Case Dr Marwatal

Laporan KasusISCHIALGIA

Disusun Oleh:

Meilinda Vitta SariNIM: 030.10.173Pembimbing:

dr. Marwatal, Sp.SKEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

RSUP FATMAWATI JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

Periode 22 September 25 Oktober 2014KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus karena atas berkat-Nya saya dapat menyelesaikan pembuatan makalah presentasi kasus yang berjudul Ischialgia ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di SMF Neurologi, khususnya dr. Marwatal, Sp.S, atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan semaksimal kemampuan saya.Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna sehingga saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini serta untuk melatih kemampuan penulis dalam menulis makalah berikutnya.

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.

Jakarta, September 2014

PenyusunDAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..........................................................................................

1

DAFTAR ISI ..................................................................................................

2

BAB I

STATUS PASIEN .........................................................................

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ............................................................

14DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................

19BAB I

STATUS PASIEN1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Lina Karlina Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 48 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Pinang II RT: 03, RW: 05, Kab.Bogor, Jawa Barat Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Status Menikah: Menikah No. RM

: 036520 Ruangan

: Poli Saraf1.2 ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 September 2014.a. Keluhan UtamaNyeri punggung bawah kanan sejak 2 hari SMRSb. Riwayat Penyakit SekarangPasien perempuan berusia 48 tahun datang ke Poli Saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan utama nyeri punggung bawah kanan yang menjalar hingga ke betis dan ujung-ujung jari kaki sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti kesetrum, terus-menerus, dan semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan memberat jika dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, duduk lama, membungkuk, mengangkat barang, ataupun mengedan, serta dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring.. Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan pasien 5 bulan yang lalu selama 1 minggu. Pasien sudah berobat ke Poli Saraf RSUP Fatmawati, diberikan pengobatan oleh dokter namun pasien tidak ingat obatnya apa. Keluhan menghilang setelah meminum obat. Kram-kram dan kelemahan pada tungkai kanan disangkal. Tidak ada demam, batuk lama, ataupun penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.c. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku pernah mengalami jatuh terduduk 10 tahun yang lalu, tidak diobati hanya pergi ke tukang urut. Pasien mengaku tidak menderita hipertensi, diabetes mellitus. Tidak ada riwayat stroke ataupun alergi sebelumnya.d. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, ataupun riwayat stroke.e. Riwayat KebiasaanPasien mengaku sering memakan makanan yang berlemak dan jarang berolahraga.f. Riwayat sosial, ekonomi, dan pribadiPasien seorang ibu rumah tangga yang sering bekerja di rumah mengangkat ember berat berisi air untuk keperluan rumah tangga. Pasien tinggal di rumah permanen satu lantai dengan suami dan dua anak. WC jongkok terletak di dalam rumah. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.1.3 PEMERIKSAAN FISIK1.3.1 Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHgNadi

: 84 x/menit, regular, kuat, isi cukup

Napas

: 20x/menit, regulerSuhu

: 36,5oC

Berat badan

: 95 kg

Tinggi badan

: 150 cm

BMI

: 42 kg/m2

Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, dan tidak kering. Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+) Palpasi : tekanan bola mata secara manual normal Telinga, Hidung,Tenggorokan

Hidung :

- Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), konka nasal hiperemis (-)/(-), edema (-)/(-)- Palpasi : nyeri tekan pada sinus(-)

Telinga :

Inspeksi :

Preaurikuler : hiperemis (-)/(-) Aurikuler : normotia, hiperemis (-)/(-) Postaurikuler : hiperemis (-)/(-) Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), otorhea (-)/(-), membran timpani intak

Palpasi : nyeri tekan tragus (-)/(-)

Tenggorokan dan Rongga Mulut

Inspeksi :

Bucal : warna normal, ulkus (-),

Lidah : ulkus (-), plak (-)

Palatum : simetris pada saat statis dan dinamis Tonsil : TI/TI, kripta tidak melebar, detritus (-) Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis oral (-)

Leher

Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB

Palpasi : perbesaran thyroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar Thoraks Paru Inspeksi : pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihat

Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea midklavikulasinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : simetris, datar Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal ballotemen (-)/(-) Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Ekstremitas

Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-)1.3.2 Status neurologis1) GCSE4M6V5 : 15 kesadaran compos mentis2) Rangsang Selaput Otak

Kanan

Kiri

Kaku Kuduk

:

(-)

Laseque

:

< 70

> 70Kernig

:

< 135

> 135

Brudzinski I

:

(-)

(-)

Brudzinski II

:

(-)

