CANCERUL COLONULUI
Epidemiologie-n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a
doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar.-n Marea Britanie,
n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer
colonic, ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este
similar n SUA i Australia.-n fiecare din aceste ri, n ciuda
fluctuaiilor mari privind rata mortalitii prin alte cancere,
decesele prin cancer colorectal au fost meninute aproximativ la
acela nivel n ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situaia se menine i n
prezent n ciuda creteriii marcate a operabilitii.
Distribuia geograficCarcinomul colorectal are o distribuie
neuniform pe mapamond. Cea mai mare inciden o ntlnim n rile din
vestul Europei i America de nord, o prevalent medie n estul
Europei, iar cea mai sczut rat n Asia, Africa i America de sud cu
excepia Argentinei. De remarcat c i alte boli neoplazice au
distribuie internaional similar, de exemplu: cancerul de sn i de
prostat (26, 51) ipolipii adenomatoi colorectali (care au o
semnificaie important n contextul de fa). Variaiile privindincidena
neoplasmului colonic este mai mare ntre diferitele ri ale globului
dect n interiorul aceleiai ri (3). Unii autori au semnalat c
frecvena cancerului de colon este mult mai mare n mediul urban fa
de cel rural (7, 59).O parte din aceste diferene poate fi dat de
lipsa mijloacelor de depistare n rile cu inciden mic, unde
tehnicile de diagnostic sunt probabil mai puin sofisticate sau
pacienii tolereaz" mai uor acuzele bolii datorit nivelului sczut al
educaiei sanitare. Aceast explicaie este valabil numai pentru un
procentaj minim privind frecvena bolii, ea nu poate s motiveze, de
exemplu, diferenele marcante privind incidena cancerului colonie
dintre Danemarca i Finlanda sau rata sczut nregistrat n
Japonia.
Incidena n funcie de vrst i sexDeceniul de vrst cel mai frecvent
afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n general incidena
bolii crete odat cu naintarea n vrst (20). O atenie deosebit se
acord prezenei afeciunii la tineri. Incidena neoplasmului de
intestin gros la persoanele sub 40 ani variaz ntre 2% i 4% (8, 17,
27, 35, 44, 56). Majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre
20 i 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate i sub 20 ani (18, 19,
30, 37, 48). Bulow arat c la bolnavii tineri cancerul de colon este
mai frecvent situat pe dreapta la brbai i pe stnga la femei, lucru
neconfirmat de alii (31).n raport cu sexul distribuia este
aproximativ egal, cu uoar predominen pentru sexul feminin (3:2 n
Marea Britanie, 9:7 n SUA).
Distribuia topograficAproximativ 50% din cancerul de colon se
localizeaz n sigma, 25% pe colonul drept (cec i ascendent) i 25% pe
colonul transvers, flexura splenic, colon descendent i flexur
hepatic (n ordinea descrescnd a frecvenei). Studiile aprute recent
arat c proporia repartizrii neoplasmului intestinului gros a
suferit mici modificri n sensul deplasrii spre dreapta a frecvenei
bolii canceroase.
Carcinoamele sincronWarren i Gote (n 1932) stabilesc criteriile
care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fiecare
tumoare s fie distinct i s nu fie metastaza celeilalte. Moertel i
colab. (1958) (41), n mod arbitrar, consider c tumorile
diagnosticate pe parcursul a 6 luni pot fi considerate
sincrone.Incidena raportat a tumorilor sincrone este variabil,
aceasta depinznd probabil de asiduitatea cu care este investigat
restul colonului dup ce s-a descoperit un neoplasm. Aceast
constatare este valabil n special la pacienii la care iniial s-a
diagnosticat un cancer rectal.Incidena carcinomului sincron variaz
ntre 1,5% i 8% n funcie de autori (20). Rata cea mai nalt a fost
gsit n seriile la care colonoscopia a putut fi efectuat la toi
bolnavii.Polipii benigni au o frecven de 12-60% la bolnavii cu un
singur cancer i de 57-86% la cei cucancere sincron31.n concluzie
colonoscopia vizeaz ntreg intestinul gros, iar n cazurile cu stenoz
trebuie fcut n primele 6 luni de la operaie.EtiologieNu se cunoate
nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros.
Cu toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii
pentru o mai bun nelegere a acestui mecanism, n special odat cu
apariia tehnicilor de biologie molecular. Dei sunt bine definite
sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai
importani.Dovada cea mai evident care vine n sprijinul afirmaiei
anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n
societile sofisticate". Nu poate fi vorba de diferene genetice
atunci cnd crete riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon
cu inciden mic ntr-una cu frecven crescut.Astfel, prima i a doua
generaie de japonezi emigrani n Hawai i California au o rat a
incidenei cancerului mai mare dect compatrioii lor din Japonia
(23). Similar, portoricanii plecai n SUA au un risc crescut de a se
mbolnvi de cancer (54), precum i polonezii emigrani n Australia i
SUA (50). Evreii din Israel i Europa au o inciden a cancerului
colorectal mai mare dect cei din Asia i Africa.S-a demonstrat c
unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu variaiile
geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importan
factorilor care ar putea fi responsabili de aceste diferene.
DietaFibrele celuloziceRiscul crescut al bolii este pus n legtur
cu regimul alimentar occidental srac n fibre. Ipoteza i are
originea n observaia fcut asupra negrilor Bantu din Africa de Sud
care consum cantiti mari de fibre, au scaune voluminoase i o
inciden sczut a cancerului de intestin gros n comparaie cu
concetenii albi. Burkitt (1971) i-a popularizat teoria conform
creia un aport bogat n fibre reduce timpul de tranzit intestinal n
consecin i expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii
intestinali (31).Volumul mare al scaunelor produce un efect de
diluie asupra bacteriilor din intestinul gros, diminundu- le
potenialul carcinogen. Teoria rolului protector al fibrelor n
cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi tiinifice.
Grsimile animaleDieta bogat n grsimi animale constituie un
factor de risc major. Incriminarea grsimilor ca un factor posibil
etiologic deriv din conceptul c regimurile occidentale favorizeaz
dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot
degrada srurile biliare la carcinogeni. Se tie c anumite bacterii,
n special Clostridium Paraputrificum, pot dehidrogena nucleul
steroid, un efect care ar fi important n dezvoltarea compuilor cu
structuri similare carcinogenilor cunoscui.
Aport sczut n vegetaleLipsa vegetalelor, n special a celor din
familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca o cauz major de
cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat c ingredienii
activi ai acestor vegetale (indolii) inhib activitatea
carcinogenilor n inducia tumorilor gastro-intestinale.
Alte componente alimentareConsumul exagerat de hidrocarburi i
alcool, dei incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen.In
privina oligoelementelor s-a sugerat c dieta srac n K+ favorizeaz
transformarea malign a polipilor. Deficiena de Seleniu accentuat de
un aport crescut de zinc i floruri (antagoniti ai seleniului) ar
modifica evoluia obinuit a cancerului colorectal. Depleia de Ca ar
putea juca un roln carcinogeneza cancerului de colon.
Acizii biliariPe lng faptul c acizii biliari pot fi transformai
de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri recentesugereaz c
acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra mucoasei
colonului, care pot duce la modificri neoplazice.Administrai pe
cale rectal, la animale de experien (obolani), favorizeaz tumorile
induse de dimetrilhidrogenaz (46). S-a demonstrat c i acizii
biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt carcinogenici. Unii
autori au gsit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3
din cancerele colorectale.Alii au sesizat receptori la acizii
litocolici.Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse
n legtur cu cantitatea de Ca++ din diet.Wargovich i colab. au artat
c efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei
colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub form de
spun de Ca++. Newmark i colab. Pentru a explica aceasta emit
urmtoarea ipotez: acizii biliari i acizii grai i exercit efectul
toxic prin legarea puternic a calciului. Depleia mucoasei n calciu
duce la descuamarea i proliferarea celulelor, iar excesul de acizi
biliari (cei care nu se leag de Ca++) atac ADN-ul celular ducnd la
modificri neoplazice (31).
Colecistectomia n antecedenteMuli autori sugereaz o asociere
ntre cancerul colorectal i colecistectomie. Vernick i Kuller gsesc
un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dup
aceast operaie. Allende i colab. (1) incrimineaz afeciunile
veziculei biliare ca factori de risc n apariia cancerului de
intestin gros i c acest risc crete i mai mult dup
colecistectomie.Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii
(2, 36).n concluzfe, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi
nc demonstrat. Cu toate acestea, creterea excreiei de acizi biliari
post-colecistectomie este un motiv coerent ce poate explica
creterea riscului n apariia cancerului de colon.Asocierea
adenom-carcinom
Patologia chirurgical a colonului
Bolile inflamatoriiRiscul apariiei cancerului de intestin gros
la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat de majoritatea
autorilor, predominant la dreapta colonului transvers.n boala
Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare.Nu exist
dovezi care s demonstreze relaia dintre boala diverticular i
cancer, acela lucru se poate spune despre granulomul amoebian,
tuberculoz sau sifilis (52).Infecia cu Schistosoma mausoni este un
precursor al cancerului de vezic, dar nu al celui colonie,pe cnd
infecia cu Schistosoma japonicum (n zonele endemice) poate influena
apariia canceruluipe intestinul gros (15, 63,
6).UreterosigmoidostomiaSubiecii cu asemenea operaie prezint un
risc crescut de a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil
n jurul anastomozei, cu o perioad de laten mai mic de 20 ani (32,
57). Mai muli cercettori, folosind colonoscopia, au artat o inciden
crescut a adenoamelor la aceti bolnavi, fapt ce sugereaz rolul
favorizant al ureterosigmoidostomiei n apariia cancerului. n
infeciile cronice ale tractului urinar gsim n urin compuii
nitroso.Aceti compui sunt parial carcinogeni, n special cnd vin n
contact cu epiteliul intestinal.Chirurgia gastricMulte studii
retrospective au semnalat o cretere a mortalitii prin cancer
colorectal dup operaii pentru ulcer (28, 47, 60), afirmaie
neconfirmat de alii (33, 55).Printr-un studiu elaborat n 1988,
Caygill arat o cretere a riscului mortalitii de 9,5 ori dup
Billroth I i de 8 ori dup vagotomii (31). Dac acest risc exist, el
poate fi explicat prin tulburrile metabolismului acizilor biliari
dup gastrectomie sau vagotomie i apare la un interval de peste
15-20 ani de la operaiile pe stomac.Factori geneticiFactorii
genetici, alturi de factorii de mediu, au rol n apariia cancerului
colorectal. Bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au predispozii
ereditar de a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor
genetice (cromozom S).IradiereaPacienii care au fost iradiai pelvin
par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de
populaia neiradiat. Revznd datele din literatur putem concluziona c
exist un risc real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de
pn la 8 ori mai mare fa de lotul martor. La femeile iradiate pentru
cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare.
Anatomie patologicAspectul macroscopicMacroscopic exist 4 tipuri
de cancere colorectale:Forma ulcerativ are aspectul tipic al
ulceraiei maligne, cu marginile crescute n relief, neregulate,
adesea cu baza necrotic. De form circular sau ovalar, poate ocupa
mai mult de un sfert din circumferina colonului. Leziunea are
tendina s infiltreze peretele colonului n profunzime, cu
risculperforaiei mai mare dect la celelalte forme.Forma polipoid,
leziune de tip proliferativ, ce proemin n lumenul intestinal, rar
asociat cu forma infiltrativ. Are aspect lobulat, cu lobuli de
diferite mrimi. Uneori prezint ulceraii pe suprafa care i mresc
aria n timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe
cec i colonul ascendent.Forma anular sau stenozant, este o leziune
circular care variaz ca ntindere, cu tendin la ulcerare. Se poate
extinde pe civa centimetri n axul longitudinal al colonului sau
poate fi mai ngust. Leziunile extinse le ntlnim mai frecvent n
rect, iar pe cele scurte n transvers i descendent,complicndu-se cel
mai adesea cu ocluzii.Forma difuz infiltrativ, este n mod obinuit
un cancer extins care infiltreaz peretele intestinal pe cel puin
5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, n care mucoasa rmne
intact; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar ntlnit comparativ
cu celelalte tipuri de cancer.Forma coloid - descris numai de
anumii autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o
mare cantitate de mucin ce-i confer o imagine aparent gelatinoas.
Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.
Aspectul macroscopici gradul de difereniere tumoralGradul de
difereniere tumoral variaz nu numai de la tumoare la tumoare, dar i
n cadrul aceleiai leziuni, tinznd s fie heterogene
morfologic.Acestea fac clasificarea oarecum subiectiv i dependent
de numrul de seciuni fcute prin tumoare.Broders (1925) (4) propune
un sistem cu patru grade de difereniere: bine difereniat, moderat
difereniat, slab difereniat i nedifereniat (anaplastic).Dukes
(1940) (16) i Grinnell (1939) (22) folosesc un sistem propriu cu
patru grade de difereniere, dup cum urmeaz:- gradul I: asemntor
unui adenom, cu proliferare epitelial activ, componenta malign
ntrerupe muscularis mucosae;- gradul II: celulele tumorale maligne
sunt mult mai nesate, dar pstreaz nc modelul glandular, cu pereii
glandelor formate din unul sau dou straturi groase, cu nudei
profunzi i rare mitoze neregulate;- gradul III: celulele sunt
aezate n cercuri neregulate, pe dou sau trei rnduri n profunzime,
cu frecvente mitoze, nu respect structura glandular;- tumorile
coloide sau mucinoase: variaz ca grad de difereniere, dar au ca
trsturi comune producerea abundent de mucin ce ocup cel puin 60%
din volumul tumoral.n afara gradului histologic al tumorii, alte
aspecte microscopice au importan privind prognosticul:- aspectul
marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau numai parial
circumscrise au un prognostic mai bun dect cele cu margini slab
definite, unde celulele canceroase infiltreaz esutul normal din
jur;- infiltratele inflamatorii i limfocitele intratumorale:
tumorile care au la periferie infiltrat inflamator i limfocite
metastazeaz mai puin dect cele la care lipsesc aceste manifestri.
Acest infiltrat pare s fie un indicator al rspunsului imun
antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere
prognostic dect gradul de difereniere celular.
Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon1. Direct.2.
Limfatic.3. Venoas.4. Intralumenal.5. Perineural.6. Peritoneal.
Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens
longitudinal sau transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia
longitudinal depete cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea
circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul
sigmoidului. Invazia radial (n profunzime) afecteaz secvenial
planurile peretelui colonic. Astfel tumoarea prinde prima dat
mucoasa, apoi submucoas, musculara i seroasa.Depind seroasa,
formaiunea neoplazic poate cuprinde grsimea pericolonic, peritoneul
sau altestructuri nvecinate, n funcie de localizarea
tumorii.Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneal a
colonului, n extensia radial, vor invada structurile de pe peretele
posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muchiul
iliac saupsoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului
gros vor penetra n intestinul subire, stomac sau organele
pelvine.Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere.
Dup invazia reelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv
ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i regionali
(centrali). Invazia ganglionar nu depinde de dimensiunea tumorii ci
mai mult de gradul de malignitate i de extensia n profunzime.
Jinnai (29) arat c ntr-o treime din cazuri staiile limfatice nu
sunt parcurse succesiv, metastazarea putnd interesa staiile
intermediare sau centrale srind peste grupele din apropierea
colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa i ganglionii
pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distan fr prinderea
ganglionilor. n mod obinuit carcinomul colorectal produce o reacie
inflamatorie n ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toi
ganglionii mrii de volum sunt invadai tumoral, dar nici toate
metastazrile ganglionare nu sunt urmate de creterea n volum a
nodulilor limfatici.Diseminarea venoas (hematogen) este consecina
penetraiei tumorale n venele colice i a antrenrii celulelor
neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din cazuri
(5, 21).Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat,
iar pe calea venelor lombare i vertebrale lanivelul plmnilor.
Celulele neoplazice care depesc filtrul capilar hepatic sau pe cel
pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale,
oase i ovar).Pare s existe o corelaie semnificativ ntre invazia
venoas i stadiul Dukes, metastaze hepatice i rata supravieuirii.Mai
multe cercetri, precum Cole (9), Moore (42), Long (34), Sellwood
(49) i alii, au demonstrat c celulele canceroase ptrund n circulaia
sangvin, dar este dificil de a determina ct timp sunt viabile i
capabile s produc metastaze la distan. Prezena celulelor canceroase
n snge reprezint un factor prognostic grav. Astfel Moore i Sako
gsesc celule canceroase n snge la 16% dintre bolnavii operabili i
la 37% dintre cei inoperabili (31).Cu toate acestea unele studii,
puine la numr, au artat c pot fi metastaze hepatice n absena
invaziei venoase.Posibilitile de diseminare hematogen impun ca
element de tactic operatorie ligatura primar a pediculilor
vasculari.Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa
spontan, n timpul examinrilor endoscopice sau a manevrelor
intraoperatorii, grefndu-se oriunde pe suprafaa mucoasei (n
cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sngernde).Chiar
dac implantarea intralumenal pare s fie o cauz rar de recidiv, n
timpul interveniilor chirurgicale trebuie s ne asigurm c aceste
celule au fost distruse folosind diferite soluii (providoneiodine
sau hipoclorit de sodiu).Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de
colon depete seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe
suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal i
micrilor peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent
n fundul de sac Douglas (infiltraia neoplazic Blumer) prin migrate
gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i ovare
(tumorile Krukenberg).Diseminarea peritoneal se mai poate face i
prin limfaticele retroperitoneale (39). Rata apariiei metastazelor
peritoneale este similar cu cea hepatic i mult mai frecvent dect
cea pulmonar (10, 31).n stadii incipiente apar pe peritoneu noduli
discrei, de culoare alb. Aceste plachete tumorale n timpprind
epiploonul, disemineaz n ntreaga cavitate peritoneal (carcinomatoza
peritoneal), apare ascita carcinomatoas.
Stadializarea cancerului de colon
Clasificarea Dukes fcut iniial pentru cancerul rectal, din 1939
a fost adoptat i pentru cancerul de intestin gros. Forma original a
suferit mai multe modificri, artnd n final astfel (Dukes-Coller):-
Stadiul A1: tumoarea nu depete musculara mucoasei i nu d metastaze
n nodulii limfatici.- Stadiul Bi~. tumoarea prinde musculara
proprie i nu d metastaze ganglionare;B2'. tumoarea depete musculara
proprie dar nu d metastaze n limfonoduli;- Stadiul C)/ B1 cu
metastaze limfoganglionare; C2: B2 cu metastazare ganglionar.
Aceste modificri aduse clasificrii iniiale Dukes ne arat importana
penetrrii murale ca factor independent de invazia ganglionar.-
Stadiul D: caracterizeaz cazurile cu metastaze la distan.La ora
actual sistemul cel mai utilizat n clasificarea tumorilor este
sistemul TNM propus de UICC.
T = tumoare;N = nodul limfatic;M = metastaz la distan
T = tumoare primarTo = tumoare primar neevideniabil;Tis =
carcinom in situ;Ti = tumoare limitat la mucoas sau submucoas;T2 =
tumoare cu extindere la muscular sau seroas;T3 = tumoarea se
extinde la structurile adiacente sau organele nvecinate fr
fistul;T4 = tumoare cu fistul manifest;T5 = T3 sau T4 cu extensie
la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat vecine;Tx
= adncimea penetrrii nu poate fi specificat.
N - noduli limfaticiNo = nu se evideniaz metastaze
ganglionare;Ni = prezena metastazelor n limfonoduli;Nx = starea
nodulilor nu se cunoate.
M = metastaz la distanMo = fr metastaze la distan;M-i =
metastaze la distan.
Pentru o ct mai real apreciere a prognosticului, n stadializarea
TNM s-au introdus i elemente obinute dup efectuarea tratamentului
chirurgical i a examenului histopatologic. Astfel a aprut
clasificaarea pTNM (postterapeutic).pT = tumoare primar.
Categoriile T corespund celor prezentate anterior.pN = noduli
limfatici, aceiai ca i n clasificarea preterapeuticpM = metastaze
la distanGruparea pe stadii - n funcie de situaiile n care se afl
cele trei categorii T, N, M s-au stabilit urmtoarele stadii
evolutive:Stadiul la Tm, To sau Ti No MoStadiul Ib T2 No MoStadiul
II T3-T5 No MoStadiul III oricare form de T l^ MoStadiul IV oricare
form de T i N MiPentru a avea o uniformitate privind aprecierea n
ansamblu, gradul de diseminare loco-regional i aspectele
histologice ale cancerului de colon ndeprtat chirurgical, Comitetul
de stadializare clinicopatologic a cancerului colonic al Societii
americane a chirurgilor colorectali recomand ca patologistul s
descrie urmtoarele caracteristici:1. Descriere de ansamblu:a)
distana proximal i distal de la limitele macroscopice ale tumorii
la marginile de rezecie (cm) pe piesa fixat sau nefixat;b)
diametrul axial i transvers al tumorii;c) circumferina intestinului
la ecuatorul tumorii";d) aspectul macroscopic al tumorii
(protuberant, ulcerat sau difuz infiltrativ).2. Diseminarea
local:a) diseminarea n structurile peretelui intestinal:i) nu poate
fi apreciat (tumoare excizat anterior operaiei sau
postradioterapie);ii) proces neoplastic limitat la mucoas (numai
displazie);iii) limitat la submucoas;iv) limitat la musculara
proprie;v) depete musculara proprie dar nu penetreaz peritoneul sau
invadeaz organele adiacente;vi) invadeaz organele adiacente
i/sau;vii) penetreaz peritoneul.b) extensia diseminrii dincolo de
peretele intestinal (mm) i profunzimea exciziei n esut sntos (mm) s
fie msurat pe pies i confirmat histologic;c) invadarea marginilor
de rezecie proximal sau distal de tumoare reclam confirmarea
histologic numai cnd marginile sunt n vecintatea tumorii (3 cm) sau
tumoarea este nalt infiltrativ;dj dac excizia tumoral a fost
complet sau incomplet.3. Diseminarea limfatica) numrul nodulilor
limfatici adiaceni segmentului de colon invadat de tumoare;b)
numrul limfonodulilor cu metastaze canceroase;c) metastaze n
nodulii apicali (imediat sub punctul de ligatur vascular);d)
depozite tumorale prezente extramural, dar nu n noduli;e) permeaie
limfatic sau perineural (da/nu).4. Diseminarea venoasInvazia
venelor extramural5. Histologic:a) tipul tumorii (adenocarcinom,
adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete, alte
tipuri);b) gradul de difereniere;c) invazia marginilor (extensie
sau infiltrare);d) limfocite peritumorale;6. Alte aspecte:a) cancer
sincron;b) adenoame;c) alte.Dup toate aceste aspecte
chimio-patologice putem aprecia dac pacientului i s-a fcut o
operaie curativ sau paliativ.
Tablou clinicSimptomatologia clinic a cancerului de colon
depinde de mai muli factori: de localizarea, mrimea i aspectul
macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se prezint de urgen
(perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv.n urgen
Stenoza: este mult mai frecvent n localizrile pe colonul
descendent i sigma. Incidena obstrucieivariaz ntre 8% i 30% din
totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu
constipaii de lung durat (sptmni, luni), sau alternnd constipaia cu
diareea, tenesme. La internare prezint dureri abdominale aprute
brusc, cu caracter colicativ, distensie i vrsturi (apar
tardiv).Examenul fizic pune n eviden semnele ocluziei i eventual
palparea unei formaiuni tumorale.Tueul rectal sau vaginal poate
decela o mas tumoral n fundul de sac Douglas; clisma baritat ne
arat locul ocluziei dar nu i natura ei.
