CAPITOLULI: NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE TUBULUI
DIGESTIVI.1. ANATOMIA SISTEMULUI DIGESTIVSistemul
digestivreprezinta ansamblul morfologic si functional de organe ce
realizeaza digestia si absorbtia alimentelor ingerate precum si
evacuarea reziduurilor neasimilabile.
Digestia este procesul de descompunere a alimentelor ingerate n
componente simple ce pot fi absorbite de ctre organism pentru
construirea i hrnirea celulelor, precum i pentru obinerea energiei
necesare activitilor zilnice. Se realizeaz cu ajutorul secreiilor
diferitelor organe implicate n digestie i al motilitii(activitatea
muchilor SGI de amestecare i mpingere a hranei ctre captul
tractului digestiv).Digestia are loc intr-un tub lung de 9 m, in
tubul digestiv care incepe cu cavitatea bucala si se termina cu
rectul.Partile principale sunt: cavitatea bucala, faringele,
esofagul, stomacul si intestinele. Gura, prima portiune a tubului
se afla in cavitatea bucala. Aici au loc cele mai importante
subprocese ale digestiei, incepnd cu descompunerea moleculelor mari
in molecule mai mici, dizolvabile.
I.1.1 Componenta tubului digestiv
a)Cavitatea bucala este separata de fosele nazale prin bolta
palatina, alcatuita din palatul dur si valul palatin. Limba este un
organ musculos, alcatuit dintr-o radacina si un corp liber. Dintii
sunt organe dure, fixate in cavitati numite alveole dentare. Colul
face legatura dintre coroana si radacina. In consumarea alimentelor
un rol important il au dintii.In partea din fata opt incisivi
(patru in dantura superioara, patru in cea inferioara), patru
canini (cate unul in partea superioara si inferioara, pe ambele
laturi), opt premolari si doisprezece molari. Saliva este secretata
de trei perechi de glande salivare. Infaringe,esofagul se
incruciseaza cu caile respiratorii. b)Esofaguleste o conducta
musculo-membranoasa ale carei capete sunt inchise de niste inele
musculoase.
c)Stomaculeste un sac in forma de J, asemanator cu cimpoiul, ce
se imparte in trei parti functionale: gura stomacului - cardia,
fundul stomacului si portiunea terminala. Aceste parti produc
sucuri gastrice diferite. Producerea sucului gastric este
controlata in mare parte de nervi si in parte de hormoni.
d)Pancreasulexocrin secreta sucul pancreatic (un lichid limpede si
incolor), care este condus prin doua canale in duoden. Situat in
spatele stomacului, imediat sub acesta, seamana cu o sticla
culcata. Pancreasul incepe sa produca sucul imediat dupa ce hrana a
fost introdusa in gura. O alta functie principala a pancreasului
uman este producerea celor doi hormoni pancreatici, insulina si
glucagonul. e)Vezica biliaraeste un sac in forma de para atasat de
partea de jos a ficatului, functia ei fiind de a depozita bila care
se produce in ficat si de a o elimina la nevoie. Bila este un
lichid galben-verzui, avand in compozitia sa in cea mai mare parte
apa, plus colesterol, saruri biliare si acizi biliari. Bila se
elimina prin canalul biliar comun in duoden unde se amesteca cu
chimul gastric. Corpul uman are nevoie de bila pentru a digera
grasimile. f)Ficatul, cea mai mare glanda (1,5-2kg), este situat in
partea dreapta superioara a abdomenului, sub diafragma. Pe fata
superioara a ficatului se observa lobul drept si lobul stang. Lobul
drept este mai mare , ocupnd toata partea dreapta de sus a
abdomenului. La exterior exista o capsula conjuctiva - fibroasa din
care pornesc spre interior pereti, care separa ficatul in lobuli.
Ficatul produce zilnic aproximativ 1 litru de bila, care
alimenteaza in permanenta vezica biliara. Este un adevarat centru
de reciclare, in special pentru globulele sanguine rosii moarte.
Durata normala de viata a globulelor sanguine rosii este de
aproximativ 100 zile. e)Intestinul subtireeste partea din tubul
digestiv care face legatura dintre stomac si intestinul gros. Este
un tub elastic si moale de muschi si membrane intestinale, care sta
strns rasucit in cavitatea abdominala, si care intins poate ajunge
la o lungime de 6m. In intestinul subtire se disting trei parti:
duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul are forma literei C si este
asezat in spatele abdomenului prin muschiul peritoneal, celelalte
parti fiind acoperite de peritoneu numai pe fata lor anterioara.
f)Intestinul grosare o lungime de 1,5m si o latime de 6,5 cm. Este
impartit in 4 sectiuni principale: cecum, colon, rect si canalul
anal.
Prima portiune a intestinului gros este colonul, care incepe in
partea dreapta a abdomenului. Ileonul se varsa in colon deasupra
capatului sau inferior. Segmentul inchis de sub aceasta jonctiune -
cecum, de forma unei pungi din care se prelungeste apendicele.
Colonul traverseaza abdomenul pe sub stomac, inainte sa se curbeze
din nou brusc in jos. Partea din colon care ajunge la pelvis se
numeste rect, care este o portiune de trecere de aproximativ 12 cm
lungime, ce se termina in canalul anal. Unit cu partea superioara a
stomacului, duodenul este portiunea initiala a intestinului subtire
cu rol in digestia eficienta a hranei. Are o forma de potcoava ce
inconjoara capul glandei pancreatice. Peretele duodenului are doua
straturi musculare care se contracta si se relaxeaza alternativ,
contribuind la deplasarea continutului alimentar in timpul
digestiei. Deasupra stratului muscular se gaseste submucoasa ce
contine multe glande care secreta mucusul protective, care previne
autodigestia duodenului sau lezarea lui de catre compusi acizi. In
stratul superficial al duodenului, mucoasa, se gasesc glande care
secreta un suc alcalin ce contine unele dintre enzimele necesare
pentru digestie. Sucul actioneaza, de asemenea, pentru a neutraliza
secretia gastrica acida. Celulele mucoasei necesita o reinoire
constanta. Ele se multiplica mai rapid decat oice alte celulue ale
organismului: din o suta de celule, una este inlocuita la fiecare
ora pe tot parcursul vietii.
Fig.1.1. Anatomia tubului digestiv
I.2. ANATOMIA COLONULUIIntestinul gros se intinde de la tunica
ileonului, marcat prin valvula ileocecala, pana la nivelul
canalului anal, dar aceasta definitie morfofunctionala trebuie sa
includa apendicele si valvula Bauhin. Aceasta conceptie cauta sa
respinga o unitate functionala integratoare, dar individualitatea
morfofunctionala si patologica a diferitelor portiuni colice impun
studiul anatomic si patologic pe portiuni separate.
Lungimea intestinului gros variaza intre 100 150 cm, cu o medie
de 130 150 cm, cresterea in lungime se poate face pe seama
intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.
Fig.1.2. ColonulAceste alungiri pot fi congenitale sau castigate
dea lungul vietii, ducand la dificultati in investigatia
radiologica atat in plenitudine cat si in dublu contrast astfel
incat sigmoidul si transversul au o lungime in jur de 50 cm,
ascendentul 12 17 cm, iar descendentul 14 20 cm. Calibrul
intestinului gros prezinta o scadere progresiva incepand de la cec
spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in
mod normal sau conditii patologice, exista modificari de calibru
prin spasme sau dilatari, creand astfel dificultati in investigarea
colonului si mai ales in punerea diagnosticului.I.2.1. CeculAre
forma de sacinchis in interior, iar superior se continua cu colonul
ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si
ascendent se afla jonctiunea ileocecala prevazuta cu un sfincter,
numita valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afla
insertia apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit in intregime de catre peritoneu, situatie
intraperitoneala sau poate fi acoperit numai pe fata anterioara,
situatie cand cecul este situat retroperitoneal; cu toate acestea
cecul este considerat una dintre cele mai mobile parti ale
colonului alaturi de transvers si sigmoid.
Cecul este situat de obicei in fosa iliaca dreapta dar poate fi
situat si inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect
exterior el prezinta trei benzi musculare inguste care isi au
punctul de plecare la nivelul insertiei apendicelui si insotesc
colonul pe toata intinderea lui.
Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte
postero- intern si extern.Aceste benzi determina formarea de
boreluri suprapuse sau trei coloane de umflaturi.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impartit in
doua:
-fundul cecal
-corpul cecului.I.2.2. Configuratia interioaraIn interior la
nivelul cecului si intregului colon se gasesc:
-pliurile submucoasesau falciforme create de bandeletele
longitudinale si apar ca niste despartituri dispuse transversal
fata de axul intestinului si constituie adevarate diafragme
incomplete.
-logile haustralecare sunt corespunzatoare boselurilor de pe
suprafata organului.
A) Colonul ascendentEste situat intre insertia valvulei
ileocecale si a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal si
prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu patratul
lombelor si polul inferior al rinichiului drept. In afara, interior
si anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele
intestinale.
Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe portiuni ale
colonului. Configuratia exterioara este asemanatoare cu a cecului,
cele trei bandelete musculare formeaza boselurile iar in interior
ele determina formarea pliurilor falciforme si a cavitatilor
haustrale.
B) Unghiul hepatic al colonuluiFace trecerea intre colonul
ascendent si transvers, este situat in hipocondrul drept si lasa o
amprenta marcata pe fata interioara a ficatului. Este un segment
semifix, iar posterior se invecineaza cu rinichiul si portiunea a
doua a duodenului iar anterior vine in contact cu ficatul care il
acopera.
C) Colonul transversEste partea cea mai mobila a colonului,
poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar
cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe
portiunea inferioara a rinichiului, departea a doua a duodenului,
corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.
Acest mezocolon la extremitate da nastere la doua formatiuni
peritoneale si anume ligamentul frenocolic drept si ligamentul
frenocolic stang care fixeaza cele doua unghiuri colice la
peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic ilsolidarizeazade
stomac. Configuratia interioara si exterioara este asemanatoare cu
cea de la cec si colon ascendent cu singura deosebire ca borelurile
si haustrele diminua ca volum.
D) Unghiul splenic al colonuluiEste predominent ascutit, este
situat aproape in plan anteroposterior fiind asezat adanc in
hipocondrul stang, se invecineaza cu splina deasupra, cu marginea
exterioara a rinichiului stang intern si inainte cu marea
curbura.E) Colonul descendentEste situat profund retroperitoneal
alipit de ansele intestinului subtire, se intinde de la unghiul
splenic pana la o limita de demarcatie conventionala
corespunzatoare crestei iliace stangi. Este segmentul cel mai
stramb al colonului si dispune de o musculatura puternica.
F)Colonul sigmoidAlaturi de cec si transvers este una dintre
cele mai mobile portiuni a colonului iar prima portiune are o
dispunere fixa ca a descendentului.