(-)3) Peningkatan Tekanan Intrakranial : (-)4) Saraf-saraf Kranialis

N. I

:

tidak dilakukanN.II

Kanan

Kiri

Acies Visus

:

Baik

Baik

Visus Campus:

Baik

Baik

Melihat Warna:

Baik

Baik

Funduskopi

: tidak dilakukan tidak dilakukanN. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan Bola Mata: Ortoposisi

Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

: Baik

Baik

Ke Temporal

: Baik

Baik

Ke Nasal Atas

: Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

: Baik

Baik

Ke Temporal Atas: Baik

Baik

Ke Temporal Bawah: Baik

Baik

Eksopthalmus

: (-)

(-)

Nistagmus

: (-)

(-)

Pupil

: Isokor

Isokor

Bentuk

: Bulat, 3mm

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung: (+)

(+)

Refleks Cahaya Konsensual: (+)

(+)

Akomodasi

: Baik

Baik

Konvergensi

: ` Baik

Baik

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

: Baik

Baik

Cabang Sensorik

Optahalmik

: Baik

BaikMaxilla

: Baik

BaikMandibularis

: Baik

BaikN. VII

Kanan

Kiri

Motorik Orbitofrontal: Baik

Baik

Motorik Orbicularis: Baik

BaikPengecap Lidah

: Baik

BaikN. VIII

Kanan

KiriVestibular

Vertigo

: tidak dilakukan tidak dilakukanNistagmus

(-) (-)

CochlearTinnitus

: tidak dilakukanRinner

: tidak dilakukanWeber

: tidak dilakukanSchwabach

: tidak dilakukanN. IX, X

Bagian MotorikSuara biasa/parau/tak bersuara

: biasa

Menelan

: normal

Kedudukan Arcus Pharynx

: simetrisKedudukan Uvula

: simetris di tengah

Bagian Sensorik

Reflek Muntah (pharynx)

: normalN. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu:

Baik

Baik

Menoleh

: Baik

BaikN. XII

Kanan

KiriKedudukan Lidah

Waktu istirahat simetris tengah simetris tengah

Waktu gerak

simetris tengah simetris tengahAtrofi

(-)

(-)

Fasikulasi/tremor

(-)

(-)

5) Gerakan Involunter

Tremor

: (-)Chorea

: (-)

Atetose

: (-)

Mioklonik: (-)

6) Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Jari-Jari

: Baik

Jari-Hidung

: Baik7) Fungsi Luhur

Astereognosia

: (-)

Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)8) Fungsi Otonom

Miksi

: BaikDefekasi

: Baik

Sekresi Keringat

: Baik9) Keadaan Psikis

Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

: (-) Demensi

: (-)LokalisExtremitas

A. Superior

KANANKIRI Gerak

normoaktif

Tonus

normotonus Motorik

M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5

5

M. Biceps (flexi lengan bawah): 5

5

M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5

5

Flexi sendi pergelangan tangan: 5

5

Ekstensi pergelangan tangan

: 5

5

Membuka jarijari tangan

: 5

5

Menutup jarijari tangan

: 5

5 Sensibilitas

KananKiriEksteroseptik

Rasa raba

: (+)

(+)Rasa nyeri

: (+)

(+)Rasa suhu panas/dingin

: tidak dilakukanPropioseptik

Rasa sikap

: (+)

(+)Rasa nyeri dalam

: (+)

(+)

Rasa getar

: tidak dilakukan

Refleks fisiologis

KananKiriBiceps

: (+2) (+2)

Triceps

: (+2) (+2) Refleks Patologis

KananKiriHoffman

: (-) (-)Tromner

: (-) (-) B. Inferior

Status Lokalis :

Inspeksi: Edema (-), deformitas (-), spasme (+) Palpasi: Hangat (-), spasme (+) pada V. L4-S1, nyeri tekan (+) pada L5-S1 Gerak

normoaktif

Tonus

normotonus

Motorik

Kanan KiriFlexi artic coxae tungkai atas

: 5 5 Extensi artic coxae tungkai atas: 5

5 Flexi sendi lutut tungkai bawah: 5 5 Extensi sendi lutut tungkai bawah : 5

5 Flexi plantar kaki

: 5

5 Ekxtensi dorsal kaki

: 5

5 Gerakan jari-jari

: 5

5 Sensibilitas

Kanan

Kiri

L1

: 2

2

L2

: 2

2

L3

: 2

2

L4

: 2

2

L5

: 1

2

S1

: 1

2

Refleks fisiologis

KananKiriPatella

: (+2) (+2)