Perforaia: poate fi local sau proximal de tumoare (diastatic);
mai frecvent este cea local, evoluie mai bun are cea proximal.
Peste jumatate din bolnavii cu perforaii prezint i metastaze
hepatice.Gravitatea peritonitelor prin perforaie tumoral este dat
de septicitatea colonului i statusul biologic al bolnavului.
Tulburrile electrolitice, acidoza i deshidratarea depind de gradul
de contaminare i de timpul scurs de la debut la spitalizare.
Pacienii pot fi confuzi, dezorientai sau comatoi. Local prezint
dureri, aprare sau contractur muscular.Tardiv apare ileusul
paralitic cu distensie abdominal.Mortalitatea operatorie fiind n
jur de 50%, iar supravieuirea la 5 ani ntre 7% i 18%.
Hemoragia: este rar, redus cantitativ, nesesizat de bolnav, duce
la instalarea anemiei. Sngerrilepot fi i abundente, manifestndu-se
sub form de melen (colon drept i transvers) sau rectoragii cu snge
proaspt (sigma, jonciune rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l
fac s se prezinte la medic. Prezint semnele anemiei acute:paloare
tegumentar, transpiraii reci, sete, uscciunea gurii, tahicardie,
hipotensiune arterial. Dactratamentul conservativ nu oprete
hemoragia se intervine chirurgical.
ElectivCancerul de colon prezint:- tulburri funcionale comune
tuturor localizrilor pe colon;- semne particulare n funcie de
topografia tumorii.
Manifestrile generale constau n slbire, astenie, scderea
capacitii de efort fizic i intelectual, inapeten, uneori
subfebrilitate sau febr. Apariia i evoluia progresiv a acestor
manifestri la un pacient de peste 40 ani sugereaz existena unui
neoplasm digestiv.
Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe
colonTulburrile de tranzit intestinal:- iniial apare tendina la
constipaie, ce se agraveaz progresiv i nu cedeaz la folosirea
laxativelor i purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice
care uureaz senzaia de balonare;- n localizrile sigmoidiene sau la
nivelul valvulei ileocecale ntlnim scaune diareice uneori cu
caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza i
fermentaia a monte de tumoare irit mucoasa intestinal, cresc
secreiile i volumul materiilor fecale fapt ce stimuleaz
peristaltica;- alternana constipaiei cu diareea este consecina
evacurii intermitente a materiilor fecale acumulatedeasupra
obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obinuit,
poate fi separat sau amestecat cu scaunul.
Durerea: n fazele incipiente este vag i puin precis ca
localizare, se percepe central sau n abdomenul inferior sau profund
n unul dintre cadranele abdominale; devine intermitent i sub formde
crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent, bolnavii cu dureri
abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant este
semn al extensiei locale i fixrii tumorii la organele
nvecinate.Ocazional durerile pot iradia n spate cnd tumoarea de pe
colonul ascendent sau descendent invadeaz retroperitoneul.
Hemoragia: rar n cancerul de colon, poate fi evident sau ocult,
cu snge de culoare nchis (leziuni localizate proximal) sau rou
proaspt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid). n
hemoragiile oculte bolnavii prezint anemie, fatigabilitate i
dispnee, acuze ce caracterizeaz mai frecvent cancerul cecului i
colonului ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui
neoplasm de intestin gros; anemia este hipocrom i microcitar
datorit deficitului de fier.Semne particulare n funcie de
topografia tumoriiCancerul de colon drept: colonul drept are un
lumen larg, perete subire, uor distensibil, iar coninutuleste
fluid. Tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de
consisten moale, uneori friabile i cu zone necrotico-ulcerate,
rareori determin modificri ale tranzitului intestinal.Tabloul
clinic este dominat de anemia secundar hemoragiilor oculte, tradus
prin astenie fizic, scderea capacitii de efort, dispnee, inapeten.O
anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut de 40 de ani,
trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul
tubului digestiv.Durerile apar n tumori voluminoase, cu inflamaie
peritumoral sau au penetrat n structurile nvecinate. Au un caracter
surd, profund, cu localizare n fosa iliac dreapt i flancul
drept.Tulburrile de tranzit sunt mai rare dect n localizrile stngi,
totui n unele situaii putem ntlni constipaie progresiv, fie
alternan constipaiediaree.Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale,
prin incontinena acesteia, determin accelerarea
tranzituluiintestinal, cu diaree.Prezena tumorilor n jumtatea
dreapt a abdomenului poate fi primul simptom al cancerului de colon
drept sesizat de bolnav sau de medic. Tumoarea se poate palpa n
fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept. Este de regul
voluminoas, nedureraas, cu mobilitate redus. n prezena infeciilor
peritumorale leziunea i schimb caracterul: tumoarea devine dureroas
spontan sau la palpare, fix, la care se asociaz semnele generale
ale inflamaiei. Se preteaz la confuzia cu plastronul apendicular n
localizrile cecale sau cu cel pericolecistic n localizrile pe
unghiul hepatic.
Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului,
exclusiv unghiurile. Macroscopic se prezint cel mai des ca o
tumoare voluminoas, ulcero-vegetant, uor palpabil. Clinic, frecvent
prezint o simptomatologie de mprumut datorit raporturilor intime cu
stomacul, pancreasul i colecistul.Tulburrile dispeptice pot fi
considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii
biliare sau colite, pn n momentul n care apar complicaiile
evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie
(hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule
gastro-colonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree,
vrsturi fecaloide cu alterarea grav a strii generale.Irigografia
confirm diagnosticul.Cancerul de colon stng - localizat pe
segmentul cuprins ntre 1/3 stng a colonului transvers i jonciunea
rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent a cancerului de
colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest
segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale
i stenozante, motive pentru care manifestrile clinice sunt dominate
de tulburri ale tranzitului intestinal. Constipaia cu evoluie de
scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de debacluri diareice
prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra
obstacolului. Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau
este nlocuit cu o fals diaree prelungit, prin eliminarea frecvent i
n cantiti mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoare.
Materiile fecale pot conine striuri sangvine sau mucus. n
localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form
ale bolului fecal, cu aspect de scaune n form de creion. Sngerarea
abundentsub form de rectoragii sau snge amestecat cu scaun
constituie o excepie.n evoluie, cancerul de descendent i sigma se
complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame subocluzive
sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din
ocluziile intestinului subire), distensia colonului a monte de
tumoare, inapeten, greuri, vrsturi tardive, oprirea tranzitului
intestinal. Reacia inflamatorie peritumoral este mai rar dect pe
dreapta, poate duce la apariia abcesului paraneoplazic,
manifestndu-se clinic prin apariia sau accentuarea durerii i
prezena semnelor locale i generale ale infeciei.Datorit situaiei
profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabil,
iar cnd este localizat pe bucla sigmoidian poate fi czut n fundul
de sac Douglas i perceput printr-un tueurectal sau vaginal. n
aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare
genital.Simptomele mai sus menionate caracterizeaz tumoarea primar.
n aproximativ 5% din cazuri pacienii se prezint cu acuzele
provocate de metastaze, tumoarea primitiv rmnnd silenioas
(13).Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice,
semne neurologice, modificri de personalitate, tromboflebite
migrante i metastaze cutanate (n particular la ombilic - Sister
Joseph's nodule).Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic
se poate asocia cu urmtoarele manifestri dermatologice: acantoza
nigricans, dermatomiozite, pemfigus i piodermita gangrenoas.
Alteori, simptomele pentru care se prezint bolnavii la medic sunt
abcesele peritumorale i fistulele digestive interne sau
externe.
Examenul fizic local i generalExamenul clinic general este
esenial n toate cazurile suspectate de cancer colonic. Putem
surprindesemne care ne ajut la confirmarea diagnosticului sau
obinem date despre diseminarea tumorii i starea fizic a pacientului
n vederea tratamentului chirurgical.n perioada asimptomatic, precum
i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice, starea general
i aspectul bolnavului rmn nemodificate.Odat cu evoluia tumorii apar
semne generale i locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu
paliditate specific. n formele avansate devine caectic (sugereaz
prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit. Prezena
icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.Examenul
local- la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile
incipiente, ca s devin, n stadiile tardive, de aspect globulos,
destins datorit ascitei carcinomatoase sau ocluziei;- la palpare
tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe
cec, colon ascendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii
depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale i de ascendent le
palpm n flancul drept abdominal, cele de transvers n epigastru sau
periombilical, iar cele de bucl sigmoidian n hipogastru sau
plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat, mobil sau
fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate.
Cnd se complic cu un proces inflamator perilezional
(sclerolipomatoza hipertrofic, flegmoanele peritumorale) volumul
clinic aparent al tumorii depete pe cel real, devine dureroas i d
impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei
leziuni depite chirurgical. n faza diseminrilor la distan
(metastaze hepatice, epiploit carcinomatoas)la examenul abdomenului
percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de
ascit i hepatomegalie cu suprafaa neregulat, de consisten dur. TR i
TV pot decela infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas.-
la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii
prehepatice (metastaze), zone de matitate extins (tumori
voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);- la auscultaie: micri
peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal -
ocluzie).
Examinri paracliniceExplorrile obinuite de laborator nu ofer
elemente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem
gsi: anemie hipocrom microcitar de tip feripriv, hipoproteinemie,
leucocitoz [(cnd reacia inflamatorie peritumoral evolueaz spre
supuraie, VSH crescut, fosfataza alcalin i y-glutanil-
transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze
hepatice)].Dozarea antigenului carcino-embrionar nu a ndreptit
speranele aprute odat cu descoperirea lui. Nu are specificitate de
boal i nici de organ. O valoare normal nu exclude diagnosticul de
cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi gsite ntr-un
numr mare de afeciuni benigne sau maligne.Numai o valoare foarte
crescut este sugestiv pentru un cancer epitelial, n mod deosebit
colorectal, gastric sau pancreatic. Dozarea antigenului
carcinoembrionar este important pentru urmrirea postoperatorie a
bolnavilor care au prezentat valori serice crescute preoperator i
la care s-a practicat o intervenie chirurgical cu intenie de
radicalitate. La aceti bolnavi concentraia seric a antigenului
revine spre normal n cea 4 sptmni, iar persistena concentraiilor
crescute trdeaz o operaie paliativ. Reapariia postoperator a
concentraiilor ridicate de antigen nseamn recidiv.Ea precede cu
cteva luni apariia semnelor clinice i endoscopice de recidiv i ca
atare poate puneindicaia unei reintervenii n timp util.Determinarea
sngerrilor oculte n materiile fecale nu poate fi considerat ca un
mijloc de diagnosticdeoarece reacia negativ nu exclude cancerul,
iar cea pozitiv poate fi influenat de numeroi factori de eroare
(majoritatea tumorilor dar i alte leziuni pot prezenta sngerri
oculte). Aceast investigaie i pstreaz valoarea ca test screening
pentru depistarea n mas a pacienilor cu risc crescut" de cancer
digestiv. Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinrile clinice i
paraclinice necesare confirmrii sau infirmrii cancerului.Van Deen,
n 1864, pune n eviden pentru prima dat prezena sngelui n scaun
folosind ca indicator guma de guaiac. Metoda a fost modificat de
Weber n 1893, iar termenul de sngerare ocult" n cancerul de tub
digestiv a fost folosit de Boas n 1901. De-a lungul anilor acest
test a suferitmultiple modificri tehnice n scopul creterii
sensibilitii i a reduce factorii care-l influeneaz. Schwartz i col.
