STATUS I. Identitas pasien Nama : Ny. Sutidjah Umur : 54 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kelurahan Menteng Dalam Tebet Agama : Islam Dirawat : Ruang Merak Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis II. Keluhan Utama III. Riwayat Penyakit Sekarang IV. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (+) ± sejak 2 bulan yang lalu, Diabetes (+) ± sejak 1 tahun yang lalu, Riwayat post stroke ± 6 bulan yang lalu. V. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga riwayat keganasan (-) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS
I. Identitas pasien
Nama : Ny. Sutidjah
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Menteng Dalam Tebet
Agama : Islam
Dirawat : Ruang Merak
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
II. Keluhan Utama
III. Riwayat Penyakit Sekarang
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+) ± sejak 2 bulan yang lalu, Diabetes (+) ± sejak 1 tahun
yang lalu, Riwayat post stroke ± 6 bulan yang lalu.
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga riwayat keganasan (-)
penyakit Diabetes melitus (-)
riwayat hipertensi (-)
penyakit menular (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor
1
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,00 C
Pernapasan : 20x/ menit
STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : (+), distribusi merata
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor
Hidung : Simetris, sekret (-), deviasi septum (-)
Telinga : Serumen (-), tidak ada kelainan bentuk pada telinga
Mulut : Simetris, sianosis (-), tidak kering, lidah tidak kotor,
tonsil T1/T1 tenang, tidak hiperemis
Leher :Tidak ada pembesaran KGB, tiroid dalam batas normal
Thoraks
Paru : Suara napas Vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+) Normal, NT(-)
Ekstremitas : Akral hangat pada kedua ekstremitas, tidak ada oedem
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Sopor
Pupil
o isokor/anisokor : Isokor
o posisi : Sentral
STATUS LOKALIS
Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Ubun-ubun keras karena sudah menutup
Perkusi : -
2
Transluminasi : -
TANDA RANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk : tidak dilakukan
Brudzinski I : tidak dilakukan
Brudzinski II : tidak dilakukan
Laseque : tidak dilakukan
Kernig : tidak dilakukan
NERVI CRANIAL
N I
Daya penghidu : tidak dilakukan
N II
Ketajaman penglihatan (hitung jari) : tidak dilakukan
Pengenalan warna : tidak dilakukan
Lapang pandang (konfrontasi) : tidak dilakukan
Funduskopi : tidak dilakukan
N III, N IV, N VI
Ptosis : negatif
Strabismus : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Exoptalmus : negatif
Enoptalmus : negatif
Gerakan bola mata
o Lateral : dapat dilakukan
o Medial : dapat dilakukan
o Atas lateral : dapat dilakukan
o Atas medial : dapat dilakukan
o Bawah medial : dapat dilakukan
3
o Bawah lateral : dapat dilakukan
o Atas : dapat dilakukan
o Bawah : dapat dilakukan
N. V
Mengigit (M.messeter,M temporalis) : dapat dilakukan
Membuka mulut : dapat dilakukan
Sensibilitas
o Atas : tidak dilakukan
o Tengah : tidak dilakukan
o Bawah : tidak dilakukan
Refleks masseter : tidak dilakukan
N. VII
Pasif
Kerutan kulit dahi : tidak dilakukan
Kedipan mata : dapat dilakukan
Aktif
Mengerutkan dahi : tidak dilakukan
Mengerutkan alis : tidak dilakukan
Menutup mata dengan kuat : tidak dilakukan
Meringis/menyeringai : dapat dilakukan
Menggembungkan pipi : tidak dilakukan
Gerakan bersiul : tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 : tidak dilakukan
lidah depan
N. VIII
Mendengarkan detik arloji : tidak dilakukan
Tes schwabach : tidak dilakukan
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes weber : tidak dilakukan
N. IX
4
Arcus pharynx : tidak dilakukan
Posisi uvula : tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan
N. X
Arcus pharynx : tidak dilakukan
Bersuara : dapat dilakukan
Menelan : dapat dilakukan
N. XI
Memalingkan kepala : dapat dilakukan
Sikap bahu : tidak dilakukan
Mengangkat bahu : tidak dilakukan
N. XII
Menjulurkan lidah : dapat dilakukan
Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan
Tremor lidah : tidak dilakukan
Fasikulasi : tidak dilakukan
MOTORIK
Gerakan : Normal
Kekuatan otot : Normal
Tonus otot : Normal
Trofi : Eutrofi
REFLEKS FISOLOGIS
Refleks tendon
o Refleks biceps : tidak dilakukan
o Refleks triseps : tidak dilakukan
o Refleks patella : tidak dilakukan
5
