I PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan penyebab kematian
utama pada kasus keganasan ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker
ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan kematian
wanita di AS setelah kanker paru-paru, kolorektal, payudara, dan
pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per
100.000, dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita diatas
50 tahun.1Di Indonesia kaker ovarium menduduki urutan keenam
terbanyak dari keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks
uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma.2Kanker ovarium
merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi.
Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini
awalnya bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila
sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada
stadium lanjut. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit
yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silent killer). Kanker
ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar ke
rongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan
terapi ajuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal
karena malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor
intraperitoneal.1,2
Gambar 1. Kejadian Kanker Ovarium
Lima belas sampai 20% tumor ovarium berasal dari sel germinal
(sel induk), dan teratoma matur merupakan kasus terbanyak (60%).
Tumor ganas sel germinal ovarium merupakan 5% dari kanker ovarium,
dan banyak terjadi pada wanita muda dan remaja. Walaupun perjalanan
penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati dengan kemoterapi
yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan penting
dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplit organ
reproduksi jarang diperlukan pada wanita-wanita yang ingin
mempertahankan fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical
staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat diabaikan.
Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu
klinisi dalam penggunaan terapi ajuvan.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
TINJAUAN PUSTAKA
I.DEFINISITumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan
histogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga
dermoblast (ektodermal, endodermal, dan mesodermal) dengan
sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.
II.ANATOMI Ovarium pada seorang wanita dewasa sebesar ibu jari
tangan dan terletak di kiri dan kanan dekat pada dinding pelvis di
fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum
ovarii proprium. Pembuluh darah kedua ovarium melalui ligamentum
suspensorium ovarii.
Gambar 2. Anatomi Ovarium
III.HISTOGENESIS DAN KLASIFIKASI Semua klasifikasi tumor ovarium
mempunyai kelemahan oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang
histogenesis semua tumor ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang
tampaknya serupa mempunyai asal yang berbeda.Tabel 1. Klasifikasi
tumor ovarium epithelial menurut WHO yang dimodifikasi1. Tumor
Epitelial yang umumA. Serosa; B. Musinosa; C. Endometrioid; D.
Clearcell (Benigna, Borderline malignancy, karsinoma) E. Brenner;
F. Epitelial campuran; G. Karsinoma tak terdiferensiasi; H. tumor
tak terklasifikasi2. Sec-cord stromal toumorsA. Tumor
Granulosa-techa cell (benigna, maligna), B. Androblastoma
(Sertoli-Leydig),C. Gynandroblastoma; D. Tidak terklasifikasi 3.
Tumor-tumor Lipid cell4. Tumor-tumor Germ-cellA. Disgerminoma; B.
Tumor Sinus Endodermal; C. Karsinoma embrional; D. Poli-embrioma;
E.Koriokarsinoma; F. Teratoma (imatur, matur, monodermal)Dikutip
dari : Manual of Clinical Oncology
Disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi
berpotensi untuk mengalami diferensiasi lebih lanjut, sedangkan
karsinoma embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan
potensi untuk berdiferensiasi lebih lanjut menjadi teratoma dengan
berbagai derajat maturitasnya (melalui jalur embrionik), atau
menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur
ekstraembrionik), sebagaimana terlihat pada gambar 3.Adapun tumor
ganas sel germinal ovarium dapat dikelompokkan ke dalam
disgerminoma, dan nondisgerminoma yang terdiri atas yolk sac tumor,
teratoma imatur, karsinoma embrional, koriokarsinoma, poliembrioma,
dan mixed germ cell tumors. (1,5,6,7,8,9,10)Tumor Sel Germinal
Seminoma/ Tumor Sel TotipotensialDisgerminoma
Karsinoma Embrional Karsinoma Embrional
Struktur Ekstra Embrionik Embrionik (ektoderm, Mesoderm,
endoderm)
Tumor Sinus Endodermal KoriokarsinomaTeratoma (yolk sac tumor)
Gambar 3. Klasifikasi tumor sel germinal ovarium menurut asal tumor
Dikutip dari Tallerman5
IV.Manifestasi KlinikAnamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik
yang lengkap sangat penting. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh di
perut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker
ovarium. Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan.
Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor,
penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites.
Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit,
sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang
masif. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan
meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko
keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45% setelah menopause.