(1983) (31) introduc testul Hoemoquant" care este mult mai specific
dect metodele tradiionale. Deoarece tehnic este relativ complex nu
i-a gsit nc aplicabilitate n situaiile de screening.Irigografia
este metoda radiologic cea mai eficient pentru diagnosticul
cancerului de colon; uor de efectuat n orice serviciu de radiologie
i cu rezultate corecte n aproximativ 90% din cazuri.Tehnica cu
dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind superioare
procedeului clasic.Imaginile obinuite n cancerul de colon sunt:
lacuna, stenoza i stopul.Lacuna corespunde unui proces proliferativ
care nu intereseaz toat circumferina colonului. Are contur
neregulat, inomogen i uneori poate prezenta o ulceraie central;
leziunea se situeaz pe un perete intestinal rigid. Diagnosticul
diferenial se face cU'Un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci,
invaginaie intestinal, distorsiuni ale colonului pelvin etc.Stenoza
poate avea aspect inelar sau de cordon, ntinzndu-se de obicei pe o
distan de 2-8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care
intereseaz conturul colonului n ntregime. Lumenul colonului adesea
este excentric, neregulat, asemnat cu aspectul unui cotor de mr".
Per ansamblu imaginea radiologic poate realiza aspectul
pantaIonului de golf. Stenoza canceroas trebuie difereniat de:
spasmul intestinal, boala diverticular, boala Crohn, stricturi
ischemice, stricturi postiradiere, limfoame, tuberculoz, amoebiaza,
sclerozele sistemice, torsiuni ale ciucurilor epiploici, polipi
voluminoi, fecaloame, invaginaia intestinal, torsiuni de sigma sau
ileon terminal.Stopul caracterizeaz obstruarea complet a lumenului
intestinal, radiologie prezentndu-se fie sub forma unui contur
emisferic ce delimiteaz o tumoare vegetant voluminoas fie sub forma
unui defileu ce se ngusteaz rapid i nu permite progresiunea
bariului. Aceste aspecte pot aprea i n absena unor tulburri majore
de tranzit dac leziunii i se adaug un factor spastic.Tumorile
voluminoase rareori nu sunt evideniate radiologie. Factori de
eroare sunt: pregtirea necorespunztoare a colonului i diverticuloza
colic extins.Frecvent radiologii au de rezolvat dilema: cnd se
poate face o irigografie dup un examen bioptic (riscul peritonitei
prin perforaie)?. Aceast problem a fost tranat de Hamed i colab.
(1982) (24), Culp i Carlson (1984) (14) care au afirmat cdup o
biopsie superficial fcut cu endoscopulflexibil nu este necesar o
perioad de ateptare,iar dup o biopsie cu proctosigmoidoscopul 7
zilesunt suficiente.Colonoscopia d posibilitatea investigrii
vizualedirecte a ntregului colon i a recoltrii de materialpentru
examenul histologic. Asocierea cu examenulradiologie ridic
corectitudinea diagnosticului la95-98%. Fiind mai greu de realizat
dect examenulradiologie i cu riscuri crescute, colonoscopia
esteindicat n urmtoarele situaii:- irigografie negativ la un
pacient cu simptomecaracteristice de cancer;- boal diverticular fr
aspect tumoral laexamenul radiologie;- cnd radiologul nu are
experien.Care este atitudinea de urmat la un pacient cusimptome de
cancer la care irigografia i colonoscopiasunt negative:- repetarea
examinrilor pe un colon foarte binepregtit sau schimbarea
examinatorului;- dac i dup a doua examinare rezultatelesunt
negative se recomand examinarea ntreguluitract intestinal, n
particular intestinul subire (boalaCrohn);- n final dac examinrile
anterioare sunt negativese recomand laparoscopia cu examenul
endoscopicconcomitent.Ecografia abdominal poate evidenia
tumoareadar mai puin gradul ei de extensie, metastazelehepatice de
peste un cm diametru, ascita carcinomatoas.Folosit peroperator ne d
informaii despremetastazele hepatice profunde, numrul lor
iposibilitatea de ablaie chirurgical.Tomografia computerizat
permite decelarea tumorii,a ganglionilor mrii de volum, a
metastazelorhepatice mai mici de un cm cu posibilitatea
biopsieighidate, a ascitei. n asociere cu substane de
contrastdeosebete angiomul de metastaze.Rezonana magnetic superioar
ecografiei itomografiei computerizate; preul de cost ridicat oface
rar folosit, pune n eviden tumoarea imetastazele.Radiografiile
pulmonare, scheletice i scintigramaosoas sunt utile pentru bilanul
general stadial.DiagnosticCreterea lent a tumorii i dimensiunile
mariale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestingros s
evolueze un timp ndelungat asimptomaticiar diagnosticul precoce al
leziunii s fie cvasiimposibil.Fac excepie bolnavii cu afeciuni
precanceroasecunoscute, la care supravegherea riguroasradiologic i
endoscopic poate surprindeun neoplasm la nceputul evoluiei
sale.Diagnosticul precoce i screening-ulPrognosticul depinde de
precocitatea diagnosticului,acesta implic screening-u\ pacienilor
asimptomaticii depistarea din timp a pacienilor
simptomatici.Screening-ul pacienilor asimptomatici: screening-ul
cancerului colorectal este definit ca o metodeficient, simpl i
necostisitoare ce se aplic unuinumr mare de persoane asimptomatice
cu saufr neoplazie. S-au fcut eforturi considerabile naceast
direcie, cu sperana mbuntirii prognosticuluiprintr-un diagnostic i
un tratament precoce,nainte de a ncepe un screening trebuie s
rspundemla o serie de ntrebri:- Incidena afeciunii este suficient
de mare cas justifice eforturile i costurile unui program
descreening?- Care sunt beneficiile i riscurile?- Care sunt
persoanele cu risc ce trebuie supuseunui screening?- Ct de
sensibile i specifice sunt testele descreening?1674Patologia
chirurgical a colonului- Care-i raportul cost-eficien?- Ci dintre
subieci accept screening-u\?Studii retrospective i prospective au
artat cbeneficiul major al bolnavilor depistai prin screeningeste
creterea supravieuirilor n timp.Populaia cu risc privind cancerul
colo-rectal semparte n dou grupe:1. cu risc mediu: pacienii de
peste 40 ani, frantecedente canceroase, sau care nu se ncadreazntre
pacienii cu risc crescut.2. cu risc crescut: colit ulceroas a
ntreguluicolon cu o evoluie de peste 7 ani; colita ulcerativa
colonului stng cu un istoric de cel puin 15 ani;cu adenoame, cancer
de colon sau genital n antecedente,predispoziie genetic (polipoz
familial);care au rude de gradul I cu cancer colorectal saudou rude
de gradul I cu leziuni canceroase, sau orud de gradul I sub 40 ani,
cu tumoare colorectal.Urmtoarele examinri sunt folosite ca
testescreening la subiecii asimptomatici: tueu
rectal,proctosigmoidoscopia rigid, colonoscopia,
irigografia,markerii tumorali i testul sngerrii oculte.Diagnosticul
precoce la pacienii simptomatici: nmomentul prezentrii la medic
suficieni bolnaviprezint semne i simptome revelatoare
pentrucancerul de colon, care fac posibil confirmareadiagnosticului
precoce", deci n perioada de starea evoluiei neoplasmului. Cu toate
acestea diagnosticulse stabilete cu o ntrziere de 8-9 luni,
curepercusiuni nefavorabile asupra posibilitilor terapeutice,n
principal, ntrzierea diagnosticului estedeterminat de trei factori:
bolnav, medic, spital.Vina bolnavului: dou sunt motivele care-l
facpe pacient s nu se prezinte la medic cnd aparprimele simptome:
frica i ignorana. n acest sensun rol important l joac educaia
sanitar n rndulpopulaiei.Vina medicului curant: manifestrile
clinice incipienteale cancerului de colon, intermitente i modesteca
intensitate sunt interpretate de multe orica tulburri dispeptice
banale, crize de colit, crizehemoroidale etc. Atitudinea i
orientarea primuluimedic care examineaz bolnavul sunt ulterior
decisive,ntruct aceti bolnavi pot fi eronat tratai lunisau ani de
zile pentru colit, constipaie, hemoroizi,anemie feripriv cronic,
gastroduodenit.Vina spitalului: ntrzierea diagnosticului
unuipacient trimis la spital poate fi din urmtoarele
motive:planificarea consultaiei n policlinic, planificareapentru
examinri intite, planificarea pentruinternare. n medie trec 7-8
sptmni pn cndbolnavul ajunge la chirurg.Diagnosticul pozitiv i
diferenialManifestrile clinice trebuie situate pe primulplan n
orientarea diagnosticului. Atunci cnd semneleclinice sunt sugestive
pentru neoplasmul decolon, iar explorarea radiologic a rmas
negativeste indicat examinarea endoscopic.Orice disconfort colic la
un vrstnic trebuie supravegheatclinic, radiologie i endoscopic prin
examinrirepetate chiar dac primele explorri suntnegative.n faa
oricrui bolnav trecut de 40 ani, careacuz modificri recente ale
tranzitului intestinal detipul constipaiei, alternnd eventual cu
diaree, sindromdispeptic fr explicaie aparent, sau prezintsemne
clinice de anemie trebuie s ne gndimla eventualitatea cancerului de
colon.Prezena i persistena semnelor ce ne fac sbnuim un neoplasm, n
ciuda examinrilor radiologicei endoscopice repetat negativ,
justific uneorilaparoscopia sau laparotomia exploratorie numai
pebaza semnelor clinice.Firul conductor al diagnosticului
diferenial esteconstituit de simptomul dominant (45):- Rsunetul
general al neoplasmului (slbire,astenie fizic, inapeten) - tabloul
clinic poate sugera:hemopatie malign, tuberculoz, caexie
psihogen,boal de sistem etc.- Anemia - trebuie eliminate n primul
rndafeciunile tubului digestiv susceptibile de a dasngerri oculte
persistente: hernia hiatal, tumorilegastrice benigne sau maligne,
diverticulii i tumorileintestinului subire, diverticuloza colonic,
tumoribenigne ale colonului, angiodisplazia intestinuluigros,
tumorile rectale. Dac aceste leziuni organicesunt eliminate prin
explorarea exhaustiv a ntreguluitub digestiv pot fi luate n discuie
i alteafeciuni: anemiile medicale, hemopatiile maligne,parazitoze
digestive etc.- Durerile pot aduce n discuie colicile de
diversetipuri (renal, apendicular, hepatic), procesepatologice din
sfera genital (fibroame uterine,mejroanexite, torsiuni de ovar,
chisturi ovariene)sau osoas, tumori retroperitoneale (benignesau
maligne), afeciuni gastrice sau pancreatice,mbolnviri ale splinei.-
Febra, deseori greit interpretat i tratatdatorit investigaiilor
incomplete.- Tumoarea, ca semn dominant al tabloului clinic,trebuie
difereniat de neoplasmele oricrui organabdominal: stomac, pancreas,
ficat, splin, rinichi,intestin subire, organe genitale; de
anevris-1675TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALmul de aort abdominal;
de tumori retroperitonealesau osoase.La bolnavii cu afeciuni
colonice precanceroasemanifestrile clinice proprii strilor
respective potmasca instalarea treptat a semnelor de cancer,ceea ce
justific dispensarizarea activ prin examenclinic periodic,
radiologie i endoscopic.Evoluie i complicaiin evoluie cancerul de
colon poate da complicaiilocale i generale.Complicaii locale:
infecia peritumoral cu reaciesclerolipomatoas, hipertrofic sau cu
abceseperitumorale (mpstare local dureroas, conturters, febr,
hiperleucocitoz); peritonit generalizatprin deschiderea abceselor
peritumorale ncavitatea peritoneal, prin perforaii la nivelul
tumoriisau a monte de aceasta (diastatice); fistulelecolonice
interne sau externe; subocluzii sau ocluziiintestinale; hemoragii
digestive inferioare; trombozeale teritoriului portal sau ale
axului venos ileofemural;compresii pe organele nvecinate.Complicaii
generale: anemia cronic datoritsngerrilor reduse i repetate din
tumoare; extensiaregional i la distan a leziunii
(metastazehepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcesehepatice,
abcese pulmonare, septicemie.Principii de tratamentTratamentul
cancerului de colon este complex,chirurgical i adjuvant. Cel
chirurgical rmne tratamentulde baz, depinde de stadiul evolutiv
altumorii, de complicaiile existente i de starea generala
bolnavului.Tratamentul adjuvant este controversat, pare snu dea
rezultatele ateptate.Filozofia general n tratamentul cancerului
decolon este c toi pacienii trebuie s beneficiezede tratamentul
chirurgical.Williams i col. propun urmtorii parametri clinicii
patologici ce trebuie evaluai preoperator n vedereastadializrii
cancerului colonie (31).1. Rezultatul biopsiei:a) biopsia poate
pune diagnosticul de adenocarcinomsau nu,b) clasificarea gradului
de difereniere tumoral:slab difereniat" sau altul".2. Detectarea
metastazelor hepatice:a) Explorarea imagistic a ficatului la toi
bolnaviicu cancer de intestin gros;b) Explorarea iniial este
ultrasonografia. Daceste clar pozitiv sau negativ nu mai sunt
necesarealte explorri. Dac este echivoc se recomandCT sau RMN.c)
Dup explorare ficatul poate fi clasificatastfel:- metastaze
hepatice prezente;- examinare cu rezultat echivoc;- metastaze
hepatice absente.d) Determinarea antigenului carcinoembrionar.Un
nivel foarte ridicat sugereaz metastaze hepaticechiar dac
examinrile imagistice sunt negative.3. Evaluarea metastazelor
hepatice.a) numrul metastazelor hepatice poate fi exprimatca
solitare" sau multiple". Dac sunt solitaretrebuie precizat
localizarea n lobul drept saustng. Metastazele multiple trebuie
consemnat dacsunt unilobulare sau bilobulare;b) radiologul
cuantific n procentaje ct din ficateste invadat de tumoare.0; 1
< 50%; 2 < 50%.Dac sunt prezente simptome date de
metastazelehepatice se adaog la fiecare grad simbolulS".4.
