CARDIOPATIA ISQUEMICA-PREGRADO

CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

Dr. Hernán Jolly

II Cátedra de Clínica Médica

Universidad Nacional de Rosario

Algunos datos...

• Las ECV son en todo el mundo la principal causa de muerte (30% de todas las muertes), a pesar de las mejoras en su tratamiento.

• En la mayor parte de los países desarrollados, aproximadamente el 40% de la población que muere antes de los 74 años, lo hacen por ECV.

• Su incidencia sigue en aumento acompañando la alta prevalencia de obesidad y otros FR.

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Factores de Riesgo

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Factores de Riesgo

NO MODIFICABLES

•Edad

•Sexo Masculino

•Antecedentes familiares

•Climaterio

MODIFICABLES

• Tabaquismo

• Hipertensión

• Diabetes• Dislipidemia

• Obesidad

• Sedentarismo

• Estrés

Dr. Hernán Jolly

Factores de Riesgo: HTA

Dr. Hernán Jolly

Factores de Riesgo

Dr. Hernán Jolly

Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.

Dieta

Ejercicio

Farmacoterapia

Obesidad

abdominalAumento de la

circunferencia de

la cintura

Tejido adiposo

visceral aumentado

Deteriorado Perfil lipídico

Aumentada Resistencia insulínica

InsulinemiaGlucemia

Aumentados Factores de riesgo para trombosis

Aumentados Marcadores inflamatorios

Deterioro Función Endotelial

AumentadoRiesgo

cardiovascularDisminuído

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINAL

Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.

Dieta

Ejercicio

Farmacoterapia

Obesidad

abdominalAumento de la

circunferencia de

la cintura

Después de la

pérdida de pesoReducción de la

circunferencia de la

cintura

Pérdida de peso ~ 10 %

Tejido adiposo

visceral aumentado

Deteriorado Perfil lipídico Normalizado

Aumentada Resistencia insulínica

InsulinemiaGlucemia

Disminuída

Aumentados Factores de riesgo para trombosis

Disminuídos

Aumentados Marcadores inflamatorios

Disminuídos

Deterioro Función Endotelial

Mejora

AumentadoRiesgo

cardiovascularDisminuído

BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO

Tejido adiposo

visceral normal

Factores de Riesgo:

Tabaquismo

• Nicotina + aumento de radicales superoxido

• Monóxido de carbono + disminución de NO y prostaciclina + producción de endotelina y tromboxano A.

• Incrementa 3.5% colesterol total, en un 16% la concentración de LDL y disminuye las HDL en un 5%.

• Promueve la agregación plaquetaria.

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Factores de Riesgo:

Tabaquismo

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•Dejar de fumar disminuye un 36% la mortalidad por causa cardiovascular

•En prevención secundaria hasta el 40%

Factores de Riesgo:

Estrés

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EFECTOS AGUDOS DE LAS

EMOCIONES

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• La mortalidad CV aumenta después de la muerte de un ser querido

• La incidencia de CI aumenta después de catástrofes naturales y guerras.

• El RR de IAM se duplica en las dos horas siguientes a un ataque de cólera

Mittelman et al. Circulation 1995

EFECTOS AGUDOS DE LAS

EMOCIONES• La mortalidad aumentó entre los hombres en

Holanda después de perder su selección nacional por penales en el campeonato europeo de futbol de 1996 (Witte DR, BMJ 2000; 321:1552-4)

• La mortalidad por IAM y/o ACV aumentaba significativamente en los días en que perdía el equipo local de futbol: RR 1,28 (Kirkup W, J Epidemiol Community Health 2003; 57: 429-432)

• Corralito 2002 en Argentina…

• Familia K…

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EFECTOS AGUDOS DE LAS

EMOCIONES

• Real-time ECG telemonitoring shows massiverise in lesions during Chile 2010 earthquake . theheart.org. [Clinical Conditions > AcuteCoronary Syndromes > Acute coronarysyndromes]; Sep 2, 2011. Accessed at http://www.theheart.org/article/1273643.do

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0

5

10

15

20

25

VDMF

NTG

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BASAL POSTGUARDIA

P<0.001

15 Médicos jóvenes antes y después de la guardia. Se mide VDMF y NTG

mediante ultrasonidos arteria braquial, en % sobre diámetro basal

%

García-Fernández R, García Pérez-Velasco J, Milián AC, Peix González A, García-Barreto D.

