cardiodis00016-0038

7/25/2019 cardiodis00016-0038

1/6

COMPARISON

OF

TWO SUTURE

TECHNIQUES

AND

M A T E R I A L S :

RELATIONSHIP TO

PERIVALVULAR

LEAKS

AFTER

CARDIAC VALVE REPLACEMENT

C H R I S T O P H

B E D D E R M A N N ,

M.D.

a n d HANS

G .

B O R S T , M . D .

E x c e p t

f o r

t h r o m b o e m b o l i s m , p e r i v a l v u l a r

l e a k s a r e t h e m o s t

f r e q u e n t

l a t e

c o m p l i c a t i o n a f t e r

c a r d i a c

v a l v e

r e p l a c e m e n t .

T h e y

o c c u r i n

a p p r o x i -

m a t e l y

3 - 1 5

o f a l l

c a s e s , 2 ' 3

c a u s i n g c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e

a n d

h e m o -

l y t i c

a n e m i a

a n d

n e c e s s i t a t i n g

r e o p e r a t i o n s

a s s o c i a t e d

w i t h

a

h i g h m o r t a l -

i t y . 4 ' 5

P e r i p r o s t h e t i c l e a k s

may

r e s u l t

f r o m

e n d o c a r d i t i s ,

c a l c i f i c a t i o n

o r

o t h e r

a b n o r m a l i t i e s o f a n n u l a r

t i s s u e , p r e s s u r e

g r a d i e n t

a n d

p r o s t h e t i c

r e s i s t a n c e

t o

f l o w ,

o r

f a u l t y

i m p l a n t a t i o n

t e c h n i q u e s .

3 , 6 , 7 , 8

T h i s

r e p o r t d e s c r i b e s

a

r e c e n t

2 - y e a r

e v a l u a t i o n o f

two

d i f f e r e n t s u t u r e

t e c h n i q u e s

a n d

m a t e r i a l s a n d

t h e i r

r e l a t i o n s h i p

t o t h e

d e v e l o p m e n t

o f

p e r i v a l v u l a r

l e a k s .

M A T E R I A L S

AND

METHODS

E x c l u d i n g

h o s p i t a l

m o r t a l i t y ,

4 4 8

p a t i e n t s u n d e r w e n t

4 9 2

c a r d i a c

v a l v e

r e p l a c e m e n t s

T ab l e

I ) .

W h e r e a s

3 5 6

p r o s t h e s e s

w e r e

i m p l a n t e d

w i t h

a p -

p r o x i m a t e l y

1 6 M e r s i l e n e

2 - 0

s u t u r e s

e a c h ,

i n

a n

i n t e r r u p t e d

U - f i g u r e ,

1 3 6

v a l v e s

w e r e i m p l a n t e d

w i t h

3

o r 4

c o n t i n u o u s

P r o l e n e

2 - 0

s u t u r e s

a c c o r d i n g

t o

t h e

t e c h n i q u e

d e s c r i b e d

b y

Wada

e t

a l . 9 0 l '

T h e

l a t t e r

m e t h o d w a s

a d o p t e d

t o

r e d u c e

c a r d i o p u l m o n a r y

b y p a s s

a n d

i s c h e m i c

t i m e s .

P e r s o n n e l ,

v a l v e

m o d e l s ,

a n d

q u a l i t y

o f

t h e

a n n u l a r t i s s u e w e r e

e s s e n t i a l l y

t h e

s a m e

i n

t h e

t w o

g r o u p s .

A l t h o u g h

b o t h

i m p l a n t a t i o n m e t h o d s

w e r e

u s e d

w i t h a

s i m i l a r

f r e q u e n c y

i n

m i t r a l

v a l v e

r e p l a c e m e n t ,

c o n t i n u o u s

s u t u r i n g

w a s

l e s s

f r e q u e n t l y

u s e d

i n

a o r t i c

v a l v e


R E S U L T S

Among

t h e

4 9 2

c a r d i a c

v a l v e

r e p l a c e m e n t s

d e s c r i b e d

a b o v e ,

3 7

p e r i -

v a l v u l a r

l e a k s

( 7 . 5

)

w e r e

o b s e r v e d

p o s t o p e r a t i v e l y . W h i l e

t h e


M e r s i l e n e

t e c h n i q u e

a c c o u n t e d f o r 5 . 1

o f

t h e

l e a k s ,

t h e

c o n t i n u o u s

P r o l e n e

s u t u r e

t e c h n i q u e r e s u l t e d

i n

n e r l y

t h r e e

t i m e s a s

many

( 1 4 . 0

) .

