Cardiopatía y embarazo

Cardiopatía y embarazo

Dr jorge romero zuñiga.Residente Anestesia

cardiocascular Universidad Militar

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO

Enfermedad cardiaca reumática 75%

Enfermedad cardiaca congénita 25%


Enfermedad cardiaca reumática 75%

• Estenosis Mitral 90%• Insuficiencia Mitral 6.5%• Insuficiencia Aortica 2.5%• Estenosis Aortica 1.0%


Enfermedad cardiaca congénita 25%

• Comunicación interventricular 7-25%• Comunicación interauricular 8-38%• Ductus arterioso persistente 6-20%• Tetralogía de fallot 2-15%• Síndrome de eisenmenger 2-4%• Coartación Aortica 4-18%• Estenosis pulmonar 8-16%• Hipertensión pulmonar 1 ria. 1-2%

Fiebre reumática

Enfermedad inflamatoria difusaInicio entre los 6 y 15 años.Que compromete corazón,

articulaciones y tejido celular subcutáneo.

Pos infección por Estreptococo β hemolítico del grupo A

Poliartritis migratoria con o sin carditis

CARDIOPATIA REUMATICA

Falla ventricular izquierda o derecha 8.5

Arritmias auriculares 6.5

Embolismo pulmonar o sistémico 1.6

Endocarditis Infecciosa 0.4

Complicaciones Mayores de pacientes Obstetricias con cardiopatía reumática

Incidencia %


ESTENOSIS MITRAL


ESTENOSIS MITRAL

Inicia 5 años después de la carditisSíntomas después de 15 años.Complicaciones ocurren 5-10 años después

de la aparición de los síntomas

Congestión pulmonar

Hipertensión pulmonar

Falla ventricular derecha


Manifestaciones clínicasSíntomasDisnea de esfuerzo, fatiga → DPN,

ortopnea, disnea en reposo

SignosSoplo protosistólico o mesodiastólicoFibrilación auricular ocurre en 1/3

ptes


PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Rx tórax Normal ó crecimiento de aurícula izquierda y de ventrículo derecho

EKG P amplia en V1, desviación del eje a la derecha

Cateterismo cardiaco presiones en cuña de 25-30 mm Hg. (VN 0-12). Estenosis mitral severa gradientes de presión > de 25 mm Hg. (VN<5)


Cambios inducidos en el embarazoLas estenosis anatómicamente moderadas

pueden pasar a ser funcionalmente severas

Congestión pulmonar 25%

Fibrilación Auricular 7%

Taquicardia auricular paroxística

3%

Falla cardiaca izquierda 15%

Incidencia


1. Evitar frecuencias ventriculares altas

2. Evitar aumentos en la presión venosa central

3. Evitar disminución de la resistencia vascular periférica

4. Evitar aumentos de la presión de la arteria pulmonar

Cuidados Durante la anestesia

Estenosis Mitral


Parto Vaginal Analgesia peridural prevenir hipotensión y sobrecarga de líquidos, preferiblemente parto instrumentado.

Cesárea Regional preferible peridural a raquídea.

En caso de anestesia general evitar fármacos que produzcan taquicardia


INSUFICIENCIA MITRAL


INSUFICIENCIA MITRAL

Asintomáticos durante 30 – 40 añosCuando los síntomas aparecen la

mortalidad es del 50% a los 5 añosGeneralmente toleran bien el

embarazo


Manifestaciones clínicasSíntomas falla cardiaca izquierdaSignos Soplo pansistólico en el ápex

PRUEBAS DIAGNOSTICASEKG Hipertrofia ventricular izquierda, eje

izquierdo.RX TORAX Crecimiento de cavidades

izquierdas


Cambios inducidos en el embarazo

El aumento de la volemia durante el embarazo puede descompensar fácilmente la falla ventricular izq.

La disminución de la RVP mejora el flujo anterogrado.


Cuidados Durante la anestesiaInsuficiencia Mitral

1. Evitar vasoconstricción periférica

2. Evitar depresión miocárdica

3. Tratar inmediatamente FA

4. Mantener FC normal a alta.

5. Monitorizar presión capilar en cuña


AnestesiaRegional preferible peridural para

disminuir RVS y favorecer el flujo anterogrado

General aconsejan uso de Oxido nitroso por aumento de la FC y por que evita la depresión miocárdica, tener en cuenta que puede RVS.