Excluderea leziunilor sincrone. Toi pacieniicu neoplasm de colon,
de preferat, s li se fac ocolonoscopie (dac este posibil sau nu
este contraindicat)nainte de operaie. Dac nu se poateefectua,
irigografia cu dublu contrast este obligatorie.5. Explorarea
tractului urologic. Urografia i.v. preoperatorienu este ntotdeauna
necesar.6. Explorarea cmpurilor pulmonare. Radiografiade rutin n
prezena metastazelor pulmonare esteconsemnat n vederea unui
tratament stadializat.Comitetul de coordonare i cercetare a
canceruluidin Marea Britanie recomand chirurgilor snoteze
urmtoarele aspecte intraoperator:1. Prezena carcinoamelor sincron
sau a polipilor.2. Localizarea tumorii.3. Fixitatea tumorii:a)
mobil;b) reiativ mobil;c) fix.Cnd este relativ mobil sau fix se
noteazstructurile la care tumoarea este aderent. Se specificdac s-a
fcut biopsie din aria de invazie(aderen).4. Asocierea tumorii cu
abces sau s-a perforatperoperator.5. Prezena metastazelor
peritoneale, biopsie.6. Mrimea nodulilor limfatici paraaortici,
biopsie.1676Patologia chirurgical a colonului7. Metastaze hepatice.
Numr, localizare, biopsie.8. Specificarea dac operaia este:a)
curativ saub) paliativ9. S consemneze dac operaia s-a fcut ncondiii
de urgen sau electiv. n urgen se specificmotivele
interveniei.Pregtirea preoperatorienainte de operaie pacientul
trebuie adus n ceamai bun stare fizic i mental. Pregtirea
preoperatorieeste posibil n condiiile unei chirurgiielective i
vizeaz o pregtire general i una local.Pregtirea general se adreseaz
tarelor organice,dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei,
hipoproteinemieietc.Pregtirea local (pregtirea colonului)
urmretediminuarea cantitativ a coninutului intestinal(pregtirea
mecanic) i scderea septicitii coloniceprin reducerea numrului i a
virulenei germenilor(pregtirea antiseptic).Pregtirea mecanic se
indic n scop diagnostici terapeutic, reduce riscul infeciei, a
fistulelorde anastomoz i nu produce modificri semnificativeale
echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic.a) Metoda standard:
cu o sptmn nainte deoperaie se instituie bolnavului o diet lipsit
derezidii celulozice i bogat n proteine. Purgativelese administreaz
n zilele 4,3,2 nainte de ziuaoperaiei, iar n preziua interveniei se
fac 3 clisme.Prin aceast metod s-a diminuat mult riscul
complicaiilorseptice i anastomotice, dar prezint inconvenientulunei
pregtiri de durat, cu cretereanumrului de zile spitalizare.b)
Metoda de ingestie a soluiilor saline (Washout):pe o sond
naso-gastric timp de 4-6 ore, seadministreaz o soluie salin n
cantitate variabil(6-12 I). Dup 3O'-45' apar primele scaune, iar
evacuareade lichid clar dovedete eficiena metodei.Se contraindic la
bolnavii cardiaci, hipertensivi,renali sau cu afeciuni hepatice. Ca
inconvenienteprezint: disconfortul bolnavilor, retenie salin,
edemal pereilor intestinali i mezourilor, colici
abdominale,meteorism, greuri i vrsturi.c) Metoda ingestiei soluiei
de Manitol: soluiahiperosmolar de Manitol accelereaz tranzitul
intestinal,obinnd o bun evacuare a colonului i oreducere a
septicitii.d) Metoda cu Fortrans. Soluia nu se absoarben intestin,
nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal,nu produce edem n
peretele colonului saumezourilor, nedegradabil i nemetabolizabil de
floraintestinal, asigur o pregtire comod i rapid,reduce zilele de
spitalizare (19). Trei-patru pungi deFortrans se dizolv n 3-4 litri
de ap i se inger ndup amiaza ce precede operaia. Eliminarea de
scaunsub form de lichid clar indic o pregtire eficace.n urgen,
pregtirea mecanic a colonuluiconst n lavajul anterograd cu o soluie
salin izotonpe o sond plasat n cec prin baza apendiceluisau
Neonului terminal. n poriunea terminala intestinului gros se
recolteaz lichidul de splturprintr-un tub larg de plastic ntr-un
vas colector.Aceast metod permite, n urgene,
efectuareainterveniilor chirurgicale ntr-un singur timp.Profilaxia
antimicrobian - se fcea concomitentcu pregtirea mecanic prin
administrarea de antibiotice(neomicin, eritromicin, Metronidazol
etc.)per oral cu scopul reducerii numrului i viruleneigermenilor.
Aceast metod prezint inconvenientuladministrrii (se elimin rapid
odat cu materiile fecale)i riscul apariiei unor enterocolite
muco-membranoase(19). Astzi, profilaxia complicaiilor infecioasese
realizeaz prin administrarea pre-, intraipostoperator a unei
doze/24 h de cefalosporinde generaia lll-a (19).Profilaxia
trombozei venoase profundei a emboliei pulmonareBolnavii cu cancer
colorectal prezint un risccrescut pentru a face tromboze venoase
profundei embolii pulmonare. Acest risc este dat de vrstanaintat a
pacienilor, de o oarecare imobilizarepreoperatorie necesar
pregtirii n vederea intervenieichirurgicale, de poziia pe masa de
operaiei de leziunea canceroas nsi.Sunt dou modaliti de a preveni
trombozavenoas profund:- prin metode fizice- prin administrare de
anticoagulante.Metodele fizice includ: exerciii fizice,
drenajpostural al membrelor inferioare, nfri cu faelastic,
mobilizare precoce postoperator.Profilaxia anticoagulant vizeaz:
scderea activitiiprqtrombinei (antagoniti de vit. K:
warfarina,derivai de phenindione), suprimarea funciei
plachetare(Dextran, aspirin, mephinpyrazone) i dozemici de heparin
sau alte anticoagulante (Clexan,Clivarin etc).Tratamentul
chirurgical al cancerului de colonBazndu-ne pe evalurile pre- i
intraoperatoriiprecum i pe rezultatul histologic, operaiile
pentru1677TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALcancerul de intestin gros
se clasific n: curative,paliative i nedefinite.Operaiile curative
(cu intenie de radicalitate)sunt executate n raport cu topografia
vaselorsangvine i limfatice i constau n exereza tumoriicu un
segment de intestin, mpreun cu teritoriilelimfatice de drenaj. Pot
fi clasificate astfel:- grupul A: tumoarea este limitat la peretele
intestinal,fr metastaze limfatice;- grupul B: tumoarea depete
peretele intestinal(musculara proprie), fr metastaze limfatice;-
grupul C: prezena metastazelor limfaticeOperaiile paliative sunt
acelea n care tumoarea,metastazele sau esutul tumoral rmn pe loc
nurma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri deintervenii
chirurgicale pot fi mpriite n dougrupe dup cum urmeaz:1. Operaii
paliative datorit prezenei metastazelorla distan;2. Operaii
paliative datorit prezenei tumoriiprimitive inoperabile sau a
esutului tumoral localrezidual postoperator.Obiectivul operaiilor
paliative este mbuntireaconfortului pacienilor, prevenirea unor
complicaiiacute i ameliorarea prognosticului.Operaiile nedefinite:
cnd nu avem sigurana cam ndeprtat toat tumoarea sau aria limfatic
dedrenaj.n 1833, Reybard din Lyon, pare s fie primulchirurg care
realizeaz cu succes prima rezeciesegmentar de colon pentru cancer.
Problemele majorecare se puneau n secolul XIX sunt valabile iastzi:
supuraiile i fistulele de anastomoz. Asepsia,antisepsia i
descoperirea antibioticelor reduc spectaculosmorbiditatea i
mortalitatea postoperatorie(40%, la sfritul sec. XIX, astzi
majoritatea statisticilordau o mortalitate global de sub
10%).Scopul tratamentului chirurgical este:- exereza larg a tumorii
i segmentului coloniepurttor;- ndeprtarea ariei ganglionare de
drenaj;- restabilirea continuitii tubului digestiv.n timpul
interveniilor chirurgicale trebuie spstrm principiile ablastiei i
antiblastiei. Ablastiapresupune luarea tuturor msurilor pentru a
mpiedicadiseminarea tumoral prin manevre chirurgicale.Aceasta se
realizeaz prin ligatura i secionareaprimar a pediculilor vasculari,
urmat deizolarea tumorii ntr-un cmp steril i obstruarealumenului
intestinal proximal i distal de tumoare.Aceste manevre nu permit
diseminarea venoas iintralumenal a tumorii i nici nsmnarea
cavitiiperitoneale. Antiblastia const n folosirea
tuturormijloacelor de distrugere intraoperatorie a
celulelortumorale (citostatice, soluii hipertone etc).
Bolnaviineoplazici prezint i alte riscuri operatorii:
risculvascular, riscul structural (conferit de peretele
coloniesubire) riscul septic (coninut colonie bogat nflor
microbian) i riscul biologic (canceroi, vrstnici,tarai). Toi aceti
factori influeneaz nefavorabilprocesul cicatrizrii suturilor
colonice (19).Operaii radicaleHemicolectomia dreapt se recomand cnd
tumoareaeste localizat pe cec, ascendent, flexurhepatic i 1/3
proximal a transversului.Aceasta presupune ndeprtarea ultimilor 10
cmdin ileonul terminal, cecul, ascendentul i 1/3 proximala
colonului transvers dup ligatura i secionareaarterei ileocecolice,
arterei colice drepte ia ramurei drepte a colicii medii
(hemicolectomiadreapt standard sau clasic), realizndu-se nacest fel
i extirparea ganglionilor epicolici, paracolicii intermediari, dar
nu i a celor centrali situaila originea arterei mezenterice
superioare. Deaceea, pentru a fi cu adevrat radicali este
necesarligatura i secionarea arterei colice medii ctmai aproape de
emergena din artera mezentericsuperioar lrgind astfel aria
limfadenectomiei. Carezultat al acestei manevre crete lungimea
colonuluitransvers rezecat pn la limita dintre 1/3 mediei cea
distal (hemicolectomie dreapt lrgit),Hemicolectomia dreapt standard
este indicatla bolnavii vrstnici, tarai sau la obezi.Opus acestor
idei de radicalitate, unii autori considerc n cancerul de cec este
suficient o hemicolectomiedreapt limitat cu pstrarea flexuriiFig. 1
- Hemicolectomie dreapt limitat.1678Patologia chirurgical a
colonuluiFig. 2 - Hemicolectomie dreapt standard.Fig. 3 -
Hemicolectomie limitat stng.hepatice, ndeprtarea ei fiind necesar
numai nlocalizrile leziunii neoplazice pe ascendent.Refacerea
continuitii tubului digestiv se realizeazprintr-o anastomoz
ileo-colic T-T, T-L, L-Lsau L-T.Rezecia de colon transvers implic
ligaturaarterei colice medii, cu ndeprtarea a unei pri ctmai mare
din colonul transvers (mai puin flexurile),a marelui epiploon i a
cmpului de drenaj limfaticcorespunztor.Tumorile de flexur i de
extremiti se ndeprteazprintr-o hemicolectomie dreapt sau
stnglrgit.Pentru tumorile extremitii distale a colonuluitransvers,
flexurii splenice, colonului descendent isigmei se recomand
hemicolectomia stng lrgitpentru a avea sigurana unei rezecii n
limitede siguran oncologic. Se ligatureaz artera mewiFig. 4 -
Hemicolectomie stng standard.zenteric inferioar la origine; vena
sub margineainferioaar a pancreasului, realizndu-se o anastomozntre
colonul transvers proximal i rect (deobicei cu coborrea primului
transmezenteric). Chirurgiacancerului de colon stng recunoate i
situaiiparticulare:- pentru tumorile 1/3 distale a colonului
transvers,flexura splenic i poriunea proximal a descendentuluise
ligatureaz ramura ascendent idescendent a colicii stngi, mpreun cu
ramurastng a colicii medii, realizndu-se o anastomozntre partea
proximal a colonului transvers i sigmoid;- n tumorile poriunii
inferioare a colonului stngse ligatureaz ramura ascendent i
descendenta colicii stngi, mpreun cu 1-2 ramuri sigmoidiene,ramura
stng a colicii medii rmnnd intact.Rezecia cuprinde 1/3 distal a
colonului transvers,colonul descendent i partea proximal a
sigmoidului(hemicolectomie stng standard). Anastomozse realizeaz
ntre partea distal a colonului transversi partea inferioar a
sigmoidului;- n cancerele sigmoidiene cu evoluie fradenopatii, la
vrstnici, tarai sau obezi se ligatureaznumai ramurile sigmoidiene
ale mezentericeisuperioare, urmat de o rezecie segmentar
sigmoidiancu realizarea unei anastomoze ntre colonuldescendent i
rectul superior;- cancerul unghiului splenic poate metastaza in
ganglionii nilului splenic i cei retropancreatici,impunnd
spleno-pancreatectomia stng n cadrulunei intervenii cu intenie de
radicalitate.n cancerul jonciunii rectosigmoidiene chirurgulpoate
opta pentru o rezecie rectosigmoidian pe1679TRATAT DE PATOLOGIE
CHIRURGICALFig. 5 - Hemicolectomie dreapt lrgit.Fig. 6 -
Hemicolectomie segmentar a transversului.cale anterioar cu
anastomoz colorectal intrapelvinsau rezecie rectosigmoidian pe cale
combinatabdomino-perianal cu coborre transanala colonului sau cu
anastomoze colo-anale folosindstaplere circulare sau anastomoze
colo-anale dupprocedeul Parck sau cu eversarea canalului anal.Cnd
neoplasmul de intestin gros invadeazstructurile nvecinate se impun
operaii complexe,cu rezecii multiviscerale eliminnd n bloc
tumoareacu organele ce par a fi prinse de cancer.Astfel rezeciilor
de colon li se pot asocia gastrectomii(localizarea tumorii pe
colonul transvers), splenectomia(tumoare de flexur lienal)
histerectomiii cistectomii pariale n cancerele sigmoidului,
rezeciide intestin subire sau de perete abdominal.O situaie
particular este creat de penetrareaFig. 8 - Rezecie stng lrgit.Fig.
7 - Hemicolectomie stng atipic. Fig. 9 - Rezecie segmentar de
sigma.1680Patologia chirurgical a colonuluitumorii n duoden impunnd
o rezecie parial aacestuia sau o duodeno-pancreatectomie
cefalic.Operaii paliativeOperaiile paliative se adreseaz unor
tumoriinoperabile, prin extensie loco-regional sau diseminarela
distan, complicate cu hemoragie, stenozsau perforaie.n tumorile
sngernde sau perforate se practicrezecie colic chiar n prezena
diseminrilorneoplazice.Rezolvarea obstruciei dat de un cancer de
coloninoperabil se realizeaz prin derivaii internesau externe
(colostomii). n toate localizrile n carededesubtul tumorii
inextirpabile i stenozante existun segment colonie disponibil
pentru anastomozse prefer un procedeu de derivaie intern: n
cancerelede colon drept se realizeaz o ileotransverso-anastomoz,
iar n cancerele de colondescendent ileosigmoido- sau
transversosigmoidoanastomoz.Cnd starea general a bolnavului este
grav,datorit vrstei sau ocluziei neglijate, este depreferat s se
evite anastomoz, susceptibil decomplicaii postoperatorii i s se
opteze, n localizrilestngi, pentru o rezecie segmentar
tipHartmann.n localizrile sigmoidiene joase sau rectosigmoidienese
impune colostomia n multiplele ei variante.Operaii n urgenOperaiile
n urgen pentru complicaii ale canceruluide colon se desfoar pe un
teren nefavorabil,cu starea general a bolnavului profundagravat de
rsunetul complicaieii i pe un intestinnepregtit.Complicaiile cele
mai frecvente sunt: ocluzia,perforaia, hemoragia.Ocluzia reprezint
complicaia cea mai frecventa cancerului colonie. Mai frecvent pe
colonul stngdatorit lumenului mai ngust i prezenei
formelorinfiltrative, dar poate fi localizat i pe colonultransvers,
unghi hepatic sau valvula ileocecal.n tumorile ocluzive ale
colonului drept, n funciede factorii de risc ai bolnavului i
stadiul evolutivloco-regional, se poate practica o
hemicolectomiedreapt cu ileotransverso-anastomoz, derivaie internde
tip ileotransverso-anastomoz sau cecostomie.Dac tumoarea este
rezecabil, dup depireacomplicaiei acute, n cazul derivaiilorinterne
sau externe, se impune ca al doilea timp ointervenie radical.n
ocluziile tumorale ale colonului stng, n funciede posibilitile de
pregtire local a colonului ide starea general a bolnavului se
recomandcolectomie segmentar de tip Hartmann, colostomiede
degajare, pregtirea peroperatorie a colonuluicu rezecie ce respect
principiile oncologice ianastomoz ntr-un timp, sau colectomie
subtotal.Perforaia tumoral sau diastatic este urmatde peritonit
hiperseptic, cu evoluie rapid agravat.Intervenia are drept scop
tratarea peritoniteii suprimarea focarului de nsmnare. n
perforaiilecolonului drept se impune hemicolectomiadreapt, iar n
cele stngi operaia Hartmann estesalutar.Hemoragia este o complicaie
rar a canceruluide colon, reclam ablaia tumorii, modalitatea
derealizare depinde de stadiul evolutiv i factorii
derisc.Atitudinea faa de metastazele hepatice: cndexist un numr de
pn la 4 metastaze, indiferentde localizare (lob stng sau drept) se
ndeprteazn acela timp cu tumoarea primitiv.n cazul unor metastaze
multiple, localizate peun singur lob se practic hepatectomie dreapt
saustng. Cnd exist mai mult de 4 metastaze, diseminaten ambii lobi
extirparea lor este contraindicat(12). Acestea se trateaz prin
alcolizare,crioterapie, chimioterapie (perfuzii n a. hepaticsau
v.port) sau ischemii hepatice intermitente.Complicaii
intraoperatoriiContaminarea cavitii peritoneale cu fecaleeste
posibil mai ales n tehnica cu abdomenuldeschis i cnd nu avem
posibilitatea folosirii staplerelorlineare i circulare. n urma
contaminriicrete riscul infeciei i ca atare trebuie s ndeprtmtoate
fecalele din cavitatea peritoneal.Aceasta se realizeaz prin splarea
cavitii peritonealecu aproximativ 5-8 I de lichid (ser
fiziologic,antibiotice i soluii antiseptice).Ca antibiotice, n
ultimul timp, se recomandNoxythiolinul (Noxyflex) i
providone-iodine. Noxythiolinulare avantajul efectului citotoxic
asupra celulelortumorale i reduce formarea de aderene.Leziunile
splinei apar mai frecvent n timpulmobilizrii flexurii lienale i a
colonului stng, nspecial cnd sunt aderene ntre epiploon i
splin,colon i splin. Incidena rupturilor de splin noperaiile pe
colon sunt n jur de 2% 31.12 - Tratat de chirurgie, voi. II
1681TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALn funcie de gravitatea
leziunilor se practicsplenectomie sau se conserv splina.Leziunile
de ureter i de duoden pot fi produsecu ocazia hemicolectomiilor
drepte, cnd formaiuneatumoral penetreaz spre peretele
posteriorabdominal.ngrijiri postoperatoriingrijirile postoperatorii
n chirurgiaa colonului nudifer apreciabil de alte operaii majore pe
tractuldigestiv.Combaterea durerii se face prin
administrareaantalgicelor n perfuzie, mobilizarea precoce a
bolnavuluipentru a preveni complicaiile tromboembolice,examinarea
zilnic a pacientului, plgii i secreiilorprin tubul de dren,
ngrijirea cateteruluivezical, reechilibrarea hidro-electrolitic i
aportulcaloric necesar. Odat cu reluarea tranzitului intestinalse
ncepe alimentarea per os cu reducereacantitii de lichide
administrate parenteral. Tranzitulintestinal se reia n ziua a lll-a
a IV-a postoperator,uneori sunt necesare supozitoarele deglicerina.
Clismele sunt contraindicate.Complicaiile postoperatoriin chirurgia
cancerului de colon, complicaiilepostoperatorii sunt mai frecvente
i mai severedect dup alte operaii abdominale, datorit
terenuluineoplazic, vascularizaiei relativ deficitare isepticitii
crescute a coninutului colonie. Ca atare,exist un risc mare de
dehiscen a suturilor cuperitonite grave, precum i a unor
complicaiirespiratorii, cardiace, renale etc.Dehiscen anastomozei -
este o complicaiegrav i se datorete unor factori generali i
locali.Factorii generali incriminai sunt: hipoproteinemia,deficit
de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi idiabetul, anemia i
procesul malign nsui. Factoriilocali includ: prezena infeciei n
cmpul operator,anastomoz sub tensiune, aport sangvin redus
ncapetele de sutur, stenoza distal de anastomoz.Diagnosticul se
pune pe baza datelor clinice i aexaminrilor paraclinice, iar
tratamentul depinde demanifestrile clinice ale dehiscenei (semnele
uneiperitonite localizate sau generalizate).Hemoragia n cavitatea
peritoneal sau n lumenulintestinal este o complicaie rar dar
grav.Cea din cavitatea abdominal necesit reintervenie,iar hemoragia
digestiv inferioar se trateaz conservativ.Exist i riscul hemoragiei
digestive dintubul digestiv de stress.Supuraia plgii operatorii
este complicaia ceamai frecvent i depinde de mai muli factori:
pregtirealocal i microbian a colonului, izolareacmpului operator n
timpul interveniilor chirurgicale,durata operaiei i ngrijirile
postoperatorii. Sepoate complica cu evisceraii.Locul chirurgiei
laparoscopice n chirurgiacancerului colonien ultimul deceniu,
chirurgia laparoscopic monopolizeazo parte din interveniile din
cavitateaabdominal i a nceput s se infiltreze i n abordulcancerului
de colon. Chirurgia laparoscopicmodific calea de abord i
instrumentarul, principiilermnnd aceleai ca n chirurgia clasic
(12).Prin studii prospective randomizate nu s-a pututnc demonstra
superioritatea chirurgiei laparoscopicen sfera colonic fa de
interveniile clasice.Entuziasmul trebuie temperat de realitate.
