BAB I STATUS PASIEN A. ANAMNESIS 1. Identitas pasien a. Nama : Tn.J b. Jenis kelamin : Laki-laki c. Umur : 33 tahun d. Alamat : Slahung, Ponorogo e. Pekerjaan : Swasta f. Status perkawinan : Menikah g. Agama : Islam h. Suku : Jawa i. Tanggal masuk RS : 12 Februari 2013 j. Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2013 2. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 13 Februari 2013 di Bangsal Mawar RSUD dr. Harjono Ponorogo. Pasien datang ke IGD tanggal 12 Februari 2012 diantar oleh keluarganya dengan keluhan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.J
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 33 tahun
d. Alamat : Slahung, Ponorogo
e. Pekerjaan : Swasta
f. Status perkawinan : Menikah
g. Agama : Islam
h. Suku : Jawa
i. Tanggal masuk RS : 12 Februari 2013
j. Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2013
2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 13
Februari 2013 di Bangsal Mawar RSUD dr. Harjono Ponorogo.
Pasien datang ke IGD tanggal 12 Februari 2012 diantar oleh
keluarganya dengan keluhan nyeri pada kepalanya yang di rasakan
berputar. Keluhan dirasakan sudah 1 minggu sebelum pasien datang
ke rumah sakit. Nyeri dirasakan sangat hebat sehingga untuk berdiri
saja pasien tidak mampu dan selalu terjatuh, selain itu pasien
mengeluhkan badannya terasa sangat lemas dan di sertai dengan mual
dan muntah, muntah 3 kali dalam sehari sebanyak 1 gelas
belimbing, berisi makanan yang dimakan dan tidak terdapat darah.
1
Pasien adalah seorang tenaga kerja indonesia di korea,
sebelum berangkat ke korea 3 bulan yang lalu, pasien sering
mengeluhkan sering terasa sakit pada pinggangnya, sakit pinggang
dirasakan kumat-kumatan dan tidak menjalar. Di indonesia pasien
melalui tes kesehatan, menurut petugas kesehatan di indonesia, pasien
di beritahu bahwa ada gangguan pada ginjalnya, namun hal tersebut
tidak berarti menurut petugas kesehatan tersebut sehingga pasien tetap
diperbolehkan berangkat ke korea. Selama di korea pasien bekerja
berat selama 12 jam setiap harinya, hingga pada suatu saat pasien
jatuh sakit dengan keluhan badan yang terasa sangat lemah disertai
pusing berputar, mual, dan muntah. Oleh tenaga kesehatan tempat
pasien bekerja di korea, pasien diberitahu bahwa tidak dapat
melanjutkan pekerjaannya dan disarankan untuk kembali ke indonesia.
Setelah tiba di indonesia, pasien langsung datang ke rumah sakit. pada
pasien didapatkan nyeri kepala berputar (+), mual dan muntah (+),
muntah 3 kali sehari, sebanyak kira-kira 1 gelas belimbing, muntah
berupa makanan yang dimakan, darah (-). pada saat anamnesis nyeri
pinggang sudah tidak dirasakan, BAK (+) dalam batas normal, BAB
(+) dalam batas normal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : didapatkan ( 2 tahun )
b. Riwayat maag : disangkal
c. Riwayat sakit jantung : disangkal
d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat sakit ginjal : disangkal
g. Riwayat sakit hepar : disangkal
h. Riwayat alergi : disangkal
i. Riwayat opname : disangkal
2
5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat merokok : didapatkan (4-6 batang per hari)
b. Konsumsi minum kopi : didapatkan (1 gelas per hari)
c. Konsumsi konsumsi alkohol : didapatkan ( 3 tahun yang lalu
selama 2 tahun)
d. Konsumsi obat : disangkal
e. Konsumsi jamu : didapatkan (klorofil)
f. Konsumsi minuman energi : Ekstra jos dan kratingdeng (3 sachet
+ 1 botol setiap hari selama 2 tahun terakhir)
6. Riwayat Keluarga
a. Riwayat hipertensi : didapatkan
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat stroke : disangkal
d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat atopi : disangkal
g. Riwayat sakit serupa : disangkal
7. Riwayat sosial ekonomi dan gizi
Pasien adalah mantan tenaga kerja indonesia di korea. Pendapatan
pasien cukup untuk makan dan keperluan sehari-hari keluarganya.
Pasien berobat dengan fasilitas Jamkesmas.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
b. Vital signs :
Tekanan darah : 150/100 mmHg (berbaring, lengan kanan).
Nadi : 84 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama
reguler.
