk 5, 10, 25, atau 50 mg

diberikan secara oral selama 12 minggu. Mifeperiston juga berhubungan

dengan pengurangan gejala secara klinis. 1

Beberapa efek samping dari mifeperistone adalah gejala vasomotor,

hiperplasi dan peningkatan serum transaminase, namun dapat kembali normal

setelah terapi dhentikan. 1

c. Embolisasi arteri uterina

Merupakan prosedur intervensi angiografi yang menghantarkan polyvinyil

alkohol (PVA) mikrosfer atau partikel emboli lain ke kedua arteri uterina. Aliran

darah akan terganggu dan menyebabkan iskemia dan nekrosis. Karena pembuluh

darah yang mensupai mioma cenderung memiliki kaliber lebih besar, mikrosfer

ini akan cenderung diarahkan ke tumor, dan tidak mengganggu miometrium lain. 1

Gambar 4 :Embolisasi arteri uterina

Kateter angiografi akan ditempatkan pada arteri femoral dan dengan

bimbingan fluoroskopi akan diarahkan ke kedua arteri uterina. Setelah nekrosis

dari mioma, dapat timbul gejala postprosedural berupa sindrom post embolisasi

yang muncul 2-7 hari setelah prosedur dan ditandai dengan nyeri pelvis, keram,

mual dan muntah, demam dan malaise. Intensitas gejala bervariasi, dan seringkali

membutuhkan analgesia. 1

Terdapat beberapa komplikasi dari embolisasi arteri uterina ini, antara lain

pengeluaran jaringan nekrosis dari vagina, amenorrhea, maupun nekrosis dari

struktur lain, seperti kandung kemih, adneksa, dan jaringan lain. 1

American College of Obstetrician and Gynecologyst merekomendasikan

embolisasi arteri uterina sebagai terapi sementara untuk mengurangi gejala

perdarahan dan penekanan. Embolisasi ini mempunyai risiko untuk timbulnya

perdarahan ulang yang lebih besar. 1

d. Pembedahan

Terapi pembedahan yang dapat dilakukan antara lain histerektomi,

miomektomi, dan miolisis. 1

Indikasi untuk terapi pembedahan antara lain:2

1. Perdarahan abnormal yang menyebabkan anemia, dan resisten terhadap

terapi konservatif

2. Nyeri kronis seperti dismenorrhea, dispareunia, atau nyeri abdomen bawah

yang hebat.

3. Nyeri akut, seperti torsi dari mioma pedunculated

4. Gejala traktus urinarius, seperti hidronefrosis

5. Infertilitas, dengan mioma sebagai satu-satunya penyebab.

6. Abortus berulang dengan distorsi rongga endometrium

7. Pembesaran uterus hebat hingga gejala penekanan.

Macam-macam terapi pembedahan:

Histerektomi

Merupakan terapi definitif dan terapi pembedahan paling sering untuk

mioma. Histerektomi dapat dilakukan secara transvaginal, trans abdominal,

ataupun laparoskopi. Histerektomi berhubungan dengan pengurangan gejala

seperti nyeri pelvis, gejala urinari, kelemahan, gejala psikologis, maupun

disfungsi seksual.

Pengangkatan ovarium tidak selalu dibutuhkan, dan pengambilan

keputusan mengenai ooforektomi didasarkan pada faktor. Pertimbangan

dilakukannya histerektomi mencakup ukuran uterus dan hematokrit

preoperatif. Pada beberapa keadaan, penggunaan GnRH agonis sebelum

pembedahan dapat menguntungkan. 1

Myomektomi

Reseksi tumor pada mioma yang bergejala dapat dilakukan pada wanita

yang masih ingin mempunyai anak, atau pada wanita yang menolak

histerektomi. Miomektomi juga terbukti dapat mengurangi gejala seperti

nyeri, perdarahan dan infertilitas. 1

Pada umumnya pada wanita yang tidak menginginkan kehamilan,

histerektomi lebih direkomendasikan dibandingkan miomektomi, karena

miomektomi menimbulkan morbiditas preoperatif yang lebih tinggi. Pada

miomektomi didapatkan adhesi intraabdominal postoperatif, dan rekurensi

mioma yang lebih tinggi. 1

Miolisis

Terdapat beberapa teknik yang dapat menginduksi nekrosis dan

pengecilan mioma, antara lain kauterisasi mono atau bipolar, vaporisasi laser,

dan krioterapi. Seluruh teknik ini menggunakan lapaorskopi, dan dapat

menyebabkan nyeri postoperatif yang signifikan. Penggunaannya masih dalam

tahap penelitian. 1

Daftar Pustaka

1. Berek, Jonathan S. Berek & Novak's Gynecology.,Edisi ke 14. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

2. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer, Lisa M. Halvorson, Barbara L. Hoffman,

Karen D. Bradshaw, F. Gary Cunningham. William’s Gynecology. Amerika:

McGraw-Hill Companies, Inc. 2008.