Prezinta un mezocolon sigmoidal care are o insertie colica de
doua ori dand inflectiuni sigmoidului, asemeni literei S.
Se gaseste in fosa iliaca stanga iar portiunea pelvina vine in
raport cu vezica si rectul.
La nivelul sigmoidului exista numai bandelete musculare
longitudinale si atunci el prezinta doua serii de boseluri
diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului. La
nivelul sigmoidului se reduc si de asemenea numarul si volumul
haustrelor interne.G) Rectul si canalul analRectul se intinde de la
locul de terminare a colonului sigmoid pana la linia anorectala
care este circulara si desparte zona mucoasa de zona cutanata a
rectului.
Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5
3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare
fuziform dilatat in portiunea mijlocie si ingustat la nivelul
jonctiunii rectosigmoidiene si la nivelul portiunii perirenale.
In sens sagital, rectul descrie o curbura superioara cu
concavitatea anterior si o curbura inferioara cu concavitatea
posterior iar in sens frontal o curbura inferioara cu concavitatea
spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul si coccisul,
fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in
contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui
Douglas, iar la barbat este separat de vezica urinara tot prin
acelasi fund de sac.
Portiunea perineala vine in raport cu fosa isteorectala si
uretra la barbat si vaginul la femei. Rectul nu mai prezinta
bandeletele musculare lipsind astfel boselurile si haustrele.
Canalul anal are olungime de aproximativ 3 cm, este delimitat
superior de linia anorectala si inferior de linia
anoperineala.I.2.3. Structura intestinului gros
Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul
subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.
A) MucoasaEste mai groasa, lipita de valvule conivente,
vilozitati si placi Pyer. Epiteliul este format din celulele
cilindrice, celulele calciforme. Corionul este tesut conjunctiv
dens, contine elemente limfoide si glande Lieberkuhn.
Musculatura mucoasei contine doua straturi de fibre netede, unul
interior circular si al doilea la exterior longitudinal, iar
mucoasa canalului anal este de doua tipuri, tip cilindric situat
deasupra liniei anorectale si de tip malpighian situat sub linia
anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul
cutanat.
B) SubmucoasaEste formata din tesut conjunctiv, prezinta plexuri
vasculare, capilare, limfatice si plexuri nervoase.C)
MusculoasaPrezinta un strat interior de fibre circulare si exterior
un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete
circulare sau tenii intre care se gasesc pliurile semilunare sau
falciforme (boselurile).
Canalul anal prezinta o musculatura deosebita si anume prezinta
sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce
prezinta un fascicol profund, gros si mult mai superficial
subcutanat. Mai prezinta si muschiul ridicator anal care intareste
sfincterul extern.I.2.4. Vascularizatia intestinului grosPartea
dreapta a colonului este vascularizata prin ramuri ale arterei
ileo-ceco-colice, artera colica dreapta si cea mijlocie.
Partea stanga este vascularizata prin artera mezenterica
superioara care da ramuri, artera colica superioara stanga si
artera inferioara stanga ce da ramuri sigmoidiene si rectale
superioare.
Sistemul venos al colonului este asigurat de catre venele
mezenterice superioare si inferioare, care urmeaza traiectul
arterei mezenterice.I.2.5. Vascularizatia rectuluiEste asigurata de
arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii si inferioare
iar vascularizatia venoasa a rectului isi are originea intr-un plex
venos din stratul submucos care va da nastere venelor rectale sau
hemoroidale care se varsa atat in interiorul venei porte cat si in
interiorul venei cave inferioare.
Vasele limfatice isi au originea in plexul mucos si submucos
formand pediculi care urmeaza traiectul venelor.
Inervatia colonului este predominant vegetativa provenind din
simpatic si parasimpatic.
Colonul drept primeste fibre simpatice din ganglionii colici si
mezenterici superiori si fibre parasimpatice din nervii vagi.
Colonul stang primeste fibre simpatice din plexul mezenteric
superior si fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. In
peretii intestinului gros se gaseste plexul micuteris Auerbach si
plexul submucos Maissner. Inervatia rectala provine din ramurile
colaterale ale plexului rusinos si ale plexului
sacrococcigian.I.2.6. Sistemul limfaticIsi are originea in stratul
mucos, submucos, zona intravasculara si reteaua vasculara. Aceste
retele se aduna in ganglionii paracolici iar vasele limfatice
rezultate se varsa in ganglionii mezenterici superiori si
inferiori.I.3. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE RECTOCOLICA
I.3.1. Functiamotorieaintestinuluigros
Functia intestinului gros este determinata de constituirea
bolului fecal, stocarea acestuia si in fine evacuarea materiilor
fecale. In acest scop, colonul drept indeplineste rolul de
constituire a bolului fecal, prin absorbtie si reducere a
volumului, pe cand colonul stang are rol de stocare si
evacuare.
Fig. 1.3. Probleme corelate cu constipatia .
Fig. 1.4. Comparatia dintre tranzit normal si prezenta
fecalomuluiA)Miscariledesegmentare
Apar la distante regulate, ca expresie a contractiilor
muschiului circular si sunt stationare, realizand doar deplasari
ale continutului intestinal pe distante mici, in ambele directii,
favorizand reabsorbtia hidrosalina.1.Miscarileperistaltice
Sunt lente, mai putin frecvente si mai atipice, realizand
contractii in valuri si favorizand transportul continutului colic
pe distante mici.2. Miscarile antiperistalticeSunt rare,
predominand la nivelul cecului.3. Miscarile in masaApar de doua,
patru ori pe zi, dupa micul dejun sau sub impulsul unor emotii sau
stresuri, sunt specifice colonului si intereseaza contractia a
peste 2 cm de colon.B)Tipuri variate de activitate motorie ale
colonului1.CeculPrezinta o activitate antiperistaltica in cicluri,
imediat ce primeste continutul ileal. In conditii fiziologice,
aceste miscari nu produc reflex in ileon si au scopul de a favoriza
brasajul reabsorbtiei hidrice si saline.2.Colonul proximalPrezinta
miscari de segmentare, ritmice, asimetrice, stationare, miscari de
transport care sunt rare. Se inregistreaza si functii de stocare,
metabolism, bacteriene si absorbtie.3.Colonul distalPrezinta o
intensa activitate motorie sub forma miscarilor de segmentare, nu
atat in scopul de reabsorbtie, ci cat mai mult de continenta.
Propulsia se face datorita miscarilor de transport initiate in
colonul proximal.
4.Rectul
Prezinta in portiunea superioara, contractii care au ca scop sa
intarzie trecerea continutului colic in rect. In general, functia
colonului sigmoid si a rectului este de continenta si in foarte
mica masura de reabsorbtie. Timpul de tranzit al colonului arata
ca, in toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de
activitate motorie mentionate. Factorii de care depinde timpul de
tranzit sunt:-ingestia alimentelor,-volumul si constitutia
alimentelor,-activitatea fizica,-factorii psihoemotionali.1.3.2.
Functiile de digestie si absorbtie a colonuluiColonul nu este
adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de
absorbtie. Totusi sub actiunea enzimelor bacteriene continua
degradarea unor reziduuri, glucide neabsorbite in insuficiente
pancreatice, deconjugarea sarurilor iliace neabsorbite in
intestinul subtire, etc. Flora microbiana a colonului are si o
proprietate de sinteza: permite absorbtia unor substante
medicamentoase.
A)Functia secretorie a colonului se refera la mucus care are
multiple roluri:
-adunarea particulelor si formarea bolului fecal;-protectia
mucoasei fata de agenti chimici si fizici;-lubrefiant pentru
deplasarea continutului colic.B)Functia de absorbtiePredominanta in
colonul proximal se exercita asupra apei si a electrolitilor (Na,
K, Cl, etc.), datorita acestei proprietati , in colonul proximal
are loc o intensa activitate de absorbtie hidrica si salinica cu
scopul de a modifica progresiv consistenta continutului colic si
transformarii acestuia in materii fecale.I.4. METODE DE
INVESTIGATIE RADIOLOGICA
Comparativ cu intestinul subtire, colonul pare mai accesibil
investigatiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv
ramane grevat de o serie de dificultati tehnice si de formulare a
diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a
colonului, ca si importanta solicitare a bolnavului impun o
informare competenta si completa din partea clinicianului,
referitor la afectiunea pentru care cere colaborarea
radiodiagnosticianului.
Lungimea colonului si complexitatea structurala a diferitelor
segmente reclama o conturare cat mai precisa a sediului suferintei
intestinului gros. Din pacate se mai gasesc indicatii de control al
tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de
cancer al colonului sau polipoza malignizata, cancer al rectului
fara verificare rectoscopica etc. Clinicianul este obligat sa
verifice foarte bine argumentele clinice inainte de a le solicita.
In perioada actuala, asistam la o explozie metodologica de
investigare a intestinului gros si este anacronic si condamnabil ca
numai pentru anumite suspiciuni sa se solicite examenul radiologic
la 24 de ore (iradiatie inutila, fara obtinerea unor informatii
concrete).I.4.1 Aspectul radiologic al intestinului gros, normal in
lumina diferitelor metode de investigatieI.4.1.1. Investigatia
radiologica a colonului prin tranzit baritatExplorarea baritataper
dos se face prin examinarea, la 6-8 ore si la 24 de ore, a
opacifierii intestinului gros. Se admite clasic ca pasajul baritat,
permite cu precadere, aprecieri asupra comportamentului functional,
durata tranzitului, aspectele radiofunctionale spastice, hipotonii
sau atonii.Datele experimentale din literatura de specialitate,
lucrari de fiziologie si fiziopatogenie a unor autori ca S. F.
Philip si I. Miscwicz confirma constatarea ca modificarile
radiologice de ordin functional sunt relativ inconstante, sunt
expuse la o serie de factori intercurenti ca: oboseala, consumul de
alcool, excitante, droguri sau se gasesc sub influenta unei
suferinte digestive. Majoritatea autorilor moderni si a
radiologilor cu experienta sustin ca aprecierile radiologice de
ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente si
chiar periculoase prin falsa securitate diagnostica, fapt ce a dus
la abandonarea acestei metode de investigatieI.4.1.2. Examenul
radiologic al colonului prin clisma baritata Clisma baritata sau
irigoscopia, reprezinta metoda fundamentala si de selectie pentru
investigatia afectiunilor colonului.a)Modalitati si conditii de
realizare a clismei baritate Pregatirea bolnavuluipentru clisma
baritata reprezinta conditia esentiala pentru o realizare optima a
investigatiei irigografice. Curatirea colonului se face prin mai
multe mijloace:administrarea de purgative mai ales la bolnavii
ambulatorii, la cei constipati sau dupa examinari baritate per os,
substanta de contrast persista timp indelungat la nivelul
colonului.