3
Respiratory rate : 20 x/ menit, tipe thoracoabdominal
l. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 12 Februari 2013:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
WBC 12,3 x 103 uL 4,0-10,0
Lymph # 1,6 x 103 uL 0,8-4,0 N
Mid 0,9 x 103 uL 0,1-4,0 N
Gran # 9,7 x 103 uL 2,0-7,0
Lymph % 13,4 % 20,0-40,0
Mid 7,0 % 3,0-15,0 N
Gran % 79,6 % 50,0-70,0
HGB 6,2 g/dl 11,0-16,0
RBC 2,57 x 106 uL 3,5-5,5
HCT 18,4 % 37,0-54,0
MCV 71,6 Fl 80-100
MCH 24,1 pg 27,0-34,0
MCHC 33,6 g/dl 32,0-36,0 N
RDW-CV 14,6 % 11,0-16,0 N
RDW-SD 40,4 Fl 35,0-56,0 N
PLT 119 x 103 Ul 100-300 N
MPV 7,2 Fl 6,5-12,0 N
PDW 18,1 mg/dl 9-17
PCT 0,085 mg/dl 0,108-0,282
2. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 16 Februari 2013:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
WBC 9,2 x 103 uL 4,0-10,0 N
Lymph # 1,2 x 103 uL 0,8-4,0 N
Mid 0,4 x 103 uL 0,1-4,0 N
7
Gran # 7,6 x 103 uL 2,0-7,0
Lymph % 12,5 % 20,0-40,0
Mid 4,4 % 3,0-15,0 N
Gran % 83,1 % 50,0-70,0
HGB 8,6 g/dl 11,0-16,0
RBC 3,67 x 106 uL 3,5-5,5 N
HCT 26,0 % 37,0-54,0
MCV 71,0 Fl 80-100
MCH 23,4 pg 27,0-34,0
MCHC 33,0 g/dl 32,0-36,0 N
RDW-CV 15,3 % 11,0-16,0 N
RDW-SD 36,2 Fl 35,0-56,0 N
PLT 126 x 103 Ul 100-300 N
MPV 7,3 Fl 6,5-12,0 N
PDW 17,0 mg/dl 9-17 N
PCT 0,091 mg/dl 0,108-0,282
3. Pemeriksaan laboratorium kimia darah tanggal 12 Februari 2013:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
GDA 171 mg/dl < 140 ↑
DBIL 0,21 mg/dl 0-0,35 N
TBIL 0,39 mg/dl 0,2-1,2 N
SGOT 42,1 u/L 0-38 ↑
SGPT 50,8 u/L 0-40 ↑
ALP 165 u/L 98-279 N
GAMA GT 25,6 u/L 10-54 N
8
TP 6,8 g/dl 6,6-8,3 N
ALB 3,5 g/dl 3,5-5,5 N
Glob 3,3 g/dl 2-3,9 N
UREA 425,04 g/dl 10-50 ↑
CREAT 26,41 mg/dl 0,7-1,4 ↑
UA 10,7 mg/dl 3,4-7 ↑
CHOL 140 mg/dl 140-200 N
TG 153 mg/dl 36-165 N
HDL 29 mg/dl 35-150 ↓
LDL 80 mg/dl 0-190 N
4. Hasil pemeriksaan EKG
Kesimpulan hasil EKG :
Irama: Sinus, Reguler
HR: 84x/menit
Axis: Normal (Lead I (+), AVF (+)
Zona transisi: V3-V4
Kesan EKG: dalam batas normal
5. Hasil pemeriksaan USG abdomen
Kesan :
Pyelonefritis kronis bilateral late stage.
D. RESUME/ DAFTAR MASALAH
9
1. Anamnesis
a. Nyeri kepala berputar
b. Mual dan muntah
c. Nyeri pinggang
d. Badan terasa lemah
e. Riwayat hipertensi
f. Riwayat konsumsi alkohol 3 tahun yang lalu selama 2 tahun
g. Riwayat minuman berenergi 1 tahun terakhir
h. Riwayat merokok
2. Pemeriksaan Fisik
Mata:
a) Konjungtiva anemis (+/+)
b) Nistagmus (+/+)
Telinga:
Tinitus (+/+)
Pinggang :
Nyeri ketok kostovertebre (+/+)
3. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
WBC 12,3 x 103 uL 4,0-10,0
Gran # 9,7 x 103 uL 2,0-7,0
Lymph % 13,4 % 20,0-40,0
Gran % 79,6 % 50,0-70,0
HGB 6,2 g/dl 11,0-16,0
RBC 2,57 x 106 uL 3,5-5,5
HCT 18,4 % 37,0-54,0
MCV 71,6 Fl 80-100
MCH 24,1 pg 27,0-34,0
PDW 18,1 mg/dl 9-17
10
PCT 0,085 mg/dl 0,108-0,282
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Gran # 7,6 x 103 uL 2,0-7,0
Lymph % 12,5 % 20,0-40,0
Gran % 83,1 % 50,0-70,0
HGB 8,6 g/dl 11,0-16,0
HCT 26,0 % 37,0-54,0
MCV 71,0 Fl 80-100
MCH 23,4 pg 27,0-34,0
PCT 0,091 mg/dl 0,108-0,282
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
GDA 171 mg/dl < 140 ↑
SGOT 42,1 u/L 0-38 ↑
SGPT 50,8 u/L 0-40 ↑
UREA 425,04 g/dl 10-50 ↑
CREAT 26,41 mg/dl 0,7-1,4 ↑
UA 10,7 mg/dl 3,4-7 ↑
HDL 29 mg/dl 35-150 ↓
- Hasil pemeriksaan USG abdomen
Kesan :
Pyelonefritis kronis bilateral late stage.
