BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. R Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 5 tahun 4 bulan Alamat : Cikereteuw 3/5 Mekar Jaya Banjaran, Bandung Agama : Islam Tgl masuk RS : 23 April 2012 No. RM : 374545 IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama : Tn. S Usia : 34 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Ibu Nama : Ny. N Usia : 31 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan pasien dengan orangtua : anak kandung II. ANAMNESIS 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 5 tahun 4 bulan
Alamat : Cikereteuw 3/5 Mekar Jaya Banjaran, Bandung
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 23 April 2012
No. RM : 374545
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Nama : Tn. S
Usia : 34 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Ibu
Nama : Ny. N
Usia : 31 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan pasien dengan orangtua : anak kandung
II. ANAMNESIS
Data diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dari ibu pasien.
1. Keluhan Utama
Pucat sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)
1
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak pucat. Keluhan pucat
ini terjadi secara berulang dan pertama kali pasien tampak pucat kurang lebih sekitar
5 tahun yang lalu. Saat ini pasien sedang dalam terapi transfusi yang rutin dijalani
kurang lebih setiap 4 minggu di RSHS terutama jika pasien terlihat pucat. Menurut
keterangan ibunya, keluhan pucat paling terlihat di daerah muka, telapak tangan, dan
telapak kaki. Keluhan pucat disertai rasa cepat lelah. Keluhan disertai rasa pusing,
namun tidak sampai mengganggu konsentrasi belajar. Riwayat perdarahan seperti
mimisan, kecelakaan yang mengakibatkan keluar darah dari tubuh, perdarahan yang
sukar berhenti, adanya luka memar serta bintik kemerahan yang sering muncul di
kulit atau gejala muntah dan berak darah disangkal. Riwayat cacingan seperti pernah
melihat keluarnya cacing dari dubur atau terasa gatal di daerah sekitar dubur
disangkal. Riwayat mempunyai kebiasaan main di tanah atau pasir di luar rumah
tanpa menggunakan alas kaki disangkal. Keluhan sering demam, sering batuk pilek
atau pernah menderita sakit kuning juga disangkal. Pasien tidak mengeluh sering
kesemutan, merasa mati rasa ataupun sakit sendi di beberapa bagian tubuhnya. Nafsu
makan pasien tidak berkurang saat keluhan pucat pertama kali muncul tetapi
semenjak itu berat badan pasien susah naik.
Saat pasien berusia 4 bulan, tepatnya 5 tahun yang lalu saat keluhan pucat
pertama kali muncul. Pasien tampak sangat pucat yang disertai keluhan tampak lemah
dan lesu, tidak ada demam, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak ada mimisan
atau perdarahan di gusi, dan gejala batuk pilek dikatakan tidak ada. Pasien dibawa
berobat ke dokter tetapi pasien langsung dirujuk ke RSUD Soreang. Saat di rumah
sakit dinyatakan bahwa pasien mengalami kekurangan darah dengn Hb bernilai 4.
Pasien dirawat selama 2 hari kemudian pulang paksa karena alasan biaya. Selama
dirawat, pasien mendapatkan infus, obat (ibu pasien tidak tahu obat apa) dan transfusi
darah merah (ibu pasien lupa berapa banyak).
Saat usia 7 bulan pasien tampak sangat pucat kembali. Pasien dibawa berobat
ke dokter tetapi langsung dirujuk ke RSHS. Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap,
pasien dinyatakan mengidap Talasemia dan membutuhkan transfusi. Setelah itu
pasien rutin menjalani terapi transfusi rata-rata setiap 4 minggu sekali atau jika pasien
tampak semakin pucat di RSHS. Selama transfusi pasien tidak dirawat, mendapatkan
transfusi darah merah sebanyak 1 kantong, vitamin C 1x1, asam folat 1x1, dan obat
2
kelasi besi 3x1. Setelah dilakukan transfusi keluhan pucat berkurang dan kondisi
pasien membaik.
4 hari SMRS, pasien datang ke poli anak RSUD Soreang untuk meminta
rujukan ke RSHS untuk melakukan transfusi. Oleh dokter, pasien disarankan untuk
melakukan transfusi di RSUD Soreang saja.
Kurang lebih 6 jam SMRS, pasien demam yang tidak terlalu tinggi. Diberi
obat penurunan panas dan demam turun. Batuk pilek disangkal. Buang air besar
(BAB) dan buang air kecil (BAK) dalam batas normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pertama kali mengalami keluhan yang sama, yaitu pucat sejak usia 4 bulan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit serupa
dan tidak ada keluarga pasien yang menjalani transfusi darah seperti pasien.
- Riwayat sakit keganasan atau kelainan darah pada keluarga disangkal.
5. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
6. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua. Menurut keterangan ibunya, ia
mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat
minum jamu atau obat-obatan disangkal. Memeriksakan kehamilannya ke bidan
secara teratur dan mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Saat hamil
3
ibu mendapatkan suntikan anti-tetanus tetapi ibu lupa saat usia kehamilan berapa
diberikan.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, berat
lahir 4000 gram tetapi ibunya lupa panjang badan pasien.
Riwayat Pasca Lahir
Tidak ada keluhan
7. Riwayat Makanan
- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun 11 bulan
- Sejak usia 4 bulan diberikan susu formula hingga sekarang
- Kira-kira usia 6 bulan diberikan bubur dan buah-buahan (pisang)
- Sejak usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga. Frekuensi
makan rata-rata 3 kali sehari sebanyak kurang lebih 1 piring dengan banyaknya
nasi kira-kira seukuran 1 mangkuk kecil. Lauk pauk yang diberikan biasanya
telur, tempe, tahu, ikan dan kadang-kadang daging ayam atau sapi, biasanya
pasien paling suka makan daging ayam dan telur.
8. Perkembangan
Ibu pasien tidak dapat menjelaskan pertumbuhan dan perkembangan anak secara
jelas. Ibu pasien hanya ingat, pasien merangkak saat usia 7 bulan dan berjalan saat
usia hampir 1 tahun.
9. Imunisasi
BCG : 1x, usia 2 bulan
DPT : 3x, usia lupa
Polio : 3x, usia lupa
Campak : 2x, usia 9 bulan dan 5 tahun
Hep.B : 3x, usia lupa
4
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi
Penghasilan ayah pasien tidak diberi tahu tetapi dikatakan cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari keluarga.
Lingkungan
Pasien adalah anak kedua dari dua besaudara yang tinggal bersama kedua orang
tuanya. Sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Frekuensi nafas : 21 x/menit
Suhu : 36oC (axila)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
4. Status gizi
Berat badan : 14,5 kg
Tinggi badan : 101 cm
Status Gizi (Z-score)
BB/U : Sesuai
TB/U : Sesuai
BB/TB : Sesuai
B. Pemeriksaan khusus
Kepala
Tidak terdapat deformitas, rambut hitam, tidak mudah dicabut, facies cooley (-),
nyeri tekan sinus paranasal (-)
Mata
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
5
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda-tanda peradangan, nyeri tekan
tragus (-), tidak terdapat sekret
Hidung
Tidak terdapat deformitas, septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret, Pernafasan
Cuping Hidung (-)
Mulut
Tidak terdapat perioral cyanosis, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan
(-), karies gigi (+)
Leher
KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)