Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Case Kecil Chronic Kidney Disease Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp. PD Disusun oleh : Frandy 11-2012-112 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Mardi Rahayu Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Case Kecil
Chronic Kidney Disease
Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp. PD
Disusun oleh : Frandy
11-2012-112
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara no 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Papringan
No CM : 578670
Di rawat di ruang : Melati 1
Tanggal masuk RS: 04 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 08 Mei 2013 pukul : 11.20 WIB
1. Keluhan utama : sesak sejak 1 hari SMRS
Nama Mahasiswa : Frandy
NIM : 11 2012 112
Tanda Tangan
.......................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lukman M, Sp. P
.......................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS os merasakan sesak nafas jika terlalu capek. Namun
keluhan berkurang jika beristirahat. Sesak nafasnya ini membuat os tidak bisa
tidur, namun sesak berkurang pada posisi setengah duduk sehingga diperlukan
2 bantal tambahan untuk menyanggah tubuh os agar dapat tertidur. Os
mengaku adanya nyeri dada pada bagian tengah dada seperti tertimpa barang
berat dan tidak ada penjalaran nyeri. Nyeri dirasakan ± 1 menit. Pasien juga
merasakan dadanya berdebar-debar. Namun gejala dirasakan hilang timbul.
Mual dirasakan namun tidak muntah. Os mengaku bahwa perutnya terasa
perih dan Os mengaku mukanya saat itu membengkak sejak 5 hari SMRS.
2 hari SMRS sesak nafas dirasakan semakin berat, nyeri dada juga
masih dirasakan. Mual pun masih dirasakan. Os merasa tubuhnya lemas dan
tak nafsu makan sejak sakit. BAB 1x/ hari konsistensi lunak warna coklat tak
ada lendir maupun darah. BAK 4-6 x/hari warna kuning jernih, tak ada nyeri
maupun kesulitan ketika berkemih. Bengkak pada muka tidak kunjung hilang,
justru semakin memburuk.
1 hari SMRS sesak nafas bertambah berat dan tak tertahankan bahkan
jika os hanya melakukan aktivitas ringan. Mual masih juga dirasakan.
Bengkak pada muka juga bertambah parah tetapi tidak disertai bengkak pada
kaki. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa os ke RSU Kudus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit asma disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat kencing manis ,darah tinggi ,dan
sakit ginjal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien adalah seorang pekerja di pabrik Jarum. Suami pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan di tanggung oleh PT Djarum.
- Kesan ekonomi: kurang
III. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak lemas, sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi :112/menit regular, isi cukup
Nafas : 28x/menit
Suhu aksila : 36,5oC
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 21,4 (Normal)
Kepala : normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi
rambut merata, warna hitam beruban, rambut tidak mudah
dicabut, turgor dahi cukup, tampak edema
Mata : pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat +/+,
sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+