Case Katarak Matur

BAB I

SKENARIO KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Umur : 54 tahun (10 September1958)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status : Menikah

Alamat : Jl. Kalibaru timur IVA RT 3/1 Cilincing Jakarta

Penanggung : BPJS

1.2 ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada pukul 10.00 WIB tanggal 8 Desember 2015 di

poliklinik mata RSAL Dr. Mintohardjo, Jakarta

1.2.1 KELUHAN UTAMA

Buram pada mata kanan yang semakin memberat sejak 6 bulan sebelum ke

poliklinik.

1

1.2.2 KELUHAN TAMBAHAN

Kedua mata terasa tidak nyaman, terlebih pada mata kanan.

1.2.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli mata RSAL dengan keluhan utama buram pada mata kanan

sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk poliklinik. Buram dirasakan terjadi secara

perlahan-lahan dan semakin lama semakin berat.

Pada awalnya pengelihatan hanya buram pada keadaan melihat benda yang jauh,

namun semakin berjalannya waktu keadaan memberat dan saat datang ke poli pasien

hanya bisa melihat lambaian tangan pemeriksa. Pasien merasa pengelihatannya

berkabut yang semakin memberat. Pasien merasakan tidak nyaman pada mata kanan.

Keluhan nyeri pada mata disangkal, pusing disangkal, mual muntah disangkal, mata

merah disangkal, keluhan mata berair disangkal.

1.2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, 1 tahun yang lalu

(2014) pasien melakukan operasi katarak dan sekarang pengelihatan pasien sudah

jauh lebih baik. Riwayat trauma pada mata disangkal, pasien menggunakan kacamata

setelah melakukan operasi katarak tahun 2014. Tidak didapatkan adanya riwayat

penyakit diabetes melitus, jantung, hipertensi, dan TBC. Riwayat alergi makanan

maupun obat-obatan disangkal.

1.2.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

2

1.2.6 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien mengaku hanya menggunakan obat tetes mata catarlent jika merasakan

kurang nyaman pada mata kanan pasien.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Kesadaran : Compos mentis

: Kesan sakit : Tampak sakit ringan

: Kesan gizi : Cukup

Tanda Vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg

: Nadi : 72 x/menit

: Pernapasan : 16 x/menit

: Suhu : Afebris

Kepala : Normosefali, rambut hitam dan putih beruban dengan distribusi

merata dan tidak mudah dicabut

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Paru-paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing-/-

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Keempat akral teraba hangat, edema (-)

1.3.2 STATUS OFTALMOLOGIS

OD OS

1/300 Visus 6/10 dikoreksi dengan S - 0.75

menjadi 6/6

Orthoforia Kedudukan bola mata Orthoforia

3

Pergerakan bola mata

Ptosis (-) lagoftalmos (-)

blefaritis (-) hordeolum (-)

kalazion (-) ektropion (-)

entropion (-) oedem (-)

trikiasis (-) hematoma (-)

Palpebra superior Ptosis (-) lagoftalmos (-)





Ptosis (-) lagoftalmos (-)



entropion (-) oedem (-) trikiasis

(-) hematoma (-)

Palpebra inferior Ptosis (-) lagoftalmos (-)





Injeksi konjungtiva (-), injeksi

siliar (-) hiperemis (-)

pterigium (-) subkonjungtiva

bleeding (-) pinguekula (+)

folikel (-) papil (-), sekret (-)

Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-), injeksi

siliar (-), hiperemis (-)

pterigium (-) subkonjungtiva

bleeding (-) pinguekula (-)

folikel (-) papil (-), sekret (-)

Jernih, sikatrik (-) ulkus (-)

neovaskular (-) perforasi (-)

benda asing (-) oedem (-)

Kornea Jernih, sikatrik (-) ulkus (-)

neovaskular (-) perforasi (-)

benda asing (-) oedem (-)

Dalam, hifema (-) hipopion (-)

flare (-)

COA Dalam, hifema (-) hipopion (-)

flare (-)

Coklat, kripti (+) sinekia (-) Iris Coklat, kripti (+) sinekia (-)

Tepi reguler, bulat, RCL (+)

RCTL (+),

Pupil Tepi re guler, bulat, RCL (+)

RCTL (+),

Keruh menutupi hampir

seluruh bagian lensa

Lensa Pseudoafakia

4

Jernih Vitreus Jernih

Reflek fundus (+), papil N II

bulat, batas tegas,CD ratio 0,3

neovaskularisasi (-),

perdarahan retina (-), retina

detachment (-),

mikroaneurisma (-), retina

drusen (-), macula refleks (+)

macula oedem (-)

Funduskopi Reflek fundus (+), papil N II

bulat, batas tegas,CD ratio 0,3

neovaskularisasi (-),

perdarahan retina (-), retina

detachment (-),

mikroaneurisma (-), retina

drusen (-), macula refleks (+)

macula oedem (-)

17,3 mmHg TIO (Tonometri

Schiotz)

15,9 mmHg

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab darah rutin untuk persiapan operasi.