Halogenados no en insuficiencia severa


Estenosis aorticaTiene un periodo de latencia de 35 –

40 años, aparece en la quinta a sexta década de la vida.

Síntomas falla cardiaca, sincope y angina

Área normal de la válvula 2.5 a 3.5cmEstenosis Severa si < 1cm

2

2


Cuidados Durante la anestesiaEstenosis Aortica

1. Evitar disminución de la RVS

2. Evitar Bradicardia

3. Mantener el retorno venoso y el llenado ventricular izquierdo


AnestesiaParto vaginal Analgesia, intravenosa,

inhalada, bloqueo del pudendo. Evitar raquídea o peridural, pues no toleran hipotensión.

Cesárea anestesia general en lo posible utilizar vasopresores en caso de hipotensión


INSUFICIENCIA AORTICATiene un periodo de latencia de 7 a 10

años, se desarrollan síntomas en la cuarta a quinta década de la vida

Signos y síntomas falla cardiaca ventricular izquierda, amplitud de la presión de pulso, PA diastolica.

Soplo diastólico paraesternal izquierdo


PRUEBAS DIAGNOSTICASEKG muestra un QRS ancho,

depresión del segmento st, ondas t invertidas.

RX TORAX dilatación ventricular izquierda


Cambios inducidos en el embarazoLa disminución de la RVS durante el

embarazo favorece el flujo anterogrado además del aumento de la FC.

Pero no toleran fácilmente el aumento de la RVS durante el trabajo de parto


Cuidados Durante la anestesiaInsuficiencia Aortica

1. Evitar en la RVS

2. Mantener FC normal o levemente


4. Monitorizar PAD, presión capilar de cuña y la intensidad del soplo


AnestesiaParto vaginal se recomienda peridural

analgésica con instrumentación del parto durante la segunda fase

Cesárea es apropiada con un adecuado monitoreo.

Enfermedad cardiaca congénita

Comunicación interauricular (CIA)

Cardiopatía congénita mas común 17%La mayoría de las maternas toleran bien

el parto sin corrección.Mortalidad materna y fetal entre 1-12%


Manifestaciones clínicas

Soplo sistólico de eyección, paraesternal izquierdo

Pruebas diagnosticas

EKG desviación del eje hacia la derechaRX Tórax crecimiento ventricular

derecho, arteria pulmonar prominente



Se incrementa el shunt de izquierda a derecha

Aumenta el flujo pulmonarDistensión auricular Arritmias supraventriculares, que a su

ves aumentan la congestión pulmonar



1. Evitar y tratar inmediatamente arritmias supraventriculares

2. Evitar incrementos en la RVS

3. Evitar disminución en la RVP

4. En caso de HTP evitar aumento de la RVP



• Pacientes con síntomas de HTP y falla ventricular derecha esta indicado monitoreo (línea radial, PVC, arteria pulmonar)


AnestesiaPara parto vaginal y cesárea se

recomienda peridural que evita el peligro de aumento en la RVS.

Anestesia general se puede utilizar sin problema teniendo en cuenta las consideraciones anteriores

Comunicación interventricular (CIV)

• 7% de las cardiopatías congénitas en adultos.

• Maternas usualmente asintomáticas

• Complicaciones ICC, endocarditis bacteriana

• Mortalidad durante el embarazo 7-40%


Manifestaciones clínicasSoplo pansistólico en 4 o 5 EIC

Pruebas diagnosticasEKG bloqueo de rama derechaRX Tórax puede ser normal



• Aumento del shunt• Exacerbación de la HTP.• Falla ventricular izquierda y derecha



1. Evitar incrementos de la RVS

2. Evitar aumento de la FC

3. Con HTP , evitar disminucion de la RVS

4. Con HTP, evitar aumentos en la RVP


AnestesiaParto vaginal o cesárea se pueden

realizar con anestesia peridural o anestesia general

ComplicacionesCianosis periférica indica un

disbalance entre las resistencias pulmonar y periférica causando Shunt de derecha a izquierda

Ductus arterioso persistente (dap)

• Constituye el 15% de las cardiopatías congénitas.

• Pacientes con DAP pequeño cursan asintomáticas hasta la 4 o 5 décadas de la vida.

• DAP mayores de 1cm cursan con retardo en el crecimiento, infecciones respiratorias, ICC, HTP.


