Laporan KasusPerempuan 19 tahun, G2P0A1 hamil 12 minggu dengan
Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia sedang + Syok Hipovolemik
Oleh:Maratun Sholihah
4054811416045Chentie Maulidya
4054811416046Pembimbing:
Dr. dr. H. Rizani Amran, Sp.OG(K)DEPARTEMEN OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI RS MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2015KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT atas
berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
Kasus dengan tema Kehamilan Ektopik Terganggu sebagai salah satu
syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri
dan Ginekologi RS. Mohammad Husin Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Palembang.Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima
kasih kepada Dr. dr. H. Rizani Amran, SpOG(K) selaku pembimbing
yang telah membimbing penyelesaian laporan Kasus ini.Penulis
menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.
Palembang, 08 Januari 2015
PenulisHALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Judul
Perempuan 19 tahun, G2P0A1 hamil 12 minggu dengan Kehamilan
Ektopik Terganggu + Anemia sedang + Syok HipovolemikOleh:Maratun
Sholihah
4054811416045Chentie Maulidya
4054811416046Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu
syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri
dan Ginekoligi RS. Mohammad Husin Fakultas Kedokteran Univesitas
Sriwijaya. Palembang, 08 Januari 2015 Dr. dr. H. Rizani Amran,
Sp.OG(K)DAFTAR ISI
JUDUL iKATA PENGANTAR iiHALAMAN PENGESAHAN iiiDAFTAR ISI iv
BAB I Pendahuluan ..BAB II Status Medik
BAB III Tinjauan Pustaka
BAB IV
Kesimpulan....................................................................................DAFTAR
PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar
endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil
konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium
pada kehamilan normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan
yang sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), kehamilan ektopik
juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen
(perut), atau serviks (leher rahim).
Jika implantasi blastokisttidak terdapat didalam endometrium
yang mengelilingi kavum uteri, maka kehamilannya disebut kehamilan
ektopik.Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami
peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987 dari
4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Di Indonesia
frekuensi kehamilan ektopik bervariasi antara 1 dalam 28 persalinan
sampai 1 dalam 329 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
selama periode tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik
diantara 24 persalinan. Pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara
4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.
Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik
adalah nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat
terasa tajam awalnya kemudian perlahan-lahan menyebar ke seluruh
perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak, perdarahan vagina.
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita
karena dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan
perdarahan di dalam. Keadaan gawat ini disebut dengan Kehamilan
Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba.
Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum
abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi
berat atau syok. Bila tidak atau terlambat
mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat
kehilangan darah yang sangat banyak.
BAB II
STATUS PASIEN2.1 Identitas Pasien
Nama: Iis CahyatiUmur:19 tahun
Jenis Kelamin:Perempuan
Alamat:Talang Betutu Kecamatan Sukarame No.433Agama:Islam
Suku Bangsa:Indonesia
Pendidikan:SDStatus Pernikahan:Menikah 2x
Pernikahan pertama selama 5 bulan bercerai
Pernikahan kedua selama 3 bulan
Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaMRS:12 Juli 2014
Kamar / Kelas: Ruang 26.1 / III
2.2 Anamnesis
