Casajuana presentacio sefap 2012

• La medicina es el

arte de entretener

al paciente mientras

la naturaleza cura la

enfermedad

(Voltaire)

4

EL BINOMIO SALUD-ENFERMEDAD

+ SALUD - SALUD

MUERTE SALUD “OMS”

CR

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ARTE ENTRETENER

CIENCIA ENTROMETER

SIEMPRE BENEFICIO NO HAY RIESGO MEJOR PREVENIR SIEMPRE HAY QUE HACER ALGO

El médico ante una nueva forma de relación con el paciente

Josep Casajuana

EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona

Atención sanitaria centrada en el paciente

Información basada en la evidencia utilizando estrategias que

favorezcan pasar a conocimiento operativo

Decisión terapéutica compartida teniendo en cuenta las

preferencias y valores del paciente

Implicación de la familia y entorno social, teniendo en cuenta

las repercusiones de la enfermedad en la vida social y familiar

del paciente

Continuidad asistencial en los procesos diagnósticos y

terapéuticos

Coulter A. The Autonomus patient. London. The Nuffield Trust, 2002.

Un componente esencial de una atención sanitaria

de alta calidad es un paciente informado,

autónomo y comprometido (BMJ 2007; 335:24-7)

Mejorar la información

sanitaria del paciente

Promover la implicación del paciente

en las decisiones clínicas

Potenciar los autocuidados

Involucrar al paciente en mejorar la

seguridad

EL PACIENTE DEBE IMPLICARSE:

1) EN LA GESTIÓN DE SU

ENFERMEDAD

2) EN LA TOMA DE DECISIONES

El médico como “agente de salud”

• De experto que sabe lo que necesita el paciente y que tiene

una actitud paternalista

• A «agente de salud» que le informa de los beneficios y riesgos

de las diferentes “apuestas” terapéuticas

• Será el paciente, en definitiva, quién tome la decisión sobre el

“riesgo de inversión en salud” que desea asumir.

Modelos de toma de decisiones sobre tratamiento

Charles. Soc Sci Med. 1999; 49: 651-61

Decisión e información según certeza y riesgo

Whitney. Ann Intern Med. 2003; 140: 54-9

Palling - BMJ 2003;327:745-8

UNA DIFICULTAD IMPORTANTE QUE AFECTA A MÉDICO Y PACIENTE:

VISIÓN SESGADA DE LA REALIDAD EN TRES CONCEPTOS

1

20

MBE

21

Tener Cardiopatía isquémica bien tratada

permite conseguir la inmortalidad !!

Prevención secundaria cardiopatía isquémica:

• B-Bloq disminuyen mortalidad un 23%

• AAS disminuye mortalidad un 27%

• Estatinas disminuyen mortalidad 24%

• IECA disminuyen mortalidad un 26%

100%

Alguna cosa que no acaba de quadrar...

22

Mirem-ho en horitzontal...

23

24

25

ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO… PERO

CLÍNICAMENTE INSIGNIFICANTE

Estatinas en prevención primaria: hay que consumir 180.000 pastillas para retrasar un evento CV

2

28

DM -II

HBP

ICC

C.Isquém.

HTA

Dislipemia

Artrosi

ACxFA

CONSULTA HOMBRE 82 AÑOS

Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II),

aspirina, beta-bloqueante, tiazida,

espironolactona, nitrato, alfa-

bloqueante+dutasteride, sintrom,

condroprotector, AINE y omeprazol.

¿Hay algún ensayo clínico que nos diga algo de

este paciente?

TRATAR PERSONAS NO ENFERMEDADES

¡¡¡FALSO!!!

• “No hay posibilidad de aplicar la MBE para la

mayoría de las decisiones que los médicos

deben tomar cada día”

MBE

• Mejor evidencia disponible

• Experiencia clínica/Maestría individual

• Preferencias y valores del paciente

31

¿Necesitamos evidencia para todo?

3

PRESIÓN ARTERIAL

CLASIFICAR

139 mmHg

Normotenso

140 mmHg

Hipertenso

Las GPC generar una dinámica que lleva a la sobreactuación

• Visión blanco/negro

• Objetivos terapéuticos sólo indican dirección, no punto de llegada

• beneficio marginal vs encarnizamiento terapéutico

• Objetivos económicos asociados (DPO o similares)

• Tratar cifras es «maquillaje terapèutico»

• Puede ser: intuitivo (“sentir” que esa opción es mejor), relativo (esto vale 10

veces más que esto) o absoluto (con cifras concretas).

• Conocimientos del paciente: información + ideas preconcebidas y experiencias

previas.

• Es muy difícil informar de forma convincente de ideas contrarias a las que están

muy arraigadas.

• Los conocimientos y valores del paciente elaboran la parte racional de la

decisión, pero deben considerarse también los elementos de irracionalidad que

modularán la decisión final (miedos, dependencias, personalidad…)

EL PROCESO DE REFLEXIÓN/DECISIÓN DEL PACIENTE

La decisión: “decida usted”

• No es infrecuente que ante la presencia de incertidumbre el paciente decline en el

médico la toma de la decisión.

• Algunos autores opinan que “el médico no debe nunca hacer una elección por el

paciente, incluso cuando el paciente busca eso del médico.

• El médico debe asegurarse de que el paciente dispone para la decisión de una

información razonable para él y que comprende las implicaciones y consecuencias

de su decisión”.

Conclusiones

• El paciente debe decidir o participar en la decisión, pero existen

muchas dificultades:

• Valores / Prejuicios (certidumbre, riesgo cero, cuanto más mejor,

mejor prevenir, siempre hay que hacer algo…)

• Falta de información adecuada (sesgos) / dificultad para

comprender la información disponible (por prejuicios y por

complejidad)

• Ansiedad sobre consecuencias de la decisión en un entorno de

incertidumbre

Conclusiones

• El profesional debe ofrecer al paciente la oportunidad de decidir o

participar en la decisión, pero existen muchas dificultades:

• Hábito de práctica paternalista

• Habilidades de comunicación y disponibilidad de tiempo

• Falta de información adecuada (conocimientos y sesgos)

• Cuando el paciente no quiere decidir debe decidir el médico

asegurándose de que ese es el procedimiento deseado, y que se

consideran las preferencias del paciente

«Vamos a luchar contra una pared…»