(1,5,6,7,8,9,10,11,12,13)
Table 2. FIGO staging system for ovarian cancer
Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam
memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa
tumor. Penemuan fisik yang paling sering adalah massa adneksa,
massa abdomen, asites atau nodulasi.setiap massa yang terfiksir
dalam cul-de-sac posterior harus dipertimbangkan kemungkinan ganas,
seperti massa berukuran besar dan terfiksir.Keganasan ovarium
diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan, yaitu
: Perubahan menstruasi. Rasa sakit atau sensasi nyeri saat
bersenggama (dyspareunia). Gangguan pencernaan yang menetap,
seperti: kembung, mual. Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria
sampai dengan anuria) atau rektum (obstipasi dan konstipasi). Massa
tumor di pelvis. Tumor memiliki bagian padat, ireguler dan
terfiksir ke dinding panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka
keganasan perlu dicurigai. Tumor cepat membesar Berbenjol-benjol
Terdapat asites Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah
terjadi edema tungkai.
Gambar 4. Gejala awal kanker ovarium
Barber (1982) mengingatkan perlunya perhatian khusus, bila dalam
pemeriksaan dijumpai hal-hal sebagai berikut :1. Adanya massa tumor
di daerah ovarium2. Gerakan tumor terbatas3. Permukaan tumor
irreguler4. Adanya tumor di daerah cul de sac5. Massa tumor
bilateral6. Tumor daerah panggul yang membesar dalam observasi7.
Adanya asites8. Adanya omental cake atau hepatomegali9. Tumor di
daerah panggul setelah menopause
Disaia (1989) mengamati perbedaan-perbedaan antara tumor jinak
dan ganas ovarium, baik pada pemeriksaan panggul maupun pada saat
pembedahan; sehingga kewaspadaan terhadap adanya keganasan tersebut
dapat lebih terarah lagi14Table 3. Penemuan pada pemeriksaan
panggul (Disaia, 1989) 14JinakGanas
SifatKonsistensiGerakanPermukaanAsitesBenjolan di daerah cul de
sacPertumbuhanUnilateralkistikbebaslicinsedikit/tidak adatidak
adalambatBilateralpadatterbatastidak licinbanyakadacepat
Table 4. Penemuan pada saat pembedahan (Disaia,1989) 14Jinak
Ganas
Permukaan papilerIntrakistik papilerKonsistensi
padatBilateralPerlengketanAsites NekrosisImplantasi pada
peritoneumKapsel utuhKonsistensi
kistikJarangjarangjarangjarangjarangjarangjarangjarangseringseringsangat
seringsangat seringsangat
seringseringseringseringserngseringjarangjarang
Sedangkan Sudaryanto (1989) mengemukakan penggunaan suatu indeks
untuk melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah, dengan 8
variabel yang masing-masing diberi bobot dengan skor dan nilai
pisah untuk indeks ini adalah 3. Skor 3-5 menunjukkan kecurigaan
keganasan, sedangkan skor 6 atau lebih dapat dikatakan ganas
Table 5. Indeks keganasan ovarium (Sudaryanto, 1989)No. Petunjuk
DiagnosisVariabel Skor
1
2
3
4
5
6
7
8Lamanya pembesaran perut atau tumor
Keadaan umum
Tingkat kekurusan
Konsistensi tumor
Permukaan tumor
Gerakan tumor
Ascites
LED 1 jama. Lambat (lebih dari 16 bulan atau tak ada
pembesaran)b. Cepat (16 bulan atau kurang)a. Baikb. Kurang/tidak
baika. Normal/gemukb. Kurusa. Kistik homogenb. Solid homogenc.
Macam-macama. Rata/licinb. Berbenjol/tidak teratura. Bebasb. Tak
bebasa. Tak adab. Adaa. Rendah (60 mm atau kurang)b. Tinggi (lebih
dari 60 mm)0
1010101201010101
V.DIAGNOSISMelihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan
kita melakukan deteksi dini tumor ganas ovarium oleh karena
letaknya sangat tersembunyi. Tidak ada uji penapisan rutin yang
tersedia untuk kanker ovarium. Gejala berupa nyeri yang terjadi
jika terdapat regangan yang bermakna, peradangan, torsi atau
traksi. Penekanan pada pelvis mungkin terjadi jika tumor besar.