Keluhan utama :Nyeri pada seluruh bagian perut 2.5 jam SMRS
R.iwayat Penyakit Sekarang :
2.5 jam SMRS, Pasien G2P0A1 hamil 12 minggu datang dengan
keluhan nyeri pada seluruh bagian perut yang dirasakan hilang
timbul dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin lama semakin
hebat seperti ditusuk-tusuk. Os merasa lemas (+), pusing (+),
berkeringat dingin (+), mual (+) dan muntah (+) 5x sebanyak ember
kecil, berwarna putih dan berlendir, isi apa yang dimakan.Os lalu
dibawa ke RS Siti Khadijah dan dikatakan oleh dokter SpOG mengalami
kehamilan di luar kandungan dan telah terjadi perdarahan didalam
perut os kemudian dirujuk ke RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat asma (+) sejak 2011, Os minum obat asma secara teratur
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit jantung (-)
Riwayat Operasi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat dengan keluhan yang sama pada saat akan melahirkan pada
keluarga disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi :
Status Gizi : SedangStatus Sosial: Sedang
Status Perkawinan : Menikah 2x
Pernikahan pertama selama 5 bulan lalu bercerai
Pernikahan kedua selama 6 bulan
Riwayat Reproduksi :
Menarche : pada usia 12 tahun
Siklus Haid : teratur siklus 28 hari, lamanya 8 hari
HPHT : 13 Maret 2014Riwayat Persalinan :
Riwayat Abortus 1x pada usia kehamilan 12 minggu tidak
dikuretase pada tahun 2011Riwayat Kontrasepsi :
Pasien menyangkal menggunakan alat kontrasepsi apapunRiwayat
Operasi :
Pasien menyangkal adanya riwayat operasi
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum:tampak sakit beratKesadaran:Composmentis
Gizi:Sedang
Berat Badan:148 cm
Tinggi Badan:45 kg
Tanda Vital
Tekanan darah:80/50 mmHg
Nadi :128 x/menit
Frekuensi pernafasan:28 x/menit
Suhu:36,5 oC
Kulit:warna sawo matang, turgor menurun
Kepala:Normocephali
Rambut:Warna hitam distribusi merata
Mata:Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga:Normotia, serumen minimal
Hidung:Sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Mulut:Bibir pucat (-), faring tidak hiperemis
Leher:JVP (5-2), trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar
Toraks:Simetris kanan dan kiri
Jantung:Bunyi jantung I dan II (+), Murmur (-), gallop (-)
Paru:Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi:Datar,simetrisPalpasi:lemas, Nyeri tekan (+) di supra
pubis, nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi:Timpani
Auskultasi:Bising usus (+) normal
Ektremitas:akral dingin, edema (-), varises (-)
b. Status GinekologiPemeriksaan Luar : Perut datar, simetris,
lemas, nyeri tekan (+) di supra
simfisis, tinggi fundus uteri tidak teraba Pemeriksaan
Dalam:
Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, Fluor (-), Fluxus (-),
menonjol, nyeri goyang portio (+). Kuldosintesis (+) darah berwarna
coklat kehitaman.Vagina Touser
: Portio lunak, OUE tertutup ,Corpus uteri 6 minggu,
Adexsa/Parametrium kanan/kiri lemas, Cavum Douglas menonjol, nyeri
goyang portio (+).2.4 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12-07-2014 pukul
15.18Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaanRujukan
Hb7,411,7-15,5
RBC1,134,20-4,87
WBC20.04,5 - 11,0
Hematokrit1038 44
Trombosit143150 450
Hitung jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit0
0
088930-1
1 - 6
2 - 6
50 - 70
25 - 40
2 8
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12-07-2014 pukul
19.43Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaanRujukan
Hb7,911,7-15,5
RBC2,694,20-4,87
WBC16,24,5 - 11,0
Hematokrit2238 44
Trombosit115150 450
Hitung jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit0
0
0
92530-1
1 - 6
2 - 6
50 - 70
25 - 40
2 8
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13-07-2014 pukul
9.52Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaanRujukan
Hb911,7-15,5
RBC2,344,20-4,87
WBC13,64,5 - 11,0
Hematokrit1938 44
Trombosit127150 450
Hitung jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit0
0
0
78
14
60-1
1 - 6
2 - 6
50 - 70
25 - 40
2 - 8
2.5Pemeriksaan Penunjang
- rencana dilakukan USG- laparoskopi.