Fig. 1.5.Investigatia radiologica a colonului prin tranzit
baritatClismele evacuatorii pot realiza o golire idealaa
intestinului gros in vederea irigografiei. In mod normal,
irigoscopia este precedata de o radiografie simpla care constata
stadiul de pregatire a bolnavului. In cazul unei insuficiente
goliri a colonului se mai executa o clisma evacuatorie chiar in
serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste masuri de pregatire,
daca la introducerea substantei de contrast se constata inca
reziduuri colice, trebuie sa se renunte in mod categoric la
investigatie si sa se reinceapa pregatirea corecta a bolnavului. Se
considera ca numarul si valoarea clismelor evacuatorii depinde de
modalitatea lor de executare: inalte, executate cu rabdare, fara
introduceri brutale de lichid.Regimul igienodietetic trebuie sa fie
sarac in celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de
valoros este evitarea (1-2 zile) inainte utilizarii alimentelor cu
mare potential facultativ si producatoare de reziduuri . Un bun
control in vederea pregatirii bolnavului se face numai in conditii
de spitalizare, experienta demonstrand ca la persoanele ambulatorii
nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului.
b)Modul de executare a clismei baritatePrintre primele
modalitati de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continua,
brutala si invaziva a clismei baritate, fara control radioscopic,
exceptand astfel durerile provocate de distensia brusca a
colonului, riscul perforatiilor, examinarea acestui colon umflat cu
Ba nu poate evidentia decat stenoze accentuate sau imagini lacunare
provenite de la leziuni vegetative voluminoase.O a doua modalitate
de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograda, cu
deosebirea ca inocularea clismei baritate se face sub controlul
ecranului, rezultatele constatarilor de diagnostic i-si pastreaza
si aici caracterul grosolan si superficial al descoperirii unor
leziuni avansate ale colonului.Aceste doua modalitati de executare
au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece
erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestari fine
ale mucoasei dinboala Crohn, tuberculoza sau rectocolita
hemoragica.
Fig.1.6. Boala Crohn-aspect endoscopicAparitia colonoscopiei a
pus in discutie valoarea clismei baritate, in acest mod radiologii
au cautat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili
echilibrul intre radiologie si endoscopie.O a treia modalitate de
efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului in
stare de colaps, dupa evacuarea unei importante cantitati de bariu.
Se realizeaza sub control radioscopic, repletiunea totala a
colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros
.
Fig.1.7. Boala Crohn-ulceratii vizibile in semn de sfoara
Fig.1.8. Boala Crohn-piesa extirpata-ileonectomieSe evacueaza
din cantitatea de bariu introdusa, colonul isi reia
functionalitatera proprie si prezinta zone de plisaj grosolan.
Executarea de rotatii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru
desfundarea anselor suprapuse si aplicarea compresiunii dozate
ajuta la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.I.4.1.3.
Clisma baritata executata morfo-functional
Este cunoscut faptul ca irigoscopia reprezinta o trauma mecanica
pentru colon, care atrage dupa sine tulburarea tonusului si a
peristaltismului intestinal odata cu declansarea senzatiei de
defecare, provocata de distensia anselor. Pentru a inlatura aceste
inconveniente si in scopul de a permite colonului sa-si revina la
un tonus, peristaltism si autoplastica, s-au folosit doua procedee
de administrare a clismei baritate:-o introducere moduatacu multa
prudenta a bariului pe segmente si asteptarea aparitiei aspectelor
radiologice functional motorii.-o evacuare treptata si partialaa
bariului dupa o umplere masiva cu substanta de contrast. Odata cu
evacuarea treptata a bariului apar si aspecte functionale de tonus,
peristaltism si autoplastica.Aceste doua modalitati se pot combina
in raport cu necesitatile diagnosticului, in general preferandu-se
prima varianta care nu este asa traumatizanta pentru colon.
Prin inregistrarea tonusului , in cadrul clismei baritate,
intelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe continut.
Urmarirea dinamica seriografica a instalarii tonusului colic ne
furnizeaza informatii asupra integritatii sau infiltratiei
peretelui intestinal.I.4.1.4. Clisma baritata in dublu
contrastReprezinta o ultima modalitate de executare a irigoscopiei.
Irigoscopia prezinta modalitatea ideala de efectuare a clismei
baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza
conform unor variante metodologice care difera in raport cu ordinea
introducerii substantelor de contrast(bariu, aer, apa), calitatea
si cantitatea substantei baritate, etc. Aerul se poate introduce
dupa evacuarea unei clisme baritate executata standard, efectuata
cu un bariu mai mult sau mai putin consistent. Majoritatea
autorilor sustin astazi ca aceasta modalitate de efectuare a
dublului contrast da rezultate mediocre.
Tehnica dublului contrast colicin prima intentie recunoaste o
procedura radiologica speciala: se introduce substanta de contrast
pana la nivelul unghiului splenic al colonului, fara a-l depasi si
sa contina ingrediente impotriva precipitarii. Inaintarea
substantei de contrast in restul colonului se face, pe de o parte
cu ajutorul rotatiilor bolnavuluiin sens orar, iar pe de alta parte
prin insuflatii de aer sub control radioscopic, in final
executandu-se o importanta insuflatie de aer, dupa necesitatile
diagnosticianului. Realizarea in bune conditii a irigoscopiei, in
general, si a clismei baritate in dublu contrast necesita aparatura
mai mult sau mai putin specializata, in orice caz simpla si comoda,
cu scopul de a introduce si evacua cu usurinta diversele substante
de contrast.
Pentru reusita unei irigografii in dublu contrast de prima
intentie se recomanda respectarea unor conditii: realizarea
uniforma a substantei de contrast la nivelul intregului colon;
constatarea de reziduuri (datorita unei insuficiente pregatiri)
trebuie sa-l determinam pe radiolog sa renunte la examinare;
pelicula de substanta de contrast trebuie sa fie de o duritate
potrivita; distensiile de aer ale colonului trebuie sa fie
progresive pana in momentul ce substanta de contrast a ajuns la
nivelul cecului. In fazele urmatoare, distensia colonului trebuie
sa fie completa pentru a realiza asa numita perete de sticla a
colonului; degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie sa
fie corect executata, cu ajutorul rotatiilor, decubitelor,
oblicelor sau incidentelor laterale;
fiecare segment important al colonului trebuie sa apara in dublu
contrast pe cel putin unul dintre clisee.
Aspectul normal al colonului in dublu contrastdepinde de gradul
de umplere cu substanta baritata si de cantitatea de aer insuflata
in colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizeaza
pe segmente un perete destins si mulat cu un fin lizereu de
substanta de contrast, fara aparitia plisajului grosolan sau fin
mucos. Realizarea peretelui de sticla permite studiul celor mai
mici imagini protruzive si ulcerate. Studiul peretilor mulati cu
pelicula de bariu permite si descoperirea accidentelor conturului
extern al ansei colice. Clisma baritata a colonuluisub toate
variantele ei si mai ales sub forma dublului contrast nu este
lipsita de accidente si anume: perforatiile. Autorii nu pot preciza
cauze ale perforatiei, in afara de manuirea brutala a canulei
intrarectale, in unele cazuri fiind vorba despre granuloame
vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor
prezinta fisuri rectale sau mici discontinuitati mucoase (relevate
la interventiile chirurgicale). La batrani si la bolnavii cu o
stare generala precara introducerea clismei baritate trebuie facuta
cu atentie, prudenta si blandete.I.4.1.5.Endoscopia Rectoscopia,
rectosigmoidoscopia si colonoscopia reprezinta principalele
examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica
constatarile radiologice.Rectoscopia si rectosigmoidoscopia
realizeaza de regula investigatia radiologica a colonului, pe cand
colonoscopia este precedata de clisma baritata a intestinului
gros.Colonoscopia da o valoare inestimabila in leziunile
morfologice ale colonului, marime grefata, comparativ cu clisma
baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale
colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice.Atat in
rectoscopie cat si colonoscopie biopsia ramane virtutea capitala a
examenului endoscopic.In concluzie, in relatiile dintre radiologie
si endoscopia rectocolonului ramane valabil principiul colaborarii,
al completarii reciproce a celor doua metode paraclinice in scopul
acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecarei investigatii.CAPITOLUL
II. CANCERUL DE COLONII.1. DEFINITIA CANCERULUI
Cancerul este un termen general cuprinzand variate tipuri de
tumori maligne, caracterizate printr-o crestere anrahica autonoma
celulara, strabatand mai multe faze de la invazia locala, la cea
regionala, cu distrugerea tesuturilor din jur, urmata de
raspandirea la distanta prin metastaze, ducand la o boala
progresiva, generalizata.Cancerul este o grupare de celule
anormale. Este cunoscut sub numele de tumora (maligna), care creste
fara a putea fi controlata. Tumorile canceroase invadeaza si
distrug tesuturile care le inconjoara. Nu toate tumorile sunt
canceroase (exista si tumori benigne). Tumorile benigne, care nu
sunt canceroase, nu invadeaza si nu distrug tesuturi. O
tumoarebenigna poate creste, insa, foarte mult. Tumorile canceroase
pot raspandi celule canceroase in alte parti ale corpului, fenomen
numit metastaza, spre deosebire de tumorile benigne, care nuse
raspandesc in acest fel.II.2. DEFINITIA CANCERULUI DE COLONCancerul
de colon ocupa locul al treilea intre cancerele tubului digestiv,
dupa cel gastric, si rectal reprezentand 8-10 % din cadrul
tumorilor maligne dezvoltate pe organismul uman, Frecventa mare a
localizarii canceruluila nivelul colonului se datoreste
specificitatii fiecarui teritoriu sau segment, colic, dispozitiei
vasculo-limfatice, aparitiei bolii la oamenii varstnici. Cancerul
de colon are o viata latenta destul de lunga, asimptomatic la
inceput, fapt care ingreuneaza punerea diagnosticului infazele
primare. Depistarile precoce beneficiaza de posibilitati
terapeutice care pot duce la vindecare.Se intalneste in mod egal la
ambele sexe, mai frecvent peste50de ani dar nu rare sunt cazurile,
mai ales in ultimul timp de aparitie a cancerului de colon la
tineri. Cancerul colic se poate focaliza pe orice segment, colonul
cuprinde55%din localizari, iar dintre 75 % sunt localizari la
nivelul colonului sigmoid.II.3. CLASIFICAREA CANCERELOR DE
COLONStudiile epidemiologiceau cautat sa stabileasca legaturi intre
frecventa cancerului de colon si factorul geografic, factor
alimentari, relatia cu polipii, caracterul familial al unor cancere
colice, rectocolita hemoragica, etc. Radiologul trebuie sa cunoasca
si sa recunoasca concentrarea acestor factori la un caz dat, in
vederea focalizarii eforturilor diagnostice pentru descoperirea
celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei
colice.Radiodiagnosticul, in cadrul eforturilor sale investigative,
va trebui sa tina seama de urmatoarele puncte de vedere: examinarea
radiologica trebuie sa-si indrepte atentia spre fazele de inceput
ale neoplaziilor sau cel putin spre fazele utile din punct de
vedere chirurgical; descoperirea la timp a leziunilor
protruziv-polipoide ar coincide cu depistarea neoplasmului colic in
faza de cancer intraepitelial sau intramucos; investigatia
radiologica va cauta sa puna in evidenta toate caracterele
neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avand in vedere
faptul ca ele se intrica. principiul conform careia este mai usor
sa descoperim neoplasmul colic punand in evidenta unul dintre cele
trei caractere macroscopice trebuie respectat; suprainfectia,
necroza si ulceratiile mucoasei in ulceratie, complica destul de
repede tabloul radiologic al neoplaziei colice; radiologul este
astfel pus in situatia de a decodifica imbinarea greu descifrabila
radiologic intre caracterul inflamator-reactional al reliefului si
peretelui colic pe de o parte, iar pe de alta parte radiosemiologia
infiltrativ-neoplazica reflectata in autoplastica mucoasei, tonus
si peristaltism; structura anatomo-histologica apare sub forma
adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a
carcinoamelor anaplazice; invazia locala a neoplasmului rectocolic
se face circumferential ducand progresiv la stenoza; invazia in
grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza
intramucoasa la seroasa si propagarea la organele vecine; invazia
ganglionara este decisiva pentru exereza si cu mult mai
semnificativa decat invazia parietala; clarificarea TNM sau
clarificarea Dukes raman orientative pentru radiolog, deoarece ele
nu se sprijina pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alta
parte ofera date continue fara a exista un consens unanim;
investigatia radiologica poate descoperi cancere colice in stadii
mucoase sau submucoase prin evidentierea celor mai mici leziuni
protruziv-polipoide ale lumenului intestinal; radiosemiologia
cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului
investigat, de modalitatile investigatiei radiologice pentru care
opteaza radiologul si de faza evolutiva in care este depistat
procesul tumoral.
