CANCERUL MAMAR
CANCERUL MAMAR
IncidentaIncidentaPrincipala cauza de deces la femeia peste 50 ani
•RomaniaRomania: 4200cazuri noi/an
2500 decese/an
• SUASUA: 180.000 cazuri noi/an
850.000 cazuri noi/an in lume
250.000 decese prin cancer de san/an
Anatomie
Anatomie
Factori de risc pentru cancerul de san:Factori de risc pentru cancerul de san:
Istoric familial de cancer de sanIstoric familial de cancer de san
Varsta
Antecedente personale de cancer de san
Antecedente personale de afectiuni benigne ale sanului
Obezitate, Iradiere, alcoolism
Menarha precoce
Menopauza tardiva
Prima sarcina la varsta inaintata
Terapie hormonala de substitutie
Nr. redus de sarcini
Utilizarea contraceptivelor orale estro-progestative
Factori de risc geneticiFactori de risc genetici
• BRCA 1, BRCA 2BRCA 1, BRCA 2 sdr. Lynch IIsdr. Lynch II
- 70-80% cancer de san
- 30-40% cancer de ovar
• sdr. Li – Fraumeni: sarcoame de parti moi + os
tumori cerebrale
leucemie
carcinoame adreno-corticale
• sdr. Cowden
• sdr. Muir
ScreeningScreening1. Examen mamograficExamen mamografic
- >50 ani: anual
- 40-50 ani: anual/la 2 ani
- mai devreme pentru persoane cu risc crescut
2. Examen clinic localExamen clinic local
- masa tumorala
- modificari tegumentare
- secretie mamelonara anormala
- adenopatie (axilara, supra/subclaviculara, latero-cervicala)
Cancerul mamar diagnosticat Cancerul mamar diagnosticat mamograficmamografic
• 50% din cazuri in SUA
• biopsie stereotactica
Evaluarea unei formatiuni tumorale Evaluarea unei formatiuni tumorale mamaremamare
- aspiratie cu ac fin
- core needle biopsy
- biopsie incizionala/excizionala
- ultrasunete
- mamografie
N.B.N.B. O mamografie normala O mamografie normala NUNU exclude exclude cancerul de sancancerul de san
Clasificare TNMClasificare TNM
TumoraTumora To: tumora in situ
T1: tumora < 2cm
T2: tumora 2-5 cm
T3: tumora > 5 cm
T4: extensie directa la piele/perete toracic
AdenopatieAdenopatie No
N1: ggl. axilari homolaterali mobili
N2: ggl. homolaterali ficsi
N3: adenopatie mamara interna
MetastazeMetastaze M0
M1: mts. la distanta, inclusiv ggl. supraclaviculari homolaterali
Categorii terapeuticeCategorii terapeutice
1.1. Cancerul mamar in situCancerul mamar in situ
2.2. Cancerul mamar precoceCancerul mamar precoce
- T1N0 (stadiul I)
- T0N1, T1N1, T2N0 (stadiul IIa)
3. Cancerul mamar avansat loco-regionalCancerul mamar avansat loco-regional
4. Cancerul mamar metastazat/recidivatCancerul mamar metastazat/recidivat
- M1(stadiul IV)
Factori de prognosticFactori de prognostic
- nr. ganglionilor axilari pozitivi
- dimensiunea tumorii
- tipul histologic de tumora
- caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading)
- statusul receptorilor hormonali
- indicii de proliferare – faza S a ciclului celular
Tipuri histologice de cancer mamarTipuri histologice de cancer mamar
1.1. InfiltrativInfiltrativ
- ductal: 65-80%
- lobular: 10-14%
- altele: tubular: 2%
medular: 7%
mucinos: 1-2%
papilar: 1-2%
2. In situIn situ::
- ductal (CDIS)
- lobular (CLIS)
Carcinomul ductal in situ (CDIS)
- leziune pre-invaziva localizata in canalele galactofore
- aspect heterogen (comedo, solid, papilar, micropapilar, cribriform)
- de obicei multifocal
- prezinta microcalcificari pe mamograma
Carcinomul lobular in situ (CLIS)
- marker al unui risc crescut de cancer de san
- frecvent bilateral
- nu prezinta aspect diagnostic pe mamograma
- de abicei diagnosticat intamplator la biopsie
- aspect clinic atipic
Aspect mamograficAspect mamografic
Imagine RMNImagine RMN
MamografieMamografie
Imagine RMNImagine RMN
MamografiMamografiee EcoEco
RMRMNN
Cancerul de san inflamator
• frecvent diagnosticat ca o simpla mastita
• clinic: febra
durere locala
eritem
tumefactia sanului
“coaja de portocala”
• anatomo-patologic: carcinom infiltrativ ductal