Pembesaran lingkar perut, penambahan atau penurunan berat badan dan
gejala-gejala saluran cerna berkisar dari gangguan cerna hingga
obstruksi usus, dapat terjadi pada kanker ovarium. Diagnosis
didasarkan atas 3 tanda dan gejala yang biasanya muncul dalam
perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut.1. Gejala desakan
yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke
jaringan sekitar.2. Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan
oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites.3.
Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi,
maskulinisasi atau hiperesterogenisme; intensitas gejala ini sangat
bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.
Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan
tumor atau massa, di dalam panggul dengan bermacam-macam
konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat).
Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya
dengan pemeriksaan klinik. Pemakaian USG dan CT-scan dapat memberi
informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya
sebelum pembedahan. Laparatomi eksploratif disertai biopsi potong
beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik
paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnya mengenai tumor
dan perluasannya serta menentukan strategi penanganan selanjutnya.
Diagnosis tergantung penilaian klinis, laboratorium dan pembedahan
yang tepat. 2,11,12,13,14,15
LaboratoriumEvaluasi perioperatif untuk kecurigaan kanker
ovarium meliputi pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis, kimia
darah, urinalisis, sitologi serviks dan vagina, pemeriksaan
radiologi dada dan perut, pielografi intravena, barium enema dan
mungkin uji fungsi hati, profil koagulasi, pemeriksaan
gastrointestinal serial. Akhirnya, antigen tumor berupa Ca125 atau
CEA dapat membantu dalam mengevaluasi keganasan.
Pemeriksaan Penunjang 1,2,6,7,9,101. USG
GinekologiUltrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang dalam
diagnosis suatu tumor ganas atau jinak. Pada keganasan akan
memberikan gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan
dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada pemeriksaan yang lebih
canggih seperti CT-Scan, MRI, dan positron tomografi akan
memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian
tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih
baik dari ultrasonografi.2. CT-Scan (Computed Tomography Scanning)
dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).3. Laparoskopi4. Parasentesis
cairan asitesPengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak
dianjurkan pada penderita dengan asites yang disertai massa pelvis,
karena dapat menyebabkan pecahnya dinding kista akibat bagian yang
diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut.
Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita
mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.Bila terdapat cairan
ascites yang tidak dapat diterangkan asalnya atau sebabnya
(misalnya akibat Cirrhosis hepatis), laparatomi eksploratif harus
dijalankan.5. Tumor markerSerum CA 125 saat ini merupakan petanda
tumor yang paling sering digunakan dalam penapisan kanker ovarium
jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian
telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel
germinal, antara lain Alpha-fetoprotein (AFP), Lactic acid
dehidrogenase (LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like
alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin
(hCG).1,5,6,7,9,10
VI.TATALAKSANA1,5,6,7,9,10,13,15,16,17Pada dasarnya setiap tumor
ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter merupakan indikasi
untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk mengalami
komplikasi. Apabila tumor ovarium tidak inemberikan gejala dan
diameternya kurang dari 5 sentimeter, biasanya merupakan kista
folikel atau kista lutein.Pengobatan baku dari kanker ovarium
stadium awal adalah dengan pembedahan radikal berupa pengangkatan
tumor secara utuh, pengangkatan uterus beserta kedua tuba dan
ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar getah bening,
pengambilan sampel dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan
bilasan rongga peritoneum di beberapa tempat untuk pemeriksaan
sitologi. Tindakan pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan
stadium dari kanker ovarium tersebut (surgical staging). Setelah
pembedahan radikal ini, jika diperlukan diberikan terapi adjuvant
dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi. OperasiTerapi
standar terdiri atas histerektomi abdominal total (TAH),
salpingoooforektomo bilateral (BSO) dan omentektomi serta APP
(optional). Nodus retroperitoneal harus dipalpasi dan dibiopsi jika
mencurigakan. Sebanyak mungkin tumor (untuk memperkecil) harus
diangkat untuk mengurangi keseluruhan massa tumor. Namun pembedahan
lebih radikal belum terbukti menambah manfaat. Dapat didahului
frozen section untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih
lanjut. Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga
kepastian klasifikasi tumor dapat ditetapkan untuk menentukan
terapi. Pada sebagian kasus, penyakit terlalu luas untuk
histerektomi total, adneksektomi dan omentektomi.pada kasus-kasus
seperti ini sebaiknya sebanyak mungkin tumor diangkat untuk
meningkatkan hasil terapi tambahan (kemoterapi dan terapi radiasi).