Fig.2.1. Stadializarea cancerelor de colonII.4. LOCALIZAREA
CANCERELOR DE COLONII.4.1. LOCALIZAREA CECALAAspectele radiologice
depind de sediul localizarii la nivelul cecului. Localizarile
bas-fondului si ale cecului propriu zis se caracterizeaza prin
imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice,
realizand amputarea polului inferior. Dificultatile de interpretare
radiologica sunt: relieful bogat al cecului; absenta sau raritatea
elementelor peristaltice; opacifieri incomplete cu Ba, simuland
amputerea; lipsa de rabdare a medicului sa a bolnavului de a
opacifia cecul; compresiuni de origine extrinseca.Localizarile
cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin si a ileonului terminal se
prezinta sub forma imaginilor lacunare si a stenozelor.Investigatia
radiologica a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului
trebuie sa foloseasca atat tranzitul baritat cat si irigoscopia sub
diferitele ei forme care se completeaza reciproc. Tranzitul baritat
evidentiaza mai bine comportamentul morfo-functional al valvulei
Bauhin si al polului inferior al cecului. Imaginea lacunara si
stenoza sunt principalele combinatii ale tabloului radiologic
realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal
morfo-functional ar putea aduce indicii pentru benignitate. II.4.2.
Localizarile tumorale ale colonului ascendentSe caracterizeaza
radiologic prin stramtare (stenoza), neregulat, anfractuoasa,
imagine lacunara excentrica si perivisceritica maligna.
Caracteristic pentru aceste localizari sunt tendintele de propagare
spre extremitatea superioara, spre spatiul retroperitoneal, cu
invadarea ureterului si a duodenului, periviscerita maligna si
invadarea spatiului laterocolic drept, provoaca staza si dilatare
importanta amonte de leziune.
II.4.3. Localizarile tumorilor la nivelul unghiului hepatic si
splenic al colonului Sunt dominate de stenoze si infiltratii
anfractuoase, cu un intens proces de periviscerita maligna.Aceste
aspecte radiologice sunt completate cu retractii ale topografiei
unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaza dificultati de
diagnostic din cauza suprapunerii si angularii ansei unghiurilor
colonului.
Fig. 2.2. Subocluzie intestinala-Sindrom Koenig-ileonul terminal
cu stop complet la 8 cm de valva ileo-cecala.Dificultatile
topografice sunt: desfasurarea corecta a celor doua fluxuri colice
este dificila si reprezinta cheia diagnosticului; proximitatea
unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaza dificultati de
diagnostic diferential in localizarile tumorilor hepatice;
relatiile stranse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatica
stanga acuza o simptomatologie comuna regiunii
toraco-abdominale.II.4.4. Localizarea cancerului la nivelul
transversuluiApare radiologic sub forma predominant lacunara si
ulcerata, infiltratia reprezentand mai mult fondul general de
evolutie al procesului malign.Aspectul vegetant si ulcerant
realizeaza stramtori cu perimiscenta maligna, dar lungimea
excesiva, mobilitatea relativ mare si accentuata, activitatea
peristaltica a transversului creeaza conditii favorabile
invaginatiei la cele doua extremitati ale procesului tumoral,
realizand aspectul de imaginein pantalon de golf.II.4.5.
Localizarea tumorala la nivelul colonului descendentRealizeaza
aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domina insa
stenoza anfractuos-neregulata, staza si dilatarea, intens proces de
periviscenta, tendinta la ocluzie si infectie.II.4.6. Localizarile
tumorale ale colonului sigmoidReprezinta cele mai frecvente cancere
ale colonului si ocazioneaza cele mai dificile probleme de
diagnostic diferential:a) cancerele localizate la nivelul
jonctiunii dintre sigmoid si descendent sunt predominent stenozant
infiltrant vegetanteb)cancerele sigmoidului mijlociu intampina
dificultati tehnice desebite desfacerea si etalarea buclelor
obtinerea unui strat subtire dificultatile compresiunii dozate si
ale unui dublu contrast efectuat imprimarea corecta a oblicelor si
a decubitelor, reprezinta piatra de incercare aradiologului.c)
cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezinta capcana diagnostica
de prim rang a radiologului incepator si dificultatea esentiala
pentru radiodiagnosticianul experimentat: jonctiunea
recto-sigmoidiana necesita impunerea de oblice si decubite pentru
desfasurarea ei; forme predominant vegetante intralumen, dar si
excentrice, muscand din peretele colic; formele incipiente
ocazioneaza un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide
izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamica modificata,
microulceratii diseminate.d) diagnosticul diferential al
localizarilor sigmoidiene: procese inflamatorii rectosigmoidiene
procese de periviscerita benigna si maligna de origine
extrinsecaII.4.7. Localizarea rectalaCancerele rectale intampina
mari dificultati de evidentiere radiologica.Aceste dificultati
sunt: utilizarea cat mai ingenioasa a incidentelor si decubitelor
pentru evitarea suprapunerilor si etalarea optima a peretilor
rectali investigatia radiologica in strat subtire sondeaza mai bine
perilizionalul morfofunctionala din vecinatatea regiunilor mici
protuzive investigatia in dublu contrast probeaza elasticitatea
peretilor rectali, posibilitatea de distensie in totalitate a
ampulei rectale, corespunzatoare morfologic a mucoasei in studiul
celor mai mici leziuni polipoide si a microulceratiilor
investigatia radiologica a rectului are valoare in starile de dupa
tratament radioterapeutic, constata diagnosticul tumorii vegetante,
remanierile mucoasei si gradul de retractie prin scleroza
obligativitatea radiologului de a face tuseul rectal inaintea
irigoscopiei constata permiabilitatea canalului anal si tonusul
sfincterian repereaza directia canalului anorectal si descopera
formatiunile mari intralumen sau compresiunile de origine
extrinseca descopera materii fecale intrarectale si recomanda noi
clisme evacuatoriiII.5. CAUZELE CANCERULUI DE COLON
La baza dezvoltrii cancerului colorectalst procesul
transformriimalignea celulelor din diferite esuturi ale colonului.
n 75% de cazuri, cauzele dezvoltrii cancerului colorectal rmn
nedepistate. Celelalte 25% de cazuri le revin persoanelor cu riscul
sporit de dezvoltare a acestei boli.
Unele studii au artat c riscul de dezvoltare a cancerului
colorectal se afl ntr-o legtur direct cu modul de alimentaie a
persoanei.
n special, riscul de dezvoltare a cancerului colorectal este
mrit la persoanele care consum mult carne i multe grsimi
animale.
i invers, diminuarea riscului dezvoltrii cancerului colorectal
este posibil datorit unei diete bogate n fibre vegetale i
antioxidani (fructe i legume proaspete), pete i uleiuri vegetale
nesaturate (ulei de floarea-soarelui, ulei de msline).
Conform studiilor recent efectuate, consumul regulat al
buturilor alcoolice (n cantitate de peste 30 ml de alcool pe zi)
sporete riscul dezvoltrii cancerului rectal i, mai puin, a
cancerului n alte zone ale colonului. n plus la aceasta, riscul
dezvoltrii cancerului colorectal este mai mare la persoanele care
consum berea, n comparaie cu cei care consum vinul. Fumatul (n
special, la vrsta fraged), de asemenea, sporete riscul mbolnvirii
de cancer colorectal.II.6. TABLOUL CLINIC. SEMNE SI SIMPTOMEIn
evaluarea clinica a pacientilor cu cancer de colon este necesar sa
se tina seama de doua aspecte esentiale:
1.Existenta unui larg interval clinic asimptomatic datorat
cresterii tumorale lente;2.Caracterul nespecific al
simptomatologiei, acesta aparand ca urmare a modificarilor de la
nivelul tumorii si tendintei de dezvoltare intralumenare sau
intraparietale.II.6.1. Semne si simptome care sugereaza o suferinta
cronicaTulburari de tranzit sau modificarea tranzitului
habitual:-diareecare apare fara cauza aparenta;-constipatiecare se
accentueaza progresiv;-alternante perioade de constipatie si
diaree;-falsa diaree, caracterizata prin materii fecale
semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacientii cu
neoplasme stenozante colonice;-tenesme rectale;-dureri abdominale
localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. In
neoplasmele penetrante durerea devina continua si iradiaza
posterior. Tumorile de cec perforate mimeaza simptomatologia unei
apendicite acute. In cancerele obstructive durerea este initial
localizata pe traiectul colonului pana la nivelul tumorii si se
percepe intermitent sub forma de crampe insotite de balonare la
acelasi nivel. Uneori ea creste in intensitate, devine colicativa
si se asociaza cu zgomote hidroaerice produse la propulsia
continutului fecal prin zona stenozanta. Durerea dispare temporar
dupa emisia de gaze si evacuarea materiilor fecale.II.6.2. Semne si
simptomespecifice pentru o suferinta cronicaII.6.2.1.Hemoragiile
digestive superioare
Pot fi acute sau mai frecvent cronice.Sangerarile acute se
manifesta diferit in functie de localizarea tumorii care s-a
ulcerat. In cazul neoplasmelor de colon distal si de rect,
hemoragia se manifesta carectoragie -sange rosu amestecat cu
materii fecale sau izolat la inceputul scaunului, fie
cahematochezie emisia de sange partial digerat de aspect
rosu-caramiziu. In tumorile stenozante de cec si ascendent, ca
urmare a stagnarii intralumenare a sangelui, hemoragia se poate
exterioriza si sub forma demelena. Sangerarile cronice sunt mai rar
macroscopice, cel mai adesea avand un caracter ocult si determina
aparitiaanemiei hipocrome microcitare.II.6.2.1.Ocluzia intestinala
incompleta
Constituie una din complicatiile majore ale cancerului de colon.
Se manifesta sub forma de dureri intense insotite de balonari ale
segmentului supradiacent leziunii, zgomote hidroaerice si eventual
accentuarea peristaltismului.Masa tumorala palpabila este dura,
neregulata, mata,un caracter distinctiv reprezintandu-l neoplasmul
de colon transvers la care masa palpabila poate fi mobila.II.6.3.
Semnele si simptomele generale nespecificeApar deobicei tardiv in
evolutia cancerului de colon. Starea generala a pacientului este
mult timp nealterata, astenia si anorexia caracterizand stadiile
avansate. Scaderea in greutate, desi prezenta la 2/3 din pacienti
este in general nesemnificativa. Febra apare in cancerele cu
necroza intinsa si cele cu obstructii incomplete, traducand
infectia supraadaugata. Paloarea cutaneo-mucoasa este intalnita la
pacientii cu sangerari oculte sau microscopice.II.6.4. Semnele si
simptomele datorate complicatiilor
Apar in stadiile tardive, limiteaza posibilitatile de
interventie chirurgicala si agraveaza prognosticul. Complicatiile
cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicatii
datorateinvaziei tumoralecatre lumenul digestiv,ocluzia intestinala
joasa catre mucoasa,perforatiain vasele sanguine
intratumorale,hemoragia digestiva inferioarasau in organele
vecine,fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprima
clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorala si icter sau
ascita.De o importanta particulara este depistareasindroamelor
paraneoplazicesi poate fi unica expresie clinica manifestata chiar
in stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburariendocrine,
cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.II.7. EXPLORARILE
PARACLINICEExplorarile endoscopicereprezinta cele mai utile
investigatii paraclinice pentru dovedirea existentei cancerului
rectal, impactul lor crescand permanent pe seama progreselor
tehnologice.
II.7.1. Polipectomia rectala dificila EMR
Localizarea polipilor adenomatosi la nivelul ultimei portiuni a
intestinului gros este intr-o proportie cuprinsa intre 40-60%1.
Procesul de transformare carcinomatosa (in cancer) a acestor polipi
se produce intr-o proportie variabila, intr-un interval de timp de
5-9 ani, astfel ca indepartarea lor constituie cea mai buna
strategie pentru prevenirea cancerului de intestin gros. Relatia
dintre dimensiunea polipului la primul diagnostic si probabilitatea
ca acesta sa fie deja transformat canceros este urmatoarea: daca
are 2cm probabilitatea este situata intre 10-50%.
In afara polipilor adenomatosi, exista si alte tipuri de polipi
benigni (non-cancerosi): mezenchimali, neurogenici, inflamatori,
hamartomatosi, limfoizi etc. Polipii transformati cancerosi provin
din aceleasi structuri celulare ca si cei benigni prezentati
anterior: epitelial adenocarcinom, carcinoid, melanom; mezenchimal
leiomiosarcoma, sarcom, GIST.
Obiectivul principal al unui medic care efectueaza colonoscopie
este de a indeparta toti polipii cu risc de transformare canceroasa
pe care ii gaseste la nivelul intestinului gros. Polipectomia este
operatia de indepartare endoscopica a polipilor. Dificultatea
efectuarii acestei manopere este legata in general de dimensiunile,
forma si localizarea polipilor, precum si de conditia
pacientului(alterarea coagularii, patologie
cardiaca/respiratorie/neurologica asociate).
Indepartarea polipilor plati cu localizarea cecala sau valva
ileocecala are risc mai mare de perforatie datorita grosimii reduse
a peretelui colonic comparativ cu restul segmentelor. Dimensiunea,
configuratia (are sau nu pedicul) si arhitectura (tubular, vilos,
tubulovilos, serat) au importanta in decizia de indepartare
endoscopica sau de indrumare a pacientului catre chirurgie.
Daca polipii au mai putin de 1,5cm au risc neglijabil de a fi
transformati malign (canceros) si pot fi indepartati in majoritate
pe cale endoscopica, ceilalti cu dimensiuni mai mari de 2cm pot sa
fie deja transformati. Polipii transformati canceros doar la
nivelul stratului superficial celular (in situ) pot fi indepartati
endoscopic prin tehnicile speciale de EMR rezectie mucoasa
endoscopica sau ESD- Disectie mucoasa endoscopica.
Decizia de indepartare a unui polip pe cale endoscopica trebuie
sa aiba la baza doua mari argumente: rezectia sa fie completa in
procent de 100%, iar polipul sa nu prezinta semne de invazie in
straturile profunde. In cazul unui polip malignizat este foarte
importanta distanta fata de marginea anala externa. Cu cat aceasta
este mai mica cu atat sansele ca pacientul sa-si mentina
continuitatea tubului digestiv(evitarea anusului contra
naturii)sunt mai reduse. De aceea e foate importanta masurarea
exacta a dimensiunilor polipului/tumorii, localizarea acestuia
anterioara/posterioara, precum si caracterul
circumferential/semicircumferential. II.7.2. Ecoendoscopia rectala
flexibila 360
Poate preciza cu exactitate dimensiunile, localizarea, distanta
precisa fata de marginea anala externa, dar cel mai important daca
polipul este limitat la stratul mucoasei si poate fi indepartat
endoscopic prin EMR(nu prezinta invazie in straturile profunde si
nu exista ganglioni cancerosi ).
II.7.3. Rectosigmoidoscopia
Este justificata ca examen de prima alegere deoarece 50-60% din
CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinului gros. Exista
doua modalitati tehnice de efectuare a acestei
explorari:A)Rectosigmoidoscopia rigidaPermite explorarea ultimilor
20-30 cm ai colonului si asigura:
- aprecierea distantei de la orificiul anal pana la
tumora;-descrierea pozitiei pe peretele acesteia si a gradului de
extensie circumferentiala;
Fig. 2.3. Rezectie mucoasa endoscopica-precizarea aspectului
macroscopic;-prelevarea de endobiopsii dirijate multiple si
plasarea unei sonde de endografie endorectala.B)Rectosigmoidoscopia
flexibila
Reprezinta o metoda ce inlocuieste treptat rectosigmoidoscopia
rigida ca urmare a posibilitatilor superioare de explorare a
vizualizarii mai clare a mucoasei si a disconfortului mai redus.
II.7.4. Colonoscopia Reprezinta cea mai valabila metoda de
diagnosticare a CRC.Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :
masa vegetanta cu sau fara ulceratii; masa polipoida senila sau
pediculata; zona de stenoza inelara circumferentiala sau zona cu
stricturi neregulate; lumen tubular ce nu se destinde la insuflatia
de aer ca urmare a infiltrarii neoplazice.
Fig.2.4. Colonoscopie
Fig.2.5. Aspecte ale cancerului de colon in diferite stadii de
colon, vizibile la colonoscopie
Fig. 2.6. Explorari imagisticeII.7.5. Irigografia (clisma
baritata)
Se realizeaza cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile
de contrast prin examinarea in umplere dupa evacuarea partiala sau
totala cu insuflatie.Imaginile radiologice difera in functie de
aspectul macroscopic al tumorii : formele vegetative dau o imagine
de lacuna; cele ulcerovegetative dau o imagine de nisa in lacuna;
cele infiltrante dau o imagine de stenoza.
Fig.2.7. Vizualizarea colonului prin clisma baritataLa nivelul
rectului imaginea relevanta este de rect amputat; pe colonul
sigmoid si descendent aspectul radiologic este de lacuna sau de
stenoza: imaginile lacunare sunt bine circumscrise; stenoza poate
fi partiala sau completa si se intinde in sens longitudinal dand
aspect tipic de cotor de mar.Cancerele localizate pe colonul
transvers apar radiologic sub forma de stenoza(imagine in pantalon
bufant). Cancerele de cec au imaginea radiologica lacunara
localizata la nivelul unui perete sau circumferential.II.7.6. Alte
examinari radiologice
Examenul pe gol in ortostatism este folosit doar in urgenta,
pentru diagnosticul complicatiilor cancerului rectocolonului
(ocluzii, perforatii).
Radiografia toracica poate evidentia metastaze pulmonare.
Radiografia sau scintigrafia osoasa folosita pentru depistarea
metastazelor osoase.Ecografia abdominala este utila pentru
identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru
aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectala asigura explorarea peretelui rectal si al
spatiului perirectal si se realizeaza fie cu sonda rigida fie cu un
endoscop.Tomografia computerizata permite analiza completa a
cadrului colic, nu este un examen de prima intentie pentru
diagnostic. TC este mai viabila decat ecografia, dar nu poate
identifica extensia pericolica la debut. Este utila pentru
depistarea metastazelor viscerale.
II.7.7. Tuseul rectal
Tuseul rectal este o manevra clinica obligatorie la orice
suspiciune de cancer de colon, doar 510% din tumori sunt accesibile
la aceste explorari. Pe langa evidentierea tumorilor ampulelor
rectale, permite aprecierea prezentei invaziei perirectale.
Importanta tuseului rectal ca test de screening a fost infirmata pe
studii statistic.II.8. DIAGNOSTICUL POZITIVExista 3 moduri de
diagnostic a pacientilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorita adresabilitatii
pacientilor la medic, fie pentru o simptomatologie sugestiva, fie
ca urmare a examinari clinice pentru acuze legate de alte organe.
Anamneza si examenul clinic ridica suspiciunea de cancer de colon,
explorarile endoscopice si/sau imagistice detecteaza tumora, iar
histopatologia confirma natura maligna a acestuia.2. Screeningul
populatiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se
realizeaza in cadrul profilaxiei secundare si identifica indivizii
cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi
colonici din grupul celor fara semne sau simptome de boala.3.
