Page 1
LAPORAN KASUS
BATU SALURAN KEMIH
Nyta Hasra. M1 Ligat Pribadi Sembiring2
1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau2Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Abstrak
Pendahuluan : Penyakit batu saluran kemih adalah terbentuknya batu yang disebabkan
oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan
atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi.1 Penyakit batu saluran
kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Penyakit ini dapat
menyerang penduduk diseluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Jenis batu
saluran kemih yang paling sering dijumpai yaitu kurang lebih 70-80% adalah batu
kalsium, sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium aminum fosfat
(batu infeksi), batu xanthin, bat stein, dan batu jenis lainnya.2
Laporan Kasus : Ny. W seorang perempuan usia 39 tahun, masuk Rumah Sakit pada
tanggal 2 Februari 2015 dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan 1 minggu sebelum
masuk Rumah Sakit. 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kanan
yang menjalar pada perut kanan bawah dan sekitar kemaluan. nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri dirasakan sangat hebat, nyeri tidak hilang dibawa istirahat, nyeri dirasakan
setelah makan disangkal. 5 hari SMRS nyeri pada pinggang kanan dirasakan semakin
memberat setelah dipijit oleh dukun dikampung, 3 Hari SMRS pasien merasakan mual
kemudian muntah, muntah berisi cairan dan makanan, darah tidak ada, volume muntah
sebanyak lebih kurang 1 gelas aqua. Demam tidak ada, Nyeri sebelum,saat dan sesudah
BAK disangkal, BAK berwarna kuning biasa, darah tidak ada, keluhan BAK tidak puas
disangkal. BAB seperti biasa, warna dan kosistensi BAB seperti biasa, darah tidak ada,
keluhan tidak puas BAB disangkal, pasien sudah mengkonsumsi obat anti nyeri yang
dibeli diwarung.
Kesimpulan : Pasien didiagnosis batu ureter distal dextra.
Page 3
PENDAHULUAN
Penyakit batu saluran kemih
adalah terbentuknya batu yang
disebabkan oleh pengendapan
substansi yang terdapat dalam air
kemih yang jumlahnya berlebihan
atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi.1
Penyakit batu saluran kemih sudah
dikenal sejak zaman Babilonia dan
zaman Mesir kuno. Sebagai salah
satu buktinya adalah ditemukan batu
pada kandung kemih seorang mumih.
Penyakit ini dapat menyerang
penduduk diseluruh dunia tidak
terkecuali penduduk di Indonesia.
Angka kejadian penyakit ini tidak
sama di berbagai belahan bumi.
Dinegara-negara berkembang banyak
dijumpai pasien batu buli-buli
sedangkan di Negara maju lebih
banyak dijumpai penyakit batu
saluran kemih bagian atas, hal ini
karena adanya pengaruh status gizi
dan aktivitas pasien sehari-hari.2 Di
Amerika serikat 5-10% penduduknya
menderita penyakit batu saluran
kemih, sedangkan di seluruh dunia
rata-rata terdapat 1-12% penduduk
yang menderita batu saluran kemih.
Penyakit ini merupakan tiga penyakit
terbanyak dibidang urologi di setelah
penyakit infeksi saluran kemih dan
pembesaran prostat benigna.2
Terbentuknya batu saluran
kemih diduga ada hubungannya
dengan gangguan aliran urine,
gangguan metabolik, infeksi saluran
kemih, dehidrasi, dan keadaan-
keadaan yang lain yang masih belum
terungkap (idiopatik). Secara
epidemiologis terdapat beberapa
faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih.
Faktor-faktor itu adalah faktor
instrinsik, yaitu keadaan yang berasal
dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik, yaitu pegaruh yang
berasal dari lingkungan disekitarnya.2
Jenis batu saluran kemih yang
paling sering dijumpai yaitu kurang
lebih 70-80% adalah batu kalsium,
sedangkan sisanya berasal dari batu
asam urat, batu magnesium aminum
fosfat (batu infeksi), batu xanthin,
bat stein, dan batu jenis lainnya.2
Batu saluran kemih dapat terjadi di
semua bagian saluran kemih.
Sebanyak 97% batu saluran kemih
dapat berada di paremkim, papilla,
kalik, pelvis renalis, dan kaliks serta
ureter. Hanya 3% yang ditemukan di
buli dan uretra.2
Page 4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Batu Saluran
Kemih
Penyakit batu saluran kemih
adalah terbentuknya batu yang
disebabkan oleh pengendapan
substansi yang terdapat dalam air
kemih yang jumlahnya berlebihan
atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi.1
2.2 Sistem Kemih
Sistem kemih terdiri dari
organ pembentuk air kemih dan
struktur-struktur yang menyalurkan
air kemih dari ginjal ke seluruh
tubuh. Ginjal adalah sepasang organ
berbentuk kacang yang terletak di
belakang rongga abdomen, satu di
setiap sisi kolumna vertebralis sedikit
di atas garis pinggang. Setiap ginjal
dialiri darah oleh arteri renalis dan
vena renalis. Ginjal mengolah
plasma yang mengalir ke dalamnya
untuk menghasilkan air kemih,
menahan bahan-bahan tertentu dan
mengeliminasi bahan-bahan yang
tidak diperlukan ke dalam air kemih.
Setelah terbentuk air kemih akan
mengalir ke sebuah rongga
pengumpul sentral, pelvis ginjal yang
terletak pada bagian dalam sisi
medial di pusat (inti) kedua ginjal.
Dari pelvis ginjal, air kemih
kemudian disalurkan ke dalam
ureter, sebuah duktus berdinding otot
polos yang keluar dari batas medial
dekat dengan pangkal (bagian
proksimal) arteri dan vena renalis.3
Terdapat dua ureter yang
menyalurkan air kemih dari setiap
ginjal ke sebuah kandung kemih.
Kandung kemih adalah sebuah
kantong rongga yang dapat
direnggangkan dan volumenya
disesuaikan dengan mengubah-ubah
status kontraktil otot polos di
dindingnya dan menyimpan air
kemih secara temporer. Secara
berkala, air kemih dikosongkan dari
kandung kemih keluar tubuh melalui
saluran uretra. Uretra pada wanita
berbentuk lurus dan pendek. Uretra
pria jauh lebih panjang dan
melengkung dari kandung kemih ke
luar tubuh, melewati kelanjar prostat
dan penis.3
2.3 Organ saluran kemih
Ginjal adalah organ yang
berfungsi sebagai penyaring darah
yang terletak dibelakang dinding
abdomen, terbenam dalam gumpalan
lemak yang melindunginya. Ginjal
terdiri dari dua bagian kanan dan
kiri. Ureter merupakan saluran kecil
Page 5
yang menghubungkan antara ginjal
dengan kandung kemih (vesica
urinaria). Kandung kemih merupakan
kantong muscular yang bagian
dalamnya dilapisi oleh membrane
mukosa dan terletak di depan organ
pelvis lainnya sebagai tempat
menampung air kemih yang dibuang
dari ginjal melalui ureter sebagai
hasil buangan penyaringan darah.
Saluran kemih (uretra) merupakan
saluran dari vesica urinaria menuju
keluar. Pada wanita panjangnya 3-4
cm sedangkan pada pria lebih
panjang dan merupakan bagian organ
reproduksi.4 Fungsi ginjal salah
satunya ditujukan untuk
mempertahankan homeostasis
terutama berperan dalam
mempertahankan stabilitas volume
dan komposisi elektrolit cairan
ekstrasel (CES).3 Dengan
menyesuaikan jumlah air dan
berbagai konstituen plasma yang
akan disimpan didalam tubuh atau
dikeluarkan melalui air kemih. Ginjal
mampu mempertahankan stabilitas
volume dan komposisi elektrolit di
dalam rentang yang sangat sempit,
cocok bagi kehidupan walupun
pemasukan dan pengeluaran
konstituen-konstituen tersebut
melalui jalan lain sangat bervariasi.
Jika terdapat kelebihan air atau
elektrolit tertentu di CES misalnya
garam (NaCl), ginjal dapat
mengeliminasi kelebihan tersebut
dalam air kemih. Jika terjadi
kekurangan sebenarnya tidak dapat
memberi tambahan konstituen yang
kurang tersebut melalui air kemih
sehingga dapat menyimpan lebih
banyak zat tersebut yang didapat dari
makanan. Contoh utama adalah
defisit H2O, walaupun seseorang
tidak mengkonsumsi H2O, ginjal
harus menghasilkan 1 liter H2O
dalam air kemih setiap hari untuk
melaksanakan fungsi penting lain
sebagai pembersih tubuh. Selain
berperan penting dalam
mengekskresikan keseimbangan
cairan dan elektrolit, ginjal juga
merupakan jalan penting untuk
mengeluarkan berbagai zat sisa
metabolik yang toksik dan senyawa-
senyawa asing di dalam tubuh. Zat-
zat itu tidak dapat dikeluarkan dalam
bentuk padat, harus diekskresikan
dalam bentuk cairan sehingga ginjal
minimal harus menghasilkan 500 ml
air kemih berisi zat sisa per hari.3
Fungsi ginjal spesifik
ditujukan untuk mampertahankan
Page 6
kestabilan lingkungan cairan
eksternal (CES) :3
1. Mempertahankan keseimbangan
air dalam tubuh.
2. Mengatur jumlah dan konsentrasi
sebagian besar ion cairan ekstra sel
termasuk Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg,
SO4, PO4 dan H. Fluktuasi
konsentrasi sebagian elektrolit ini
dalam CES dapat menimbulkan
pengaruh besar.
3. Memelihara volume plasma yang
sesuai yang berperan dalam
pengaturan panjang jangka panjang
tekanan darah arteri. Fungsi ini
dilaksanakan melalui peran ginjal
sebagai pengatur keseimbangan
garam dan air.
4. Membantu memelihara
kaseimbangan asam basa tubuh
dengan mengeluarkan H dan HCO3
melalui air kemih.
5. Memelihara osmolaritas
(konsentrasi zat terlarut berbagai
cairan tubuh).
6. Mengekskresikan dan
mengeliminasi produk-produk sisa
(buangan) metabolisme tubuh,
misalnya urea, asam urat, kreatinin.
Jika dibiarkan menumpuk zat-zat
tersebut bersifat toksik, terutama
bagi otak.
7. Mengekskresikan banyak senyawa
asing misalnya obat, bahan tambahan
pada makanan, pestisida, dan bahan-
bahan eksogen non nutrisi lainnya
yang berhasil masuk ke tubuh.3
8. Mengekskresikan eritropoetin,
suatu hormon yang dapat
merangsang pembentukan sel darah
merah.
9. Mengekskresikan renin, suatu
hormon enzimatik yang memicu
reaksi berantai yang penting dalam
proses konservasi garam oleh ginjal.
10. Mengubah vitamin D menjadi
bentuk aktifnya.3
2.4 Faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap timbulnya
batu
Secara epidemiologis terdapat
beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih.
Faktor-faktor itu adalah faktor
instrinsik, yaitu keadaan yang berasal
dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik, yaitu pegaruh yang
berasal dari lingkungan disekitarnya.2
Faktor instrinsik itu antara lain
adalah:2
Page 7
1. Herediter (keturunan) :
penyakit ini diduga
diturunkan dari orang tua.
2. Umur : penyakit ini paling
sering didapatkan pada usia
30-50 tahun.
3. Jenis Kelamin : Jumlah
pasien laki-laki tiga kali lebih
banyak dibandingkan dengan
pasien perempuan.2
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah:
1. Geografi : pada beberapa
daerah menunjukkan angka
kejadian batu saluran kemih
yang lebih tinggi
2. daripada daerah lain sehingga
dikenal sebagai daerah stone
belt (sabuk batu), sedangkan
daerah Bantu di Afrika
Selatan hamper tidak
dijumpai penyakit batu
saluran kemih.
3. Iklim dan temperature.
4. Asupan air : kurangnya
asupan air dan tingginya
kadar mineral kalsium pada
air yang dikunsumsi dapat
meningkatkan insiden batu
saluran kemih.
5. Diet : diet banyak purin,
oksalat, dan kalsium
mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih.
6. Pekerjaan : penyakit ini
sering dijumpai pada orang
yang pekerjaannya benyak
duduk atau kurang aktifitas
atau sedentary life.2
2.5.Teori proses pembentukan
batu saluran kemih
Secara teoritis batu dapat
terbentuk diseluruh saluran kemih
terutama pada tempat-tempat yang
sering mengalami hambatan aliran
urine (statis urine), yaitu pada system
kalises ginjal atau buli-buli. Adanya
kelainan bawaan pada pelvikalises
(stenosis utero-pelvis), divertikel,
obstruksi intravesika kronis seperti
pada hiperplasia prostat benigna,
striktura, dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang
memudahkan terjadinya
pembentukan batu.2
Batu terdiri atas Kristal-
kristal yang tersusun oleh bahan-
bahan organik maupun anorganik
yang terlarut didalam urine. Kristal-
kristal tersebut tetap berada dalam
keadaan metastable (tetap terlarut)
dalam urine jika tidak ada keadaan-
keadaan tertentu yang menyebabkan
Page 8
terjadinya presipitasi kristal. yang
kemudian akan mengadakan
agregasi, dan menarik bahan-bahan
lain sehingga menjadi Kristal yang
lebih besar. Meskipun ukurannya
cukup besar, agregat kristal masih
rapuh dan belum cukup mampu
menutup saluran kemih. Untuk itu
agregasi Kristal menempel pada
epitel saluran kemih (membentuk
retensi Kristal) dan dari sini bahan-
bahan lain diendapkan ada agregat
itu sehingga membentuk batu yang
cukup besar untuk menutup saluran
kemih.2
Kondisi metastable
dipengaruhi oleh suhu, PH larutan,
adanya koloid di dalam urine,
konsentrasi solute di dalam urine,
laju aliran urine didalam saluran
kemih dan adanya korpus alienum
didalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.2
Lebih dari 80% batu saluran
kemih terdiri atas batu kalsium, baik
yang berkaitan dengan oksalat
maupun dengan fosfat, membentuk
batu kalsium oksalat dan kalsium
fosfat, sedangkan sisanya berasal
dari batu asam urat, batu magnesium
aminum fosfat (batu infeksi), batu
xanthin, bat stein, dan batu jenis
lainnya. Meskipun pathogenesis
pembentukan batu-batu diatas
hampir sama, tetapi suasana didalam
saluran kemih yang memungkinkan
terbentuknya jenis batu itu tidak
sama. Dalam hal ini misalkan batu
asam urat mudah terbentuk dalam
suasanya asam, sedangnya batu
magnesium ammonium fosfat
terbentuk karena urine bersifat basa.2
2.6 Jenis-Jenis Batu Pada
Saluran Kemih
kimia yang terkandung dalam
saluran kemih dapat diketahui
dengan menggunakan analisis kimia
khusus untuk mengetahui adanya
kalsium, magnesium, amonium,
karbonat, fosfat, asam urat oksalat
dan
sistin.2
Batu saluran kemih pada
umumnya mengandung unsur
kalsium oksalat atau kalsium fosfat,
asam urat, magnesium-amonium-
fosfat (MAP), xanthyn, sistin,
slilikat, dan senyawa lainnya.
Data ,mengenai
kandungan/komposisi zat yang
terdapat pada batu sangat penting
untuk usaha pencegahan terhadap
Page 9
kemungkinan timbulnya batu
residif.2
1. Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak
dijumpai yaitu kurang lebih 70-80%
dari batu saluran kemih. kandungan
batu jenis ini terdiri atas kalsium
oksalat, kalsium fosfat ataupun
campuran kedua unsur itu.2
Faktor terjadinya batu kalsium
adalah:
a. Hiperkalsiuri yaitu kadar
kalsium di dalam urine lebih
besar dari 250-300 mg/24
jam. Menurut pak (1976)
terdapat 3 macam penyebab
terjadinya hiperkalsiuri,
antara lain:
- Hiperkalsiuri absobtif
yang terjadi karena
adanya peningkatan
absorbsi kalsium
melalui usus.
- Hiperkalsiuri renal
terjadi karena adanya
gangguan
kemampuan
reabsorbsi kalsium
melalui tubulus
ginjal.
- Hiperkalsiuri
resorptif terjadi
karena adanya
peningkatan resorpsi
kalsium tulang, yang
banyak terjadi pada
hiperparatiroidisme
prier atau pada tumor
paratiroid.2
b. Hiperoksaluri adalah
ekskresi oksalat urine yang
melebihi 45 gram per hari.
keaadaan ini banyak
dijumpai pada pasien yang
mengalami gangguan pada
usus sehabis menjalani
pembedahan usus dan pasien
yang banyak mengkonsumsi
makanan yang kaya akan
oksalat, diantaranya adalah
the, kopi instan, minuman
soft drink, kokoa, arbei,
jeruk sitrun, dan sayuran
yang berwarna hijau
terutama bayam.2
c. Hiperurikosuria, adalah
kadar asam urat di dalam
urine yang melebihi 850
mg/24 jam. Asam urat yang
berlebihan dalam urine
bertindak sebagai inti
batu/nidus untuk
Page 10
terbentuknya batu kalsium
oksalat. Sumber asam urat di
dalam urine berasal dari
makanan yang mengandung
banyak purin maupun
berasal dari metabolism
endogen.
d. HIpositraturia. Didalam
urine, sitrat bereaksi dengan
kalsium membentuk kalsium
sitrat, sehingga menghalangi
ikatan kalsium dengan
oksalat atau fosfat. Hal ini
dimungkinkan karena ikatan
kalsium sitral lebih mudah
larut dari pada kalsium
oksalat. oleh karena itu sitrat
dapat bertindak sebagai
penghambat pembentukan
batu kalsium. Hipositraturi
dapat terjadi pada: penyakit
asidosis tubuli ginjal atau
renal tubular acidosis,
sindrom malabsobsi, atau
pemakaian diuretic golongan
tiazide dalam jangka waktu
lama.2
e. Hipomagnesuria. Seperti
halnya pada sitrat,
magnesium bertindak
sebagai penghambat
timbulnya batu kalsium,
karena di dalam urine
magnesium bereaksi dengan
oksalat menjadi magnesium
oksalat sehingga mencegah
ikatan kalsium dengan
oksalat. penyebab tersering
hipomegnesuria adalah
penyakit inflamasi usus
( Imflamatory bowel
disease). yang diikuti dengan
gangguan malabsorbsi.
2. Batu struvit
Batu struvit disebut juga
sebagai batu infeksi, karena
terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya
infeksi saluran kemih. Kuman
penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah
urea atau urea splitter yang
dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine
menjadi basa melalui proses
hidrolisis urea menjadi
amoniak.
Suasana basa ini yang
memudahkan garam-garam
magnesium, ammonium
fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium
ammonium fosfat (MAP)
atau (Mg NH4 PO4.H2O) dan
Page 11
karbonat apatit
(Ca10[PO4]6CO3.Kuman yang
termasuk pemecah urea
diantaranya adalah Proteus
spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas
dan Stafilokokus. Meskipun E
coli banyak menimbulkan
infeksi salura kemih tetapi
kuman ini bukan termasuk
pemecah urea.2
3. Batu asam urat
Batu asam urat merupakan 5-
10% dari seluruh batu saluran kemih.
Diantara 75-80% batu asam urat
terdiri atas asam urat murni dan
sisanya merupakan campuran
kalsium oksalat. Penyakit batu asam
urat banyak diderita oleh pasien-
pasien penyakit gout, penyakit
mieloproliferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan
yang banyak mempergunakan obat
urikosurik diantaranya adalah
sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat.
Kegemukan, peminum alcohol, serta
diet tinggi protein.2
Sumber asam urat berasal
dari diet yang mengandung purin dan
metabolism endogen didalam tubuh.
Degredasi purin didalam tubuh
melalui asam inosinat dirubah
menjadi hipoxantin. Dengan bantuan
enzim xanthin oksidase, hipoxantin
dirubah menjadi xanthin yang
akhirnya dirubah menjadi asam urat.
Pada mamalia lain selain manusia
dan dalmation mempunyai enzim
urikase yang dapat merubah asam
urat menjadi allantoin yang larut
dalam air. Pada manusia karena tidak
mempunyai enzim tersebut asam urat
diekskresikan ke dalam urine dalam
bentuk asam urat bebas dan garam
urat yang lebih sering berikatan
dengan natrium membentuk natrium
urat. natrium urat lebih mudah larut
didalam air dibandingkan dengan
asam urat bebas, sehingga tidak
mungkin mengadakan kristalisasi
didalam urine.2
Asam urat relative tidak larut
di dalam urine sehingga padda
keadaan tertentu mudah sekali
membentuk Kristal asam urat, dan
selanjutnya membentuk batu asam
urat. Faktor yang menyebabkan
terbentunya batu asam urat adalah:
a. urine yang terlalu asam
(PH<6)
b. Volume urine yang
jumlahnya sedikit (<2
liter/hari) atau dehidrasi.
Page 12
c. Hiperurikosuri atau kadar
asam urat yang tinggi.2
2.7 Lokasi batu saluran kemih
Batu saluran kemih dapat
terjadi di semua bagian saluran
kemih. Sebanyak 97% batu saluran
kemih dapat berada di paremkim,
papilla, kalik, pelvis renalis,
dankaliks serta ureter. Hanya 3%
yang ditemukan di uretra. Anatomi
kolekting sistem sangat menentukan
bentuk batu yang terjadi sebagai
adaptasi struktur sekitar 2.
2.8 Diagnosis batu saluran
kemih
Diagnosis batu saluran kemih
meliputi :
1. Anamnesis
Keluhan yang dirasakan
tergantung pada posisi atau letak
batu, besar batu, dan penyulit yang
telah terjadi. Keluhan tersebut
diantaranya:2
a. Nyeri pinggang
keluhan yang paling dirasakan
oleh pasien adalah nyeri pada
pinggang. nyeri dapat berupa nyeri
kolik ataupun bukan kolik. Nyeri
kolik terjadi karena aktifitas
peristaltic otot polos system kalies
ataupun ureter meningkat dalam
usaha untuk mengeluarkan batu dari
saluran kemih. peningkatan
peristaltic itu menyebabkan tekanan
intraluminalnya meningkat sehingga
terjadi peregangan dari terminal saraf
yang memberikan sensasi nyeri.
Nyeri non kolik terjadi akibat
peregangan kapsul ginjal karena
terjadi hidronefrosis atau infeksi
pada ginjal.2
b. Nyeri pada saat buang air
kecil atau sering buang air
Nyeri pada saat buang air kecil
atau sering buang air dirasakan jika
batu saluran kemih terletak di
sebelah distal ureter.
c. Hematuria
Hematuria terjadi akibat trauma
pada mukosa saluran kemih yang
disebabkan oleh batu. hematuria bisa
didapatkan pada pemeriksaan
urinalisis berupa hematuria
mikroskopik.
d. Demam
Jika didapatkan demam harus
dicurigai suatu proses urosepsis dan
ini merupakan kedaruratan dibidang
urologi. dalam hal ini harus
secepatnya ditentukan letak kelainan
anatomic pada saluran kemih yang
mendasari timbulnya urosepsis dan
Page 13
segera dilakukan terapi berupa
drainase dan pemberian antibiotika.2
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan nyeri ketok pada daerah
kostovetebre, teraba ginjal pada sisi
sakit akibat hidronefrosis.
Pemeriksaan radiologi
a. Foto polos abdomen
Pembuatan foto polos abdomen
bertujuan untuk melihat adanya batu
radio- opak di saluran kemih. Batu-
batu jenis kalsium oksalat dan
kalsium fosfat bersifat radio opak
dan paling sering dijumpai diantara
batu jenis lain, sedangkan batu asam
urat bersifat non opak (radio lusen).
Urutan radiopasitas beberapa batu
saluran kemih dapat dilihat pada
tabel 2.2
Tabel 2.2
Jenis Batu Radio-Opasitas
Kalsium
MAP
Urat/Sistin
Opak
Semiopak
Non Opak
b. Intra Venous Pielografi
(IVP)
Pemeriksaan ini bertujuan
menilai keaadaan anatomi dan funsi
ginjal. selain itu IVP dapat
mendeteksi adanya batu semi opak
ataupun batu non opak yang tidak
dapat dilihat oleh foto polos
abdomen. Jika IVP belum dapat
menjelaskan keadaan system saluran
kemih akibat adanya penurunan
fungsi ginjal, sebagai penggantinya
adalah pemeriksaan Retrograd
Pielografi (RPG).2
c. Ultrasonografi (USG)
USG dikerjakan bila pasien
tidak mungkin menjalani
pemeriksaan IVP yaitu pada keadaan
alergi terhadap bahan kontras, faat
ginjal yang menurun, dan pada
wanita yang sedang hamil.
Pemeriksaan USG dapat menilai
adanya batu diginjal atau dibuli-buli
(ditunjukkan sebagai echoic
shadow), hidronefrosis, pionefrosis,
atau pengerutan ginjal.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urinalisis
Pada sedimen urine menunjukkan
adanya leukosituria, hematuria, dan
dijumai Kristal-kristal pembentuk
batu.
b. Pemeriksaan faal ginjal
Page 14
Pemeriksaan faal ginjal bertujuan
untuk mencari kemungkianan
terjadinya penurunan fungsi ginjal
dan untuk mempersiapkan pasien
menjalani pemeriksaan foto IVP.
c. Elektrolit
Perlu dilakukan pemeriksaan
kadar elektrolit yang diduga sebagai
faktor penyebab timbulnya batu
saluran kemih ( Kalsium, oksalat,
fosfat maupun didalam darah
ataupun urine).2
2.9 Penatalaksanaan
Batu yang sudah
menimbulkan mesalah pada saluran
kemih secepatnya harus dikeluarkan
agar tidak menimbulkan penyulit
yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan/terapi pada batu
saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau
harus diambil karena sesuatu indikasi
sosial.2
Obstruksi karena batu saluran kemih
yang telah menimbulkan hidroureter,
hidronefrosis dan infeksi saluran
kemih harus segera dikeluarkan.
Batu dapat dikeluarkan dengan cara
medikamentosa, dipecahkan dengan
ESWL, melalui tindakan
endourologi, bedah laparoskopi, atau
pembedahan terbuka.2
1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan
untuk batu yang ukurannya kurang
dari 5 mm, karena diharapkan batu
dapat keluar spontan. terapi yang
diberikan bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar
aliran urine dengan memberikan
diuretik, dan minum banyak agar
dapat mendorong batu keluar dari
saluran kemih.
2. ESWL (Extracorporeal
Shockwave Lithotripsy)
Alat ESWL adalah pemecah batu
yang diperkenalkan pertama kali oleh
Caussy pada tahun 1980. Alat ini
dapat memecah batu ginjal, batu
ureter proksimal, atau batu buli-buli
tanpa melalui tindakan invasive dan
tanpa pembiusan. Batu dipecah
menjadi fragmen-fragmen kecil
sehingga mudah dikeluarkan melalui
saliran kemih. Tidak jarang pecahan-
pecahan batu yang sedang keluar
menimbulkan perasaan nyeri kolik
dan menyebabkan hematuria.2
3. Endourologi
Tindakan endourologi adalah
tindakan invasive minimal untuk
Page 15
mengeluarkan batu saluran kemih
yang terdiri atas memecah batu, dan
kemudian mengeluarkannya dari
saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam
saluran kemih. Alat itu dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi
kecil pada kulit (perkutan). Proses
pemecahan batu dapat dilakukan
secara mekanik, dengan memakai
energy hidraulik, energy gelombang
suara, atau dengan energy laser. 2
4. Bedah Laparoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk
mengambil batu saluran kemih saat
ini sedang berkembang. cara ini
banyak dipakai untuk mengambil
batu ureter.2
5. Bedah terbuka
Pembedahan terbuka diantaranya
pielolitotomi atau nefrolitotomi
untuk mengambil batu pada saluran
ginjal.2 Ureterolitotomi untuk
mengambil batu di ureter,
Ureterolitotomi selalu didasarkan
atas gangguan fungsi ginjal, nyeri
yang tidak dapat ditoleransi pasien
serta penanganan medis yang tidak
berhasil.5 Nefrotomi dilakukan jika
ginjal sudah tidak berfungsi dan
berisi nanah (pionefrosis), korteks
yang sudah sangat tipis atau
mengalami pengerutan akibat batu
saluran kemih yang menimbulkan
obstruksi dan infeksi yang menahun.2
2.10 Pencegahan
Setelah batu dikeluarkan dari
saluran kemih, tindakan selanjutnya
yang tidak kalah pentingnya adalah
upaya untuk menghindari timbulnya
kekambuhan. angka kekambuhan
rata-rata 7% per tahun atau kurang
lebih 50% dalam 10 tahun, Pada
umumnya pencegahan kekambuhan
batu saluran kemih berupa :2
1. Menghindari dehidrasi dengan
minum yang cukup dan
diusahakan produksi urine
sebanyak 2-3 liter per hari.
2. Diet untuk mengurangi kadar zat
komponen pembentuk batu, diet
tersebut berupa rendah protein
karena protein akan memaccu
ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasanya urine
menjadi lebih asam, rendah
oksalat, rendah garam karena
natriuresis akan memacu
timbulnya hiperkalsiuri serta
rendah purin.
3. Aktifitas harian yang cukup.2
Page 16
LAPORAN KASUS
Identitas pasien:
Ny. W, 39 tahun, ibu rumah
tangga, suku melayu, status
perkawinan sudah menikah, alamat
Teluk bano 1 RT.05 RW.01 kec.
Bangko Pusaka Hilir, nomor rekam
medis 88 03 61 masuk IGD RSUD
Achmad pada tanggal 02 Februari
2015.
Anamnesis:
Dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kanan 1
minggu sebelum masuk Rumah
Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
- 1 minggu yang lalu pasien
mengeluhkan nyeri pada
pinggang kanan yang menjalar
pada perut kanan bawah dan
sekitar kemaluan. nyeri dirasakan
hilang timbul, nyeri dirasakan
sangat hebat, nyeri tidak hilang
dibawa istirahat, nyeri dirasakan
setelah makan disangkal.
- 5 hari SMRS nyeri pada
pinggang kanan dirasakan
semakin memberat setelah dipijit
oleh dukun dikampung.
- 3 Hari SMRS pasien merasakan
mual kemudian muntah, muntah
berisi cairan dan makanan, darah
tidak ada, volume muntah
sebanyak lebih kurang 1 gelas
aqua. Demam tidak ada, Nyeri
sebelum,saat dan sesudah BAK
disangkal, BAK berwarna kuning
biasa, darah tidak ada, keluhan
BAK tidak puas disangkal. BAB
seperti biasa, warna dan
kosistensi BAB seperti biasa,
darah tidak ada, keluhan tidak
puas BAB disangkal, pasien
sudah mengkonsumsi obat anti
nyeri yang dibeli diwarung.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Tidak pernah merasakan sakit
yang sama sebelumnya
- Riwayat Hipertensi tidak ada
- Riwayat Penyakit jantung
tidak ada
- Riwayat Diabetes tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang
mengeluhkan penyakit yang
sama.
- Riwayat Hipertensi tidak ada
Page 17
- Riwayat Diabetes Tidak ada
Riwayat pekerjaan, sosial
ekonomi, dan kebiasaan
- Pasien seorang ibu rumah
tangga
- Minum sehari hanya setengah
botol aqua besar
- olahraga tidak ada
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas: 24x/menit
Suhu : 37 ˚C
BB : 55 Kg
TB : 155 cm
IMT : 22
BBI : 49,5 kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala
- Mata : Konjungtiva anemis
(-/-), Sklera tidak ikterik (-/-),
pupil bulat, isokhor, diameter
2 mm/2 mm, refleks cahaya
(+/+)
- Leher : Pembesaran kelenjar
getah bening tidak ada, JVP
tidak meningkat .
Thoraks
Paru
- Inspeksi : Gerakan
dinding dada simetris kanan dan
kiri, tidak ada jejas maupun
benjolan
- Palpasi : Vokal
fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : Sonor
seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler
(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea
midclavicularis SIK IV
Perkusi :
Batas jantung kanan : Linea
parasternalis kanan SIK IV
Batas jantung kiri : Linea
midclavicularis kiri SIK IV
Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2
normal, reguler
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut
datar
- Auskultasi : Bising usus
(+) normal
- Palpasi :Ballotement
(+/-) Nyeri tekan (+/-) nyeri
ketok (+/-)
- Perkusi : Timpani
Page 18
Ekstremitas
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- Udem (-)
Pemeriksaan penunjang
02 Februari 2015
Darah rutin:
Hb : 12,12 g/dL (12-16)
Leukosit : 8.880 /uL (4,4-
11,36)
Hematokrit : 38,66 % (37-43)
Hitung jenis:
Basofil : 0,47% (0-2)
Eosinofil : 3,70% (0-5)
Neutrofil : 61,02% (42-80)
Limfosit : 28,53% (13-40)
Monosit : 6,28% (2-11)
Kimia darah:
GDS kapiler : 71 mg/dL (70-
199)
Ureum : 29 mg/dL (10-50)
Kreatinin : 0,85 mg/dL (0,60-
1,30)
SGOT : 23 U/L (14-50)
SGPT : 33 U/L (11-60)
04 Februari 2015
Pemeriksaan Radiologi
Foto BNO-IVP
BNO
IVP 15 menit
Page 19
IVP 45 menit
IVP POST Miksi
IVP
Foto thorax
Page 20
Interpretasi:
BNO : Tampak gambaran batu radio
opak pada cavum pelvis region para
sacral dextra setinggi S2-3.
IVP :
- Nephrogram kedua ginjal
normal
- Fungsi ekskresi ginjal dextra
menurun dan sinistra normal
- PCS ginjal dextra melebar,
sinistra normal.
- Tampak bendungan pada
ureter dextra menurun distal
setinggi sakal 2-3, ureter
sinistra normal.
- Vesika urinaria : dinding
regular, tidak tampak filling
defect dan additional shadow.
- Fungsi pengosongan : sisa
urine sedikit.
Kesan :
- Ureterolithiasis dextra distal
setinggi sacral 2-3.
- Hydronephrosis dextra grade
2-3
Foto thorax :
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : corakan bronkovaskuler
normal, infiltral(-)
Diafragma dan sinus kostofrenikus
normal
Kesan:
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak kelainan.
Resume
Ny W, 39 tahun datang ke
RSUD AA pekanbaru pada tanggal 2
Februari 2015 dengan keluhan nyeri
pada pinggang kanan yang menjalar
pada perut kanan bawah dan sekitar
kemaluan. nyeri dirasakan hilang
timbul 1 minggu sebelum masuk
Rumah Sakit. Nyeri sebelum, saat
dan sesudah BAK disangkal, BAK
berwarna kuning biasa, darah tidak
ada, keluhan BAK tidak puas
disangkal. BAB seperti biasa, warna
dan kosistensi BAB seperti biasa,
darah tidak ada, keluhan tidak puas
BAB disangkal,
Pada pemeriksaan fisik palpasi
abdomen ditemukan Ballotement
(+/-) Nyeri tekan (+/-) nyeri ketok
(+/-). Pada pemeriksaan penunjang
BNO-IVP didapatkan
Ureterolithiasis dextra distal setinggi
sacral 2-3 dan Hydronephrosis dextra
grade 2-3
Daftar masalah
1. Batu ureter distal dextra
Page 21
2. Hydronephrosis dextra
Diagnosis
Batu ureter distal dextra dengan
hydronephrosis dexra
Rencana pemeriksaan
Darah rutin
Kimia darah
BNO-IVP
foto toraks
Rencana penatalaksanaan
Farmakologi
Cefriaxone 2 x1 gram IV
Ketorolac 2x30mg IV
Pembedahan
- Ureterolitotomy
Follow Up
Tanggal 4 Februari 2015
S : nyeri pada pinggang kanan
yang menjalar ke perut kanan bawah
O : kesadaran: komposmentis,
keadaan : tampak sakit ringan. TD:
130/70mmHg Nafas: 26x/i Nadi: 82
x/i Suhu : 37 derajat celcius.
Pada pemeriksaan fisik:
Abdomen:
- Inspeksi : Perut datar, scar (-)
- auskultasi : Bising usus (+)
normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : Ballotement (+/-), nyeri
tekan (+/-), nyeri ketok (+/-)
Pada pemeriksaan BNO-IVP
didapatkan Ureterolithiasis dextra
distal setinggi sacral 2-3 dan
Hydronephrosis dextra grade 2-3.
A : Batu ureter distal dextra
dengan hydronephrosis dextra
P : Infus NaCl 0,9 % 20
tts/menit
Cefriaxone 1x1 gram IV
Ketorolac 1x30 mg IV
Persiapan operasi pasien dipuasakan
8 jam.
Tanggal 5 Februari 2015
S : nyeri pada pinggang kanan
yang menjalar ke perut kanan bawah
O : kesadaran: komposmentis,
keadaan : tampak sakit ringan. TD:
120/80mmHg Nafas: 20x/i Nadi: 82
x/i Suhu : 36 derajat celcius.
Pada pemeriksaan fisik:
Abdomen:
- Inspeksi : Perut datar, scar (-).
- auskultasi : Bising usus (+)
normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : Ballotement (+/-), nyeri
tekan (+/-), nyeri ketok (+/-)
Pada pemeriksaan BNO-IVP
didapatkan Ureterolithiasis dextra
distal setinggi sacral 2-3 dan
Hydronephrosis dextra grade 2-3.
Page 22
A : Batu ureter distal dextra
dengan hydronephrosis dextra
P : Infus NaCl 0,9 % 20
tts/menit
Cefriaxone 1x1 gram IV
Ketorolac 1x30 mg IV
Pasien menjalani operasi pukul 12.30
WIB.
Tanggal 6 februari 2015
S : Nyeri pada bekas operasi
O : kesadaran: komposmentis,
keadaan : tampak sakit ringan. TD:
110/80 mmHg Nafas: 20x/i Nadi: 90
x/i Suhu : 36 derajat celcius.
Pada pemeriksaan fisik:
Abdomen:
- Inspeksi : tampak luka bekas
operasi pada perut kanan bawah.
- auskultasi : Bising usus (+)
normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : Ballotement (-/-), nyeri
tekan pada tempat operasi (+),
nyeri ketok (-/-)
A : Batu ureter dipersilangan
vasa iliaka dextra
P : Infus NaCl 0,9 % 20
tts/menit
Cefriaxone 1x1 gram IV
Ketorolac 1x30 mg IV
Tanggal 7 Februari 2015
S : nyeri pada bekas operasi
sudah mulai berkurang, kondisi
semakin membaik.
O : kesadaran: komposmentis,
keadaan : tampak sakit ringan. TD:
120/80mmHg Nafas: 21x/i Nadi: 82
x/i Suhu : 36,3 derajat celcius.
Pada pemeriksaan fisik:
Abdomen:
- Inspeksi : tampak luka bekas
operasi pada perut kanan bawah.
- auskultasi : Bising usus (+)
normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : Ballotement (-/-), nyeri
tekan pada tempat operasi (+),
nyeri ketok (-/-)
A : Batu ureter dipersilangan
vasa iliaka dextra
P : Infus NaCl 0,9 % 20
tts/menit
Cefriaxone 1x1 gram IV
Ketorolac 1x30 mg IV
PEMBAHASAN
Pada pasien ini didiagnosis batu
ureter distal dextra. Penegakan
diagnosis ini berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis di
temukan nyeri pada pinggang kanan
yang menjalar pada perut kanan
bawah dan sekitar kemaluan. nyeri
Page 23
dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah. Pada
penyakit batu saluran kemih dapat
ditemukan gelaja nyeri pada
pinggang. nyeri dapat berupa nyeri
kolik ataupun bukan kolik. Nyeri
kolik terjadi karena aktifitas
peristaltik otot polos system kalies
ataupun ureter meningkat dalam
usaha untuk mengeluarkan batu dari
saluran kemih. peningkatan
peristaltik itu menyebabkan tekanan
intraluminalnya meningkat sehingga
terjadi peregangan dari terminal saraf
yang memberikan sensasi nyeri.
Sementara gejala kolik merupakan
nyeri yang hilang timbul disertai
perasaan mual dengan atau tanpa
muntah dengan nyeri ahli yang khas.
Pada pasien ini juga memiliki
beberapa faktor resiko ekstrinsik
yang mempermudah terbentuknya
batu saluran kemih diantaranya
kebiasan pasien mengkonsumsi air
yang sedikit dalam sehari-hari yaitu
hanya menghabiskan air minum
sebanyak setengah botol aqua besar
atau lebih kurang 700 ml. Kurangnya
asupan air dan tingginya kadar
mineral kalsium pada air yang
dikunsumsi dapat meningkatkan
insiden terjadinya batu saluran
kemih. faktor resiko lainnya yaitu
aktifitas yang sedikit. Pasien tidak
pernah berolahraga, penyakit batu
saluran kemih sering ditemukan pada
seseorang yang aktifitas hariannya
sedikit. selain itu umur pasien adalah
39 tahun, penyakit batu saluran
kemih paling sering didapatkan pada
usia 30-50 tahun. Pada pemeriksaan
fisik, pada palpasi albdomen
ditemukan Ballotement (+/-), nyeri
tekan (+/-) serta nyeri ketok (+/-).
Pada pemeriksaan fisik penyakit batu
saluran kemih dapat ditemukan
nyeri ketok di daerah kostovetebre
positif serta Ballotement positif pada
sisi yang sakit, hal itu dikarenakan
akibat adanya hidronefrosis, Pada
pemeriksaan penunjang yaitu
pemeriksaan radiologi BNO-IVP
ditemukan ureterolithiasis dextra
distal setinggi sacral 2-3 serta
hydronephrosis dextra grade 2-3.
Pembuatan foto polos abdomen
bertujuan untuk melihat adanya batu
radio- opak di saluran kemih. Batu-
batu jenis kalsium oksalat dan
kalsium fosfat bersifat radio opak
dan paling sering dijumpai diantara
batu jenis lain, sedangkan batu asam
urat bersifat non opak (radio lusen).
Sedangkan Intra Venous Pielografi
Page 24
(IVP) bertujuan untuk menilai
keadaan anatomi dan funsi ginjal.
selain itu IVP dapat mendeteksi
adanya batu semi opak ataupun batu
non opak yang tidak dapat dilihat
oleh foto polos abdomen. Pasien
diberikan terapi farmakologi yaitu
cefrixone 1x1 gram IV dan
ketorolac 1x30 ml IV. Pengobatan
farmakologi pada pasien batu saluran
kemih ditujukan untuk mengurangi
nyeri dan mencegah infeksi, serta
memperlancar aliran urine. Terapi
medikamentosa ditujukan untuk batu
yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar
spontan. Pada pasien ini dilakukan
tindakan untuk mengeluarkan batu
dari saluran kemih. Indikasi
pengeluaran batu adalah jika terdapat
obstruksi saluran kemih, infeksi,
nyeri menetap atau nyeri berulang,
batu yang menyebabkan infeksi atau
obstruksi serta batu metabolik yang
tumbuh cepat. Pada pasien ini telah
terjadi obstruksi kronik yaitu ditandai
dengan ditemukannya hidronefrosis
dextra pada pemeriksaan BNO-IVP
serta nyeri ketok (+/-) dalam
pemeriksaan fisik. gangguan tersebut
dapat mengancam fungsi ginjal.
hidronefrosis dapat berlanjut dengan
atau tanpa pionefrosis dan berakhir
dengan kegagalan faal ginjal yang
terkena, bila terjadi pada kedua ginjal
akan timbul uremia dikarenakan
gagal ginjal total. Oleh karena itu
pada pasien ini dilakukan
ureterolitotomy dengan indikasi
adanya gangguan fungsi ginjal.
Setelah batu dikeluarkan dari saluran
kemih, tindakan selanjutnya yang
tidak kalah pentingnya adalah upaya
untuk menghindari timbulnya
kekambuhan.
Pada umumnya pencegahan
kekambuhan batu saluran kemih
berupa :
1. Menghindari dehidrasi dengan
minum yang cukup dan
diusahakan produksi urine
sebanyak 2-3 liter per hari.
2. Diet untuk mengurangi kadar zat
komponen pembentuk batu, diet
tersebut berupa rendah protein
karena protein akan memaccu
ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasanya urine
menjadi lebih asam, rendah
oksalat, rendah garam karena
natriuresis akan memacu
timbulnya hiperkalsiuri serta
rendah purin.
Page 25
3. Aktifitas harian yang cukup.2
LAPORAN KASUS
Identitas pasien:
Ny. W, 39 tahun, ibu rumah
tangga, suku melayu, status
perkawinan sudah menikah, alamat
Teluk bano 1 RT.05 RW.01 kec.
Bangko Pusaka Hilir, nomor rekam
medis 88 03 61 masuk IGD RSUD
Achmad pada tanggal 02 Februari
2015.
Anamnesis:
Dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kanan 1
minggu sebelum masuk Rumah
SakitKesimpulan
Penyakit batu saluran kemih
adalah terbentuknya batu yang
disebabkan oleh pengendapan
substansi yang terdapat dalam air
kemih yang jumlahnya berlebihan
atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi.
Penatalaksanaan batu saluran kemih
terbagi dua yaitu farmakologi dan
pembedahan. Indikasi pengeluaran
batu saluran kemih adalah adanya
obstruksi saluran kemih, infeksi,
nyeri menetap atau nyeri berulang,
batu yang menyebabkan infeksi atau
obstruksi serta batu metabolic yang
tumbuh cepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Menon M, Resnick, Martin I.
Urinary Lithiasis: Etiologi and
Endourologi, in: Chambell’s
Urology, 8th ed, Vol 14, W.B.
Saunder Company, Philadelphia,
2002: 3230-3292.
2. Purnomo Basuki. Dasar-dasar
urologi. Edisi ketiga. Jakarta; Sagung
Seto.2011.
3.Sherwood, Lauralee. Fisiologi
manusia dari sel ke system. Penerbit
buku kedokteran ECG. Jakarta. 2001.
4.Ganong W F. Buku ajar fisiologi
kedokteran. Penerbit buku
kedokteran ECG. Jakarta.2002.
6. Sjamsuhidat de jong. Buku ajar
ilmu bedah. Penerbit buku
kedokteran ECG. Jakarta. 2002.