1.5 RESUME

Pasien datang ke poli mata RSAL dengan keluhan utama buram pada mata

kanan sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk poliklinik. Buram dirasakan terjadi

secara perlahan-lahan dan semakin lama semakin berat. saat datang ke poli pasien

hanya bisa melihat lambaian tangan pemeriksa. Pasien merasa pengelihatannya

berkabut yang semakin memberat. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan

yang sama, 1 tahun yang lalu (2014) pasien melakukan operasi katarak dan sekarang

pengelihatan pasien sudah jauh lebih baik. Riwayat trauma pada mata disangkal,

pasien menggunakan kacamata setelah melakukan operasi tahun 2014. Tidak

didapatkan adanya riwayat penyakit diabetes melitus, jantung, hipertensi, dan TBC.

Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.

5

Dari hasil pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, status

oftamologis didapatkan visus OD 1/300 visus, OS 6/7.5 dikoreksi dengan S -0.75

menjadi 6/6. Pada pemeriksaan menggunakan lup dan senter didapatkan pinguekula

di mata kanan, lensa Nampak keruh hampir diseluruh bagian lensa. Tidak terdapat

peningkatan TIO pada kedua mata

1.6 DIAGNOSIS KERJA

OD Katarak Matur

1.7 DIAGNOSIS BANDING

Katarak Hipermatur

1.8 PENATALAKSANAAN

1. Terapi Non Medikamentosa

- Menjelaskan kepada pasien kondisi yang terjadi di matanya, serta menjelaskan

mengapa penglihatan mata kanannya buram.

- Menjelaskan kepada pasien bahwa diperlukan operasi katarak

- Menjelaskan kepada pasien mengenai dampak negatif jika tidak dilakukan operasi.

- Memberikan KIE mengenai Phacoemulsification + IOL jika pasien sudah setuju di

operasi

2. Terapi Operatif

1. Phacoemulsification + IOL

a) Aseptik dan antiseptik daerah operasi

b) Insisi limbus temporal 2.75mm

c) Tembus COA-CCC-Hidroreseksi

d) Phacoemulsifikasi I/A

e) Ditemukan kalsifikasi pada subcapsular posterior

f) Insert IOL in the bag

g) Luka ditutup tanpa jahitan

6

h) Tutul betadine – tetes tobroson – tutup menggunakan dop mata

i) Operasi selesai

3. Terapi Post - Operatif

a) Medikamentosa ( Tobroson eye drop 2 tetes/hari, Na Diklofenak 3x/hari, Cefixime

2x/hari )

b) Edukasi untuk menjaga higine mata yang habis di operasi

1.9 PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

7

BAB II

ANALISA KASUS

Pasien Tn. W 54 tahun datang ke poli mata RSAL dengan keluhan utama buram pada

mata kanan sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk poliklinik. Buram dirasakan terjadi secara

perlahan-lahan dan semakin lama semakin berat. saat datang ke poli pasien hanya bisa melihat

lambaian tangan pemeriksa. Pasien merasa pengelihatannya berkabut yang semakin memberat.

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, 1 tahun yang lalu (2014) pasien

melakukan operasi katarak dan sekarang pengelihatan pasien sudah jauh lebih baik. Riwayat

trauma pada mata disangkal, pasien menggunakan kacamata setelah melakukan operasi tahun

2014.

Diketahui pasien berumur 54 tahun dimana hal ini merupakan faktor resiko muncul dan

berkembangnya katarak. Katarak merupakan kelainan pada lensa mata berupa kekeruhan pada

lensa yang menyebabkan ketajaman penglihatan pasien berkurang. Bila kekeruhan sudah

menutupi seluruh lensa makan pasien bisa sampai hanya melihat cahaya.

Pada pemeriksaan oftamologis didapatkan visus OD 1/300. Pada pemeriksaan

menggunakan lup dan senter didapatkan pinguekula di mata kanan, lensa Nampak keruh hampir

diseluruh bagian lensa. Tidak terdapat peningkatan TIO pada kedua mata. Visus pasien sudah

mengalami kemunduran sangat berat dimana pasien hanya dapat melihat lambaian tangan

pemeriksa. Lalu pada mata kanan di dapatkan pinguekula yang mungkin disebabkan oleh iritasi

saat pasien bekerja, lalu didapatkan lensa keruh hampir pada seluruh lensa, hal tersebut

menunjukan bahwa sudah terjadi perjalanan penyakit katarak yang sudah cukup parah. Sesuai

dengan kemampuan pasien dalam melihat yang hanya bisa melihat lambaian tangan pemeriksa.