Nucunoatem nc adevrata morbiditate, mortalitatei rata complicaiilor
tardive.Principiul de baz const n asigurarea uneiexpuneri perfecte
a cmpului operator, poziionareatrocarelor n aa fel nct
instrumentele s acceadcu uurin la locul interveniei i s nu
sencrucieze n exterior.Avantaje (12)- scad complicaiile
postoperatorii;- funcia respiratorie sufer mai puin;- durerea scade
n intensitate i durat;- motilitatea intestinal reluat precoce
postoperator;- posibilitatea administrrii precoce de citostatice;-
pierderi lichidiene mici peroperator prin reducereaexpunerii
peritoneului n contact cu aerul;- aspectul cosmetic al plgii;-
durat redus de spitalizare;- convalescen mai scurt;- reluarea rapid
a modului de via anterior;- consum redus de medicamente;- este un
bun mijloc diagnostic.Dezavantaje- durata interveniei chirurgicale
crete;- riscul nedepistrii intraoperator a unor tumorisincrone sau
a unor metastaze la distan;1682Patologia chirurgical a colonului-
riscul crescut al apariiei metastazelor la inciziilepentru
trocare;- cheltuieli ridicate pentru procurarea aparaturiii
instrumentarului, precum i pentru formareachirurgilor;- cost total
al asistenei medico-chirurgicale,momentan, mai ridicat.Rezultatele
trebuie evaluate prudent prin studiiprospective fcute de chirurgi
competeni pentru adecide viitorul chirurgiei laparoscopice n
tratamentulchirurgical al cancerului colonie.TABELUL IIndicaiile
actuale ale interveniilor laparoscopicepe colon i
rectIndicaiaCarcinomDiverticulozBoal inflamatorieHemoragia
colonuluiColita ischemicPolipozaColon atonTraumatismIleostomie sau
colostomieProlaps rectalVolvulusProcedeu chirurgicalRezecie
segmentar cu anastomozintra- sau extra-corporealRezecie segmentar
cu anastomozsau operaia HartmannProctocolectomieColectomie
segmentar sau subtotalColectomie segmentar sausubtotalColectomie
subtotal, proctocolectomie+ rezervor ileo-analColectomie
subtotalRezecie segmentar sau refacereprimarnchiderea ileostomiei
sau colostomieiRectopexie, sigmoidectomie
curectopexieSigmoidopexie, sigmoidectomieCarcinom rectal Rezecie
abdomino-perineal cucolostomie, rezec{ie abdominalIjoas
(Dixon)Terapia adjuvant n cancerul de colon are unoptimism reinut,
rezultatele fiind ndoielnice. Majoritateaautorilor sunt de acord c
folosirea combinata radioterapiei, chimioterapiei i
imunoterapieicresc supravieuirile n timp i scad riscul
recidivelorlocale.RezultatePrognosticul bolnavilor cu cancer
colonie esterezervat, rezultatele depind de precocitatea
diagnosticului,de momentul operator, de gradul de
difereniereneoplazic, de sediul i numrul tumorilor etc.Cancerul
sincron, coexistena cu alte tumori viscerale,complicaiile existente
n momentul operaiei(perforaie, stenoz, vrst i tarele organice),
ntunecprognosticul.Noile achiziii din anestezie i terapia
intensivprecum i apariia antibioticelor moderne (cefalosporine)au
mbuntit rezultatele postoperatoriiimediate din chirurgia cancerului
de intestin gros.Rata rezecabilitii variaz ntre 70 i 90%, nfuncie
de autori, progrese importante nregistrndu-se n rile dezvoltate
economic. n principalmorbiditatea postoperatorie a sczut simitor
datoritprocedurilor moderne de pregtire a colonuluin vederea
interveniilor chirurgicale i reducerii risculuisupuraiilor.
Mortalitatea global este de sub10%, nu depete 2-3% n chirurgia
electiv. Ratasupravieuirii la 5 ani dup rezeciile potenial
curative"este n jur de 50%.Supravieuirea n timp depinde de mai
mulifactori:- caracteristicile patologice ale cancerului
(stadiuevolutiv i grad de difereniere histologic) -raportat la
clasificarea Dukes rata supravieuirii la 5ani este de 82-93% n
stadiul A, de 69-84% nstadiul B, de 59-66% n d i 26-35% n C2;
pacieniicu leziuni slab difereniate au un prognosticmai prost dect
cei cu tumori cu grad mediu saunalt de difereniere histologic;
tumorile diploide auo supravieuire semnificativ mai bun fa de
celenon-diploide; diseminarea venoas, perineural iinvazia
structurilor nvecinate influeneaz negativevoluia n timp (25, 43);-
localizarea tumorii: tumorile de unghi splenicau cea mai proast
evoluie, iar cele de colon drepti sigma cel mai bun prognostic;-
aspectul clinic: factori care influeneaz negativprognosticul:
bolnavi simptomatici, cei cu unistoric de scurt durat, apariia
complicaiilor (stenoz,perforaii);- extensia rezeciei: n stadiile
avansate o rezecielrgit este urmat de rezultate superioarefa de una
limitat;- vrst: pacienii tineri au un prognostic maislab fa de cei
vrstnici;- transfuzia de snge: administrarea de sngepre-, intra-,i
postoperator produce imunosupresie, asociindu-se cu un risc crescut
al apariiei recidivei locale.FORME RARE DE TUMORI MALIGNE
ALEINTESTINULUI GROSLeiomiosarcomulLeiomiosarcomul provine din
stratul muscular alcolonului, are suprafaa neted, cu tendin
sczut1683TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALde infiltrare, motiv pentru
care extirparea completa tumorii se face cu
uurin.Clasificare:Stadiul I: tumoare limitat la peretele
intestinal,cu sau fr invazie i fr ulceraieI A: tumori submucoase;I
B: tumori subseroase.Stadiul II: tumori extinse dincolo de peretele
intestinalII A : ulceraii intralumenale;II B : infiltreaz
structurile nvecinateStadiul III: tumori cu metastaze la
distan.Conform acestei clasificri tumorile din stadiul IA , I B i
II A au un prognostic excelent; cele dinstadiul II B un prognostic
acceptabil, iar tumoriledin stadiul III au o perspectiv infinit mai
proast.Rspund slab la chimioterapie i sunt radiorezistente.Tumorile
carcinoideTumorile carcinoide provin din celulele Kulchitskysau din
celulele bazogranulare enterocromafine alecriptelor Lieberkuhn.
Aceste celule sunt de origineectodermic i au afinitate pentru
coloraiile argentice,motiv pentru care au fost numite i
argentafinoame.Proprietile lor histochimice, chimice iclinice
depind de localizare. Clasificarea carcinoidelorse face n funcie de
localizare i de reactivitatealor privind ncorporarea argintului de
granulelecitoplasmatice. Astfel celulele tumorale pot fipozitiv
argirofile, sau pozitiv argentafine sau amndou.Carcinoidele
intestinului mijlociu conin deobicei celule pozitiv argirofile sau
argentafine, suntmulticentrice ca origine i adesea se asociaz
cusindromul carcinoid. Tumorile intestinului terminalsunt mai mult
pozitiv argirofile dect argentafine isecret rar 5-hidroxitriptamin,
motiv pentru careacidul 5-hidroxindol acetic este rar identificat
nurin.Intestinul gros se afl pe locul trei, dup apendicei
intestinul subire, privind tumorile carcinoide.Numai 2,5% din
carcinoidele tubului digestiv selocalizeaz pe colon i rect. Pe
colon carcinoidelesunt unicentrice, n timp ce pe intestinul
subireleziunile pot fi multiple. Iniial tumoarea este mic,de form
nodular n mucoas i submucoas,asemntoare polipilor adenomatoi, de
culoarepalid sau cu tent glbuie. Cnd crete n dimensiuniare aspectul
unei leziuni sesile, poateprezenta ulceraii, rmnnd mult timp mobil
peplanurile profunde ale peretelui intestinal. Rareoriare aspectul
unui polip pediculat.Tablou clinic i diagnosticCarcinoidele
colonului rmn mult timp asimptomatice.Cnd cresc n dimensiuni au o
simptomatologieasemntoare neoplaziilor, putndu-secomplica cu
ocluzii i hemoragii. Tumorile caresecret 5-hidroxitriptamin i
histamin se manifestclinic prin sindromul carcinoid: hiperemie
cutanat,diaree, bronhospasm i simptome cardiopulmonaredate de
leziuni valvulare cardiace.Pentru confirmarea diagnosticului
biopsia esteobligatorie, dar este dificil de a diferenia
leziunilebenigne de cele maligne. Criteriile uzuale de
malignitate,precum activitatea mitotic sau nucleiipicnotici, adesea
lipsesc, nct numai invazia localsau metastazele rmn elemente de
malignitate.Uzitnd de acest criteriu, incidena leziunilor
malignevariaz ntre 8-40% (61). n principal daumetastaze n
ficat.TratamentTratamentul de elecie al tumorilor carcinoideeste
cel chirurgical. Dac diseminrile la distansunt absente carcinoidele
se opereaz dup aceleaiprincipii ca i adenocarcinoamele. n
prezenametastazelor sunt recomandate rezeciile limitate,iar
atitudinea fa de acestea este asemntoare ila fel de dificil ca i n
cancerul colonie. n localizrilececale, datorit potenialului mai
mare demetastazare, prognosticul este mai slab comparativcu
celelalte localizri ale colonului.Chimioterapia, n diferite
combinaii de citostatice(Fluorouracil, Streptozotocin,
Doxorubicin,ciclofosfamid etc.) a dat rezultate puin
ncurajatoare;nu a crescut semnificativ rata supravieuirilorn
timp.Terapia alternativ urmrete reducerea fluxuluisangvin n
depozitele metastatice. Include rezeciametastazelor, ligatura
peroperatorie a arterei hepaticei embolizarea percutanat a vaselor
aferentemetastazei. Datorit complicaiilor postoperatorii
crescute(mortalitate peste 25% n ligatura a. hepatice)fa de-
beneficii, aceast terapie nu se justific nprezent.Carcinomul cu
celule scuamoaseAceast tumoare localizat pe colon i rect esteextrem
de rar, pn n prezent fiind descrise nliteratur aproximativ 50
cazuri. Privind etiologia aufost enunate mai multe teorii implicnd
urmtoriifactori: metaplazia scuamoas de la nivelul
polipilor1684Patologia chirurgical a colonuluiadenomatoi i
adenocarcinoamelor, resturi de celuleembrionare, leziuni mucoase
persistente dupaciunea agenilor chimici sau postiradiere,
anaplaziai metaplazia celulelor bazale ale epiteliuluiglandular,
colita ulceroas cu evoluie ndelungati
schistosomiaza.Simptomatologia clinic este aceeai ca i
nadenocarcinoame, la fel i tratamentul.Limfomul malignCa frecven,
este a treia leziune malign a colonului,dup adenocarcinom i
tumorile carcinoide.Se localizeaz preponderent n cec i rect
datoritesutului limfoid mai bogat n aceste segmenteintestinale.