Supravegherea, adica monitorizarea indivizilor cu antecedente de
boala rectocolonica predispozanta la cancer de colon.II.9.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIALNr.BoalaCriteriile de diagnostic
diferential
1Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn colonica
-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica
2Diverticuloza colonica-aspecte radiologice si imagistice
caracteristice
3Angiodisplazie-imagine arteriografica sugestiva
4Diaree HIV-teste urologice pozitive-manifestari clinice
sugestive-date epidemiologice
5Colita pseudomembranoasa-dupa administrarea de
antibiotice-identificarea toxinei clostridium in scaun-endoscopie
sugestiva
6Colita ischemica-batrani-manifestari clinice: rectoragie,
durere-rect indemn endoscopic-imagine arteriografica sugestiva
7Tuberculoza colonica-asociere cu tuberculoza pulmonara
(deseori)-identificare BK in scaun-aspecte imagistice
caracteristice-histologie specifica
8Colon iritabil-excluderea tuturor cauzelor organice
Tab.2.1. Diagnosticul diferential
Fig.2.3. Diverticuloza sigmoidianaII.9. EVOLUTIE SI
PROGNOSTICSupravietuirea la 5 ani de la diagnostic a pacientilor cu
CRC a cunoscut in ultimii 30 ani o imbunatatire evidenta ca urmare
a diagnosticarii in stadii mai precoce si a imbunatatirii
mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din
pacienti decedeaza in primii 5 ani.Exista o serie de indicatori de
apreciere a prognosticului.Indicatorii histologici cel mai folosit
este stadiul tumoral:-supravietuirea la 5 ani in stadiu A este de
90 100%B175 90%
B265 80%
C140 65%
C29 50%
D1 30%
Fig.2.4. Repartitia pe medii de viata a bolnavilor de
cancerAceasta distributie semnifica situarea in parametri
inregistrati ca medie specifica nationala multianuala pentru
categoria de varsta 15-64 ani, ca si pastrarea tendintei la nivel
anual. La lotul de bolnavi din categoria de varsta > 65 ani se
inregistreaza valori comparabile cu cele inregistrate la nivel
national, datorita unor fenomene nesemnificative statistic. Se
inregistreaza o distributie diferentiata a grupurilor provenind din
mediul urban care sunt mai numeroase fata de bolnavii din mediul
rural, ceea ce denota o mai buna depistare din partea medicilor de
familie din urban.II.10. TRATAMENTUL CANCERELOR DE COLONII.10.1.
Tratamentul chirurgicalI.10.1.1. Indicatii teoretic orice pacient
cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical: pentru
CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), interventia
are scop curativ; pentru extensia la CRC regional si la distanta
(stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigura excizia tumorii prorative si
incearca indepartarea cat mai completa a tumorilor invadate si a
metastazelor; pentru CRC complicat (obstructie, hemoragie) si/sau
cu metastaze la distanta (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical
initial , are in general , un rol paleativ; ulterior se poate
completa cu o interventie curativa.II.10.1.2. Contraindicatii in
unele situatii particulare tratamentul chirurgical nu se poate
efectua ca in CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze in
organe diferite (ficat si plaman), sau in conditii patologice
asociate care contraindica interventia chirurgicala.II.10.1.3.
Principii generale
1. Extensia rezectiei scopul principal al chirurgului in CRC
este rezectia completa a tumorii. Tratamentul chirurgical consta
din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvata distal si
proximal al tumorii.
2. Disectia ganglionilor limfatici interventia chirurgicala
curativa necesita obligatoriu evitarea larga a ganglionilor din
teritoriul de drenaj limfatic corespunzator. Vizual se indeparteaza
ganglionii paracolici si cei enterocolici; pentru distrugerea celor
centrali se iau in consideratie varsta pacientului conditiile
medicaleasociate precum si particularitatile depistate
intraoperator .II.10.1.4. Tipul de interventie chirurgicala
curativa Factorul decisiv in alegerea tipului de interventie
curativa este localizarea tumorii . In cazul cancerului de colon
localizat pe colonul descendent se practicahemicolectemie stanga.In
cazul cancerului de colon localizat in partea dreapta a cadrului
colic se practica hemicolectomie dreapta extensia fiind in functie
de localizarea exacta a CRC.
Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin
sigmoidectomie.Exereza curativa a CRC, depinde de distanta fata de
orificiul anal: 12-18 cm rezectie rectala pe cale abdominala; sub 6
cm amputatie rectala; 6-12 cm decizia este hotarata
intraoperator.Exereza pe cale endoanala este rezolvata doar
chirurgical in stadiul T1 sau T2.II.10.1.5. Tratamentul chirurgical
complicatTraditional ocluzia pe colonul stang se rezolva in trei
timpi:1.Cecostoma sau colostoma pe transvers la 10 14 zile.
2.Rezectia tumorii .3.Indicarea colostomei in repunerea in
tranzit a colonului.Perforatia acuta in cavitatea peritoneala
conduce la peritonita generalizata sau la abcese care impune pe
langa cura chirurgicala si lavajul periboseal.II.10.1.6.Situatii
particulare tratamentul cancerului in polip variaza in functie de
extensia terenului malign. Daca acesta nu depaseste muscularis
mucosae se poate practica fie polipectomia endoscopica fie cea
chirurgicala. Daca tumora invadeaza membrana se indica cura
chirurgicala.
Fig.2.4. Chirurgie laparoscopica minim invazivaII.10.2.
Tratamentul adjuvant al cancerului de colonSe efectueaza in
continuarea interventiei chirurgicale curative. Efectele agentilor
chimioterapeutici folositi in tratamentul CRC sunt contradictorii,
dar numai pe baza de5-Fluorouracilsau dovedit eficienti in clinici
controlate. Chimioterapia poate fi efectuata pe cale sistemica sau
portala.
A)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal sunt folosite
aceleasi combinatii chimioterapice, dar exista o serie de diferente
in eficacitatea diferentelor : - administrarea de 5-FU izolata sau
in asociere cu metil-CCNU determina cresterea supravetuirii dar nu
scade rata recurentilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefica pentru
reducerea recidivelor locale in stadiile 2 si 3 TNM.Tab.2.2.
Recomandarile de tratament adjuvant interventiei chirurgicale in
CRCCancerdecolonTratamentul adjuvant recomandat*
Stadiile 1 si 2 TNMStadiul 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4
TNMFara5-FU +Levamisole5-FU +Leucovorin?(Fara/5-FU +Leucovorin)
Cancer de rectTratamentul adjuvant recomandat*
Stadiul 1 TNMStadiile 2 si 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4
TNMFara5-FU (bolus) + iradiere pelvina5-FU (perfuzie continua) +
iradiere pelvina? (Fara /5-FU + Leucovorin)
*Aceste recomandari sunt supuse schimbarilor datorita
acumularilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune in acest
domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.II.10.3.
Chimioterapia CRC avansat se efectueaza in stadiul Dukes(4 TNM) cu
scopul imbunatatirii supravetuirii. Datele actuale pot fi
sintetizate astfel:-Administrarea izolata a pirimidelor fluorinate
nu este utila-Inundarea biochimica a 5-FU determina prelungirea
semnificativa a ratei de regresie tumorala, a intervalului dintre
tratament si progresia bolii si a calitatii vietii in comparatie cu
utilizarea izolata de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid
folic in doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC
cu metastaze.
Se considera ca in ciuda dificultatilor tehnice terapia genica
va deveni intr-un viitor apropiat componenta esentiala a
tratamentului bolii canceroase.II.10.4. Profilaxia CRC
II.10.4.1. Profilaxia primara
Obiectivul profilaxiei primare este evitarea initierii
procesului patogenic prin identificarea si eradicarea factorilor
etiologici ai CRC. Se folosesc doua cai pentru atingerea acestui
scop:
1.Chemoterapia are la baza constatarea inca nefundamentata
patogenic .Studiile statistice si analistice efectuate ulterior au
dovedit ca aspirina administrata timp de maximum 1 decada in dozele
indicate in profilaxia bolilor cardiovasculare diminueaza
substantial riscul de aparitie al CRC, similacul utilizat regulat
timp de cel putin 4 luni scade semnificativ numarul si dimensiunea
polipilor adenomatosi la pacientii cu PAP, efectul AINS asupra
polipilor colonici sporadici nu este importanta.
2.Dieta protectiva are recomandarile : diminuarea consumului de
lipide alimentare (animale si vegetale) la numai 20% din totalul
caloric; cresterea cantitatii de fibre ingerate cel putin 25 g/zi;
consumul zilnic de fructe si legume; evitarea consumului caloric
excesiv si a excesului ponderal.II.10.4.2. Profilaxia
secundaraObiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce
al CRC, inainte ca trauma sa depaseasca mucoasa si sa metastazeze,
pentru ca interventia terapeutica sa aiba eficacitate maxima.
III. CANCERUL DE COLON STANG
III.1. TABLOUL CLINICColonul stng are diametru mai mic dect cel
drept i aici materiile fecale au deja consisten solid. Ele depesc
cu dificultate obstacolele aprute la acest nivel, prin urmare
tumorile de colon descendent i sigmoid i semnaleaz mai repede
prezena, fiind diagnosticate de regul n stadiu incipient. Primele
semne in de modificarea progresiv a tranzitului intestinal. n
special la vrstnici, orice constipaie recent instalat trebuie atent
investigat, pentru a elimina cancerul colonic dintre cauzele
posibile. Alteori, pacienii devin diareici sau au scurte perioade
de constipaie, alternnd cu perioade de diaree neexplicat prin diet.
Cnd apar, durerile cresc progresiv n intensitate i semnific nu att
invazia organelor vecine, ct mai ales distensia colonului n amonte
de obstacol. Uneori pot mima o apendicit acut, chiar dac motivul
real al obstruciei se afl pe sigmoid. Tumorile de colon stng nu
ating dimensiuni impresionante, ca pe dreapta, ci determin mai
frecvent gtuirea peretelui colonic(se spune medical c stenozeaz
lumenul colonic). La nceput trec uor de obstacol i materiile
fecale, i gazele, apoi numai gazele, pentru ca n stenozele severe s
nu mai treac nimic. Abdomenul se umfl ca un cimpoi, pacientul nu
mai are poft de mncare, simte c vars dup numai dou guri de ap. Pot
aprea chiar vrsturi abundente. Vorbim n acest caz de o ocluzie
intestinal prin cancer de colon stng. Aceast complicaie este o mare
urgen chirurgical, fiind letal n lipsa tratamentului. Cnd tumora se
ulcereaz, scaunul poate fi amestecat cu snge, de regul mai nchis la
culoare. Mai rar n cancerul de descendent i sigmoid, mai frecvent n
cancerele situate la limita cu rectul, materiile fecale pot conine
mucoziti amestecate cu snge. Cteodat presiunea gazelor din interior
este att de mare, nct peretele colonului cedeaz i se perforeaz.