Tidak didapatkan kelainan TIO pada pasien, hal itu menunjukan bahwa tidak ada komplikasi

pada pasien dalam kelainan katarak ini seperti glaucoma sekunder.

Pada pasien ini diberikan terapi non medikamentosa berupa Menjelaskan kepada

pasien kondisi yang terjadi di matanya, serta menjelaskan mengapa penglihatan mata kanannya

buram. Menjelaskan kepada pasien bahwa diperlukan operasi katarak. Dan menjelaskan kepada

8

pasien mengenai dampak negatif jika tidak dilakukan operasi. Serta memberikan KIE mengenai

Phacoemulsification + IOL jika pasien sudah setuju di operasi. Terapi Operatif diberikan pada

pasien untuk menghilangkan katarak dan menggunakan lensa implantasi untuk menggantikan

kerusakan lensa yang sudah terjadi. Serta diberikan terapi post operasi dengan diberikan

antibiotik dan analgesic serta edukasi untuk menjaga higinitas mata yang telah dioperasi.

9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Lensa1,4,7

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir

transparan. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang iris, lensa

terfiksasi pada serat zonula yang berasal dari badan siliar. Serat zonula tersebut

menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul

lensa. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks, dan epitel

lensa. 65% lensa terdiri atas air, sekitar 35% protein ( kandungan protein tertinggi

diantara jaringan-jaringan tubuh ), dan sedikit mineral. Kandungan kalium lebih tinggi di

lensa daripada di kebanyakan jaringan lain.

1. Kapsul

Kapsul lensa merupakan membran dasar yang elastis dan transparan tersusun dari

kolagen tipe IV yang berasal dari sel-sel epitel lensa. Kapsul ini mengandung isi lensa

10

serta mempertahankan bentuk lensa pada saat akomodasi. Bagian paling tebal kapsul

berada di bagian anterior dan posterior zona preekuator, dan bagian paling tipis

berada di bagian tengah kutub posterior.

2. Serat Zonula (Zonula Zinii)

Lensa terfiksasi pada serat zonula yang berasal dari badan siliar. Serat zonula

tersebut menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari

kapsul lensa.

3. Epitel Lensa

Tepat dibelakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel-sel epitel. Sel-sel

epitel ini dapat melakukan aktivitas seperti yang dilakukan sel-sel lainnya, seperti

sintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel tersebut juga dapat membentuk ATP

untuk memenuhi kebutuhan energi lensa. Sel-sel epitel yang baru terbentuk akan

menuju equator lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa.

4. Nukleus dan korteks

Sel-sel berubah menjadi serat, lalu serat baru akan terbentuk dan akan menekan

serat-serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Serat-serat yang baru akan

membentuk korteks dari lensa.

11

3.2 Fisiologi Lensa2

1. Akomodasi lensa

Mekanisme yang dilakukan oleh mata untuk mengubah fokus dari benda jauh ke benda dekat

disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh badan siliar terhadap serat-serat

zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuan yang terjadi di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya

akomodasi.

12

Saat m. cilliaris berkontraksi, serat zonular relaksasi mengakibatkan lensa menjadi lebih

cembung, ketebalan axial lensa meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat m cilliaris relaksasi, serat zonular

menegang, lensa lebih pipih, dan kekuatan dioptri menurun.

Tabel Perubahan yang terjadi saat akomodasi

Akomodasi Tanpa akomodasi

M. cilliaris Kontraksi Relaksasi

Ketegangan serat zonular Menurun Meningkat

Bentuk lensa Lebih cembung Lebih pipih

Tebal axial lensa Meningkat Menurun

Dioptri lensa Meningkat Menurun

Terjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang Nervus Occulomotorius. Obat-

obat parasimpatomimetik ( pilocarpin ) memicu akomodasi, sedangkan obat-obat parasimpatolitik

( atropin) memblok akomodasi. Obat-obatan yang menyebabkan relaksasi otot ciliar disebut cyclopegik.

2. Mekanisme elektrolit lensa

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan

kalium). Kedua kation berasal dari humor aqueus dan vitreus. Kadar kalium dibagian

anterior lensa lebih tinggi dibandingkan posterior, sedangkan kadar Natrium lebih tinggi

dibagian posterior lensa. Ion kalium bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor

aqueus, dari luar ion natrium masuk secara difusi bergerak ke bagian anterior untuk

menggantikan ion kalium dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan

kadar kalsium tetap dipertahankan didalam oleh Ca-ATPase.

13

Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi

lensa. Glukosa masuk kedalam lensa secara difusi terfasilitasi, asam amino aktif masuk

kedalam lensa melalui pompa sodium yang terdapat di sel epitel lensa.