Afecteaz orice vrst, dar mai alespacienii de peste 50 ani, fiind
mult mai frecvent labrbai dect la femei (62, 41).Patologie:
anatomo-clinic tumoarea se prezintsub form polipoida, ulcerat sau
difuz, ocupndun segment larg de colon. Peretele intestinal estemult
ngroat datorit infiltrrii tumorale n mucoasi submucoas. Spre
deosebire de limfoamele localizaten intestinul subire, n cele
colonice aparulceraii superficiale i necroze.Limfoamele colonului,
se clasific n funcie demorfologia celular i markerii imunologici
desuprafa n: tumori hodgkiniene i non-hodgkiniene(cu celule T sau
B).Limfoamele non-hodgkiniene au un grad nalt demalignitate i prin
contiguitate disemineaz rapidprin peretele colonului, dnd metastaze
extinse nlimfoganglioni; n momentul operaiei aproximativ50% din
cazuri au ganglioni limfatici prini tumoral.n plus, fa de
clasificarea bazat pe caracteristicilehistologice i imunologice,
limfoamele semai clasific i n funcie de gradul de
diseminare.Stadiul I :tumoarea prinde peretele intestinal.Stadiul
II : metastaze n ganglionii de drenaj aiariei leziunii
primare.Stadiul III: metastaze n ganglionii paraaortici cusau fr
extensie la organele nvecinate.Clinic limfoamele au o
simptomatologie asemntoaretuturor leziunilor carcinomatoase
colonice.Dup aspectul radiologie trebuie difereniat de
coliteleulcerative pseudopolipoase, boala Crohn, hiperplazialimfoid
nodular i schistosomiaza. Biopsiai examenul histologic pun
diagnosticul de certitudine,uneori diferenierea dintre un limfom i
uncarcinom anaplastic fcndu-se cu greutate. Sepoate asocia i cu
alte afeciuni ale colonului: leucemialimfocitar sau boli
inflamatorii ale intestinuluigros.Tratamentul este combinat:
chirurgical, radio- ichimioterapeutic. Se recomand extirparea
operatoriea tumorii ori de cte ori este posibil. Dacganglionii
limfatici sunt implicai, extirprii chirurgicalei se asociaz
tratamentul chimioterapie. Cndtumoarea este inextirpabil
tratamentul de bazeste chimio- i radioterapia.Rata supravieuirii
globale la 5 ani este de50-55%.Contreary i colab. au raportat o rat
de supravieuirela 5 ani de 50% n cazurile cnd tumoareaeste
localizat n peretele intestinal cu sau frinvadarea ganglionilor
locali. Cnd limfonodulii regionalisunt interesai de procesul
tumoral, supravieuireala 5 ani scade la 12%. Dup un
tratamentcomplex - chirurgical i adjuvant - rata supravieuiriia
fost de 83% fa de 16% numai dup
celchirurgical.FibrosarcomulFibrosarcomul cu localizare colonic
pare s fiecea mai rar localizare a sarcoamelor tubului
digestiv.Dintre cele 30 de cazuri de sarcoame digestivedescrise n
literatur numai dou au fostlocalizate pe colon i unul pe rect.
Simptomatologiai tratamentul sunt asemntoare
adenocarcinomului;fibrosarcoamele sunt rezistente la radio-
ichimioterapie.PlasmocitomulEste o tumoare format din celule
plasmatice,localizat primar sau secundar n colon (pacieni cumielom
multiplu). Leziunea primar se extirp chirurgical,iar localizrile
din mielomul multiplu numaidac sunt simptomatice i n-au rspuns la
terapiasistemic beneficiaz de tratament chirurgical.Alte tumori
malignePrintre tumorile maligne foarte rare ale
colonuluiamintim:,endoteliomul, hemangiopericitomul, tumoricu
celule granulare i rabdomiosarcomul.
TUMORILE RECTALE BENIGNE l MALIGNEP.D. ANDRONESCUTumorile
benigne ale rectului1. Adenoamele rectale2. Tumori mezenchimale
benigne rectale3. Polipi hiperplazici/metaplaziciCancerul
rectalEpidemioplogieEtiologieFactorii care mresc riscul cancerului
rectalFactorii care diminua riscul cancerului
rectalPatologieEvoluia cancerului rectalCaracteristici
macroscopiceCaracteristici microscopiceGrading histologicCile de
diseminare ale cancerului de rectStadializareaClasificarea
DukesClasificarea TNM a carcinomului colorectalIndexul
prognosticClinicSemne fiziceInvestigaii paraclinice1. Investigaia
radiologic2. Investigaia endoscopic3. UltrasonografiaCorespondena
ecoendoscopic4. Markerii tumoralia) Markerii sericib)
Radioimun-scintigrafiaScreeningManagmentul n cancerul
rectalTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical al cancerelor
rectale complicateRadioterapiaChimioterapiaCancerul de rect
recurentTumori maligne rectale rareA. Tumori epitelialeB. Tumori
mezenchimale1. Limfomul2. Tumorile musculareBibliografieTUMORILE
BENIGNE ALE RECTULUIPot lua natere din fiecare component
structurala rectului. Cele mai frecvente tumori benigneale rectului
sunt reprezentate de adenoame, carenu numai c nu sunt rare dar se
pot i asocia cucancer rectal sau pot evolua spre
transformareneoplazic.1. Adenoamele rectaleAdenoamele sunt de
obicei polipoide i variazconsiderabil n dimensiuni, form i grad de
diferenierehistologic. Toate adenoamele au punctulde plecare la
nivelul unei singure cripte (microadenoame),crescnd gradat n
dimensiuni. Adenoameletubulare, bine difereniate, sunt cele mai
frecventei sunt mai ales pediculate, mai ales cndsunt mari. Prin
contrast, adenoamele viloase, maipuin difereniate, sunt mai puin
frecvente i invariabilsesile, ntinzndu-se frecvent pe mai
mulicentimetri. ntre cele 2 forme descrise se situeazadenoamele
tubulo-viloase.Adenoamele viloase mai ales pot produce
simptomedramatice datorit depleiei electrolitice; simptomelesunt
datorate predominant produciei de mucus,care se manifest ca o
descrcare rectal,uneori colorat cu snge, sau ca diaree
mucoas.Leziunile din jumtatea joas a rectului sunt palpabile;tipic
un adenom vilos se simte moale i catifelat;induraia unei pri a
leziunii sugereazmodificare malign, un eveniment relativ comun
nleziunile mai mari de 2-3 centimetri n diametru.Vzut printr-un
sigmoidoscop, aceast leziune areo culoare mai ntunecat dect mucoasa
normali poate fi recunoscut suprafaa viloas. Principaleletehnici
pentru detecia bolii adenomatoasesunt endoscopia i clisma baritat
cu dublu contur.Tratamentul pentru adenoamele foarte mici
estecauterizarea-biopsie. Polipii mai mari sunt excizaiendoscopic,
iar cei peste 5 cm sunt scoi bucatcu bucat utiliznd electrocauterul
pentru a coagula1708Patologia chirurgical a rectuluii distruge baza
de implantare. Complicaiile polipectomieiendoscopice sunt rare cnd
se realizeazcu mult atenie, dar cele mai serioase dintreacestea
sunt perforaia i hemoragia. Adenoameleviloase rectale sesile mari
nu sunt potrivite pentrunlturarea prin endoscopie i uneori
reprezint subiectepentru chirurg.2. Tumori mezenchimale benigne
rectaleLipoamele nu sunt rare i sunt de obicei odescoperire
ntmpltoare la colonoscopie, cu toatec unele pot dobndi un pedicul i
protruzioneaz,determinnd ocluzie i durere. Tabloul lezional estenet
diferit de cel al unui adenom: polipul este neted,acoperit cu
mucoas de aspect normal; cndeste mare i protruzioneaz n lumen, se
poateproduce infarctizarea. Cele mai multe nu necesittratament, dar
cnd sunt mari este bine s fiescoase, posibil rectosigmoidoscopic,
cu mare ateniela riscul perforaiei.Leiomioamele sunt rare,
asimptomatice i descoperitentmpltor. Prezint un risc mic de
sngerare,spre deosebire de leiomioamele gastrice.Hemangioamele pot
apare la acest nivel, prezentndsngerare intermitent.3. Polipi
hiperplazici/metaplaziciPolipii metaplazici sunt cei mai frecveni
polipimici ntlnii la nivelul rectului i sigmoidului distal.Sunt
frecvent multipli, de obicei de aproximativ 5mm sau mai puin n
diametru i sunt uor maielevai fa de mucoasa normal nconjurtoare.
Suntpalizi i uniformi, ceea ce determin identificareacu uurin i
diferenierea de adenomul macroscopic.Importana cunoaterii lor const
n difereniereade adenoame, deoarece primele sunt inofensive,fr
potenial malign i nu determin simptome.Dei etiologia lor este
necunoscut, exist oasociere statistic ntre polipii metaplazici i
adenoame,probabil deoarece ambele leziuni sunt maifrecvente la
vrstnici. De aceea unii sugereaz cla toi pacienii cu polipi
metaplazici trebuie realizatcel puin o rectosigmoidoscopie flexibil
pentru a seexclude adenoamele; dac nu se descoper adenoame,pacienii
nu necesit supraveghere endoscopiculterioar.CANCERUL DE
RECTTumorile maligne la nivelul rectului sunt maiales
adenocarcinoame dac ne referim la rectulpelvin format ontogenetic
din ansa terminal a intestinuluiprimitiv i cancere celular
scuamoase, dacne referim la rectul perineal sau canalul anal
formatdin cloaca primitiva. Leziunile maligne cu acestsediu sunt
accesibile examenului clinic, ceea cefavorizeaz stabilirea
diagnosticului ntr-un stadiuprecoce. n ciuda acestui fapt, nu
ntotdeauna diagnosticuleste timpuriu, deoarece n prima parte
aevoluiei simptomele nu sunt manifeste sau suntreduse i atribuite
din nefericire hemoroizilor saufisurilor anale existente.Spre
deosebire de carcinomul colonie, distribuitgeografic neuniform,
incidena carcinomului rectalvariaz mai puin din acest punct de
vedere.EpidemiologieDac distribuia geografic este mai uniformpentru
carcinomul rectal dect n cancerul colonie,s-a remarcat totui o
frecven mai mare n ariileurbane dect n cele rurale. Din punct de
vedere alvrstei deceniul cel mai obinuit pentru cancerulrectal este
al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rarla tineri, are evoluie mai
nefavorabil dect lavrstnici. Mai frecventa la brbai dect la
femei,apare n marile statistici n raport de 9/5. n ceprivete
distribuia topografic, poliferrile malignen interiorul rectului par
a fi egal distribuite ntresegmentele superior, mijlociu i inferior
ale acestuia.Aceast prere ntrunete consensul general,dei exist
studii care marcheaz variaii topograficeminore. Oricum, cancerul
anal este mai puinfrecvent dect cancerul rectal propriu-zis.
Fiindplasate n poriunea distal a tubului digestiv, tumorilerectale
pot s coexiste cu tumori maligne lanivelul colonului. Aceste
carcinoame sincrone ridicproblema dac tumora distal rectal nu este
ometastaz endolumenal a celei colonice. De asemenea,coexistena cu
alte tumori maligne alecolonului ridic problema unei polipoze
degeneratemalign.Etiologien ciuda cercetrilor intense i complexe
privindetiologia tumorilor maligne, n ciuda progreselor ncunoaterea
biologiei tumorale i a rolului jucat dedefectele genetice, nu exist
nc afirmaii certeprivind etiologia. Numeroase studii statistice
ncearcs deosebeasc factori de mediu, care sporescriscul cancerului
rectal i factori care diminueazacest risc.1709TRATAT DE PATOLOGIE
CHIRURGICALFactorii care mresc riscul cancerului rectal:1) Regimul
bogat in proteine i tipul proteineloringerate. Carnea roie are un
efect nefast pentruc sporete considerabil riscul; carnea alb i
proteinelede pete scad considerabil acest risc.2) Grsimile, mai
ales cele saturate sunt incriminateca factori favorizani. Grsimile
saturate saupolinesaturate de tipul