Achilles

: (+2) (+2) Refleks Patologis

KananKiri Babinsky

: (-) (-) Chaddock

: (-) (-) Openheim

: (-) (-)

Gordon

: (-) (-) Gonda

: (-) (-)

Schaeffer

: (-) (-) Tes Provokasi

Kanan

Kiri Laseq

: 700 Kerniq

: 1350 Patrick

: (+)

(-)

Kontra-patrick

: (-)

(+)1.4 RESUMEPasien perempuan 48 tahun datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti kesetrum, terus-menerus, dan semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan memberat jika dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, membungkuk, mengangkat barang, ataupun mengedan, serta dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring.. Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan pasien 5 bulan yang lalu selama 1 minggu. Pasien sudah berobat ke poli saraf, diberikan pengobatan oleh dokter, dan keluhan menghilang setelah meminum obat. Pasien pernah memiliki riwayat jatuh terduduk 10 tahun yang lalu. Kebiasaan pasien mengonsumsi makanan berlemak, jarang berolahraga. Pasien mengaku dalam kesehariaanya sering mengangkat ember berat berisi air untuk keperluan rumah tangga.Pada pemeriksaan fisik, pasien obesitas kelas I. Status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis, ditemukan adanya spasme saat inspeksi, dan teraba hangat (-), spasme (+) V. L4-S1, nyeri tekan (+) L5-S1 pada saat palpasi ekstremitas . Pada status neurologis, tes provokasi (tes Laseq, tes Kerniq, tes Patrick, tes Kontra-Patrick) bernilai positif.1.5 DIAGNOSIS

Diagnosis klinis :

Hipestesi L5 Laseq 700, Kerniq 1350, Patrick (+)/(-), Kontra-Patrick (-)/(+) Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus Diagnosis topis : L5-S1 Diagnosis kerja : Ischialgia dekstra e.c suspect Hernia Nukleus Pulposus1.6 PEMERIKSAAN ANJURAN1. Laboratorium darah lengkap

2. Foto V. Lumbosakral AP-Lateral

3. EMG

4. MRI1.7 PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa

Metilprednisolon 2 x 8 mg Pregabalin 2 x 75 mg Ketoprofen 3 x 50 mg B. Nonmedikamentosa

Menurunkan berat badan

Fisioterapi : Excersice therapy

Hydro therapy (berenang)

SWD (Short Wave Diatermy) atau TENS (Trans Electrical Nerve Stimulation)

1.8 PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonamBAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Ischialgia

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa disepanjang tungkai atau suatu keadaan nyeri abnormal yang terasa sepanjang n.ischiadicus. Berkas saraf yang menyandang nama itu adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen intrapiriform dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat. Ischialgia yang dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis atau daerah pravertebra lumbosakralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun n. ischiadicus diduga sebagai manifestasi radikulitis/ radiskulopatia lumbosakralis. Pada apeks spasium poplitea ia bercabang dua atau lebih jauh ke distal, nama kedua cabang itu merupakan lanjutan n. ischiadicus adalah n.peroneus komunis dan n. tibialis. Oleh karena itu ischialgia didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n. ischiadicus dan lanjutannya di sepanjang tungkai. 1,2,3B. Epidemiologi Ischialgia

Ischialgia merupakan keluhan yang sangat umum dan sangat sering terjadi, dikeluhkan 4 dari 5 orang di Amerika Serikat, dan merupakan salah satu penyebab ketidakhadiran di tempat kerja. Sisi baiknya, ischialgia sesungguhnya dapat dicegah. Seandainya pencegahan juga kurang berhasil, terapi atau latihan sederhana di rumah dan mekanisme tubuh yang baik akan memperbaiki dan mempertahankan fungsinya dalam waktu beberapa minggu. Operasi merupakan tindakan yang jarang dilakukan. Wanita memiliki angka prevalensi yang lebih tinggi terkena ischialgia dibandingkan dengan pria.4 Onset lebih sering pada usia 30-50 tahun dengan insiden yang terjadi 16,2% dari semua diagnosa penyakit saraf.5 Hal tersebut dikarenakan wanita memiliki aktivitas yang monoton dengan posisi yang statis, misalnya saja pada penggunaan sepatu dengan hak tinggi atau pada pedagang dengan kebiasaaan menggendong.4C. Patogenesis Ischialgia

Penyebab ischialgia adalah beberapa faktor yaitu kontraksi/ radang otot-otot bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau herniasi nucleus pulposus (HNP) dan bisa juga oleh sindroma yang dikenal dengan sindroma stenosis lumbal dan entrapment neuritis, dimana di daerah paha n. ischiadicus mempersarafi otot-otot hamstring yaitu m. semimembranosus, m.semitendinosus dan m. biceps femoris. Ischialgia bisa timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4-S3 dan dapat terjaadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum muncul pada permukaan belakang tungkai.