T h e r e

w a s

a n

a p p r o x i m a t e l y

i d e n t i c a l

i n c i d e n c e

o f


l e a k s ( 5

)

i n b o t h

t h e a o r t i c

a n d

m i t r a l

v a l v e p o s i t i o n s

w i t h

t h e u s e

o f t h e

i n t e r r u p t e d s u t u r e

m e t h o d .

T h e

c o n t i n u o u s

P r o l e n e

t e c h n i q u e

w a s

a s s o c i a t e d w i t h

a

p e r i p r o s -

t h e t i c

l e a k

i n c i d e n c e

o f 8 . 8

7

i n t h e

m i t r a l

v a l v e p o s i t i o n

a n d

2 1 . 4

i n

t h e

a o r t i c

v a l v e

p o s i t i o n . T h u s , t h e

c o n t i n u o u s

P r o l e n e

s u t u r e

t e c h n i q u e

F r o m t h e

D e p a r t m e n t o f S u r g e r y ,

D i v i s i o n

o f

T h o r a c i c a n d

C a r d i o v a s c u l a r

S u r g e r y ,

H a n n o v e r

M e d i c a l S c h o o l ,

H a n n o v e r , G e r m a n y .


D i s e a s e s ,

B u l l e t i n o f t h e

T e x a s H e a r t

I n s t i t u t e

3 5 4

V o l .

5

Number 4

December

1 9 7 8

7/25/2019 cardiodis00016-0038

2/6

r e s u l t e d

i n

a t h r e e f o l d

i n c r e a s e

a n d , i n

a o r t i c

v a l v e r e p l a c e m e n t ,

a s

m u c h

as

a

f o u r f o l d

i n c r e a s e

i n p e r i v a l v u l a r

l e a k s

when compared w i t h t h e

s t a n d -

a r d m e t h o d . T h e

mean

t i m e i n t e r v a l

b e f o r e l e a k

d e t e c t i o n was

1

year

f o r

t h o s e

w i t h i n t e r r u p t e d

s u t u r e s

a n d

l e s s t h a n

6

m o n t h s

w i t h

t h e

c o n t i n u o u s

s u t u r e


t e c h n i q u e .

A f t e r

a

d i a g n o s i s

o f

p e r i p r o s t h e t i c

l e a k

w s

e s t a b l i s h e d , p a t i e n t

m n ge

m e n t

was

d e t e r m i n e d

b y t h e

s e v e r i t y

o f

s y m p t o m s .

T a b l e

I I s u m m a r i z e s

t h e

treatment

o f t h e

3 7


l e a k s

t h a t

o c c u r r e d

i n our survey .

S e v e n

r e o p e r a t i o n s

were r e q u i r e d

t o

t r e a t 1 8 l e a k s

o c c u r r i n g

a f t e r

v a l v e r e p l a c e -

m e n t

w i t h

t h e i n t e r r u p t e d

M e r s i l e n e

suture

t e c h n i q u e ;

most

o f

t h e s e

ruptures

were

s m a l l

a n d c a u s e d

n e i t h e r c o n g e s t i v e

f a i l u r e

nor

h e m o l y t i c

a n e m i a .

The

1 9


l e a k s

a s s o c i a t e d

w i t h

t h e

use

o f c o n t i n u o u s

P r o l e n e

s u t u r e s ,

h o w e v e r ,

s e v e r e l y

i m p a i r e d

v e n t r i c u l a r

f u n c t i o n ,

a n d

1 3 v a l v e s

h a d

t o

b e

r e - e x p l o r e d .

T h u s ,


l e k s

a s s o c i a t e d

w i t h

t h e c o n t i n u o u s

P r o l e n e

s u t u r e

t e c h n i q u e

r e q u i r e d

s u r g i c a l

r e p a i r

t w i c e

as

o f t e n

as

t h o s e

o b s e r v e d

a f t e r

v a l v e

r e p l a c e m e n t

w i t h t h e


M e r s i l e n e

s u t u r e

t e c h n i q u e .