Manifestaciones clínicasSoplo continuo en 1er EII, un DAP

grande aumenta la presión de pulso y aumenta el tamaño VI

Pruebas diagnosticasEKG normal o con Signos de

hipertrofia VIRX Tórax puede ser normal



Aumento del shunt, HTP, Y del trabajo del VI.

La disminución de la RVS posparto puede ocasionar shunt de derecha a izquierda



1. Evitar aumento de la RVS

2. Evitar incrementos en el volumen Sanguíneo

3. Con HTP, Evitar en la RVS o en la RVP

4. Con Falla VI, evitar Depresores miocárdicos


Anestesia

El parto vaginal y la cesárea se pueden manejar con anestesia peridural o general cuidando de no aumentar la RVS , que podría empeorar el cortocircuito de izquierda a derecha

Tetralogía de fallot

• Constituye el 15 % de todas las cardiopatías congénitas

Características-Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho- Comunicación Interventricular-Hipertrofia ventricular derecha-Aorta cabalgada


1. Comunicación Interventricular

2. Estenosis Pulmonar

3. Hipertrofia VD

4. Aorta cabalgada


• El embarazo incrementa la morbimortalidad de la TF no corregida.

Principalmente en pacientes con:1. Sincope2. Policitemia3. Desaturacion < 80%4. Hipertensión ventricular derecha


• La mayoría de las complicaciones aparecen en el periodo posparto al disminuir la RVS

• En TF no corregida existe falla cardiaca en el 40 % y muerte en 12%

• La Mortalidad materna no se incrementa en las TF corregidas pero si la mortalidad fetal en un 25%


Manifestaciones ClínicasTF no corregida produce cianosis,

hipocratismo digital, y soplo sistólico con Thrill en el 2 – 3 EII línea paraesternal

Pruebas DiagnosticasEKG hipertrofia ventricular derechaRX Tórax cardiomegalia Cateterismo de la presión en la arteria

pulmonar


Cambios inducidos en el embarazo• El stress del trabajo de parto

incrementa la RVP, por lo tanto empeora el shunt de derecha a izquierda

• En el posparto la disminución de la RVS aumenta el shunt de derecha a izquierda produciendo cianosis


• Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar disminución de la RVS.

2. Evitar disminución del Vol. sanguíneo

3. Evitar disminución en el retorno venoso

4. Evitar depresión miocardica.


AnestesiaParto vaginal debe ser manejado con

analgesia sistémica, inhalatoria o bloqueo pudendo o cervical. Evitar analgesia peridural

Cesárea manejo con anestesia general vigilando que no caiga la RVS.

Síndrome De eisenmenger

• Consiste en hipertensión pulmonar• Cortocircuito de derecha a izquierda o

bidireccional con cianosis periférica.• Cortocircuito a nivel auricular,

ventricular, aortopulmonar.• 3% de todas las cardiopatías

congénitas• Promedio de vida 40 años.


Manifestaciones ClínicasDependen del grado de HTP y del

cortocircuito de derecha a izquierda Presentan soplo sistólico.

Pruebas DiagnosticasEKG hipertrofia ventricular derecha con

desviación del eje a la derechaRx Tórax de la arteria pulmonarVentrículo derecho prominente



El embarazo no es bien tolerado .

• Al disminuir la RVS se aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda.

• Se aumenta la FC y el consumo de oxigeno del VD



1. Evitar disminución de la RVS.

2. Evitar disminución del retorno venoso.

3. Evitar incrementos en la RVP


AnestesiaEl manejo debe ser similar a el de la

tetralogía de fallotAnestesia General se recomienda

mantener el hematocrito < 55% con la administración de cristaloides

Coartación aortica

• 8 % de las cardiopatías congénitas.• Lesiones no corregidas aumentan la

mortalidad en la materna 3-9%• Mortalidad fetal 20 %

ComplicacionesFalla ventricular izquierdaRuptura aorticaEndocarditis infecciosa

Coartación aortica

Manifestaciones clínicasAl examen físico se observa

diferencias entre las presiones sanguíneas de miembros superiores e inferiores.

Pruebas diagnosticasEKG signos de hipertrofia del VIRx Tórax aumento de tamaño de VI

Coartación aortica

Cambios inducidos en el embarazo• Puede exacerbar la falla VI y el

daño de la pared vascular• El del vol. Intravascular y de las

demandas metabólicas solo pueden ser manejados con de la FC.