Adapun berapa lokasi yang menyebabkan lesi iritatif serta dapat membangkitkan nyeri ischialgia adalah :

1. Lokasi lesi iritatif yang membangkitkan ischialgia pada tingkat diskus intervertebral antara L4-S1, dapat terjadi HNP.

2. Ischialgia yang timbul akibat lesi iritatif yang bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis n. ischidicus dapat terlibat di dalam arthritis sakroiliaka atau bursitis m.piriformis.

3. Karena entrapment neuritis yaitu suatu jenis ischialgia yang dapat bangkit dari daerah sekitar garis artikulasio sakroiliaka atau m. piriforrmis.

Beberapa jenis ischialgia akibat berbagai lesi adalah :

1. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks yaitu: dapat berupa nucleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP) atau serpihannya pada spondilosis servikal.

2. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis yaitu : pleksus lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel karsinoma. pleksus lumbosakralis membentuk n. ischiadicus dapat terjebak oleh bursistis m. priformis dan sebagian besar ditentukan oleh pengenalan patologik primer yang menjebak n. ischiadicus.3. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer yaitu: ischialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID tetapi tanpa pengobatan ischialgia dapat sembuh spontan dan tidak ada sakit pinggang bawah kronik tatpi mula timbulnya akut atau subakut sering berkenaan dengan diabetes mellitus, masuk angin, flu, sakit keronkongan, nyeri dan pegal persendian.1-3,6D. Gejala Ischialgia

Gejala yang sering timbul akibat ischialgia adalah nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/tertarik pada daerah punggung bawah, nyeri bisa menjalar atau bisa seperti kesetrum yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, dapat digambarkan nyeri dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. ischiadicus an lanjutannya pada n. peroneus komunis dan n. tibialis tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering timbul setelah melakukan aktivitas yang berlebihan terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. 1-3,6E. Diagnosa Banding

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilitis, HNP, stenosis spinalis dan osteoarthritis.

2. Penyakit inflamasi, meliputi: arthritis rheumatoid, spondilitis angkilopoetika.

3. Osteoporotik

4. Kelaianan congenital, anormal congenital yang diperlihatkan foto rontgen polos vertebra lumbosakralis.

5. Gangguan sirkulasi, meliputi: aneurisma aorta abdominalis, thrombosis aorta terminalis.F. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto rontgen, sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degenerative dan tumor spinal.

2. CT Scan adalah saran diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan kelainan tulang.

3. MRI biasanya sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.

G. Penatalaksanaan Ischialgia 1. Medikamentosa:

Analgetik

NSAID

Pelumpuh otot2. Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi meliputi terapi panas, terapi listrik, terapi latihan/ exercise, okupasi terapi, psikologi, social medik dan edukasi.

Program fisioterapi bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan nyeri otot, mencapai gerak sendi yang normal, memperbaiki koordinasi dan keseimbangan dalam bergerak.

Penguatan otot untuk mencegah pemendekan otot (kontraktur) meluruskan otot yang spastic, memperlancar aliran darah serta meningkatkan kemampuan hidup sehari-hari.

Psikologi bertujuan untuk membebaskan sesorang dari masalah tertentu yang dianggap mengganggu kesehtan jiwa dan diharapkan dapat memperkuat pasien dalam menghadapi kesulitan.

Sosial medik memiliki tujuan utama untuk membantu pasien dan keluarganya dalam menjangkau sumber pelayanan yang optimal dengan kondisi kemampuannya yang mengalami hambatan karena sakit fisik.

Edukasi yang dapat diberikan kepada penderita ischialgia yaitu:

Hindari banyak membungkuk badan

Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

Segera istirahat jika merasakan nyeri saat berjalan atau berdiri

Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu dua kaki.

Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga tidak membungkuk.

Jika hendak mengambil barang usahakan punggung tetap lurus dan tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut

Lakukan back exercise secara rutin untuk memperkuat otot punggung sehingga mampu menyangga tulang belakang secara baik dan maksimal.

3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktivitas dimana dengan obat-obatan dan program rehabilitasi medik tidak dapat membantu.DAFTAR PUSTAKA1. PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006.2. Price, sylvia anderson. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.Ed. 4.jakarta : EGC, 1995.hal 1119-11223. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 19964. Duus P Signs and sndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam: Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms (2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300.

5. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 20046. N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. Downloaded from www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.

7. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1