T A B L E

1 . D i s t r i b u t i o n

o f

P e r i v a l v u l a r

L e a k s

A f t e r C a r d i a c

V a l v e

R e p l a c e m e n t

S u t u r e

T e c h n i q u e

N o .

o f

P e r i v a l v u l a r P e r i v a l v u l a r

M a t e r i a l

V a l v e s

L e a k s

P o s i t i o n

L e a k s

I n t e r r u p t e d

3 5 6

1 8

(

5 . 1 )

2 0 1

a o r t i c

1 0 (

5 . 0 )

U

F i g u r e

1 5 5

m i t r a l

8

(

5 . 2 )

2 - 0

M e r s i l e n e

C o n t i n u o u s

1 3 6

1 9

1 4 . 0 )

5 6

a o r t i c

1 2

2 1 . 4 )

2 - 0 P r o l e n e

8 0 m i t r a l

7

(

8 . 8 )

T A B L E

I

M a n a g e m e n t

o f P e r i v a l v u l a r

L e a k s

A f t e r C a r d i a c

V a l v e


S u t u r e

T e c h n i q u e

P e r i v a l v u l a r

N o .

R e d o V a l v e

V a l v e

M a t e r i a l

L e a k s

P o s i t i o n

O p e r a t i o n s


R e f i x a t i o n


1 8

1 0

a o r t i c

4

3

1

U

F i g u r e

8

m i t r a l

3

3

0

2 - 0 M e r s i l e n e

C o n t i n u o u s

1 9

1 2 a o r t i c

6 4

2

2 - 0

P r o l e n e

7 m i t r a l

7 7

0

3 5 5

7/25/2019 cardiodis00016-0038

3/6

A t

r e o p e r a t i o n , no f r a c t u r e s o f

M e r s i l e n e

s u t u r e

were

f o u n d ,

w h e r e a s

f o u r

f r a c t u r e s

o f

c o n t i n u o u s

P r o l e n e

s u t u r e s were

o b s e r v e d

i n

t h e

a o r t i c

v a l v e

p o s i t i o n

a n d

t w o

i n

t h e

m i t r a l v a l v e

p o s i t i o n

( F i g . 1 ) . I n

f i v e

m i t r a l

v a l v e

r e p l a c e m e n t s ,

v a l v e d e h i s c e n c e f r o m

t h e

a n n u l a r

t i s s u e

was

a p p a r e n t ,

w h i l e

t w o a o r t i c

v a l v e s

were

f o u n d

t o

b e

d e t a c h e d ,

w i t h t h e i r

P r o l e n e s u t u r e s

s t i l l

i n t a c t ( F i g . 2 ) .

P r o s t h e s i s


was

r e q u i r e d

more

o f t e n t h a n

r e f i x a t i o n .

R e p a i r

o f

l e a k s , as w e l l

as

r e p e a t

v a l v e


was

p e r f o r m e d

w i t h

i n t e r -

r u p t e d

M e r s i l e n e

s u t u r e s

r e i n f o r c e d w i t h

T e f l o n

p l e d g e t s

when

necessary.

T h e r e were no

r e c u r r e n t l e a k s .

Tw o

p a t i e n t s

d i e d , r e s u l t i n g

i n

a

h o s p i t a l

m o r t a l i t y

o f

1 0 .

T a b l e

I I I

s h o w s

t h e

t y p e s

o f

p r o s t h e s e s

a s s o c i a t e d

w i t h

r e p o r t e d l e a k s .

D I S C U S S I O N

The

p r o b l e m s

e n c o u n t e r e d

i n

c o n n e c t i n g

l i v i n g

t i s s u e

t o a

r i g i d

a r t i f i c i a l

m a t e r i a l

i n t h e

p r es en ce

o f

d i s r u p t i v e

f o r c e s

s u g g e s t t h a t

i t

may

b e

i m p o s s i b l e

T A B L E I l l .