11
E. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA
Vertigo perifer dan chronic kidney diseases et causa pyelonefritis kronis
F. POMR (Problem Oriented Medical Record)
Daftar Masalah Problem Assesment
Planning
Diagnosi
s
Terapi Monitori
ng
1. Nyeri kepala
berputar, mual
dan muntah
3x/hari,
nistagmus (+/+),
tinitus (+/+)
2. Nyeri pinggang 3
bulan yang lalu,
Badan terasa
lemah, riwayat
konsumsi alkohol
Riwayat
konsumsi
minuman
Gangguan
vestibulocohclea
ris
- Gangguan RFT
- Leukositosis
- Granulositosis
Vertigo perifer
- CKD stage V
- Pyelonefritis kronis
- USG urologi
- UL
- Cek elektrolit
- Analisa gas darah
- Betahistin mesylat 3x1 tab
- inj. Ondancentron 3x1
- konsul THT
-Inf.Pz + meylon 12 tpm
-Ranitidin 2x1 amp
-Ceftriaxone 2x1
- Pengendalian keseimbangan air dan garam (cairan=urin 24 jam+500ml; diet
- Klinis
Klinis
Vital Sign
Urine Lengkap
Elektrolit
12
berenergi, riwayat
merokok,
- WBC 12,3x103
- Gran % 79,6
- UREA 425.04
- CREAT 26,41
- UA 10,7
Cct = 3.21
3. SGOT = 42,1
SGPT = 50,8
4.Hb : 6.2
MCV : 71.6
MCH : 24.1
HCT : 18.4
RBC : 2,57
5.Tekanan darah
150/100 mmHg
- Gangguan LFT
- Anemia mikrositik hipokromik
- Anemia penyakit kronis
Dd : defisiensi besi
- HBsAg
- HIV
- HCV
- HBV
- SITIBC
garam 40-120 mEq)
- Diet rendah protein, tinggi kalori (protein 0,6-0,8 gram/kgBB/hari
- Kalori minimal 35kcal/kgBB/hari)
- Diet rendah kalium (hindari pisang, jeruk, tomat dan sayuran berlebih)
- Persiapan hemodialisis
- Transfusi PRC 2 kolf/hari on HD
-SF 3x1 tab
- Klinis
- Darah Lengkap
- Klinis
- vital
sign
13
Riwayat
hipertensi
- Hipertensi
- Hipertensi stage 1
- Foto thorak
- EKG
- Funduskopi
- Captopril 3x12.5 mg
- Klinis
- Vital
sign
G. FOLLOW UP
Tanggal Keluhan Vital sign Px. Penunjang Terapi
14-09-12 Lemes, nyeri
berputar pada
kepala sudah
berkurang
TD:140/90
mmHg
N:80x/menit
S:36,5oC
R
R:24x/menit
- infus PZ
- Inj. Ceftriaxone 2x1
gr
- Metil Prednisolon
2x125 mg
-Sulfas ferrosus
2x300 mg
- Vit. Bc 3x1
Tanggal Keluhan Vital sign Px. Penunjang Terapi
15-09-12 Lemes, nyeri
berputar pada
kepala sudah
berkurang
TD:140/90
mmHg
N:80x/menit
S:36,5oC
RR:24x/
menit
- Cek elektrolit - infus PZ
- Inj. Ceftriaxone 2x1
gr
- Metil Prednisolon
2x125 mg
-Sulfas ferrosus
2x300 mg
PEMBAHASAN
14
Pasien datang dengan keluhan nyeri berputar pada kepalanya dimana
pasien bahkan tidak mampu untuk berdiri, pasien mengalami vertigo dimana
vertigo sendiri adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya
atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya
menimbulkan gangguan keseimbangan. Vertigo yang di alami pasien adalah
vertigo perifer dimana pada vertigo perifer di dapatkan tinitus dan nistagmus,
sedangkan pada vertigo central gejala tinitus dan nistagmus tidak didapatkan.
