Page 1
LAPORAN KASUS II
SEORANG NEONATUS ATERM DENGAN GANGGUAN NAFAS
BERAT DAN NEONATAL INFEKSI
DISUSUN OLEH :
RIZA ERNALDY
030. 10. 237
PEMBIMBING :
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 19 OKTOBER 2015 – 26 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG 2015
0
Page 2
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : RIZA ERNALDY
NIM : 030.10.237
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JUDUL KASUS : Bayi dengan Gangguan Nafas Berat dan Neonatal Infeksi
BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang
PEMBIMBING : dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
November, 2015
Pembimbing
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
1
Page 3
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : By. Ny. S
Lahir : 13 November 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SD
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
No. CM : 342545
Bangsal : Perinatologi
Masuk RS : 13 November 2015
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi,
dilakukan pada tanggal 17 November 2015 pukul 14.00 WIB di ruang perinatologi
dan didukung oleh catatan medis.
Keluhan utama : Bayi merintih
Keluhan tambahan : Tidak mau menyusu, nafas cuping hidung, retraksi dada
2
Page 4
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS
Ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5 hari, dengan HPHT 8 Februari
2015, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid ± 7 hari per siklus. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu
mengatakan tidak pernah mengeluh seperti mual ataupun muntah. Namun, ibu pasien
pernah demam yang tidak terlalu tinggi selama 2 hari pada usia kehamilan 34 minggu.
Demam sumeng-sumeng, tidak ada mencret, tidak ada batuk-pilek, tidak ada keluhan
lainnya. Setelah minum obat dari dokter demamnya sudah hilang. Riwayat trauma
sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi
dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat
perdarahan disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak
mengalami perubahan, yaitu 3 kali sehari. Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah
tangga sendiri seperti mencuci, mengepel, memasak dan pekerjaan rumah tangga
lainnya. Pada tanggal 12 November 2015, pasien dijadwalkan untuk kontrol ke poli
kandungan RSUD Kota Semarang.
Setelah Masuk RS
Tanggal 12 November 2015 pukul 08.00 WIB Ibu datang ke poli kandungan
RSUD Kota Semarang untuk melakukan kontrol rutin. Menurut perkiraan dokter
bahwa pasien akan melahirkan pada tanggal 15 November 2015. Pada saat dilakukan
pemeriksaan ternyata kehamilannya sudah mengalami pembukaan 5 cm, kemudian
pasien dianjurkan dirawat untuk persiapan persalinan. Menurut perkiraan dokter
bahwa pasien akan melahirakan sekitar pukul 14.00 WIB.
Pasien dirawat diruang VK RSUD Kota Semarang sambil menunggu untuk
pembukaan lengkap. Setelah melewati waktu perkiraan, pasien belum ada tanda-tanda
akan melahirkan maka dilakukan induksi. Setelah ditunggu hingga pagi hari tanggal
23 November 2015 namun belum juga ada pembukaan lengkap dan persalinan serta
DJJ yang ireguler, kemudian disarankan untuk segera dilakukan tindakan (SC). Pukul
06.38 WIB, telah lahir bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39
minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC,
dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang.
Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.
3
Page 5
Saat lahir bayi menangis tidak terlalu kuat, frekuensi jantung > 100x/menit,
gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung
biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat
badan lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36
cm, APGAR score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal
Dewi Kunti. Saat rawat gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika
ingin disusui ibunya bayi tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak
teratur, nafas cuping hidung (+), tampak retraksi dada suprasternal. Kemudia perawat
Dewi Kunti melakukan evaluasi dan terlihat adanya gangguan nafas pada bayi.
Perawat segera melapor ke DPJP spesialis anak, dan mendapat advice untuk
dilakukan observasi di ruang perinatology.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu memiliki golongan darah AB rhesus postif dan ayah memiliki golongan
darah B rhesus positif.
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,
penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,
klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.
Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya
hamil disangkal.
Riwayat ibu mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing
bewarna merah selama kehamilan disangkal.
Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.
Sewaktu usia kehamilan 34 minggu, ibu pernah mengalami demam selama 2 hari
tanpa ada keluhan lainnya. Saat itu, ibu memeriksakan diri ke bidan dan sembuh
setelah minum obat.
Kesan : Riwayat demam pada usia kehamilan trimester 3.
Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
4
Page 6
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-
jamuan disangkal oleh ibu.
Kesan : Pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ibu pasien telah melahirkan sebanyak 3 kali dan kuret 1 kali. Anak pertama
hidup, usia saat ini 13 tahun. Anak kedua meninggal saat usia 5 bulan akibat sakit.
Anak ketiga meninggal saat usia 13 bulan akibat sakit. Anak keempat dikuret
dikarenakan janin tidak berkembang saat usia kehamilan 2 bulan. Bayi jenis kelamin
laki-laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39 minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara
SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr.
Kartika,Sp.OG di ruang OK RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 November 2015,
pukul 06.38 WIB. Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.
Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung > 100x/menit, gerak cukup aktif,
napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung biru. Kemudian
dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat badan lahir 3500
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm, APGAR
score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal Dewi Kunthi
Kesan : vigorous baby
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
- Berat badan lahir : 3500 gram
- Panjang badan : 49 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Lingkar dada : 36 cm
Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : -
BCG : -
Polio : -
Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana
5
Page 7
Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu adalah ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh asuransi BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan 1 1
Umur 42 tahun 34 tahun
Konsanguitas - -
Keadaan sehat Sehat Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : milik sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari papan, 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi di dalam rumah.
Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke
saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat
Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 November 2015, pukul 14.00 WIB di
ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 4 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm.
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas menggunakan alat bantu CPAP, tangisan
merintih, ikterik (-).
Tanda vital
6
Page 8
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Heart Rate : 115 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 36,8 °C (Axilla)
Saturasi O2 : 95%
Status Internus
Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar terbuka, ukuran
1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale
hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)
Mata
Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).
Hidung
Napas cuping hidung (-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-).
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-).
Thorax
Paru
o Inspeksi : Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+),
intercostal, dan epigastrial (-).
o Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla
mammae (+/+).
o Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan
o Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (+/+),wheezing (-/-),
hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).
Jantung
7
Page 9
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : batas jantung tidak dinilai
o Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan
tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Laki – laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Superior Inferior
Deformitas - /- - /-
Akral dingin - /- - /-
Akral sianosis - /- - /-
Ikterik -/- - /-
CRT < 2 detik < 2 detik
Tonus normotonus normotonus
Kulit
Lanugo(+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Refleks Primitif :
Refleks Hisap : (+) Kurang
Refleks Rooting : (+) Kurang
Refleks Moro : (+) Kurang
Refleks Palmar Grasp : (+) Kurang
Refleks Plantar Grasp : (+) Kurang
8
Page 10
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit
(mm3)
Trombosit
(mm3)
Na K Calc GDS
13/11/15 17.3 52.90 20.000 290.000 136 4.6 1.28 95
16/11/15 15.6 46.80 5.600 127.000 - - - -
Kesan : Hasil laboratorium terdapat leukositosis.
Pemeriksaan Foto Babygram
Kesan: gambaran neonatal pneumonia
4. Pemeriksaan Khusus :
9
Page 11
BALLARD SCORE
Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin
Sikap tubuh 4 Kulit 2
Jendela siku-siku 3 Lanugo 3
Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 4
Sudut popliteal 4 Payudara 2
Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 4
Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki-laki) 4
Total 20 Total 19
New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 20 + 19
= 39
Kesan : kelahiran aterm 39- 40 minggu
10
Page 12
KURVA LUBCHENKO
BBL : 3500 gr
Usia Kehamilan : 39 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan
APGAR SCORE
Klinis 1 5 10
Appearance 2 2 2
Pulse 2 2 2
Grimace 1 1 2
Activity 2 2 2
Respiratory Effort 1 2 2
8 9 10
Kesan : vigorous baby
BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
11
Page 13
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 3 Observasi neonatal infeksi
GUPTE SCORE
Prematuritas 3
Cairan amnion berbau busuk 2
Ibu demam 2
Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1
Hasil : 3 Pemeriksaan darah rutin
DOWNS SCORE
0 1 2
Frekuensi nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Sianosis hilang
dengan O2
Sianosis menetap
walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk
bilateral baik
Penurunan ringan
udara masuk
Tidak ada udara
masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar
dengan stetoskop
Dapat didengar tanpa
alat bantu
Hasil: 6 gangguan nafas berat (RD) yang memerlukan alat bantu nafas
C. RESUME
Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5
hari, tanggal 13 November 2015 Pukul 06.38 WIB secara SC atas indikasi partus tak
maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK
RSUD Kota Semarang. Berat bayi lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar
kepala 35 cm dan lingkar dada 36 cm. Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung >
12
Page 14
100x/menit, gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu
ujung-ujung biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis
kuat. Kemudian bayi dirawat bersama ibunya di ruang Dewi Kunti. Saat rawat
gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika ingin disusui ibunya bayi
tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak teratur, nafas cuping hidung
(+), tampak retraksi dada suprasternal.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 17 November 2015 didapatkan :
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan merintih, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 144 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu : 36,6 °C (Axilla)
Status Internus
Terdapat retraksi dada suprasternal
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : leukositosis
Babygram : neonatal penumonia
Pemeriksaan Khusus
Ballard score : Kelahiran aterm
Kurva Lubchenko : Sesuai masa kehamilan
APGAR score : Vigorous baby
Downscale : Gangguan nafas berat
Bell Squash score : Observasi neonatal infeksi
Gupte score : Screening neonatal infeksiperiksa darah rutin
Kesan: Neonatus aterm, lahir SC, neonatal infeksi, gangguan nafas berat
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Aterm
- Preterm
- Aterm
- Postterm
2. Gangguan Nafas Neonatus
13
Page 15
i. Kelainan system respirasi:
a) Obstruksi saluran nafas atas: atresia koana, web laryngeal,
higroma, gondok, trakheomalasia, sindroma piere robin
b) Respiratory distress syndrome=hialin membrane diseases
c) Transient tachypnea of the newborn (TTN)
d) Pneumonia
e) Sindroma aspirasi mekoneum
f) PPHN (persistent pulmonary hypertention in newborn)
g) Pneumotoraks, atelectasis, perdarahan paru, efusi pleura, palsi
nerfus prenikus
h) Malformasi kongenital (misalnya: fistula trakheoesofageal, hernia
diafragmatika, emfisema lobaris, malformasi kistik adenomatoid)
i) Proses lambat: dysplasia bronkhopulmoner
ii. Sepsis
iii. Sistem kardiovaskular: penyakit jantung bawaan, gagal jantung
kongesti, PDA.
iv. Metabolic: asidosis, hipo/hipertermia, gangguan elektrolit, hipoglikemia
v. System hemopoetik: anemia
vi. Sistem Saraf Pusat: perdarahan, depresi farmakologi, asfiksia saat
lahir/depresi pernafasan.
3. Neonatal Infeksi
Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,
Trikomoniasis, Candidiasis vaginalis, gonorrhea, non
gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle,
limfogranuloma inguinal)
2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi postnatal
1. Perawatan tali pusat tidak adekuat
14
Page 16
2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
Berdasarkan Waktu :
iv. Early onset (< 72 jam)
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma
inguinal)
v. Late onset (> 72 jam)
1. Perawatan tali pusat
2. Infeksi Nosokomial
E. DIAGNOSIS KERJA
1. Neonatus aterm
2. Respiratory Distress Syndrome
3. Neonatal Infeksi
F. TERAPI
Terapi awal (13 November 2015)
Medikamentosa :
CPAP (FiO2 60%, flow 6L/menit, PEEP 6 cmH2O
Infus D10% 10cc/jam
Inj. Ampisulbactam 2 x 250 mg iv
Inj. Ca Gluconas 2x1,75cc
Inj. Dopamin 3 meq
Infus aminofusin 1 gram/hari
G. PROGRAM
- Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
- Tunda diet oral pasang OGT
- Cek DR/GDS/elektrolit
- Foto babygram
15
Page 17
- Jaga kehangatan
- Rawat tali pusat
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : duabia ad bonam
I. NASEHAT DI RUMAH JIKA SUDAH PULANG
Jaga kehangatan bayi
Perawatan tali pusat
Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan
air, dekstrosa atau formula pengganti.
Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah
menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan
bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.
Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu
menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara
meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan
sampai ia mengeluarkan udara.
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.
Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :
Kejang
Suhu tubuh ≥38°C
Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya
16
Page 18
FOLLOW UP
NAMA : By. Ny. S NO. RM : 342545
UMUR : Lahir 13 November 2015 pukul 06.38 WIB RUANG : Perinatologi
TANGGAL/
JAM
PERJALANAN PENYAKIT/
DIAGNOSAPERINTAH DOKTER
13/11/2015
U: 0 hari
BB: 3500 gr
HR: 158x/m
RR: 65x/m
T: 36.6oC
Sat O2: 75%
N: i/t cukup
S: Kondisi bayi:
Diet (-)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, kurang
aktif
O: Status Internus
Hidung: NCH (+)
Thoraks: simetris, retraksi suprasternal
(+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
2x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:Refleks hisap (+), lemah
Merintih(+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal Infection
Terapi
CPAP
Infus D10% 10cc/jam
Injeksi ampisulbaktam 2 x
250 mg IV (H-1)
Injeksi Ca gluconas
2x1.75cc
Dopamine 3 meq/kgBB
Aminofusin 1 gram/hari
Program
Tunda diet OGT
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi
oksigen
Cek darah rutin, GDS dan
elektrolit
Foto babygram
14/11/2015
U: 1 hari
BB: 3500 gr
HR: 124x/m
S: Kondisi bayi:
Diet (+)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Terapi
CPAP
Infus D10% 10cc/jam
Injeksi ampisulbaktam 2 x
17
Page 19
RR: 56x/m
T: 36.8oC
Sat O2: 92-
95%
N: i/t cukup
Keadaan umum: compos mentis, kurang
aktif
O: Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
3x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+) lemah
-Menangis merintih (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
250 mg IV (H-2)
Injeksi Ca gluconas
2x1.75cc
Dopamine 3 meq/kgBB/
Aminofusin 1 gram/hari
PO: sucralfat 0,3 cc/12 jam
Program
Tunda dietOGT
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi
oksigen
15/11/2015
U: 2 hari
BB: 3500 gr
HR: 108x/m
RR: 36x/m
Sat O2: 90-
98%
T: 36.4oC
N: i/t cukup
S: nafas spontan (+) adekuat
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
Refleks:
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
Terapi lanjut
18
Page 20
16/11/2015
U: 3 hari
BB: 3500 gr
HR: 110x/m
RR: 35x/m
Sat O2: 90-
97%
T: 36.7oC
N: i/t cukup
S: cukup aktif, reflek buka mata (+),
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
Program
Terapi lanjut
Cek darah rutin
17/11/2015
U: 4 hari
BB: 3500 gr
HR: 115x/m
RR: 26x/m
Sat O2: 95%
T: 36,8 C
N: i/t cukup
S: cukup aktif, reflek buka mata (+)
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
Program:
CPAP
Antibioik diganti
meropenem 2x80 mg
Amoksilin 1x50 mg
ASI 5-7 cc
Terapi lain lanjut
18/11/2015
U: 5 hari
BB: 3500 gr
HR: 122x/m
RR: 25x/m
Sat O2: 93%
T: 36,6 C
N: i/t cukup
S: cukup aktif, nafas spontan adekuat,
secret kental
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Program:
Terapi lanjut
Azrytomisin 1x40 mg
19
Page 21
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
20