T y p e s

o f V a l v e s

C a u s i n g P e r i v a l v u l a r

L e a k s

A f t e r

C a r d i a c V a l v e


S u t u r e

T e c h n i q u e

A o r t i c

M i t r a l

M a t e r i a l

V a l v e s

V a l v e s


( n

=

1 0 )

( n

=

8 )

U

F i g u r e

L K

1 6 x 3

S E

6 5 5 0

2 - 0

M e r s i l e n e

L K

1 8

S E 6 3 2 0 x 2

L K

2 0 x 3

L K

2 5 x 5

B S 2 3 x 2

B S

2 5

C o n t i n u o u s

( n

1 2 )

( n

=

7 )

2 - 0

P r o l e n e

L K

2 0

L K

2 5 x 7

L K

2 2 x 2

L K

2 5 x 3

B S

2 5

B S

2 7 x 2

B S

2 9

B S 3 1 x 2

L K=

L i l l e h e i - K a s t e r

B S

=

B j o r k - S h i r l e y

S E

=

S t a r r - E d w a r d s

N u m b e r ( n )

i n d i c a t e s

s i z e a n d / o r

m o d e l

3 5 6

7/25/2019 cardiodis00016-0038

4/6

F i g .

1

D e h i s c e n c e o f

m i t r a l

v a l v e w i t h b r o k e n

P r o l e n e

s u t u r e .

F i g .

2

D e h i s c e n c e

o f a o r t i c v a l v e

w i t h

i n t a c t

P r o l e n e

s u t u r e .

3 5 7

. . . . . .

::

' O

.I :

7/25/2019 cardiodis00016-0038

5/6

t o e l i m i n a t e

p e r i p r o s t h e t i c l e a k s

c o m p l e t e l y .

T h e

s u t u r e

m e t h o d

u s e d f o r

t h e


o f c a r d i a c

v a l v e s ,

h o w e v e r , may

h a v e

a

c o n s i d e r a b l e

i n f l u e n c e

o n t h e f i r m n e s s a n d

d u r a b i l i t y

o f

s u c h

a

u n i o n .

F i x a t i o n

o f

a

c a r d i a c

v a l v e

w i t h i n t e r r u p t e d s u t u r e s

e s t a b l i s h e s

a

h e a l i n g i n t e r s p a c e

b e t w e e n

t h e a n n u l u s

a n d p r o s t h e s i s , 7 8

d o e s

n o t

a f f e c t

t i s s u e

b e t w e e n t h e

i n d i v i d u a l

s u t u r e s ,

a n d

may

a l l o w

f o r

a t l e a s t

m i n i m a l

e x p a n s i o n

o f

t h e

a n n u l u s .

C o n t i n u o u s

s u t u r -

i n g , o n

t h e

o t h e r h a n d , p r o d u c e s

u n i f o r m

s t r a n g u l a t i o n

o f t i s s u e

w i t h i n t h e

s u t u r e l i n e ,

e s p e c i a l l y

i n

t h e

p r e s e n c e

o f

t e n s i o n ,

a n d

a l s o

p r e v e n t s

e x p a n s i o n

o f

t h e

a n n u l u s .

I f t h e

s u t u r e

i s n o t

d r a w n

t i g h t l y e n o u g h ,

h o w e v e r ,

i t w i l l

b e s u b j e c t e d

t o e x c e s s i v e

m e c h a n i c a l s t r e s s

a n d

f a t i g u e - i n d u c e d f r a c t u r e ,

w h i c h

i s

m o s t

l i k e l y

t o o c c u r

w i t h a m o n o f i l a m e n t o u s m a t e r i a l s u c h

a s

P r o -

l e n e . F r a c t u r e

o f

a

c o n t i n u o u s

s u t u r e

l i n e

w i l l

a l s o c a u s e

e x t e n s i v e

d e h i s c e n c e ,

a m o u n t i n g t o

V 4

o f

t h e

a n n u l a r c i r c u m f e r e nc e

i n m i t r a l v al v e


a n d I / 3 o f

t h e

c i r c u m f e r e n c e i n a o r t i c v a l v e

r e p l a c e m e n t . T h e r e f o r e ,

f r a c t u r e

o f

a

c o n t i n u o u s

s u t u r e

l i n e r e s u l t s

i n

g r e a t e r

l e a k a g e

a n d

more

s e v e r e

s y m p -

t o m s

t h a n

w o u l d r e s u l t

f r o m

t h e

f r a c t u r e o f


s u t u r e s .