2.6 Diagnosis Kerja
G2P0A1 hamil 12 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu +
Anemia sedang+ Syok Hipovolemik
2.7 Prognosis
Quo ad vitam:Dubia ad bonamQuo ad functionam:Dubia ad bonam2.8
Penatalaksanaan
a. Perbaikan Keadaan Umum dengan IVFD RL kocor, dilanjutkan RL
gtt XXX/menitb. Pasang O2 5 L/menit
c. Cek laboratorium :darah rutin, kimia darah, cross match dan
Hb serial
d. Transfusi darah
e. Pasang Kateter
f. Persiapan laparotomi
2.9 Follow Up
Tgl/JamSOAP
13/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mualKu: Sedang
TD: 120/60
N:100 x/m
RR:20x/m
T:36,7 CPost salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularis
IVFD RL+ drip tramadol gtt XX/menit
Kateter menetap s/d 24 jam post opInjeksi ceftriaxon 2x1 g
IV
Injeksi Transamin 2x1 amp IV
Inj Ranitidin 3x 1 amp IV
Transfusi PRC 3 kantong
Cek lab
14/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mualKu: Sedang
TD: 110/60
N:100 x/m
RR:22x/m
T:36.5Post salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularisIVFD
RL+ drip tramadol gtt XX/menit
Kateter menetap s/d 24 jam post op
Injeksi ceftriaxon 2x1 g IV
Injeksi Metronidazol 3x1 flash
Inj Ranitidin 3x 1 amp IV
Transfusi PRC 2 kantong lagi
Cek lab
15/07/2014Os mengatakan nyeri perut dan mual berkurang Ku:
Sedang
TD: 110/70
N:100 x/m
RR:22x/m
T:36.5Post salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularisIVFD
RL+ drip tramadol gtt XX/menit
Kateter menetap s/d 24 jam post op
Injeksi ceftriaxon 2x1 g IV
Injeksi Metronidazol 3x1 flash
Inj Ranitidin 1x 1 amp IV
Cek lab
16/07/2014Os mengatakan nyeri perut berkurangKu: Sedang
TD: 120/70
N:100 x/m
RR:20x/m
T:36.5Post salpingektomidextra ec ruptur tuba pars ampularisIVFD
RL+ drip tramadol gtt XX/menit
Kateter menetap s/d 24 jam post op
Injeksi ceftriaxon 2x1 g IV
Injeksi Metronidazol 3x1 flash
Cek lab
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang
dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar
endometrium kavum uterus. Berdasarkan tempat implantasinnya.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar
rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk
terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan
ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium,
rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang
rudimenter dan divertikel pada uterus. Kehamilan ektopik dapat
dibagi dalam beberapa golongan.31. Tuba Fallopii
2. Uterus (diluar endometrium kavum uterus)
3. Ovarium
4. Intraligamenter
5. Abdominal
6. Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus Berdasarkan
penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi
di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di
isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi uterus, ovarium,
abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di
kornua uterus.4
Gambar 1.1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik
3.2. Epidemiologi
Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami
peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987 dari
4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data
Centers for Disease Control and Prevention insiden rate kehamilan
ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan
19,7/1000 kehamilan, pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan
lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan.3Di Indonesia frekuensi kehamilan
ektopik bervariasi antara 1 dalam 28 persalinan sampai 1 dalam 329
persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta selama periode
tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik diantara 24
persalinan. Pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007
persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.33.3. Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun
sebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap
kehamilan akan dimulai dengan pembuahan didalam ampulla tuba, dan
dalam perjalanan kedalam uterus telur mengalami hambatan sehingga
pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba
dipermudah. Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat
dengan adanya beberapa factor, termasuk riwayat infertilitas,
riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi
pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan
fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin
berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis,
fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai
penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat
pendeteksi kelainan tuba. 6Normalnya, seperti disebut diatas, sel
telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan kedalam tuba ketempat
implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari
tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya
kehamilan ektopik. Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila
spermatozoa memasuki folikel de Gaaf yang baru pecah dan membuahi
sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur
yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan
tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah
masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal
berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat pernah
mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.
Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari
kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga
abdomen.5Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba
yang dapat mendukung terjadinya kehamil an ektopik:51. Faktor dalam
lumen tuba :
Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping,
sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;
Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada
hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia
endosalping;
Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
sterilisasi yang tidak sempurna.