Obinuit, perforaia se produce la nivelul cecului, unde presiunea e
mai mare, peretele mai subire i vascularizaia mai proast. Fecalele
se revars n abdomen, genernd o foarte grav form de peritonit.
Fig.3.1. Tomografia computerizata cancerul de colon stangIII.2.
DIAGNOSTICUL PARACLINICIII.2.1. EXAMENE DE LABORATORSe ncepe
printr-un consult medical i un minim set de analize. Destul de
frecvent, n snge apar substane specifice, numite markeri tumorali
(CEA, CA 19-9 etc). Determinarea lor nu se face de rutin, ci doar
dac se suspicioneaz prezena unui cancer. Markerii tumorali sunt
utili i pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei
reapar n snge cu mult timp nainte ca eventuala recidiv sau metastaz
s fie vizibile prin alte investigaii.Diagnosticul de certitudine se
pune prin examen histopatologic, analiznd la microscop fragmente de
tumor prelevate colonoscopic sau din piesa extirpat
chirurgical.III.2.2. EXAMENE RADIOLOGICE
Ecografia abdominal este practic inutil pentru diagnosticul
tumorii propriu-zise. Totui, ea deceleaz metastazele din ficat,
elimin alte cauze ale simptomatologiei, nu doare, nu iradiaz i se
poate repeta ori de cte ori este nevoie, fiind folosit de rutin. Cu
ceva timp n urm, se folosea ca metod de diagnostic irigografia cu
bariu. Prin clism se introducea n colon sulfat de bariu,
pacientului efecundu-i-se apoi o radiografie. Irigografia a fost
aproape complet nlocuit cu metode imagistice moderne colonoscopie i
examen CT. Colonoscopia vizualizeaz tumora i ofer posibilitatea
biopsierii ei. Uneori, starea pacientului nu permite efectuarea
acestei investigaii, ea fiind nlocuit cu o tomografie computerizat.
Examenul CT cu substan de contrast ajut i la stadializarea bolii,
prin identificarea eventualelor metastaze.III.3. SCREENING-UL SI
PROGNOSTICUL PACIENTILOR CU CANCER DE COLON STANGDintre toti
pacientii care au avut recurenta dupa rezectia curative a
carcinomului de colon si rect, 80% din aceste recurente au aparut
in primii 2 ani. In present se considera ca locul unde se gasesc
recidivele neoplazice sunt: linia de sutura, mai putin frecvent in
ficat si plamani, iar odata ce sunt depistate sunt supuse
rezectiei.Contributia endoscopiei sau a testului guainac in
materiile fecale in diagnosticarea recurentei pe linia de sutura
este mica. Ratiunea majora a colonoscopiei este depistarea
tumorilor colonice sincrone sau metacrone de obicei polipoide.
Sigmoidoscopia rigida este definita de Gilbertson ca un screning
adecvat preoperator si postoperator ca o parte importanta a unui
program de supraveghere a pacientilor cu cancer
colo-rectal.Tehnicile utilizate in screening sunt: CEA(antigen
carcioembrionar), proctosigmoidoscopia fibrooptica flexibila sau
rigida, examinarile cu contrast de bariu si testele de hemoragie
oculta fecala.
Cele mai frecvente paterne de metastazare conform relatarilor
lui Whiteley sunt locale(33%), intraabdominale(14%), hepatice(33%)
si sistemice(20%). Metastazele sistemice invadeaza plamanul si
ficatul, iar in plus alte locuri de metastazare
sunt:ovarul(20-25%), osul si creierul.Pacientii vor fi urmariti la
fiecare 3 luni printr-o examinare fizica atenta,CEA si examinari
rectale si colonoscopice. Radiografia toracica va fi facuta la
fiecare 6 luni. Dupa 2 ani de tratament,frecventa urmaririi poate
fi scazuta la 6 luni. Valorile seriate in dinamica ale CEA
concluzioneaza ca aceasta este un indicator timpuriu al bolii
recurente, dirijand procedeele de second-look.
Fig.3.2. Anatomia intestinului gros
Fig.3.3. Tumora de colon descendent-piesa
anatomo-patologicaIII.4. PREGATIREA PREOPERATORIEInterventia
chirurgicala constituie o forma de agresiune, determinand din
partea organismului un raspuns caracterizat fie prin manifestari
minore fie printr-un sindrom reactionar sistemic, denumit sindrom
postoperator sau boala postoperatorie.Reactia organismului operat
si traducerea ei clinica sunt variabile in intensitate in functie
de amploarea si durata interventiei, calitatea anesteziei, terenul
individual, varsta, afectiunea de baza pentru care s-a intervenit,
calitatea ingrijirilor preoperatorii, preoperatorii si
postoperatorii.Ingrijirea bolnavilor inainte de interventiile
chirurgicale, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu
motivul pentru care se face interventia, cu starea generala a
bolnavului si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul
operatiei.O buna pregatire a bolnavului consta intr-o serie de
masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de rezistenta a
organismului si a preveni complicatiile postoperatorii.Asistenta
medicala va discuta foarte incurajator in zilele de dinaintea
operatiei si mai ales in ziua premergatoare operatiei. Ea nu va da
insa nici un detaliu deosebit asupra tipului de operatie, decat
daca are o indicatie speciala din partea medicului. Va asigura
bolnavul ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul
pentru ca operatia sa se desfasoare bine.III.4.1. Pregatirea
generala preoperatoriePregatirea la care sunt supusi toti bolnavii
inainte de operatie consta din: menajarea bolnavului de traumatisme
psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia
explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de
reactivitate si de rezistenta fata de socul operator intarirea
organismului prin reechilibrare hidro - electrolitica, normalizarea
proteinemiei, vitaminizarea si la nevoie alimentarea speciala;
stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului;
golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale
organismului, stomacul, colonul, vezica urinara si toaleta
bolnavului.Inima, plamanii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt
cele care sufera cel mai mult in timpul unei interventii
chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum
vor raspunde interventiei operatorii se vor executa cateva examene
obligatorii si anume: radiografie a plamanilor, pentru depistarea
unei eventuale boli pulmonare. Cu aceasta ocazieseva controla si
aspectul globalalcordului; se vaexecutaoelectrocardiograma, se va
masura TA., se va numara frecventa pulsului; asistenta se va
interesa despre scaunele simictiunile
bolnavului,despreritmulsiaspectul,acestora; se controleaza
temperatura bolnavuluipetot timpul internarii; se va
efectuaanalizasimpla de urina; examinarea sangelui da relatii
multiple; tuturor persoanelor carora li se va face interventie
chirurgicala li se va determina grupul sanguin si factorul RhDe
mare importanta este sa se cunoasca si sa se testeze daca bolnavul
are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea sa nu fie
intrebuintate.III.4.1.2. Examenul clinicAcesta este efectuat de
catre medicul chirurg ajutat de asistenta si pune in evidenta
starea fiziologica a bolnavei, dand posibilitatea depistarii unor
deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare.Examenul va
fi completat de examinarile paraclinice.
III.4.2.2. Pregatirea psihicaMedicul va informa bolnava in ceea
ce priveste interventia chirurgicala.Pregatirea psihica a bolnavei
se va face cu multa atentie si solicitudine. Se va suprima tot ceea
ce ar putea sa-i produca bolnavei o stare de neliniste. Starea de
anxietate se va reduce prin informatii sumare privind interventia
chirurgicala. I se va crea un cadru de confort psihic,
oferindu-i-se un mediu ambiant placut. Se va asigura legatura cu
apartinatorii care au o mare influenta benefica asupra sa,
incurajand-o si sustinandu-i moralul.,La indicatia medicului se vor
administra calmante.II.4.2.3. Ingrijiri igieniceDaca starea
pacientei permite, va fi indrumata zilnic sa faca baie sau dus,
urmate de ingrijirea parului, igiena cavitatii bucale, taierea
unghiilor, daca nu igiena va fi efectuata de cadrul medical.La
recomandarea mediculuiseva efectua control stomatologic, iar daca
va fi cazul se va face tratament stomatologic.III.4.3. Ingrijirile
din preziua operatieiA)Pregatirea generalaSe va asigura repausul
fizic, intelectual si psihic. Pentru asigurarea unui somn bun
siinlaturareastarii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi
seara, inainte de culcare cate o tableta de Romergan si
Fenobarbital. Se va asigura igiena corporala, efectuandu-se baie,
dus sau baie pe regiuni.B)Regimul alimentar
In preziua operatiei, bolnavul va lua numai masa de pranz si nu
in cantitate mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cat mai liber.
Va avea grija sa bea o cantitate normala de lichide.C)Clisma
evacuatorieIn seara de dinaintea interventiei chirurgicale se va
efectua clisma evacuatoare (daca nu sunt contraindicatii); la
indicatia medicului se va efectua o clisma si in dimineata zilei in
care va fi operatia.D)Pregatirea localaSe va asigura igiena
corporala, efectuandu-se baie, dus sau baie pe regiuni. Se curata
pielea, sapunind regiunea, insistandu-se la pliuri si ombilic, in
cazul in care operatia urmeaza a se efectua in apropierea sau
intr-o zona cu par, acesta va fi ras pe o suprafata mai larga
(circa 5-10 cm) fata de limitele inciziei. Se degreseaza pielea cu
comprese sterile imbibate in eter, se dezinfecteaza cu un
antiseptic (alcool), iar campul operator se va acoperi la indicatia
medicului.III.4.4.Ingrijirile din ziua operatieiEste bine ca
bolnavul sa nu fie trezit prea devreme, mai ales daca este sub
influenta somniferului administrat cu o seara inainte. Pregatirile
preoperatorii imediate constau in:-efectuarea unei clisme, care
este obligatorie la bolnavii operati pe tractul digestiv; Purgative
se administreaza, la indicatia medicului pentru bolnavii la care se
fac interventii mari pe tractul digestiv, pentru ca purgativele
saracesc organismul de lichide si saruri minerale.-se vor taia
unghiile, proteza dentara se va indeparta ( cand este
cazul);-bolnavii vor fi invitati sa urineze, inainte de a fi dusi
in sala de operatie;-femeile vor fi imbracate cu camasa de noapte,
iar barbatii cu pijama; la femei se va strange parul lung intr-o
boneta sau basma;-se va administra, inainte de intrarea in sala de
operatie, medicatia preanestezica indicata de medicul
preanestezist, in injectie intramusculara Mialgin, Romergan si
Atropina.III.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TIMPUL RECUPERARII
PACIENTULUI POSTOPERATORIII.5.1. Ingrijiri acordate pana la
instalarea la patPrima grija este ca bolnavii sa fie tinuti in
blocul operator, in camera de urmarire postoperatorie, pana cand
sunt constienti si au functiile vitale stabilite. Chirurgul si
anestezistul vor vizita apoi frecvent pacientul operat in primele
ore dupa operatie in sectia de terapie intensiva sau in salon.Dupa
plecarea bolnavului la operatie, asistenta medicala de salon va da
dispozitii pentru schimbarea lenjeriei de pat si aleza de cauciuc
acoperita cu o aleza de panza, pentru ca intors de la operatie,
bolnavul sa gaseasca patul curat si pregatit corect. Camera va fi
aerisita si se va controla temperatura camerei ce trebuie sa fie
de18-20C. Se vor asigura materialele in vederea reanimarii
postoperatorii si pentru supravegherea bolnavului.Transportul va fi
efectuat silentios, pacientul fiind asezat in decubit dorsal cu
capul intr-o parte, supraveghindu-se pulsul, eventuala varsatura,
aparitia cianozei, perfuzia si drenurile.III.5.2. Supravegherea si
ingrijirile imediateBolnavul odata ajuns in salon, va fi luat in
primire de asistenta medicala, care va ajuta ca acesta sa fie pus
in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa stea comod.