Metabolisme energi lensa dilakukan secara glikolisis anaerob (95%) dan HMP-

shunt (5%). Jalur HMP-Shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan

ribose juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktase

adalah enzim yang mengubah glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol diubah menjadi

fruktosa oleh enzim sorbitol dehidrogenase

3.3 Definisi Katarak3

Katarak merupakan ketidaknormalan pada lensa mata berupa kekeruhan pada

lensa yang menyebabkan ketajaman penglihatan pasien berkurang. Katarak lebih sering

dijumpai pada orang tua dan merupakan penyebab nomor 1 kebutaan di seluruh dunia.

Aging merupakan penyebab katarak terbanyak namun mungkin saja disertai beberapa

faktor tambahan seperti trauma, toksin, penyakit metabolik dan sistemik, merokok dan

keturunan. Kata katarak berasal dari bahasa latin yang berarti air terjun dimana seolah-

olah pandangan pasien tertutupi oleh bayangan putih akibat lensa yang keruh. Katarak

sendiri sebenarnya merupakan kekeruhan pada lensa akibat hidrasi, denaturasi protein,

dan proses penuaan pada sel lensa. Kekeuruhan ini menyebabkan sulitnya cahaya untuk

mencapai retina, sehingga penderita katarak mengalami gangguan penglihatan dimana

objek terlihat kabur. Pasien yang mengidap kelainan ini mungkin tidak menyadari telah

mengalami gangguan katarak apabila kekeruhan tidak terletak dibagian tengah lensanya

sehingga tidak mengganggu jaras penglihatan.

14

3.4 Etiologi3,4,7

Lensa sebagian besar terbuat dari air dan protein. Perubahan fisik dan kimia

dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi. Perubahan kimia dalam protein lensa

dapat menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan menghambat

jalannya cahaya ke retina.

Meskipun jarang, katarak dapat hadir pada saat lahir atau pada anak usia dini

sebagai akibat dari cacat keturunan, enzim, trauma pada mata, operasi mata, atau

peradangan intraokular. Faktor lain yang dapat menyebabkan perkembangan katarak pada

usia lebih dini meliputi paparan berlebihan cahaya ultraviolet, diabetes, merokok, atau

penggunaan obat-obatan tertentu, seperti steroid oral, topikal, atau inhalasi. Obat lain

yang lebih lemah kaitannya dengan katarak termasuk penggunaan jangka panjang statin

dan fenotiazin6,7.

Etiologi katarak kongenital yang paling umum termasuk infeksi intrauterin,

gangguan metabolisme, dan sindrom genetik ditransmisikan. Sepertiga dari katarak

pediatrik tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau mata. Namun, mereka

mungkin mutasi spontan dan dapat menyebabkan pembentukan katarak pada pasien.

Sebanyak 23% dari katarak kongenital adalah familial. Cara transmisi yang paling sering

adalah autosomal dominan. Infeksi penyebab katarak termasuk rubella (yang paling

umum), rubeola, cacar air, cytomegalovirus, herpes simplex, herpes zoster, poliomyelitis,

influenza, virus EpsteinBarr, sifilis, dan toksoplasmosis saat kehamilan.

Terdapat 2 teori yang menyebabkan terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan

sklerosis:

15

1. Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitel lensa yang berada di

subkapsular anterior, sehingga air tidak dapatdikeluarkan dari lensa. Air yang banyak ini

akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yang menyebabkan kekeruhan lensa.

2. Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabut kolagen terus

bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagen di tengah. Makin lama serabut

tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus lensa.

Perbandingan distribusi cahaya normal dan katarak

3.5 Klasifikasi1,4,7

Katarak secara umum diklasifikasikan berdasarkan: Morfologi, Maturitas, dan

Age of Onset.

Morfologi

Katarak Nuklear

16

Pada katarak nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus

lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Katarak ini lokasinya pada bagian tengah

lensa atau nukleus. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras ( sklerosis ), berubah

menjadi kuning sampai coklat. Progresivitasnya lambat. Bentuk ini merupakan

bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada

pandangan dekat ( pandangan baca )

Katarak Kortikal

Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta

komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Katarak menyerang pada lapisan yang

mengelilingi nukleus atau korteks. Biasanya mulai timbul usia 40-60 tahun dan

progresivitasnya lambat, tetapi lebih cepat daripada katarak nuklear.

Katarak subcapsularis

Kekeruhan mulai dari kecil, daerah opak hanya dibawah capsul, dan biasanya ada

di belakang lensa. Pasien merasa sangat terganggu saat membaca di cahaya yang

terang dan biasanya melihat halo pada malam hari. Dibagi menjadi katarak

subcapsularis posterior dan Subcapsularis anterior. Pada Subcapsularis posterior

biasanya terdapat pada pasien DM, Myotonic Dystrophy, dan pemakaian steroid

jangka panjang. Sedangkan pada subcapsularis anterior biasanya terdapat pada

Glaukoma sudut tertutup akut ( Glaukomfleckens ), toksisitas amiodaron, miotic, dan

Wilson disease.