invazia limfaticelor dermice
• evolutie clinica agresiva
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
Mastectomie radicala Halsted
Mastectomie radicala modificata
Tumorectomie disectie axilara RT
Tumorectomie ggl. Santinela disectie axilara
Mastectomia radicala Halsted
Indeparteaza:
- Glanda mamara
- Muschiul mare pectoral
- Muschiul mic pectoral
- Evidare ganglionara axilara (toate grupele
ganglionare)
Mastectomia radicala modificata (MRM)
Indeparteaza:
- Glanda mamara
- Fascia marelui pectoral
Tehnic:
- Incizii orizontale, cat mai joase posibil
- Sacrificiu tegumentar minim
- Posibilitatea reconstructiei mamare
Amplasarea implantului mamarAmplasarea implantului mamar
Aspect Aspect preoperatorpreoperator
Post-Post-operatoroperator
Pre-operatorPre-operator Post-operatorPost-operator
Chirurgia conservatoare a sanului
- Tumorectomie, lumpectomie, cadranectomie, excizie locala extinsa, mastectomie segmentara, biopsie excizionala
- Rezultat cosmetic
- Necesitatea “marginilor negative”
Tehnic:
- Incizii curbilinii, cat mai joase posibil
- Evitarea exciziei tegumentare
- Incizia nu se extinde in axila
- Excizie tumorala “in bloc”, cu bisturiu rece
- Marcarea marginilor de excizie
- Hemostaza cu electrocauterul
- Nu se incearca inchiderea cavitatii restante prin sutura
- Nu se plaseaza tuburi de dren
Disectia axilaraDisectia axilara
- Obligatorie pentru ganglioni palpabili
- De obicei intereseaza nivelul I + II partial/in totalitate
- Incizie la limita zonei de pilozitate axilara
- Drenaj 3-5 zile post-operator
Nivele ganglionare de disectie Nivele ganglionare de disectie axilaraaxilara
Pro:
- Nr. de ggl. Pozitivi e un factor major de prognostic
- Prezenta metastazelor ganglionare determina tipul de terapie adjuvanta
Contra:
- Frecvent sunt tumori mamare mici sau CDIS cu posibilitate redusa de afectare ganglionara
Ganglionul santinelaGanglionul santinela
- Utilizat initial in melanom
- Coloratie cu isosulfan-blue/albumina-Tc
- Incizie, evaluare macroscopica/gamma-camera
- Excizie, sectiuni seriate, colorate cu HE, metode imuno-histo-chimice, coloratii pentru
citokeratina, RT-PCR
- rezultatele fals-negative/fals-pozitive limiteaza utilizarea metodei
Radioterapia
- Asociata chirurgiei
- Vizeaza tesutul mamar
- Standard:
Chirurgie margini de rezectie pozitive RT
Efecte adverse:Efecte adverse:
- Posibilitatea afectarii cardiace dupa RT pentru
cancer de san stang
- Limfedem al membrului superior
ChimioterapiaChimioterapia
Regimuri mai vechi:
- CMF x 6 (28 zile)
- CMF x 8 (21 zile)
- AC x 4
- CAF x 6
- FAC x 4-6
- A x 4 CMF x 8 (cel mai bun)
Regimuri mai noi:
- AC x 4 T x 4
- A x 3 T x 3 C x 3
Efecte adverse:Efecte adverse:
- Mielosupresie
- Tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale)
- Alopecie (A, T)
- Infertilitate
- Cardiomiopatie (doxorubicina)
HormonoterapiaHormonoterapia
Istoric:
- 1886: ooforectomie
- iradierea regiunii anexiale
- 1940: testosteron, estrogeni de sinteza
- suprarenalectomie, hipofizectomie
- 1960: antiestrogeni, progesteron, glucocorticosteroizi
- 1970: inhibitori neselectivi de aromataza
- 1980: inhibitori selectivi de aromataza, GnRhagonisti,
- 1990: SERM puri
Actual:
- SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici)
- GnRh agonisti (Goserelin, Leuprolide)
- Inhibitori de aromataza (Anastrozole, Letrozol)
- Progesteroni (megestrol, medroxiprogesteron acetat)
- Ablatia ovariana chirurgicala/radioterapeutica
- Androgeni
Criterii de selectie a pacientelor:Criterii de selectie a pacientelor:
- Receptori pozitivi
- Interval liber de boala lung
- Fara visceralizare
- Post-menopauza
- Raspuns anterior la terapia hormonala
TamoxifenTamoxifen
- SERM
- non-steroidian
- Inhiba: - legarea E de receptorul sau din celulele tumorale
- formarea de noi receptori pentru E.