Operasi tumor ganas diharapkan dengan cara debulking
(cytoreductive) pengambilan sebanyak mungkin jaringan tumor sampai
dalam batas aman. Dengan debulking memungkinkan kemoterapi maupun
radioterapi menjadi lebih efektif. Radiasi untuk membunuh sel-sel
tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka
terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel
granulosa. Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya
digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 yang diberikan kepada
panggul saja atau seluruh rongga perut. Kemoterapi merupakan terapi
tambahan awal yang lebih disukai karena terapi radiasi mempunyai
keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah
mendapatkan radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua
(eksplorasi ulang) untuk mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor.
Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau
kemoterapi, lazim dilakukan lapatotomi kedua (second-look
laparotomi), bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi).
Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit,
hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa
dihentikan atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan
lain.
VII.KOMPLIKASIObstruksi usus merupakan komplikasi yang sering
terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan
reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila
kondisi penderita mengizinkan.
VIII.PROGNOSISAngka kelangsungan hidup 5 tahun (Five years
survival rate) penderita kanker ovarium stadium lanjut hanya
kira-kira 20-30%.Prognosis dari tumor ovarium tergantung dari
beberapa hal antara lain : Stadium Jenis histologis Derajat
diferensiasi tumor Residu tumor
IX.PENGAMATAN LANJUTUntuk tumor ganas ovarium skema/bagan
pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :
Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan. Kemudian sampai
3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan. Kemudian sampai 5 tahun
setelah penanganan, setiap 6 bulanSeterusnya setiap setahun
sekali.LAPORAN KASUS
IdentitasNama : Ny. Damongayo MeityUmur : 36 tahunBangsa :
IndonesiaPekerjaan : IRTAgama : Kristen ProtestanTempat Lahir :
Poigar 23 December 1978Alamat: Desa Poigar, Bolaang
Mongondow.Pendidikan: SMANama suami : Pekerjaan suami : MRS :
11/01/2015
Anamnesis UtamaKeluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sampai
susah berjalan.Riwayat Penyakit Sekarang :- Nyeri perut bagian
bawah- bersamaan dengan itu terasa perut mulai membesar.-perdarahan
dari jalan lahir diluar haid ()- berat badan dirasakan menurun
dalam 6 bulan terakhirRiwayat operasi: Riwayat operasi tanggal 9
September 2014, telah dilakukan HTSOS, jaringan dikirim ke
PA.Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi, jantung, hati, paru-paru,
ginjal hati, diabetes disangkalBAK:biasaBAB:biasaRiwayat
keputihan:()Riwayat KB : (-)
Anamnesis Obstetri-GinekologiA. Hal perkawinan dan kehamilan
dahuluKawin:1 kaliUmur saat menikah:umur 17 tahunStatus
sekarang:kawinKehamilan:Anak ke-1 laki-laki, spt lbk hidup, 2500gr,
tahun 1993Anak ke-2 perempuan,spt lbk hidup,3000gr thn 2007B. Hal
haidMenarche:13 tahunSiklus: TeraturLama haid:3-4 hari, sakit waktu
haid hingga tidak dapat bekerja () nyeri pelvik ()Menopause:()C.
Penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu (September
2014)Keputihan:(+)Penyakit kelamin:()Pemeriksaan ginekologi
sebelumnya : Inspekulo:fluksus (+), fluor (+), vulva/vagina tak ada
kelainan; porsio : lividae (), licin, OUE tertutup PD:fluksus (+),
fluor (+), v/v tak; porsio : licin, kenyal, nyeri goyang (), OUE
tertutup C.ut : SDEA/P Bil : SDE Kavum douglasi : lemas, tak
menonjol, nyeri(+)
Hasil USG : vesika urinaria sedikit terisi, uterus sulit
dinilai, tampak gambaran massa dengan hiperekhoik, multilokuler
dengan internal echo, juga gambaran sonoluschen. Massa tumor
mengisi hampir seluruh rongga abdomen. Ascites (+), papil (+).Kesan
: Ca ovarium suspek ganasHasil PA : cystadenocarcinoma mucinosum
ovarii
Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:cukup2. Kesadaran:compos
mentis3. Tensi:110/70 mmHg4. Nadi:88 x/menit5. Pernapasan:24
x/menit6. Suhu badan:36,5 C7. Warna kulit:8. Edema:9.