2. Faktor pada dinding tuba :
Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang
dibuahi dalam tuba;
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat
menahan telur yang dibuahi ditempat itu. 3. Faktor diluar dinding
tuba :
Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat
menghambat perjalanan telur;
Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen
tuba.
4. Faktor lain :
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba
kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang
dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat
menyebabkan implantasi premature
Fertilisasi in vitro.
Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut
merupakan penyebab utama. Sequele morfologik berpengaruh pada
setengah dari episode awal kehamilan ektopik. Tempat keluar ovum
pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai peran dalam
kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral
dari ovarium telah dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya
transport blastokist, dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari
arah kontralateral ditemukan pada sepertiga dari gestasi tuba yang
diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito dkk. mengamati
bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita dengan
kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di
ipsilateral atau kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu
faktor, hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya
kehamilan di distal tuba dengan ovulasi dari kontralateral
ovarium.6Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah
ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen
atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal
tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada
wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis
mempunyai kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat
terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi
ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal
gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan
ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan
penyebab lainnya adalah perkembangan embrionik yang abnormal.
Stratford memeriksa 44 konseptus dari gestasi ektopik dengan
mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan sekitar
duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai binormalitas
struktural umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu
transport normal di tuba.3Bahwa kehamilan yang mucul yang
dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai
kesempatan yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada
wanita yang hamil karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita
yang menjadi hamil sewaktu memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi
oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi untuk
mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama
memakai progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar
25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat
kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik
lebih besar dua lipat. Hal ini disebabkan progesterone menghambat
kontraksi tuba. Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa
riwayat aborsi yang diinduksi meningkatkan resiko terjadinya
kehamilan ektopik. menunjukkan metode statistik yang digunakan
untuk mengontrol efek dari faktor-faktor resiko, riwayat dari satu
aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara bermakna
kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata
bila sudah dua atau lebih aborsi.33.4. Patofisiologi
Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii.
Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris,
sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%),
fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%),
dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non
tuba sangat jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering
berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan
gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di
diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak
bila terjadi rupture.6Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang
terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri.
Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada
yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi.
Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot
endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan
dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba
tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah
villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan
otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor,
seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya
perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh
hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan
trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula
perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena
Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik,
hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel
dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan
mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan
ektopik.5Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada
kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat
yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin
dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar
kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai
10 minggu. Kemungkinan itu antara lain:31. Hasil konsepsi mati dini
dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi
cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi
resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa,
hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan
pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di
tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada
dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.
Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung
dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh,
mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi
abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi.
Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars
ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales
kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika.
Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas,
sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi
dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.Pada
pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,
perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah,
sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui
fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di
kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila
fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan
membentuk hematosalping.3. Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan
hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada
beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik
gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada
trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini
lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan
biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi
di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih
lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma
ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.Ruptur sekunder dapat
terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup.
Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari
trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba.
Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk
hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat
kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh
janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan
terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien
tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung
pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati
dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak
dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak
mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan
plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen
sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder
3.4. Gambaran Klinik
Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan
penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang
dimungkinkan untuk menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik
sebelum keluar gejala. Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan
perdarahan intraperitoneal muncul karena keluarnya dari dari
fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang terjadi
kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut
kehamilan ektopik belum terganggu.3Gambaran klinik klasik untuk
kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan
perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting
dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan
di trimester pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan
kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala tersebut
secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang
umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah,
nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru
ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu,
seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai
tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya.Pada pemeriksaan
fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan
pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat
perdarahan banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan
adanya kehamilan ektopik walau tanda itu menunjukkan perlunya
resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas
pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital
yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik.
Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol
dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal,
nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen
atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik
dan merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan
tanda dan gejala ini tidak menyingkirkan kehamilan ektopik.