- diviziunea celulara
Actiunea la nivel de Actiunea la nivel de receptor a SERMreceptor a SERM
Efecte adverse:Efecte adverse:
- Anorexie, greturi, varsaturi, diaree/constipatie
- Edeme, ICC, flebite, sangerari vaginale, incontinenta urinara,
- Hipercalcemie, leuco+trombopenie
Beneficii:Beneficii:
- Creste supravietuirea
- Creste intervalul de timp liber de boala
- Scade recurenta homo/heterolaterala
- Efect pe densitatea osoasa minerala
- Scade nivelul colesterolului sangvin (cu 20-30%)
Riscuri:Riscuri:
- Creste incidenta adenocarcinomului de endometru (2-3%o)
- Accidente tromboembolice
- Tulburari de vedere
- Afectarea functiei hepatice
Alti SERMAlti SERM: Raloxifen, torimifen, droloxifen,
idoxifen
Terapie biologicaTerapie biologica
- HER-2=human epidermal growth factor receptor 2
- Anticorpi murini monoclonali antiHER-2
- Anticorpi monoclonali anti HER-2 recombinanti (Herceptin)
- In asociere cu chimioterapia imbunatateste rata de supravietuire
Urmarire post-terapeuticaUrmarire post-terapeutica
• autoexaminare lunara
• ex. clinic: primii 3 ani: la 3-6 luni
3 – 5 ani: la 6-12 luni
> 5 ani: anual
• mamografie anuala
• ex. genital, test Haemocult: la 1- 2 ani
• markeri tumorali: CA 15-3
CA 125
Carcinomul ductal in situ
Chirurgie conservatoare a sanului = tumorectomie
1. Tumora < 0,5 cmTumora < 0,5 cm
Caracteristici histologice favorabile
Margini de rezectie negative > 0,5cm
urmarire clinica si mamografica
2. Tumora 0,5 – 2,5cmTumora 0,5 – 2,5cm
caracteristici histologice favorabile
margini de rezectie negative > 0,5cm
RT post-operatorie
3. Tumora > 2,5cmTumora > 2,5cm
mastectomie
tumorectomie + RT post-operator
+/- CTx
Carcinomul lobular in situ Carcinomul lobular in situ
urmarire atenta
mastectomie bilaterala reconstructie mamara
SERM
Cancerul mamar precoceCancerul mamar precoce
terapie multimodalaterapie multimodala
La 5 ani RT initiala CTx initiala
Recidiva locala
5% 14%
Recidiva la distanta
32% 20%
Chirurgia:Chirurgia:
- mastectomie radicala modificata
- tumorectomie
- cadranectomie
tumorectomie + disectie axilara + RT = cea mai folosita asociere in SUA
N.B. Nu exista diferente intre ratele de supravietuire ale pacientilor tratati doar cu MRM si a celor cu chirurgie conservatoare + RT
Cancerul mamar avansat loco-regionalCancerul mamar avansat loco-regional
• Chimioterapie preoperatorie
• MRM + disectie axilara
• Radioterapie
• chimioterapie
Cancerul mamar diseminatCancerul mamar diseminat
- nu se aplica secventa conventionala
- scopul este paliatia si imbunatatirea calitatii vietii
- depinde de:
- varsta pacientei
- status menopausal
- extensia si localizarea leziunilor
- indicele de performanta
- simptomatologie
- intervalul liber de boala
- afectiuni intercurente
Terapia endocrinaTerapia endocrina
- SERM
- inhibitori de aromataza
- GnRh agonisti
- Pre/postmenopauza cu receptori pozitivi
- Fara afectare viscerala
- Interval liber de boala lung
- Durata indefinita a tratamentului
ChimioterapiaChimioterapia
- Agenti alkilanti: ciclofosfamida (Cytoxan)
- Antimetaboliti: 5-fluorouracil
Metotrexat
Capecitabina
- antracicline: doxorubicina (Adriamicina)
epirubicina- taxani: paclitaxel (Taxol)
docetaxel
- alcaloizi din Vinca: Vinorelbine
- analogi de nucleoside: Gemcitabin
•-
““Dose intensification”Dose intensification”
- autotransplant de maduva osoasa hematopoietica
- nu a permis imbunatatirea supravietuirii
ChirurgiaChirurgia
- Simptomatica
- “De curatire”
- Adresata metastazelor solitare
Cancerul mamar recidivatCancerul mamar recidivat
• 80% in primii 5 ani
• tratament: - stadializare
- rezectie locala
- RT
- chimioterapie
- hormonoterapie
Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat
• foarte rar
• factori de risc: istoric familial
sindrom Klinefelter
schistosomiaza hepatica
iradiere
• varsta medie 60-70 ani
• subareolar
• tratament: MRM + disectie axilara + RT +/- Ctx
Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina
• 2% din total
• diagnosticat tardiv
• tumorectomia + RT = CONTRAINDICATA
• MRM + chimioterapie