Pupil:isokor10. Kepala:simetris, conj. an /, scl.ict. /11.
Lidah:tak12. Gigi:caries (-)13. Kerongkongan:hiperemis ()14.
Leher:pembesaran KGB ()15. Dada:Jaringan parut pada bagian dada
kanan16. Jantung:bising ()17. Paru-paru:rh /, wh /18. Perut:status
lokalis19. Hati:sukar dievaluasi20. Limpa:sukar dievaluasi21.
Kelamin:tidak ada kelainan22. Tangan :akral hangat23. Kaki:akral
hangat, edema (-)
++++24. Status neurologis:refleks fisiologis
Status Lokalis:AbdomenInspeksi: CembungPalpasi: lemas, nyeri
tekan (-)Perkusi:WD ()Auskultasi:BU peristaltik (+) normal
Status Ginekologi:Inspeksi:fluksus (-), fluor (+), vulva/vagina
tak ada kelainanInspekulo:fluksus (-), fluor (+), vulva/vagina tak
ada kelainan; PD:fluksus (-), fluor (), v/v tak. C.ut : -A/P Bil :
lemasKavum douglasi : lemas, tak menonjol, nyeri(-)
Laboratorium:Hb : 9,8 %Leukosit : 11.900/mm3Trombo :
545.000/m
Diagnosa kerja : P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c
post HTSOS post kemo ke III Sikap :- periksa lab, EKG, Foto Thorax
Lapor konsulen : advis lanjut kemoterapi seri ke IVFollow Up
:11-01-2015S: kontrol untuk kemoterapi siklus IVO :KU : cukup, Kes
: CMT: 140/120 N : 80 R: 24 S: 36.5 CA:P2A0, 36 tahun dengan CA
ovarium stadium 1c post HTSOS post kemo ke IIIP:- Rencana
kemoterapi seri IV- Cek lab, EKG
12/01/2015 : TELAH DILAKUKAN KEMOTERAPI SIKLUS IV Anzatax 300 mg
+ carboplatin 675 mg.
27-01-2015S: kontrol untuk kemoterapi siklus VO :KU : cukup, Kes
: CMT: 140/120 N : 80 R: 24 S: 36.5 CA:P2A0, 36 tahun dengan CA
ovarium stadium 1c post HTSOS post kemo ke IVP:- Rencana kemoterapi
seri V- Cek lab, EKG
30-01-2015hasil laboratorium:
18
hb: 13.5leukosit :8500??? : 430.000na: 142k : 6.48cl : 110
ureum : 16creatinin : 0.7albumin 4.6LDL 176
18-02-2015S: Kemoterapi seri ke VIO :KU : cukup, Kes : CMT: 140/
100 N : 82 R : 24 S : 36.7 BB: 50 KGA:P2A0, 36 tahun dengan CA
ovarium stadium 1c post HTSOS + post kemoterapi seri VP:- Rencana
kemoterapi seri VI- Cek lab, EKG
23-02-2015S: kemoterapi seri VIO :KU : cukup, Kes : CMT: 120/80
N: 80 x/m RR: 20x/m BB: 77KgA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium
stadium 1c post HTSOS Lab 18/02/15 :
MCH : 27.4 MCHC : 32.5MCV : 84.3LEUKOSIT : 8560ERITROSIT :
5.10HB : 14.0HT : 43.0RC :388
EKG : DBNP:- Rencana kemoterapi seri VI- Cek lab
lengkap25-02-2015S: keluhan ( - )O :KU : cukup, Kes : CMA:P2A0, 36
tahun dengan CA ovarium stadium 1c + post HTSOS + post kemoterapi
seri VP:- Rencana kemoterapi seri VI- Lab
Hasil Lab ( 24/02/2015)SGOT : 26SGPT : 25Na : 138K : 3.97Cl :
101.8Creatin : 0.6Ureum : 15Albumin : 4.6
Lapor dr. BJ Laihad. SpOG Carbophin 675 mgAnzatax 300 mg
26-02-2015S: keluhan (-) persiapan kemo seri VIO :KU : cukup,
Kes : CMTD: 140/100A:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c
post HTSOS + Post kemo seri VP:- Rencana kemoterapi VI- MRS- Lapor
dr. BJ Laihad, SpOG advise : MRS
01-03-2015S: keluhan (-) persiapan kemo seri VIO :KU : cukup,
Kes : CMTD: 140/100A:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c
post HTSOS + Post kemo seri VI
Hasil Laboratorium :
hb: 12.5leukosit :8500na: 142k : 6.48cl : 110ureum : 15creatinin
: 0.7albumin 4.6LDL180DISKUSI
Penderita adalah seorang wanita, usia 36 tahun, sudah menikah,
mempunyai 2 anak, datang dengan keluhan adanya benjolan di perut
bagian bawah yang cepat membesar, pasien menyangkal adanya
perdarahan dari jalan lahir. Berat badan menurun, pasien mengaku
bahwa tubuhnya menjadi jauh lebih kurus dalam enam bulan terakhir.