Terabanya massa adneksa juga tidak dapat memperkirakan kehamilan
ektopik secara tepat. Dalam penelitian ini massa adneksa hanya
muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan
kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan
pelvik benar-benar normal pada kira-kira 10% pasien dengan
kehamilan ektopik. Kesimpulannya, beberapa riwayat dan penemuan
pemeriksaan fisik menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan
ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga, tidak ada kombinasi penemuan
yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang gawat darurat yang
menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan klinik
saja.53.5. Diagnosis
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik
yang belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami
rupture atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam
menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan
kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan
diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat
dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat
bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu
yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan
diagnosis.3
Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk
beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif
kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan
kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan
biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah,
berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir
seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar
gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya,
bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.3Pada pemeriksaan
umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan
dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan
pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak
mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit
menggembung dan nyeri tekan.2
3.6. Klasifikasi Berdasarkan Diagnosis 1. Kehamilan ektopik
belum terganggu2 Kehamilan ektopik belum terganggu sulit
diketahui,karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang
khas.
Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita.
Tanda-kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25%
kasus.
Disamping gangguan haid,keluhan yang paling sering disampaikan
ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan
ektopik belum mengalami rupture. Kadang-kadang teraba tumor
disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini
pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang
lain,seperti Ultrasonografi dan Laparoskopi.
Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan
berakhir
dengan abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam
rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa
penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan
lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan
ektopik ,harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan
alat bantu diagnostic yang ada,sampai diperoleh kepastian
diagnostic kehamilan ektopik.
2. Kehamilan ektopik terganggu2
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut)
biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid
yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus
haid disertai nyeri perut bagian bawah dan penesmus. Dapat terjadi
perdarahan pervaginam.
Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada
pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam
rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang
nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri
raba. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik
terganggu jenis apitik atau menahun. Kelambatan haid tidak
jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,demikian pula
nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu
pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan
ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan
demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan
diagnosis
3. Kehamilan ektopik lanjut
Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena
mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang
meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ligamentum
latum, uterus, dasar panggul ,dan sebagainya.
Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan
muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila
uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan
kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar
ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang
menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu
yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi
pelvik.
Pemeriksaan laboratorium biasanya menggunakan beta-human
chorionic gonadotropin (-hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan
untuk membantu menentukan potensi pasien mengalami kehamilan
ektopik. -hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat dideteksi dalam
serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum
-hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada
sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum -hCG
negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar
-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai
mencapai puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila
sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus
dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes -hCG
kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak
dapat membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan
intrauterine. Pemeriksaan laboratorium umum lainnya adalah
pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang
dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai
kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa
disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi
pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat
lebih dari 20.000.
3.7. Diagnosis Banding 1. Salpingitis Terjadi pembengkakan dan
pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif.
Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.
2. Abortus (imminens atau inkomplitus) Gejala klinik yang
dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut.
Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan
ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram).
Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil
konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan vagina.
3. Appendisitis Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan
terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan
bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di pelvis
seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien
terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.
4. Torsio kista ovarium Teraba massa yang terpisah dari uterus,
sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Perut
lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan intraperitoneal.
Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada
riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan
sendirinya.
5. Ruptur korpus luteum Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan
tuba, namun ruptur korpus luteum sangat jarang ditemukan.
3.8. Tatalaksana
Pasien dengan hemodinamika baik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
darah untuk persedian transfusi. Laparotomi dilakukan sesegera
mungkin dan mengeluarkan tuba yang rusak.
Tatalaksana kehamilan ektopik ditataksana dengan dua cara yaitu
dengan pembedahan dan medikamentosa.
1. Pembedahan
a. Salpingektomi
Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral
baik. Jika komplikasi terjadi di pars interstisial mungkin dapat
dilakukan reseksi kornu uterus.
b. Salpingotomi
Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan
untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan
melakukan rekonstruksi tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba
kontralateral rusak atau tidak ada. Sekitar 6% kasus membutuhkan
pembedahan ulang atau pengobatan bila jaringan trofoblas masih
tertinggal.