T h e

u s e

o f

c o n t i n u o u s

s u t u r e s f o r

p r o s t h e t i c

v a l v e


h a s b e e n

a d v o c a t e d

b y

a n u m b e r

o f

a u t h o r s . ' 9 0

O n l y

t w o

g r o u p s

u s i n g

c o n t i n u o u s

P r o l e n e s u t u r e t e c h n i q u e s , h o w e v e r ,

h a v e

r e p o r t e d

a n

i n c r e a s e d

i n c i d e n c e

o f


l e a k s . 8 ' 1 2

I n

t h e

t w o

g r o u p s

c o m p a r e d

h e r e ,

t h e r e w a s

n o

s i g -

n i f i c a n t d i f f e r e n c e

i n

s u r g e o n s ,

v a l v e

m o d e l s ,

o r

q u a l i t y

o f

t h e

a n n u l a r t i s -

s u e . T h e r e f o r e ,

t h e

h i g h e r

f r e q u e n c y

o f


d e h i s c e n c e

a n d

t h e

g r e a t e r

s e v e r i t y

o f

s y m p t o m s

i n

p a t i e n t s s u b j e c t e d

t o c o n t i n u o u s s u t u r e

i m -

p l a n t a t i o n

o f

b o t h

m i t r a l

a n d

a o r t i c

v a l v e s

m u s t b e

r e l a t e d

t o

t h e

s u t u r e

m e t h o d a n d / o r

t h e

s u t u r e

m a t e r i a l

u s e d .

h i g h

i n c i d e n c e

o f


l e a k s

may r e p r e s e n t

a n

u n f o r t u n a t e

c o m b i n a t i o n o f

a n n u l a r

t i s s u e

s t r a n g u -

l a t i o n a n d t h e

m a t e r i a l f a t i g u e p r o p e n s i t y

o f P r o l e n e .

A s a

c o n s e q u e n c e

o f

o u r

s t u d y ,

w e

a b a n d o n e d t h e u s e

o f

c o n t i n u o u s

s u t u r e s i n

c a r d i a c

v a l v e


a n d

t h e

i n c i d e n c e o f


l e a k s h a s

d e c l i n e d

t o

w e l l

u n d e r

5

.

SUMMARY

B e t w e e n

1 9 7 4

a n d 1 9 7 6 , t h e D i v i s i o n o f T h o r a c i c

a n d


S u r g e r y o f

H a n n o v e r M e d i c a l S c h o o l e v a l u a t e d t w o

d i f f e r e n t s u t u r e

m a -

t e r i a l s a n d

t e c h n i q u e s d u r i n g 4 9 2 c a r d i a c

v a l v e r e p l a c e m e n t s i n 4 4 8

p a t i e n t s .

W h i l e

3 5 6

p r o s t h e s e s

2 0 1

a o r t i c /

1 5 5 m i t r a l ) w e r e i m p l a n t e d

w i t h

a n

i n -

t e r r u p t e d

M e r s i l e n e

2 - 0

s u t u r e t e c h ni q u e ,

1 3 6 v a l v e s

5 6

a o r t i c / 8 0

m i t r a l )

w e r e

r e p l a c e d

w i t h c o n t i n u o u s

P r o l e n e 2 - 0 s u t u r e s . T h i r t y - s e v e n p e r i v a l v u l a r

l e a k s

r e s u l t e d

( 7 . 5 o )

. 1 / a f t e r i m p l a n t a t i o n

w i t h

i n t e r r u p t e d M e r s i -

l e n e

a n d

1 4 . 0 a f t e r c o n t i n u o u s s u t u r i n g .

I n

t h e

a o r t i c

p o s i t i o n , t h e

c o n -

t i n u o u s

s u t u r e

t e c h n i q u e

p r o d u c e d f o u r t i m e s

a s

many

p e r i p r o s t h e t i c l e a k s

a s d i d t h e s t a n d a r d

m e t h o d .

P e r i v a l v u l a r l e a k s o c c u r r i n g a f t e r c o n t i n u o u s

s u t u r e f i x a t i o n

r e q u i r e d

s u r g i c a l r e p a i r

t w i c e

a s o f t e n a s a f t e r t h e i n t e r r u p t e d

s u t u r e t e c h n i q u e . T w e n t y r e o p e r a t i o n s ,

r e s u l t i n g

i n

a

h o s p i t a l m o r t a l i t y

o f

1 0 ,

w e r e n e c e s s a r y t o

e l i m i n a t e

l e a k a g e .

3 5 8

7/25/2019 cardiodis00016-0038

6/6

R E F E R E N C E S

1 .