Onset timbulnya vertigo secara mendadak juga mengarah ke vertigo perifer,
karena pada vertigo central onset timbulnya gejala terjadi secara perlahan.
Penatalaksanaan untuk vertigo sendri adalah sebagai berikut :
1. Medikamentosa
Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Dalam hal ini ada
beberapa obat yang dapat memberikan manfaat lain sebagai berikut (6,7) :
a. antikolinergik/parasimpatolitik
b. antihistamin
c. penenang minor dan mayor
d. simpatomimetik
e. vasodilator
2. Fisioterapi
Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme
kompensasi/adaptasi atau habituasi system vestibula yang mengalami
gangguan tersebut(6,7).
15
Selain vertigo pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemah dan dari
hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan bahwa pasien menderita anemia,
dimana kadar hb yang menurun, kadar hb yang menurun di sertai dengan kadar
mcv, mch dan mchc yang ikut menurun, hal tersebut yang di namakan dengan
anemia mikrositik hipokromik.
Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan kadar ureum dan kreatinin
yang tinggi, hal tersebut mengarahkan ke arah chronic kidney disease, kriteria
penyakit tersebut adalah :
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelaian structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju fitrasi
glomerulus (LFG) , dengan manifestasi :
- Kelainan patologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau dengan kelainan pada tes pencitraan (imaging
test)
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60ml/menit/1,73m2 selama 3
bulan , dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Nilai maksimal GFR dicapai pada decade ke-3 kehidupan manusia, yaitu
sekitar 20 mL/min per 1.73 m2 dan akan mengalami penurunan ± 1 mL/min per
tahun per 1.73 m2; sehingga pada usia 70 tahun didapatkan GFR rata-rata 70
mL/min per 1.73 m2, angka ini lebih rendah pada wanita.3
Penyakit ginjal kronik (chronic kidney disease/CKD) meliputi suatu proses
patofisiologis dengan etiologi yang beragam yang berhubungan kelainan fungsi
ginjal dan penurunan progresif GFR. Klasifikasi berdasarkan National
Foundation [Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)], dimana
stadium dari penyakit ginjal kronik diklasifikasikan berdasarkan estimasi nilai
GFR.3
16
Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik (CKD)3
Stadium Fungsi GinjalLaju Filtrasi Glomerulus
(mL/menit/1,73m2)
Risiko meningkat Normal > 90, terdapat faktor risiko
Stadium 1 Normal/meningkat > 90, terdapat kerusakan ginjal, proteinuria menetap, kelainan sedimen urin, kelainan kimia darah dan urin, kelainan pada pemeriksaan radiologi.
Stadium 2 Penurunan ringan 60 – 89
Stadium 3 Penurunan sedang 30 – 59
Stadium 4 Penurunan berat 15 – 29
Stadium 5 Gagal ginjal < 15
Istilah chronic renal failure menunjukkan proses berlanjut reduksi jumlah
nephron yang signifikan, biasanya digunakan pada CKD stadium 3 hingga 5.
Istilah end-stage renal disease menunjukkan stadium CKD dimana telah terjadi
akumulasi zat toksin, air, dan elektrolit yang secara normal diekskresi oleh ginjal
sehingga terjadi sindrom uremikum. Sindrom uremikum selanjutnya dapat
mengakibatkan kematian sehingga diperlukan pembersihan kelebihan zat-zat
tersebut melalui terapi penggantian ginjal, dapat berupa dialisis atau transplantasi
ginjal.3
Klasifikasi penyakit ginjal didasarkan atas 2 aspek , yaitu : atas dasar
derajat (stage) penyakit dan atas dasar etiologi diagnosis. Apapun etiologi yang
mendasari, penghancuran massa ginjal dengan sklerosis ireversibel dan hilangnya
nefron menyebabkan penurunan progresif GFR. Klasifikasi atas dasar derajat
penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan menggunakan rumus
Kockcroft-Gault sebagai berikut :
LFG (ml/mnt/1,73m2) : (140 - umur) X Berat Badan
72 X Kreatinin Plasma (mg/dl)
*perempuan dikalikan 0,85
17
Pada pasien di diagnosis chronic kidney disease stadium 5 berdasarkan
atas nilai laju filtrasi gllumerulus yaitu < 15, dimana pada pasien sendiri di
dapatkan nilai laju filtrasi glumerulus 3,21.
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi
Penyakit Tipe Mayor
Penyakit Ginjal Diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit Ginjal Non
Diabetes
Penyakit glomerular
(penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat
neoplasia)
Penyakit vascular
(penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,
mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstisial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan
obat)
Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Penyakit pada
Transplantasi
Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin/takrolimus)
Penyakit recurrent (glomerular)
Transplant glomerulopathy
Pada penyakit ginjal kronis gambaran klinis meliputi :
a). Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi
traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, SLE dan sebagainya.
b). Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah,