CASE APP VARICELA

1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Lilly Zulkarnain, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : R. Ifan Arief Fahrurozi

NIM : 030.10.226

1. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. KEL Suku Bangsa : Jawa

Umur : 10 tahun 5 bulan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD

Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14

Banten, Indonesia

ORANG TUA

AYAH

Nama : Tn. K Agama : Islam

Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS

Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14

Banten, Indonesia

Gaji : Rp. 5.000.000,-

IBU

Nama : Ny. SA Agama : Islam

Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS

Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14

Banten, Indonesia

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Masuk RS pada tanggal 29 Desember 2015

2

2. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu

pasien pada hari Rabu, 30 Desember 2015 pukul 11.30 WIB.

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Mencret, muntah, demam, dan benjolan berisi cairan pada tubuh.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh

ayah dan ibu nya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan awalnya pada sekitar pusar,

kemudian berpindah dan menetap di daerah kanan bawah, tidak berpindah –

pindah maupun tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri muncul tiba – tiba seperti

ditusuk – tusuk, semakin lama semakin nyeri, tidak menghilang dengan

perubahan posisi maupun pemberian minyak kayu putih. Nyeri perut juga

dirasakan semakin bertambah nyeri apabila pasien mencoba berjalan, dan

menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah setelah makan.

Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak disertai darah

maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan kali per hari

yang dialami sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga

mengalami muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak ada

darah maupun makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc)

dengan frekuensi sembilan kali per hari yang dialami sejak lima hari sebelum

masuk rumah sakit.

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tidak

terlalu tinggi dengan perabaan tangan, berlangsung sepanjang hari, menurun

dengan minum obat penurun panas dan kembali panas pada malam hari. Setelah

beberapa jam demam, muncul bintik - bintik kemerahan yang kemudian menjadi

benjolan berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar ke badan, lengan

dan paha pasien dalam waktu beberapa jam hingga hari. Benjolan dirasakan

gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah mengering menjadi

3

kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Riwayat perdarahan seperti

mimisan, gusi berdarah, lebam, bercak kemerahan, menggigil, gangguan BAK

disangkal. Riwayat pengobatan pasien sudah berobat ke klinik dan mendapatkan

terapi, demam dan benjolan pada tubuh pasien dirasakan membaik dan benjolan

sudah mengering.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

melahirkan di Dokter

Penyakit Kehamilan Hipertensi

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RSAL dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter Spesialis Obsgyn

Cara Persalinan Sectio caesaria

Masa Gestasi 40 minggu 2 hari

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3300 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Lingkar kepala : Tidak ingat

Langsung menangis: Ya

APGAR score : Baik

Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 8 bulan

4

Berceloteh : 11 bulan

Bicara : 12 bulan

Berjalan : 12 bulan

Baca dan tulis : 6 tahun

Perkembangan pubertas : belum ada

Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan

Saat ini pasien bersekolah kelas 4 SD, pasien sering mendapatkan ranking 10 besar

dan tidak pernah tinggal kelas

Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - - 6 tahun - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -

MMR - - - - - - -

TIPA - - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, dan sudah dilakukan booster

imunisasi campak di sekolahnya. Tidak dilakukan imunisasi ulang untuk imunisasi

lainnya karena orang tua pasien tidak mengerti dan mahal.

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/

BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - - -

6 – 8 PASI √ √ -

8 – 10 PASI √ √ -

10-12 PASI √ √ -

5

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 5 bulan, selanjutnya diberikan

makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 4 - 5x/hari (setengah piring)

Sayur 2 – 3x/hari

Daging 1x/minggu (1 – 2 potong)

Telur 1x/hari (1 potong)

Ikan 1 - 2x/hari (1 potong)

Tahu 1 - 2x/hari (1 potong)

Tempe 1 - 2x/hari (1 potong)

Susu (merek/ takaran) 1x/hari (Indomilk Full Cream / 250 ml)

Kesan: Makanan yang dimakan bervariatif dan cukup bergizi. Pasien biasa makan

sebanyak 5 kali per hari dan bisa lebih dari 5 kali. Status gizi pasien berlebih. Namun

sejak 1 bulan yang lalu, pasien melakukan diet ketat dengan hanya makan 1 – 2 kali

per hari.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare

Pasien pernah mengalami

diare saat berumur 8 tahun

namun tidak sampai

dirawat inap.

Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid

Pasien pernah

mengalami demam

tifoid dan dirawat

saat berumur 3 tahun

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

6

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 (pasien) 10 tahun Perempuan Sakit

2 6 tahun Laki - laki Sehat

3 3 tahun 4 bulan Perempuan Sehat

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 30 tahun 29 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila ada Hipertensi Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi,

penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun

HIV pada keluarga pasien.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG

SERUMAH

Tidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita

penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi

Keadaan rumah:

Rumah berukuran 40m2 1 lantai terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1

dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam

rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan

mencuci menggunakan air PAM. Jarak septic tank 10 m.

7

Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat

penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan

sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap

hari oleh petugas kebersihan. Cukup banyak kendaraan bermotor yang lalu lalang

di lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 30 Desember 2015

Pukul : 11.45 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Frekuensi Nadi : 72 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu : 36,20C

Frekuensi Nafas : 20x/menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Data Antropometri : BB : 54 kg ; TB : 140 cm

Status Gizi : Berdasarkan NCHS, BB/TB untuk anak usia 10 tahun

seharusnya 35 kg.

54/35 x 100% = 154% à berdasarkan tabel CDC termasuk

kedalam gizi lebih.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut lebat, distribusi merata

kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis,

kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks

8

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung

+/+, mata cekung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit

Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-)

Bibir : Warna kemerahan, kering (+)

Mulut : Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi : Hygiene baik

V 4 3 2 1 1 2 3 4 V

V 4 3 2 1 1 2 3 4 V

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah

tidak kotor

Tonsil : T2-T3, hiperemis (+), detritus (-). Kripta tidak melebar

Faring : hiperemis (-) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,

tidak terdapat retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P : Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Peranjakan : 2 jari pemeriksa

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

9

JANTUNG

I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : bising usus (+) 8x/menit

P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal,

nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), nyeri lepas

blumberg sign (+), nyeri alih rovsing sign (+).

P : timpani

ANUS

Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.

GENITAL

Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. Psoas sign (+).

KULIT

Warna kulit kuning langsat.

STATUS DERMATOLOGI

Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel

berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra,

dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial,

abdomen, dan inguinal.

10

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (tanggal 30/12/2015)

Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

Lekosit 11.400/µL 5.000 – 10.000 /µL

Eritrosit 6,02 juta/µL 4.2 – 5.4 juta/ µL

Hemoglobin 10,9 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL

Hematrokit 34% 33-45 %

Trombosit 489 ribu/µL 150 – 450 ribu/µL

Hitung Jenis

Basofil 1% 0 – 1 %

Eosinofil 2% 1 – 3 %

Neutrofil Batang 0% 20 – 40 %

Neutrofil Segmen 67% 50 – 70 %

Limfosit 27% 20 – 40 %

Monosit 3% 2 – 8 %

Elektrolit

Natrium (Na) 133 mEq/L 132 – 145 mEq/L

Kalium (K) 3,2 mEq/L 3,1 – 5,1 mEq/L

Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 111 mEq/L

Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis, polisitemia, trombositosis ,

neutropenia dan shift to the left.

11

Modified Alvarado Score

5. RESUME

Pasien perempuan usia 10 tahun 5 bulan dengan keluhan nyeri perut

dirasakan awalnya pada regio periumbilikal, kemudian berpindah dan menetap di

regio kuadran kanan bawah, tidak berpindah – pindah maupun tidak menjalar ke

daerah lain. Nyeri muncul tiba – tiba seperti ditusuk – tusuk, semakin lama

semakin nyeri, tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun pemberian

minyak kayu putih. Nyeri perut juga dirasakan semakin bertambah nyeri apabila

pasien mencoba berjalan, dan menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah

setelah makan. Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak

disertai darah maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan

kali per hari, muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak

The Modified Alvarado Score Skor Skor Pasien

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah

1 1

Mual-Muntah 1 1

Anoreksia 1 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah

2 2

Nyeri lepas 1 1

Demam diatas 37,5 ° C 1 0

Pemeriksaan Laboratorium

Leukositosis 2 2

Hitung jenis leukosit shift to the left

1 1

Total 10 9

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut

5-7 : sangat mungkin apendisitis akut

8-10 : pasti apendisitis akut

KESIMPULAN : Alvarado Score 9 à Appendisitis Akut

12

ada darah maupun makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc)

dengan frekuensi sembilan kali, demam tidak terlalu tinggi dengan perabaan

tangan, berlangsung sepanjang hari, menurun dengan minum obat penurun panas

dan kembali panas pada malam hari dan muncul bintik - bintik kemerahan yang

kemudian menjadi benjolan berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar

ke badan, lengan dan paha pasien dalam waktu beberapa jam hingga hari.

Benjolan dirasakan gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah mengering

menjadi kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Riwayat perdarahan

seperti mimisan, gusi berdarah, lebam, bercak kemerahan, menggigil, gangguan

BAK disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dengan

gizi berlebih, tanda vital menunjukkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi

72x/menit, regular, volume cukup, ekualitas sama kanan kiri, pernafasan

20x/menit, suhu 36,20C. Status generalis didapatkan nyeri tekan fossa iliaka

dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), nyeri lepas blumberg sign (+), nyeri alih

rovsing sign (+), psoas sign (+) dan ditemukan lesi polimorfik berupa makula

eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran

miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel,

ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.

Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium menunjukkan

leukositosis, polisitemia, trombositosis, neutropenia dan shift to the left. Skor

penunujang diagnosis yaitu alvarado score menunjukkan tanda – tanda pasien

mengalami appendisitis akut.

6. DIAGNOSIS KERJA

Sangat Suspect Appendisitis Akut

Varicella

7. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis Akut

Limfadenitis Mesentrika

Demam Tifoid

Variola

Impetigo

13

8. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan feses rutin

• USG Abdomen

9. PENATALAKSANAAN

• Medikamentosa

• IVFD KaEn 3B 20 tpm

• Injeksi

1. Ceftriakson 1 x 2 gram

2. Omeprazole 1 x 40 mg

3. Ranitidin 2 x 50 mg

• Oral

1. Antidiare 3 x 1 tab

2. Lacto-B 3 x 1 sachet

3. Antasida Sirup 3 x 1 cth

• Non Medikamentosa

• Rawat Inap

• Rujuk ke dokter spesialis bedah

• Pasien disarankan untuk berpuasa

• Edukasi untuk banyak minum

• Edukasi diit lunak

• Edukasi bahwa diet yang ketat akan mengganggu status gizi anak,

apabila ingin menurunkan berat badan, konsultasi lebih dahulu ke

ahli gizi dan diet secara benar.

10. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14

11. FOLLOW UP

• 29 Desember 2015 S • Nyeri perut kanan bawah

• Mencret • Muntah • Benjolan berisi cairan

O • KU : Compos mentis, tampak sakit sedang • TV :

HR : 80 x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 20 x/menit, simetris TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5oC

• Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), bising usus ( + ) frekuensi 8x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat.

• Status Dermatologis Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.

A • Suspek Appendisitis Akut • Varicella

P • Periksa laboratorium : darah lengkap, elektrolit • Edukasi banyak minum • Edukasi diit lunak • IVFD KaEn 3B 20 tpm • Injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram • Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg • Antasida Sirup 3 x 1 cth

• 30 Desember 2015

S • Nyeri perut kanan bawah • Mencret • Muntah • Benjolan berisi cairan

15

O • KU : Compos mentis, tampak sakit sedang • TV :

HR : 72 x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 20 x/menit, simetris TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,2oC

• Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), bising usus ( + ) frekuensi 8x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat.

• Status Dermatologis Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.