o Refleks achilles : tidak dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman trommer : tidak dilakukan
Babinski : tidak dilakukan
Chaddock : tidak dilakukan
Openheim : tidak dilakukan
Gordon : tidak dilakukan
Schaefer : tidak dilakukan
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
o Nyeri : dapat dilakukan
o Suhu : dapat dilakukan
o Taktil : dapat dilakukan
Propioseptif
o Vibrasi : tidak dilakukan
o Posisi : tidak dilakukan
o Tekan dalam : tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes romberg : tidak dilakukan
Tes fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokinesis : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi : tidak dilakukan
Defekasi : tidak dilakukan
6
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : tidak dilakukan
Fungsi orientasi : tidak dilakukan
Fungsi memori : tidak dilakukan
Fungsi emosi : tidak dilakukan
Fungsi kognisi : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium : 13 - 3 - 2013
Hb : 11,4 g/dl ( N: 11,7-15,5 g/dl )
Trombosit : 445.000 /mm3 ( N: 150-440 ribu/mm3)
Ht : 38 % ( N: 35-47 % )
Leukosit : 7400/mm3 ( N: 3.600-11.000/mm3 )
Bleeding time : 3 menit ( N: 1-3 menit)
Clotting time : 5.30 menit ( N: 4-7 menit)
Ureum : 43 mg/dl ( N: 10-50 mg/dl )
Creatinin :1,12 mg/dl ( N: 0,6-1,1 mg/dl )
GDS :75 mg/dl ( N: 80-100 mg/dl )
RESUME
DIAGNOSA KERJA :
PENATALAKSANAAN:
Konsul dr. Yudi Yuwono, Sp. BS : Terapi lanjutkan sesuai RSUD Budi Asih
Konsul toleransi operasi ke bagian jantung, penyakit dalam, dan paru
UGD: IVFD Asering 1 kolf/12 jam
Citicolin 1x1 gram
Amlodipin 1x5 mg
Diamox 3x1 Tab
Pro OP VP Shunt
7
Instruksi Persiapan operasi VP Shunt (10 Januari 2012) :
Surat ijin operasi
Cukur gundul
Sedia PRC 200cc
Hubungi / dijadwalkan ke OK
Hubungi ICU
Konsul anestesi
1 jam sebelum ke OK antibiotik injeksi ceftizoxime 2 g IV
3 jam pre Op cek AGD
Puasa 5-6 jam sebelum OP
Pemberian dulcolac pukul 22.00
Pre op 15 maret 2013
S: -
O: TD 130/90 mmHg N: 80 suhu: 36
Penemuan Pembedahan (15 maret 2013) :
Laporan Bedah tindakan Ventriculo Peritoneal shunt (VP Shunt)
Pasien terletang diatas meja operasi dalam keadaan narkose dan kepala miring
ke kiri
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi regio parieto occipital kanan lapis demi lapis undermining ver kulit
ke caudal, insisi perikranium lalu dipisahkan dari tulang, kemudian dibuat satu
burhole lalu insisi duramater. Dilakukan punksi ventrikel lalu keluar LCS
jernih (bertekanan tinggi memancar)
Diambil sample LCS untuk analisa lengkap dan kultur mikroorganisme +
resistensi
Jarum pungsi dikeluarkan kemudian di insersikan drain ventrikel fuji 7cm.
dirangkai dengan pompa dan difiksasi dengan benang seide 3.0 dan dirangkai
dengan drain peritoneum yang diinsersikan 25cm yang dimasukan via insisi
kulitregio abdomen kanan,
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Instruksi post op :
8
Awasi KU, TTV, kesadaran
Puasa sampai bising usus (+) normal
Infus sesuai anestesi
Elevasi kepala 30º
Cek DPL, elektrolit, AGD Ada hasil lapor dokter
Pemeriksaan laboratorium hematologi :
o Hb : 10,3 g/dl
o Lekosit : 7.400 /mm3
o Trombosit :356.000 /mm3
o Hematokrit :32 %
Hasil pemeriksaan laboratorium elektrolit :
o K+ : mmol/L
o Na+ : mmol/L
o Cl++ : mmol/L
Balance cairan/6 jam, upayakan balance cairan untuk cegah dehidrasi
Terapi :
o Inj. Ceftizoxime 3 x 1 g IV
o Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV
o Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV
o Inj. Ondansentron 3 x 8 mg IV
o Ikaphen 3x 100 mg (drip NaCl 100cc)
o Inj. Vit K 3x1 IV
o Inj. Vit C 1x 400mg IV
o Inj. Transamin 3 x 500mg
Analisa LCS
• Glukosa 57 mg/dl ( N: 59-80 mg/dl )
• Protein 171,0 mg/l ( N: 150-450 mg/dl )
• None (-)
• Pandy (-)
• Jumlah sel 10 /µl ( N: 0-10/µl )
• Mono 40 %
9
• Poli 60 %
• LDH (Liquor) 9 U/l
• Kultur steril
Laporan CT Scan 17 Januari 2012
Tampak ujung catheter ETV pada ventrikel lateralis kanan
Ventrikel masih tampak melebar
Masih tampak massa pada fossa posterior
Tak tampak midline shift
Deferensiasi gray dan white matters tidak terganggu
Kesan : dibanding dengan CT-Scan terakhir stqa.
LAMPIRAN FOTO
Hasil Ct-Scan :
Sebelum dilakukan ETV
10
Setelah dilakukan ETV
11
Setelah dilakukan VP shunt
12
Setelah dilakukan VP Shunt (17 Januari 2012)
13
Proses pembedahan VP Shunt 11 Januari 2012:
14
Tindakan A dan Antiseptik incisi regio parieto occipital
Incisi lapisan kulit Pemasangan drain ventrikel Fuji