Case 1 Dr.bahrodin

CASE REPORT 1

“Seorang Laki-laki 75 tahun dengan Sirosis Hepatis”

Pembimbing:dr. Bahrodin, Sp.PD

Dyah Savitri Kusumoningtyas

J 500090002

Identitas Pasien Nama : Tn.M Umur : 75 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Sawoo, Ponorogo Pekerjaan : petani Status perkawinan : menikah Agama : islam Suku : jawa Masuk rumah sakit : 21 Mei 2013 Tanggal pemeriksaan : 22-24 Mei 2013 Keluar rumah sakit : 26 Mei 2013

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD21 Mei 2013 dengan keluhan perut sebah. keluhan dirasa sejak satu minggu SMRS

Pasien merasa mual(+), muntah(-), demam(+)panas naik turun tdk menentu, batuk(+) tdk berdahak, sesak(-), nafsu makan turun (+) ketika dan sesudah makan

pasien juga merasakan nyeri perut kanan atas, nyeri hilang timbul tidak pasti

datangnya, sering tiba-tiba nyeri

BAB cair, berwarna kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah. >3x/hri

BAK normal, berwarna kuning jernih, nyeri(-), panas (-), darah (-), buih (-).

Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat sakit liver : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat atopi : disangkal Riwayat opname : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan

• R. merokok : (+)• R. minum alkohol : (-)• R. minum obat : (+)• R. minum jamu : (+)• R. minum kopi : (+)• R. makan ≠ teratur : (+)

PEMERIKSAAN FISIK (21-05-13)

Status GeneralisKeadaan lemah, komposmentis (E4V5M6)

Tanda VitalTD : 100/60 mmHg (berbaring, lengan kanan)Nadi : 100 x/menitRespirasi : 26 x/menit, Suhu : 36,8 0 C per aksiler

Pemeriksaan Fisik• Kulit

Ikterik (+), petekie (-), acne (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-).

• KepalaBentuk mesosefal, rambut warna hitam, luka (-).

• MataKonjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).

• HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

• TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

• MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-).

• LeherJVP R 0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi :: Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

ParuInspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,, simetrisPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)

Ekstremitas superior et inferiorClubbing finger (-), deformitas (-), palmar eritem (+), edema(-), akral hangat (+), pitting edema (+)

AbdomenInspeksi : dinding dada << dinding abdomen, venektasi (-), distended (+)Auskultasi : peristaltik(+) normal, metalic sound (-)Perkusi : timpani, pekak alih (+), Palpasi : hepar dan lien teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium (+) dan lumbal dextra(+),

PinggangNyeri ketok kostovertebra dextra sinistra (-/-)

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb

MCV :

MCH :

MCHC :

9,6

86,7

27,1

31,3

Gr/dl

Fl

Pg

Gr/dl

11,0-16,0

82-95

27-31

32-39

Hematokrit 30,6 % 37-50

Leukosit

Lymph:

Lymph:

Mid :

Mid :

Gran :

Gran :

18,1

3,8

20,8

2,7

15

11,6

64,2

103 uL

10³ uL

%

10³ uL

%

10³ uL

%

4,0-10,0

0,8-4,0

20-40

0,1-0,9

3-9

2,0-7,0

50-70

Trombosit 296 103 uL 150-450

Pemeriksaan kimia DarahPemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

DBIL 10,96 mg/dl 0-0,35

TBIL 12,02 mg/dl 0,2-1,2

SGOT 58,8 uI 0-38

SGPT 55,9 uI 0-40

ALP 386 mg/dl 98-279

Gama GT 322,4 mg/dl 10-54

Albumin 2,5 mg/dl 3,5-5,5

Globulin 5,9 g/dl 2-3,9

Urea 25,4 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,12 mg/dl 0,7-1,4

Kolesterol 179 mg/dl 140-200

Trigliserid 178 mg/dl 36-165

HDL 18 mg/dl 35-150

LDL 35 mg/dl 0-190

RESUME / DAFTAR MASALAH

A. Daftar Abnormalitas Anamnesis• Perut sebah disertai BAB encer (> 3 kali/hari).• Mual, nafsu maka menurun, badan panas naik turun tidak menentu.• Ada riwayat mengkonsumsi jamu, minum kopi dan obat-obatan bebas

untuk mengurangi rasa nyeri kepala.• Batuk dan sesak• nyeri perut kanan atas, nyeri hilang timbul tidak pasti datangnya

B. Daftar Abnormalitas Pemeriksaan FisikVital sign dalam batas normal, CA (+/+), SI (+/+), seluruh kulit ikterik. Terdapat asites minimal, pembesaran hepar dan lien. Terdapat palmar eritema pada ekstremitas superior dan edema pitting pada ekstremitas inferior dextra dan sinistra.

POMR

Daftar Masalah Problem Asses. Planning

Diagnosa Terapi Monitor

1.Perut sebah terasa penuh, nyeri

perut, mual, nafsu makan menurun.

-BAB encer (>3x/ hari) tanpa

darah dan lendir.

-Badan panas naik turun.

-Leukosit: 18,1x103/ uL.