• Alvarado Score : 9

A • Sangat Suspek Appendisitis Akut • Varicella

P • Hasil Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

Lekosit 11.400/µL 5.000 – 10.000 /µL

Eritrosit 6,02 juta/µL 4.2 – 5.4 juta/ µL

Hemoglobin 10,9 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL

Hematrokit 34% 33-45 %

Trombosit 489 ribu/µL 150 – 450 ribu/µL

Hitung Jenis

Basofil 1% 0 – 1 %

Eosinofil 2% 1 – 3 %

Neutrofil Batang 0% 20 – 40 %

Neutrofil Segmen 67% 50 – 70 %

16

Limfosit 27% 20 – 40 %

Monosit 3% 2 – 8 %

Elektrolit

Natrium (Na) 133 mEq/L 132 – 145 mEq/L

Kalium (K) 3,2 mEq/L 3,1 – 5,1 mEq/L

Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 111 mEq/L

• Rujuk ke dokter spesialis bedah • Edukasi pasien untuk berpuasa • Eduksi banyak minum • IVFD KaEn 3B 20 tpm • Injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram • Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg • Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg • Antasida Sirup 3 x 1 cth • Antidiare 3 x 1 tab • Lacto-B 3 x 1 sachet

12. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien datang ke Poli Anak RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh orang tuanya

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu sebelum masuk rumah

sakit. Nyeri terlokalisir, bersifat gradual dan seperti ditusuk. Pasien juga mengalami

mencret sebanyak delapan kali, mencret berupa cairan tanpa ampas dan darah, keluar

sedikit - sedikit, muntah sebanyak sembilan kali, muntah berupa cairan tanpa

makanan dan darah, kurang lebih 50 cc, demam tidak terlalu tinggi, menetap

sepanjang hari, dan adanya benjolan berisi cairan bening, mudah pecah, rasa gatal di

daerah lengan serta bekas benjolan mengering di daerah badan dan wajah.

Pada hari pertama perawatan pasien ditempatkan diruang isolasi dan diberikan

medikamentosa IVFD KaEn 3B 20 tpm, injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram, injeksi

Ranitidin 2 x 50 mg, Antasida Sirup 3 x 1 cth dan direncanakan untuk dilakukan

pemeriksaan laboratorium yaitu darah lengkap dan elektrolit darah. Pasien

diedukasikan untuk banyak minum dan makan dengan makanan lunak namun

beberapa jam setelah makan pasien kembali muntah – muntah dan pasien merasakan

nyeri perut semakin bertambah di daerah kanan bawah.

Pada hari kedua perawatan, didapatkan hasil laboratorium dengan kesan

leukositosis, polisitemia, trombositosis , neutropenia dan shift to the left. Oleh karena

17

nyeri perut pasien semakin memberat dan hasil pemeriksaan didapatkan kecurigaan

appendisitis akut maka pasien segera dirujuk ke dokter spesialis bedah, pasien

kemudian dianjurkan untuk berpuasa dan dipersiapkan untuk dirujuk. Beberapa jam

setelah pasien dirujuk, pasien diputuskan untuk dilakukan appendektomi cito dan

pasca operasi, pasien dialih rawat di bangsal Sibatik untuk perawatan lanjut dari

bagian bedah.

13. ANALISA KASUS

Pasien perempuan, 10 tahun, BB 54 kg, TB 140 cmdengan keluhan nyeri perut

dirasakan awalnya pada regio periumbilikal, kemudian berpindah dan menetap di

regio kuadran kanan bawah, tidak berpindah – pindah maupun tidak menjalar ke

daerah lain. Dari sifat lokasi dan penjalaran nyeri perut yang ada, maka pasien dapat

dicurigai mengalami appendisitis, limfadenitis mesenterika, divertikulitis dan

gastroenteritis akut. Nyeri muncul tiba – tiba seperti ditusuk – tusuk, semakin lama

semakin nyeri, tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun pemberian minyak

kayu putih. Nyeri perut juga dirasakan semakin bertambah nyeri apabila pasien

mencoba berjalan, dan menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah setelah makan.

Nyeri dengan sifat gradual, rasa sakit hebat dan semakin nyeri oleh gerakan dapat

menunjukkan gejala yang lebih spesifik menuju ke arah appendisitis, divertikulitis

dan limfadenitis mesenterika. Sedangkan gastroenteritis akut masih kemungkinan

kecil karena bersifat spasmodik dan terbatas pada daerah umbilikus dan tidak

terlokalisir / difus.