Kesempatan hamil intruterine untuk kedua tindakan tersebut
menunjukkan angka yang sama., walaupun resiko kehamilan ektopik
berulang lebih besar pada tindakan salpingotomi. Salpingotomi
merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurangi perdarahan,
dan operasi lebih singkat. Kedua tindakan tersebut dapat dilakukan
dengan laparotomi atau laparoskopi. Keuntunngan laparoskopi adalah
penyenbuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih
minimal,n dan merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik.
2. Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian
metotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke
kehamilan ektopik melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG.
Syarat pemberina meotreksat adalah:
Tidak ada kehamilan intrauterine
Belum terjadi ruptur
Ukuran masa adneksa 4 cm
Kadar beta-hCG 10.000 mIU/ml
Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas, dan
selanjutnya akan menurunkan produksi progesteron oleh korpus
luteum. Efek samping yang dapat terjadi adalah distress abdomen,
demam, dizzines, imunosupresan, lekopenia, malaise, nausea,
stomatitis ulceratif, fotosensitif, dan fatiq. 3.9. Prognosis
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila
pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat.
Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak
dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia
seharusnya tumbuh.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik
bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah
mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik
lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada
sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun
ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini
sehingga dapat diintervensi secepatnya.2BAB IV
ANALISA KASUS
G2P0A1 hamil 12 minggu datang dengan keluhan nyeri pada seluruh
bagian perut nyeri seperti ditusuk-tusuk, mual, muntah, berkeringat
dingin dengan keadaan umum tampak sakit berat dengan tanda vital
memburuk yang adanya tanda kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik
memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya yaitu terlambat
haid, mual dan muntah, mudah lelah dan perabaan keras pada
payudara. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan
ektopik adalah nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut
dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahan-lahan menyebar ke
seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak, perdarahan
vagina (bervariasi, dapat berupa bercak atau banyak seperti
menstruasi).
Dari pemeriksaan ginekologi, Pemeriksaan Dalam dengan Inspekulo
didapatkan Portio livide, OUE tertutup, Fluor (-), Fluxus (-),
menonjol, nyeri goyang portio (+). Kuldosintesis (+) darah berwarna
coklat kehitaman yang menunjukkan kemungkinan terjadinya ruptur
ditempat implantasi diluar endometrium sehingga menyebabkan
terkumpulnya darah di kavum douglas, darah yang terus menerus
keluar menyebabkan kondisi pasien jatuh dalam keadaan syok
hipovolemi. Dari pemeriksaan vagina Touser didapatkan Portio lunak,
OUE tertutup ,Corpus uteri 6 minggu, Adexsa/Parametrium kanan/kiri
lemas, Cavum Douglas menonjol, nyeri goyang portio (+).Kehamilan
ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita kaena dapat
mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan
di dalam.. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat
penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak
sehingga diperlukan penangan yang tepat, cepat dan adekuat. Oleh
sebab itu penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini berupa
perbaikan Keadaan Umum dengan IVFD RL kocor, dilanjutkan RL gtt
XXX/menit, Pasang O2 5 L/menit, Cek laboratorium :darah rutin,
kimia darah, cross match dan Hb serial, Transfusi darah PRC 2
kantong, Pasang Kateter, Persiapan laparotomi.DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. 2002. Kehamilan Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo. Jakarta.
2. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit
Kandungan, 2008. Edisi III. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo
Surabaya.
3. Prawiro, Sarwono, 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. PT Bina
Pustaka, Jakarta
4. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy.
www.emedicine.com/health/topic3212.html
5. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. 2002.
Kehamilan ektopik Terganggu.Jakarta.
6. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan
edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Jakarta..hal 323-338.
7. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Gangguan Bersangkutan Dengan
Konsepsi. Ilmu Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo. Jakarta..hal 250-260.
8. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah
Kebidanan edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Jakarta..hal 198-210.
29