- Dispepsi

- Diare

-Infeksi Akut

GEA -Elektrolit - Inf. PZ 16 tpm

-Injeksi Ranitidin2x1 amp

-injeksi

Metocloperamid 3x1 amp

-Ceftriaxone 2x1 vial

- Lansoprasol cap 0-0-1

- Antasida syr 3c1

- Diaform tab 3x2

- Klinis

-vital sign

-DL (kadar

leukosit)

2. Sklera ikterik (+/+)

- ikterik pada kulit

- Pembesaran hepar

- Pembesaran lien

- DBIL : 10,96

-TBIL : 12,02

- SGOT : 58,8

-SGPT : 55,9

-ALP : 386

- GamaGT : 322,4

-USG abdomen terdapat kista,

pembesaran lien

-HBsAg(-)

-ikterik intrahepatik

- hepatomegali

-splenomegali

- hiper

bilirubinemia

-kerusakan hepar

Sirosis

hepatis

endoskopi

biopsi hati

-diet protein 1gr/ kgBB dan

kalori sebanyak (2000- 3000

kkal/hr).

-infus aminofusin 600L.

-klinis

-kimia darah

untuk fungsi

hepar (SGOT,

SGPT, TBIL,

DBIL, gamaGT,

ALP)

3.asites

-batuk dan sesak

-Rh(-/-), Wh(-/-)

-odem ekstremitas bawah.

-albumin serum : 2,5

-odem

-pitting odem

- hipoalbumin

akut lung

odem

-Elektrolit

-Rontgen

thorax

-tirah baring

-diet rendah garam

- injeksi furosemid II-

II-II

- spironolakton tab

1x100 mg

-infus albumin 2 kolf

25% albumin

(kebutuhan albumin 44

gr)

- vital sign

-klinis

(odem)

-kadar

albumin

4. TG : 178

-HDL : 18

-Peningkatan

trigleserid.

-Penurunan HDL

Hipertrigl

iseridemi

a

-kurangi makanan

berlemak (jeroan).

- Gemfibrozil tab 2x1

Profil lipid

5. konjungtiva anemis

(+/+)

- Hb : 9,6

-MCV : 86,7

-MCH : 27,1

-MCHC : 31,3

Anemia

normokromik

normositer

Anemi

et causa

penya-

kit kronis

Apusan

darah tepi

Infus PRC 1 kolf

--

Hb

FOLLOW UPTanggal 22 Mei 2013 Tanggal 23 Mei 2013S: Perut sebah,batuk, sesak, nafsu makan berkurang O: Distensi abd. (+), pekak beralih (+),Kesadaran: CM, E4V5M6VS:- TD: 100/60 mmHg, N: 100x/menit- S: 36,8OC, RR: 26 x/menit.- CA (+/+), SI (+/+)-Asites-hepatosplenomegali-Rh(-/-), Wh(-/-)Hb : 9,3, Alb : 2,5 Glob: 5,9Eks atas: Palmar eritem (+)Eks bawah: Pitting edemaA: Sirosis HepatisP: Infus PZ 16 tpm Infus A minofusin L 600 1 flash Infus PRC

Inj. Farsix 1-1-0 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Lansoprasol cap 0-0-1

Antasida syr 3c1

S: Perut masih sebah, batuk,sesakO: Distensi abdm (+), pekak beralih (+) Kesadaran: CM, E4V5M6 VS: - TD: 90/60 mmHg, N: 112x/menit- S: 36,6OC, RR: 28 x/menit.-- CA (+/+), SI (+/+)Rh(-/-), Wh(-/-)-Asites-hepatosplenomegaliEks atas : Palmar eritemEks bawah: Pitting edemaA: Sirosis HepatisP: Infus PZ 16 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 vial

Inj.Farsix 1-1-0

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Furosemid 1-1-0 amp

Lansoprasol cap 0-0-1

Spironolakton 25mg 2x1

Vit B complex tab 3x1

Tanggal 24 Mei 2013S: Perut masih sebah, batuk,sesakO: Distensi abd (+), pekak beralih (+) Kesadaran: CM, E4V5M6 VS: - TD: 110/80 mmHg, N: 112x/menit- S: 36,6OC, RR: 28 x/menit.-- CA (-/-), SI (+/+)Rh(-/-), Wh(-/-)-Asites-hepatosplenomegaliEks atas : Palmar eritemEks bawah: Pitting edemaA: Sirosis HepatisP: Infus PZ 12 tpmInj. Ceftriaxone 2x1 vialInj. Ranitidin 2x1 ampInj. Furosemid 1-1-0 ampSpironolakton 25mg 2x1Vit B complex tab 3x1

Kimia darah tanggal 23- DBIL 0,4 mg/dl-TBIL 1.22 mg/dl-SGOT 20,2 U/L-SGPT 18,6 U/L-ALP 260 U/L-GamaGT 55,3 mg/dl-Alb 3,6 g/dl-Glob 5,8 g/dl-Urea 25,46 mg/dl-Creat 0,98 mg/dl-UA 5,8 mg/dl-Chol 150,6 mg/dl-TG 255 mg/dl-HDL 28 mg/dl-LDL 55,67 mg/dlDarah lengkap tanggal 23Hb 11,7 g/dlLeukosit 12 x 103 /uLLimfosit 3,6 x 103 /uLGranulosit 53,3 %Hematokrit 26%MCV 78,2 FLMCH 27,9 PgMCHC 35,7 g/dlTrombosit 336x103 /uL

Pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Pasien juga mengeluh mual, nafsu makan turun. Pada pasien sirosis hepatis, nyeri abdomen dapat terjadi akibat dari pembesaran hati yang cepat sehingga dapat terjadi regangan selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler) (Wicaksono, 2013).

Semua darah dari organ-organ digestif akan berkumpul dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak

memungkinkan perlintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke limpa dan traktus gastrointerstinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat

kongesti pasif yang kronis dengan kata lain , kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat

bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan ini semakin cenderung menderita dyspepsia kronis, dan diare

TERIMA KASIH