18

Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak disertai darah

maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan kali per hari,

muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak ada darah maupun

makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc) dengan frekuensi

sembilan kali. Mual, muntah, mencret merupakan tanda adanya suatu obstruksi pada

saluran pencernaan dan merupakan respon tubuh terhadap adanya suatu infeksi dan

peradangan pada usus sehingga medulla akan memicu mual, muntah dan diikuti oleh

gejala somatis yaitu mencret atau konstipasi. Gejala ini dapat mengarah ke

appendicitis dimana gejala nyeri hebat diikuti dengan muntah dan mencret. Berbeda

dengan gastroenteritis akut muntah – muntah dan mencret dapat diawali dengan nyeri

perut difus, dipicu oleh makanan maupun setelah makan, sedangkan limfadenitis

mesentrika masih dapat dicurigai karena memiliki kesamaan gejala dengan

appendicitis. Pasien mengalami demam tidak terlalu tinggi dengan perabaan tangan,

berlangsung sepanjang hari, menurun dengan minum obat penurun panas dan kembali

panas pada malam hari. Berdasarkan gejala yang ada dan melihat sifat demam pasien,

maka kemungkinan diagnosis adalah appendicitis dan demam tifoid. Appendicitis

dapat mengalami gejala demam dengan demam tidak tinggi yaitu kurang dari 380C,

sedangkan demam tifoid memerlukan waktu lebih lama yaitu dalam 7 hari dengan

demam tidak terlalu tinggi. Limfadenitis mesentrika meskipun memiliki kesamaan

gejala dengan appendicitis akut memiliki gejala demam dengan sifat demam suhu

tinggi karena terjadi suatu peradangan akut pada kelenjar limfe.

Adanya suatu bintik - bintik kemerahan yang kemudian menjadi benjolan

berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar ke badan, lengan dan paha

pasien. Benjolan dirasakan gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah

mengering menjadi kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Gejala kulit yang

dialami pasien merupakan gejala dari cacar air atau varicella. Dimana pada varicella,

diawali dengan demam diikuti dengan suatu bintik – bintik merah, bintik merah

tersebut kemudian dalam beberapa jam atau secara cepat akan berkembang menjadi

suatu benjolan kecil yaitu papul kemudian menjadi berisi cairan bening / vesikel

dengan dasar eritematous, dinding nya mudah pecah, menyebar dari wajah ke badan

hingga seluruh tubuh. Apabila vesikel pecah maka akan membentuk krusta yang

berwarna kecokelatan atau hitam yang akan menghilang sendiri dalam beberapa

minggu. Berbeda dengan variola, lesi vesikel lebih sering muncul pada daerah

19

ekstremitas baru menuju ke badan dan lebih banyak lesi pada daerah esktremitas,

perubahan lesi dari papul menjadi vesikel terjadi dalam beberapa hari dan cukup lama

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri

tekan mc burney (+), nyeri lepas blumberg sign (+), nyeri alih rovsing sign (+), psoas

sign (+) merupakan tanda khas dari appendisitis yang dapat diaplikasikan ke dalam

skor Alvarado. Berbeda dengan gastroenteritis, demam tifoid, dan limfadenitis

mesentrika tidak memiliki tanda khas yang terjadi pada pasien. Sedangkan status

dermatologis menunjukkan adanya lesi khas pada varicella yaitu ditemukan lesi

polimorfik, makula eritematosa, vesikel dinding tipis, mudah pecah dengan krusta

kehitaman secara generalisata. Berbeda dengan variola, vesikel cenderung tidak

mudah pecah, memiliki dinding yang keras dan melekat hingga kulit bagian dalam.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, polisitemia,

trombositosis, neutropenia dan shift to the left yang menunjukkan adanya suatu

infeksi akut, maka dapat dicurigai adanya appendisitis, gastroenteritis maupun demam

tifoid. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan,

maka pasien dicurigai mengalami appendisitis akut dan varicella. Namun untuk dapat

lebih memastikan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan

feses untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kecurigaan gastroenteritis akut dan

demam tifoid serta diperlukan untuk memastikan kelainan organ yang terlibat didalam

abdomen dalam hal ini appendiks melalui USG Abdomen.

14. LAMPIRAN