• Hipertrofia ventricular izquierda• Mayor riesgo de ruptura aortica

Coartación aortica


1. Evitar en la RVS

2. Evitar Bradicardia

3. Mantener el llenado ventricular derecho

Coartación aortica

AnestesiaParto vaginal analgesia inhalatoria,

sistémica o bloqueo del nervio pudendo.

Cesárea anestesia general

Estenosis pulmonar congénita

• 13% de todas las cardiopatías

congénitas

• Puede ser valvular o subvalvular

• Usualmente no progresa hasta la

vida adulta tardía


Manifestaciones Clínicas • Severa falla VD disminuye el gasto del VI• Soplo sistólico en 2 do EII.

Pruebas DiagnosticasEKG bloqueo de rama derecha R > 20mm

en V1Rx Tórax arteria pulmonar izquierda

prominente, crecimiento de cavidades derechas.



Aumento de la precarga el trabajo del VD

Aumento de la FC Aumento del consumo de oxigeno.



1. Evitar del volumen intravascular

2. Evitar del retorno venoso

3. Evitar bradicardia

4. Evitar en la RVS



AnestesiaParto Vaginal analgesia sistémica,

inhalatoria, bloqueo del nervio pudendo.

Cesárea Anestesia general la meta es mantener la FC, RVS y la contractilidad cardiaca.

Cardiomiopatia del embarazo

• Falla ventricular izquierda sin causa conocida al final del embarazo hasta seis meses posparto.

• La incidencia en mujeres multíparas añosas.

• En presencia de Toxemia, gemelares, raza negra, malnutrición, enfermedad viral.

• Pronostico a largo plazo es altamente variable.


Manifestaciones clínicasSignos de falla ventricular derecha o

izquierda.Embolismo pulmonar, o infarto.Pruebas DiagnosticasEKG hipertrofia ventricular izquierda

anormalidades en el ST, defectos en la conducción ventricular izquierda.



• El aumento de La FC, la contractilidad, y el vol. Latido el stress miocárdico con progresiva falla ventricular.


Anestesia

Parto vaginal se recomienda anestesia regional continua , con una lenta titulación de el nivel deseado.

Disminuye la precarga y la poscarga

Monitorear la frecuencia cardiaca fetal puede ayudar a saber cuando la hipotensión debe ser tratada


Cesárea

Se puede manejar con anestesia

general o regional, se prefiere

anestesia general para pacientes con

marcada falla ventricular

Hipertrofia septal asimétrica

• Estenosis subvalvular hipertrofica idiopatica

• Ocurre en adultos en su tercera a cuarta década de la vida.

• Durante la sístole ventricular ocurre constricción del tracto de salida, produciendo obstrucción a la eyección ventricular


Manifestaciones ClínicasDisnea, angina y sincope.En estadios tardíos existe existen síntomas

de falla ventricular izquierda .Pruebas DiagnosticasEKG Hipertrofia ventricular izquierda,

WPW, ondas Q anormales en la cara inferior.

Rx Tórax aumento del VI


Cambios inducidos en el embarazo• El aumento del vol. Intravascular

asociado al embarazo mejora a las pacientes embarazadas.

• La distensión del VI la obstrucción de salida .

• Aunque la de la RVS y el FC pueden precipitar falla VI.



1. Evitar del vol. Sanguíneo y del retorno venoso

2. Evitar y corregir Taquicardias supraventriculares

3. Evitar de la RVS

4. Evitar de la contractilidad miocárdica

5. Tratar falla ventricular con fenilefrina, líquidos intravenosos y propanolol


AnestesiaParto vaginal se prefiere analgesia

sistémica inhalatoria, bloqueo paracervical o pudendo .

Cesárea se recomienda anestesia general

Formula de gorlin• AVM = Gm/D 31 pAIm - pVImd

en la que:

AVM = Área de la válvula mitral en cm2. Gm = Gasto minuto en cc. D = Duración de la diástole (mejor aun, el tiempo de llenado diastólico real) en segundos por minuto. 31 = Coeficiente de conversión de la velocidad. pAIm= Presión media de la aurículaizquierda (o "venocapilar" pulmonar) en mm Hg. pVImd= Presión media diastólica del ventrículo izquierdo en mm Hg; en ausencia de sobrecargas de dicho ventrículo se considera dicha magnitud con el valor normal de 5 mm Hg.

Cardiopatía y embarazo

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