Disfunción endotelial en cardiólogos tras una guardia médica. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 1202-1204

FUNCION ENDOTELIAL Y

ESTRES

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FUNCION ENDOTELIAL Y

ESTRES

Dr. Hernán Jolly

FUNCION ENDOTELIAL Y

ESTRES

FISIOPATOLOGÍA

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• LESION ATEROESCLEROSA TEMPRANA. (Etapa I:

Estría grasa). 10-20 años. Respuesta local a una lesión

endotelial crónica ligera (turbulencia).

• LESION ATEROESCLEROSA Etapa II. 20-45 años.

Crecimiento de la placa hacia la luz.

• LESION ATEROESCLROSA COMPLICADA (Etapa III) La

placa puede ser dañada por el flujo turbulento creada por la

propia obstrucción de la placa en la luz del vaso.

En relación a la

aterosclerosis…

La obstrucción paulatina de las arterias disminuye el riego.

Puede pasar inadvertida hasta que se compromete la luz en un 70 %.

Comienza a presentarse el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno por parte del miocardio al llegar a este grado de compromiso.

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APORTE DEMANDAS=ISQUEMIA

FISIOPATOLOGÍA

Dr. Hernán Jolly

FISIOPATOLOGÍA

Dr. Hernán JollyNEJM 2005;352:2524-33

FISIOPATOLOGÍA

Dr. Hernán Jolly NEJM 2000; 342:101-114

FISIOPATOLOGÍA

Dr. Hernán Jolly NEJM 2000; 342:101-114

FISIOPATOLOGÍA

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CLASIFICACIÓN

• Angina Crónica Estable

Precipitada en el contexto de un aumento de la demanda de oxígeno en presencia de determinada obstrucción al flujosanguíneo fija, por una placa ateroesclerótica no vulnerable. Sus características clínicas (umbral, frecuencia) no se modifican.

• Síndrome Coronario Agudo (SCA)

La isquemia o el IAM son causadas por unareducción primaria en el flujo coronarioprecipitada por la ruptura de una placa vulnerable y la formación de un trombo endoluminal. (IAM-

Angina inestable, Angina de Prinzmetal -MS)Dr. Hernán Jolly

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Cuadro clínico

ECG Test de Provocación

SPECT

Eco Stress

Coronariografía

.

(+)

Estudio Angina

Estable

ERG

Evaluación ateroesclerosis

coronaria

• Anatómica: Coronariografía, Angio

TAC, IVUS

• Funcional:

• Estudios de perfusión: radioisótopos

• Ecocardiografía

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Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994

Risk Reduction

Aspirina 20-30%

Beta Bloqueadores 20-35%

Inhibidores ECA 22-25%

Estatinas 25-42%

Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias,

salvo contraindicaciones

TRATAMIENTO MEDICO

Dr. Hernán Jolly

TRATAMIENTO MEDICO

Dr. Hernán Jolly N Engl J Med 2005;352:2524-33

TRATAMIENTO MEDICO

Dr. Hernán Jolly N Engl J Med 2005;352:2524-33

Dr. Hernán Jolly

Cuadro clínico

ECG

Normal SD ST ID ST

Coronariografía

Enzimas Cardiacas

Angina Inestable

Infarto Miocárdico

(+)(-)

IAM QIAM NO Q

Estudio Síndrome

Coronario Agudo

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Determinación de los niveles en

plasma de distintos marcadores de

daño miocárdico

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Dr. Hernán Jolly

Dr. Hernán Jolly

Dr. Hernán Jolly

Tratamiento

Dr. Hernán Jolly

NEJM 2007;357:1631-8.Relative Risk of In-Hospital Death with Each Additional

15-Minute Interval and Number of Deaths Associated with Increases

in Door-to-Balloon Time as Compared with Treatment within 90 Minutes

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Prevención

Dr. Hernán Jolly

Muchas Gracias