P e l l e g r i n i A , M a r c a z z a n

E , P e r o n a c e

B , De G a s p e r i s

C ,

G o r d i n i V , M o m b e l l o n i

G : T e n

y e a r s '

e x p e r i e n e

i n

h e a r t

v a l v e r e p l a c e m e n t .

J

C a r d i o v a s c S u r g

1 6 : 6 1 2 ,

1 9 6 6

2 .

M e s s m e r

B J ,

O k i e s

J E ,

H a l l m a n

G L ,

C o o l e y

DA:

A o r t i c v a l v e

r e p l a c e m e n t :

T , w o y e a r s '

e x p e r i e n e v i t h

t h e B j o r k - S h i l e y

t i l t i n g - d i s c

p r o s t h e s i s .

S u r g e r y

7 2 : 7 7 2 , 1 9 7 2

3 . K a s t o r

J A ,

A k b a r i a n

M, B u c k l e y

M J , D i n s m o r e

R E , S a n d e r s

C A , S c a n n e l l J G ,

A u s t e n

WG: P a r a v a l v u l a r

l e a k s a n d h e m o l y t i c

a n e m i a

f o l l o w i n g

i n s e r t i o n o f

S t a r r - E d w a r d s

a o r t i c a n d

m i t r a l

v a l v e s .

J

T h o r a c

C a r d i o v a s c

S u r g

5 6 : 2 7 9 ,

1 9 6 8

4 .

S a n d z a

J G ,

C l a r k

R E ,

F e r g u s o n

T B , C o n n o r s

J P ,

W e l d o n

C S :


o f p r o s t h e t i c h e a r t

v a l v e s .

J

T h o r a c C a r d i o v a s c

S u r g

7 4 : 8 6 4 , 1 9 7 7

5 .

W e l d o n

C S ,

F e r g u s o n

T B : T h e

e l i m i n a t i o n

o f


l e a k s

a s

a

c o m -

p l i c a t i o n

o f m i t r a l v a l v e


Ann

T h o r a c

S u r g

1 8 : 4 4 7 ,

1 9 7 4

6 . F a v a l o r o

R G ,

E f f l e r

D B , G r o v e s

L K , S u a r e z

E ,

S h i r e y

EK:

S u r g i c a l r e p a i r

o f

l e a k i n g

p r o s t h e t i c h e a r t

v a l v e s .

Ann T h o r a c S u r g

3 : 5 0 3 , 1 9 6 7

7 .

F i s h m a n NH,

H u t c h i n s o n J C ,

R o e B B : P r e v e n t i o n

o f

p r o s t h e t i c c a r d i a c

v a l v e

d e t a c h m e n t . S u r g e r y 6 7 : 8 6 7 ,

1 9 7 0

8 .

M e s s m e r B J , O k i e s J E ,

H a l l m a n G L , C o o l e y

DA: M i t r a l v a l v e


w i t h

t h e

B j o r k - S h i l e y

t i l t i n g - d i s k


J

T h o r a c C a r d i o v a s c

S u r g 6 2 : 9 3 8 ,

1 9 7 1

9 .

Wada

J :

T h e

k n o t l e s s

m e t h o d

f o r

p r o s t h e t i c

v a l v e

f i x a t i o n .

I n t

S u r g

4 6 : 3 1 7 ,

1 9 6 6

1 0 . M e s s m e r B J ,

H a l l m a n

G L ,

L i o t t a

D ,

M a r t i n C , C o o l e y

DA:

A o r t i c

v a l v e

r e -

p l a c e m e n t :

Ne w t e c h n i q u e s , h y d r o d y n a m i c s ,

a n d

c l i n i c a l

r e s u l t s .

S u r g e r y

6 8 : 1 0 2 6 ,

1 9 7 0

1 1 . C l e l a n d

J :

u n i v e r s a l l y a p p l i c a b l e

c o n t i n u o u s s u t u r e

t e c h n i q u e

f o r i n s e r t i o n

o f

a o r t i c

v a l v e

p r o s t h e s e s .

Ann

T h o r a c

S u r g 1 9 : 7 1 9 ,

1 9 7 5

1 2 .

L e a c h m a n

R D ,

C o k k i n o s

DVP: A b s e n c e

o f

o p e n i n g

c l i c k

i n

d e h i s c e n c e

o f

m i t r a l

v a l v e


N

E n g

J

Me d

2 8 1 : 4 6 1 ,

1 9 6 9

3 5 9

cardiodis00016-0038

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