Asistenta va controla in mod frecvent starea pansamentelor, atat pe
ale celor care au tuburi de dren, cat si pe cele ale celor care nu
au asfel de tuburi.Dupa sosirea bolnavului in salon, asistenta ii
va verifica T.A., pulsul, respiratia notand valorile acestora. Ca
regula generala, pentru toti bolnavii operati, se va face o
urmarire sistematica (monitorizare), in acest scop functiile vitale
vor fi notate in prima ora la fiecare 15 min si apoi la 3 ore, in
prima zi postoperator, dupa care o data pe zi in zilele
urmatoare.Se va controla si nota debitul urinar, eventuala staza
gastrica, precum si cantitatea si calitatea de secretii care se
evacueaza din tuburile de dren.Asistenta nu va parasi nici un
moment bolnavul atata vreme cat el este inca sub influenta
substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina chiar
daca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele
revenite, acesta poate sa recada sub actiunea drogurilor
administrate si daca nu este supravegheat, limba poate sa-i cada
astupand glota iar bolnavul sa moara asfixiat.Odata ce prima
perioada postoperatorie a trecut, asistenta va sfatui bolnavul sa
faca miscari in pat, pentru a preveni o staza venoasa ca si
complicatiile pulmonare sau de decubit. In cazul in care bolnavul a
transpirat, i se va schimba camasa sau pijamaua, daca cearsaful s-a
imbibat de transpiratie sau cu secretie va fi schimbat.Se va crea
bolnavului cea mai buna pozitie in pat, asezandu-i perna,
ridicandu-i spatarul patului, ajutandu-1 sa se miste de pe o parte
pe alta.Cei care nu sunt complet constienti au tendinta sa-si
smulga pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau uretrale,
ei trebuind imobilizati la pat si supravegheati
indeaproape.Ingrijirea mucoasei bucale se va face cu tampoane
imbibate in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, o
lingurita de glicerina la un pahar cu apa. Pentru asigurarea unui
somn odihnitor se va administra seara un hipnotic usor.III.5.3.
Ingrijiri speciale dupa rahianesteziea. Transportul se efectueaza
in pozitia decubit dorsal.b. Bolnavul va fi instalat in pat in
aceeasi pozitie, fara perna cel putin24de ore.c. Se vor supraveghea
functiile vitale si vegetative, pulsul putand fi usor bradicardic,
T.A. poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin
paralizia nervilor moton.d. Prima mictiunede dupaoperatie
areodeosebita insemnatate,eatrebuindsa apara indecursdecatevaore de
lainterventie.e. Revenirea sensibilitatiiin membrele inferioare
reapare treptat de la radacina spre extremitati.Depistarea
incidentelor: daca apare cefaleea, aceasta se combate prin
aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin
administrare de antialgice. Aparitia greurilor, a redorii cefei
trebuie anuntate medicului.III.5.4. Calmarea dureriiTrebuie sa fie
una din preocuparile importante ale asistentei. Durerea
postoperatorie este inerenta si rar sunt pacienti care sa fie atat
de bine pregatiti psihic, incat sa nu reactioneze cu intensitate si
care sa nu se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii.
Perceperea durerii are roluri importante in luarea de masuri pentru
evitarea cauzelor care o provoaca si in tratamentul multor boli.
Durerile postoperatorii, ofera semnale importante pentru stabilirea
unor eventuale complicatii, dar daca nu este vorba de complicatii,
ele sunt o sursa inutila de suferinta si frica permanenta. Bolnavul
evita sa se miste, sa respire adanc sau sa tuseasca, ceea ce ar
putea crea complicatii ulterioare importante.Inainte de a folosi
medicamentele analgezice, asistenta medicala va trebui sa poarte o
discutie blanda si incurajatoare cu bolnavul, asigurandu-1 ca poate
cu vointa sa invinga sau sa-si atenueze durerea si ca aceasta
durere nu se datoreaza unor eventuale complicatii putandu-se evita
administrarea frecventa de droguri.III.5.5. Rolul asistentei
medicale in ingrijirea stomelor digestive
Dispozitivele pentru protezarea stomiilor sunt indicate celor
care au stome cutanate temporare sau permanente.
Pungile sunt fabricate din folie tristratificata care nu
fosneste, iar adezivul hidrocoloid hipoalergenic asigura o fixare
foarte buna si o protectie maxima a pielii (acest tip de adeziv are
efect maxim dupa ce preia temperatura corpului). Orificiul placii
este decupabil intre 20 70 mm. Pe fata pungilor care vine in
contact cu pielea este aplicat un strat protector Vlies, care are
rolul sa impiedice aparitia iritatiilor. Filtrul de carbune ce se
afla incorporat in toate tipurile de pungi colectoare absoarbe 100%
mirosurile neplacute si ajuta eliminarea gazelor.
Fig.3.4. INGRIJIREA STOMELOR
A)Regim alimentar- 3 mese pe zi la ore fixe (previn apariia
diareii i a gazelor);- alimentatie bogata in legume, fructe i
zarzavaturi proaspete, cum ar fi: cartofi fieri, piure, morcovi,
elin, ptrunjel, pstrnac, sfecl roie, banane, portocale, mere
(coapte eventual), cpuni (nu n cantitate mare) piersici, pere,
prune (n special n constipaie);- introducei alimentele noi treptat,
cte unul nu la cteva zile pentru a putea observa modul n care-l
tolerai; - consumarea de pine integral, aceasta ajut la formarea i
eliminarea fr dificultate a materiilor fecale;- consumai zilnic
iaurt, lapte btut, brnz de vaci proaspt, brnz telemea desrat,
margarin;- evitai sau consumai n cantiti mici urmtoarele alimente:
varz (produce diaree, miros neplcut), fasole uscat (produce diaree,
miros neplcut), conopid (n cantiti mici), brnzeturi de fermentaie
(brnz de burduf, cacaval, brnz topit), mazre, ou (n cantiti mici),
ciocolat (produce diaree), fructe uscate (produce diaree), alune,
nuci, condimente (produce balonare, miros neplcut), ciuperci
(produce miros neplcut, constipaie, balonare), semine (produce
balonare, miros neplcut), castravei, pepene (produce miros
neplcut), spanac (produce miros neplcut, diaree);- consumai carne
de pui, vit, porc slab, pete;- mncai ncet i mestecai bine
alimentele;- evitai: vorbitul in timpul mesei, utilizarea paiului
pentru bauturi, mestecarea de guma, fumatul - se previne apariia
gazelor intestinale;- evitai: porumbul, ciupercile, castraveii,
mazrea, ridichile, spanacul, varza, conopida, buturile gazoase
produc gaze in exces (flatulen);- consumai iaurt natural acesta
poate reduce gazele i mirosul!- bei lichide 1-1,5 litri/zi iar n
caz de tendin spre constipaie 2-2,5 litri/zi; - activitate fizic n
fiecare zi.
B)Indicatii- folosii pungi care conin filtru de crbune;-
schimbai punga regulat;- splai fanta de evacuare a pungii drenabile
dup evacuarea coninutului;- utilizai deodorante pentru pung;-
pentru reducerea mirosului consumai: iaurt, patrunjel, suc de
portocale.C)Vestimentatia- utilizai husele din material textil
pentru pungi;- utilizai centurile abdominale cu rol cosmetic;-
evitai hainelor mulate; evitai folosirea curelelor / cordoanelor;-
utilizai bretelele; evitai hainele transparente.D)Igiena
tegumentului- splai stoma i tegumentele peristomale cu ap i spun
neutru, prin micri blnde, apoi uscai cu un prosop din bumbac
special destinat;- putei face baie sau du cu punga aplicat sau fr
pung; datorit faptului c exist posibilitatea ca stoma s evacueze
materii fecale, este bine s cunoatei ritmul eliminrilor dvs.,
zilnice i atunci vei putea alege momentul potrivit din zi n care s
facei du fr punga aplicat;- evitai folosirea uleiurilor i a
cremelor pentru baie acestea pot diminua aplicarea sigur a pungii
de colostom;- protejai stoma cu un erveel de hrtie i radei periodic
firele de pr de la nivelul pielii peristomale (prevenii apariia
inflamaiei foliculilor de pr);- folosii erveele de unic folosin
destinate curirii pielii de adeziv ct si cele pentru protejarea
pielii;- NU folosii produse pe baz de alcool, aceton sau alte
produse pentru curirea stomei;- n caz de reacii alergice
manifestate prin : eritem, edem, eroziuni, scurgeri, prurit,
senzaie de arsur la piele- se folosete crema cu corticosteroizi
pentru controlul pruritului;- pe perioada cnd zona este iritat
acoperii stoma cu un tampon nu folosii pungile de
colostom.E)Complicaii ale tegumentului din jurul
stomeiDescriereCauze
Inflamaii ale foliculilor de pr din zona tegumentar a
stomei-indepartarea brutal a dispozitivelor stomice
Escoriaii - zone de roea, umede, posibil sngernde ndeprtarea
brutal a dispozitivelor stomice
-scurgeri ale continutului intestinal
-alergii
-infectii
+-
Candida Albicans pete de roea, senzaii de mncrime, cldur
localf
-fungi prezeni n tractul gastrointestinal
Hiperplazie tegumentul peristomal este ngroat
e - -urostomii i este provocat de scurgeri ale urinei pe
tegumentul peristomal
F)Control de urgenta cand:- apar neregulariti pe marginea
stomei- pielea este inflamat,- macerat orificiul s-a dilatat,
intestinul bombeaz n afar- orificiul s-a strmtorat- stoma sngereaz
n permanen- apar formaiuni noi pe stom- apare un canal de scurgere
ntre intestin i piele- evacuarea scaunului este dureroas- sngerri
la evacuarea scaunului;- constipaie, colici.
57