Katarak Capsularis

Dibagi menjadi 2 jenis:

o Anterior Capsular

17

1. Congenital : Kelainannya di membran pupil yang tidak dapat lepas pada

waktu lahir.

2. Acquired : Pseudoexfloation syndromes, Chlorpromazine, yang disertai

dengan sinekia posterior

o Posterior Capsular

Congenital : Persisten hyaloid membran.

Age of Onset

Katarak Congenital

Beberapa bayi ada juga yang lahir dengan katarak, tetapi orang tua kurang

memperhatikan dan baru terlihat ketika usianya sudah 3 bulan. Semakin lambat

penanganan maka prognosis semakin buruk. Jika dapat melihat biasanya ambliopia

dan tidak dapat mencapai maksimum. Katarak kongenital sebaiknya dioperasi

sebelum usia 2 bulan.

Katarak Infantil

Merupakan kelanjutan dari katarak kongenital di mana usia penderita di bawah

1 tahun.

Katarak Juvenile

Terjadi pada usia di bawah 9 tahun dan biasanya kelanjutan dari katarak

kongenital

Katarak Presenile

Terjadi pada usia lebih dari 9 tahun

Katarak senile

18

Terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Kebanyakan katarak yang kita jumpai

adalah jenis ini akibat proses degeneratif.

Maturitas

Katarak Insipiens : Kekeruhan dimulai dari tepi equator menuju korteks anterior dan

posterior ( katarak kortikal ). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Pada katarak

subcapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat di anterior subcapsular posterior,

celah terbentuk antara serat lensa dan korteks yang berisi jaringan degeneratif pada

katarak insipiens. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.

Katarak Intumesen: Katarak yang terjadi akibat lensa yang menarik air sehingga

menjadi cembung. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi

bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding

dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma.

Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia

lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan

daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat

vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

Katarak Immatur : Kekeruhan hanya mengenai sebagian lensa. Pada katarak imatur

akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang

degeneratif

19

Katarak matur : Kekeruhannya telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi

akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan

maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi

kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa.

Katarak hipermatur : Protein-protein di bagian korteks lensa telah mencair . Cairan

ini bisa keluar dari kapsul yang utuh, meninggalkan lensa yang mengkerut dengan

kapsul yang keriput. Katarak jenis ini sebenarnya berbahaya karena dapat

menyebabkan inflamasi sehingga menyebabkan uveitis.

Katarak Morgagni : Katarak hipermatur yang nukleus lensanya mengambang

dengan bebas di dalam kantung kapsulnya.

Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif

Cairan lensa Normal Bertambah

(air masuk)

Normal Berkurang

(air keluar)

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik mata depan Normal Dangkal Normal Dalam

Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka

Shadow test - + - Pseudo +

Penyulit - Glaukoma - Uveitis +

Glaukoma

3.6 Manifestasi Klinis4

20

Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan riwayat

kemunduran secara progresif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan penglihatan

bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.

1. Penurunan visus merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan

katarak senilis. Visus berkisar antara 6/9 hingga hanya persepsi cahaya.

2. Photophobia Keluhan timbul terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada

siang hari hingga silau ketika mendekat ke lampu pada malam hari.

3. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik

lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya,

pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang

membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second sight. Secara

khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak subkortikal

posterior atau anterior.

4. Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada

bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari

lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan

retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan

diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau

lensa kontak

5. Penglihatan seakan-akan melihat asap/kabut dan lensa mata tampak berwarna

keputihan

6. Ukuran kacamata sering berubah

7. Perubahan warna lensa dari putih keruh hingga kecoklatan

21

3.7 Diagnosis4,7

Diagnosa katarak senilis dapat dibuat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit-

penyakit yang menyertai, seperti DM, hipertensi, dan kelainan jantung.

Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui

kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subcapsuler posterior dapat

membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur intraokuler

dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya.7

Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi

dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan.

Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus dicatat dengan

teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan intergritas dari serat

zonular juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya

trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur. Pemeriksaan

shadow test dilakukan untuk menentukan stadium pada katarak senilis. Selain itu,

pemeriksaan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari intergritas bagian

belakang harus dinilai.7

22

Katarak kongenital yang bermanifestasi sebagai leukokoria perlu dibedakan

dengan kondisi lain yang menyebabkan leukokoria, seperti retinoblastoma, retinopathy of

prematurity, atau persistent hyperplastic primary vitreus (PHPV).

3.8 Tatalaksana7

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala

katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup

dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan

lensa yang keruh.

Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari

bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno

hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang

digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung

pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract

ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE).

1. Intra Capsular Cataract Extraction ( ICCE )

Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul.

Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan

dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya

dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan

terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama

populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang

dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Operasi ini lebih

23

susah untuk sembuh karena luka insisi yang sangat lebar sekitar 160-1800, IOL harus

diletakkan di camera oculi anterior atau dijahit di posterior, dan resiko terjadi

komplikasi atau penyulit lebih besar. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini

astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, kebocoran vitreus, dan perdarahan.

2. Extra Capsular Cataract Extraction ( ECCE )

Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa

dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek

lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak

muda, pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular posterior,

perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan

bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata

sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina,

mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit

pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang

dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.

Meskipun phakoemulsifikasi telah menjadi metode ekstraksi ekstrakapsular yang

disukai untuk sebagian besar operasi katarak di Amerika Serikat sejak tahun 1990-an,

EKEK konvensional atau standar dianggap kurang berisiko untuk pasien dengan

katarak yang sangat keras atau jaringan epitel kornea yang lemah. Getaran ultrasound

yang digunakan dalam phakoemulsifikasi cenderung menimbulkan stress kornea.

Sebuah ekstraksi katarak ekstrakapsular konvensional membutuhkan waktu

kurang dari satu jam untuk dilakukan. Setelah daerah sekitar mata telah dibersihkan

dengan antiseptik, kain steril digunakan untuk menutupi sebagian wajah

24

pasien. Pasien diberikan baik anestesi lokal untuk membuat mati rasa jaringan di

sekitar mata atau anestesi topikal untuk membuat mati rasa mata itu sendiri. Eyelid

holder digunakan untuk membuat mata tetap terbuka selama prosedur. Jika pasien

sangat gelisah, dokter mungkin dapat menggunakan obat penenang secara intravena.

Setelah anestesi telah diberlakukan, ahli bedah membuat sayatan di kornea pada

titik di mana sklera dan kornea bertemu. Meskipun panjang khas sayatan EKEK

standar adalah 10-12 mm pada 1970-an, perkembangan IOLs akrilik yang dapat

dilipat telah memungkinkan ahli bedah banyak untuk bekerja dengan sayatan yang

hanya 5-6 mm. Variasi ini kadang-kadang disebut sebagai EKEK sayatan kecil

(small-insision / SICS). Setelah sayatan dibuat, ahli bedah membuat robekan sirkular

di depan kapsul lensa, teknik ini dikenal sebagai capsulorrhexis. Ahli bedah

kemudian dengan hati-hati membuka kapsul lensa dan membuang nukleus lensa

dengan memberikan tekanan dengan instrumen khusus. Setelah nucleus dikeluarkan,

ahli bedah menggunakan suction untuk menghisap sisa korteks lensa. Suatu bahan

viskoelastik khusus disuntikkan ke dalam kapsul lensa kosong untuk membantu

mempertahankan bentuk sementara ahli bedah memasukkan IOL. Setelah lensa

intraokular telah ditempatkan dalam posisi yang benar, substansi viskoelastik akan

dibuang dan sayatan ditutup dengan dua atau tiga jahitan7.

3. Phacoemulsification

Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal

lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea.

Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin

PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa

25

Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi

yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang

memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.

Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak

senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi

limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun

sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan

melalui incisi kecil seperti itu.

Dalam phakoemulsifikasi, ahli bedah menggunakan probe ultra-sound

dimasukkan melalui sayatan untuk memecah nukleus lensa menjadi potongan-

potongan yang lebih kecil. Teknik baru menawarkan keuntungan insisi yang lebih

kecil dari standar EKEK, jahitan sedikit atau tidak ada untuk menutup sayatan, dan

waktu pemulihan lebih pendek untuk pasien. Kelemahan adalah kebutuhan untuk

peralatan khusus dan kurva belajar yang curam untuk ahli bedah. Satu studi

menemukan bahwa ahli bedah yang diperlukan untuk melakukan sekitar 150 katarak

ekstraksi menggunakan phakoemulsifikasi sebelum tingkat komplikasi mereka jatuh

ke tingkat dasar7.

Teknik ini memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan EKEK konvensional,

terutama karena diperlukan insisi lebih kecil. Hal ini diyakini dapat mengurangi

surgically induced astigmatism dan memungkinkan refraksi stabil dan rehabilitasi

visi dan kegiatan sehari-hari. Selain itu, operasi phakoemulsifikasi menunjukkan

inflamasi dan kerusakan sawar darah-aqueus humor yang lebih rendah daripada yang

diamati dengan operasi EKEK 7.

26

4. Small Incision Cataract Surgery (SICS)

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik

pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat

sembuh, jahitan lebih sedikit atau tidak ada, kauterisasi minimal sampai tidak ada

daripada ECCE, dan lebih murah, tidak butuh latihan lama dibanding phaco. Operasi

ini menggunakan teknik insisi supero oblik (arah jam 9-12)pada perbatasan sklera-

konjungtiva selebar 5-6 mm, lalu membuat terowongan (tunnel) untuk capsulorhexis,

pengeluaran korteks lensa, sampai pemasukkan IOL yang dapat dilipat

Tabel Keuntungan dan kerugian ICCE, ECCE, phaco, SICS

Metode Indikasi Keuntungan Kerugian

ICCE Zonula lemah Tidak ada resiko

katarak sekunder.

Peralatan yang

dibutuhkan sedikit.

Resiko tinggi kebocoran

vitreous (20%).

Astigmatisme.

Rehabilitasi visual terhambat.

IOL di COA atau dijahit di

posterior.

ECCE Lensa sangat

keras.

Endotel

kornea kurang

bagus.

Peralatan yang

dibutuhkan paling

sedikit.

Baik untuk endotel

kornea.

IOL di COP.

Astigmatisme.

Rehabilitasi visual terhambat.

Phaco Sebagian besar

katarak kecuali

Rehabilitasi visual cepat. Peralatan / instrumen mahal.

27

katarak

Morgagni dan

trauma.

Pelatihan lama.

Ultrasound dapat

mempengaruhi endotel kornea.

SICS Hampir semua

katarak.

Rehabilitasi visual

cukup cepat.

Peralatan yang

dibutuhkan sedikit dan

tidak mahal.

Pelatihan tidak begitu

lama.

IOL di COP.

Tergantung keahlian ahli bedah.

Apabila lensa mata penderita katarak telah diangkat maka penderita memerlukan

lensa pengganti untuk memfokuskan penglihatannya dengan cara sebagai berikut:1,5

1. Kacamata afakia yang tebal lensanya

2. Lensa kontak

3. Lensa intra okular, yaitu lensa permanen yang ditanamkan di dalam mata pada

saat pembedahan untuk mengganti lensa mata asli yang telah diangkat.

EKEK hampir selalu operasi elektif. Setelah operasi telah dijadwalkan, pasien

akan perlu memiliki pemeriksaan khusus yang dikenal sebagai keratometry jika IOL

yang akan ditanamkan. Pengujian, yang tidak menimbulkan rasa sakit, dilakukan untuk

menentukan kekuatan IOL yang dibutuhkan. Dokter spesialis mata mengukur panjang

bola mata pasien dengan USG dan kelengkungan kornea dengan alat yang disebut

28

Keratometer. Pengukuran yang diperoleh dari keratometer dimasukkan ke dalam

computer untuk menghitung kekuatan lensa IOL.

IOL adalah pengganti lensa mata pasien, bukan untuk lensa korektif. Jika pasien

mengenakan kacamata atau lensa kontak sebelum katarak berkembang, ia akan terus

membutuhkannya setelah IOL ditanam. Koreksi lensa harus dilakukan setelah operasi,

karena mungkin membutuhkan penyesuaian.

29

Pasien dapat menggunakan mata mereka setelah operasi. Pasien dapat pergi

bekerja keesokan harinya, meskipun mata yang dioperasi akan memakan waktu antara

tiga minggu sampai tiga bulan untuk sembuh sepenuhnya. Pada periode ini, mereka

harus memeriksa tajam penglihatan untuk melihat apakah kekuatan lensa mereka harus

diubah. Pasien dapat melakukan kegiatan normal mereka dalam satu atau dua hari

operasi, dengan pengecualian mengangkat barang berat atau membungkuk dengan

ekstrim. Kebanyakan dokter mata menyarankan pasien memakai kacamata mereka

selama hari dan batok perisai mata pada mata yang dioperasi pada malam hari. Mereka

harus memakai kacamata hitam pada hari-hari cerah dan hindari menggosok mata yang

dioperasi. Selain itu, dokter mata akan memberikan obat tetes mata selama satu sampai

dua minggu untuk mencegah infeksi, mengatasi rasa sakit, dan mengurangi

pembengkakan. Hal ini penting bagi pasien untuk menggunakan tetes mata persis

seperti yang diarahkan.

3.9 Indikasi

Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis,

dan kosmetik.

1. Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap individu,

tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas sehari-

harinya.

30

2. Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada lensa

matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti glaukoma

imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada

retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina.

3. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi

katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil

yang hitam.

3.9.1 Perawatan pasca bedah

Jika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih

pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak

dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu

bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa

hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca

operasi dan matanya dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata

sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat

dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen ( Biasanya 6-8

minggu setelah operasi ). Selain itu juga akan diberikan obat untuk :

1. Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat maka

diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul benerapa jam setelah

hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.

2. Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan perlu

diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak

sempurna.

31

3. Obat tetes mata steroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi

reaksi radang akibat tindakan bedah.

4. Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah.

Komplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif awal,

postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular (intra ocular lens,

IOL).7

3.9.2 Komplikasi preoperatif

a) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat ketakutan

akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat memperbaiki keadaan.

b) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical preoperatif,

ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari.

c) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan

menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep antibiotik

selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2 hari.

3.9.3 Komplikasi intraoperatif

a) Laserasi otot penggerak bola mata.

b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau selama insisi

ke bilik mata depan.

c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat terjadi

akibat instrumen operasi.

d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya)

e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi akibat

ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE.

32

3.9.4 Komplikasi postoperative awal

Komplikasi yang dapat terjadi segera setelah operasi termasuk hifema, prolaps

iris, keratopati striata, uveitis anterior postoperatif, dan endoftalmitis bakterial.

3.9.5 Komplikasi postoperatif lanjut

Cystoid Macular Edema (CME), delayed chronic postoperative endophtalmitis,

Pseudophakic Bullous Keratopathy (PBK), ablasio retina, dan katarak sekunder

merupakan komplikasi yang dapat terjadi setelah beberapa waktu post operasi.

3.9.6 Komplikasi yang berkaitan dengan IOL

Implantasi IOL dapat menyebabkan komplikasi seperti uveitis-glaucoma-

hyphema syndrome (UGH syndrome), malposisi IOL, dan sindrom lensa toksik (toxic

lens syndrome).

3.10 Komplikasi

Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi

karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik

1. Fakolitik

Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar yang

akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Dengan

keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula

serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut.

Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma.

2. Fakotopik

Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan

sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar

33

sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan

timbul glaukoma.

3. Fakotoksik

Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri

(auto toksik). Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian

akan menjadi glaukoma

3.11 Prognosis

Apabila pada proses pematangan katarak langsung dilakukan tindakan yang tepat,

maka katarak tidak akan mencapai stadium hipermatur dan berkomplikasi menjadi

glaukoma atau uveitis maka prognosis pada pasien katarak umumnya baik kecuali ada

gangguan pada mata selain pada lensanya

BAB IV

KESIMPULAN

Katarak adalah ketidaknormalan pada lensa mata yang disebabkan oleh kekeruhan

lensa yang terjadi karena proses usia, radiasi, penyakit sistemik dan metabolik serta

oksidasi. Gejala yang umum dirasakan adalah penglihatan kabur, photophobia, dan

bayangan putih yang memenuhi sebagian atau seluruh lapang pandang.

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala belum

mengganggu penglihatan, penderita dapat menggunakan kacamata terlebih dahulu.

Pencegahan pada katarak umumnya tidak ada karena merupakan proses penuaan, namun

menghindari paparan sinar ultraviolet, oksidan dan mengkonsumsi makanan sehat

terbukti dapat sedikit memperlambat progresivitas dari katarak

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan – Eva P. Retina & Tumor Intraokular. Dalam :

Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika; 1996. Hal 211 – 215.

2. Pavan – Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; Lippincott Williams &

Wilkins 2002; Fifth Edition; Hal 171 – 175.

3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Ketiga

Cetakan Kedua 2005. Hal 218 – 220.

4. Klinik Mata Nusantara. Retinopati Diabetika. 2006. Available at

http://www.klinikmatanusantara.com/retinopati.php. Accesses on 22 April 2015.

5. Diabetic Retinopathy. Available at

http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp. Accessed on 22 April 2015.

6. Mayo Clinic Staff. Diabetic Retinopathy. 13 February 2008. Available at

http://mayoclinic.com/health/diabetic-retinopathy/DS00447. Accessed on 23 April 2015.

7. American Optometric Association. Diabetic Retinopathy. Available at

http://www.aoa.org/diabetic-retinopathy.xml. Accessed on 23 April 2015.

35

8. Bhavsar AR., Drouilhet JH. Background Retinopathy Diabetic. Downloaded from:

www.e-medicine.com. 2009.

9. Bhavsar AR., Drouilhet JH. Proliferative Retinopathy Diabetic. e-medicine. 2009.

10. Crick RP., Khaw PT. A Text Book of Clinical Ophtalmology.3rd edition. Singapore:

World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. 2003.

11. Ehlers JP., Shah CP. Wills Eye Manual, The: Office and Emergency Room Diagnosis

and Treatment of Eye Disease. 5th Edition. New York: Lippincott Williams &

Wilkins.2008.

12. Eva PR., Whitcher JP. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology.17th Edition. New

York: The McGraw-Hill Companies.2008.

Lampiran

36

37

Case Katarak Matur

Documents