Sesak nafas dirasakan saat benjolan semakin membesar dan dirasakan
terutama saat berbaring. BAB dan BAK normal. Dari pemeriksaan
fisik, teraba massa sebesar bola basket, kistik mobile (+). Nyeri
(-). Uterus sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan
pemeriksaan USG gambaran massa dengan hiperekhoik, multilokuler
dengan internal echo, juga gambaran sonoluschen. Massa tumor
mengisi hampir seluruh rongga abdomen. Ascites (+), papil (+). Dari
pemeriksaan petanda tumor Ca-125 didapatkan hasil >300.00 U/ml,
sehingga dapat diduga massa tersebut curiga ganas, yang nantinya
berguna dalam merencanakan tindakan maupun pemantauan penyakit
selanjutnya. Benjolan yang cepat membesar pada perut bagian bawah
pada seorang wanita, harus dipikirkan suatu tumor ovarium yang
dicurigai keganasan, disamping mioma uteri. Untuk mempertegas
diagnosis perlu ditunjang dengan pemeriksaan petanda tumor dan
USG.Petanda tumor (PT) ialah bahan yang dilepaskan oleh tumor ke
dalam aliran darah atau aliran tubuh lain dalam bentuk dan
konsentrasi yang berbeda dari normal. Tidak spesifiknya berbagai PT
menyebabkan sulitnya pemakaian di klinik secara luas, baik untuk
penapisan, diagnosis, penatalaksanaan maupun pemantauan. Demikian
juga masih tingginya biaya serta sensitivitas yang masih rendah
untuk semua tumor. Untuk itu diperlukan adanya PT yang ideal, yaitu
zat spesifik yang dikeluarkan oleh tumor ganas dalam jumlah yang
cukup yang dapat diukur dengan tepat, mudah dan murah untuk
mendeteksi keganasan pada tingkat dini, cukup spesifik untuk
menghindari keracunan terhadap yang bukan ganas. PT yang ideal juga
harus dapat menurun jumlahnya dengan mengecilnya tumor ganas karena
pengobatan sehingga dapat digunakan untuk menilai respons terhadap
pengobatan tersebut baik berupa pembedahan, penyinaran, atau
kemoterapi. Kadar serum CA 125 pada kanker ovarium sebelum diterapi
mencerminkan jumlah antigen yang berhubungan dengan tumor dalam
sirkulasi dalam hubungannya dengan beratnya penyakit pada saat
ditentukan stadium. Hubungan kadar CA 125 sebelum terapi dengan
kanker ovarium sesuai dengan stadium menurut FIGO. Pada stadium I,
hanya 41 % dari semua pasien mempunyai peningkatan kadar serum CA
125. Oleh karena itu pada lebih dari setengah jumlah pasien dengan
keganasan terbatas pada satu atau dua ovarium (dengan atau tanpa
sel malignan pada cairan asites atau cairan pencucian abdominal)
kadar serum CA 125 berada dalam batas normal.27 Kadar CA 125 yang
meningkat didapati pada 50 % pasien dengan kanker ovarium stadium I
dan > 90% wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut.
Dikarenakan keterbatasan ini, sensitivitas CA 125 dalam mendeteksi
penyakit diperkirakan hanya 70-80% dengan spesifisitas 98,6% hingga
99,4% serta rendahnya nilai prediksi positif(positive prediktif
value) sebesar 3%.USG adalah cara pemeriksaan invasive yang relatif
murah. Dengan USG dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan
tumor padat. Pada tumor dengan bagian-bagian padat persentase
keganasan semakin meningkat. Pemakaian USG transvaginal dapat
meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi
tumor ovarium dengan baik. Morfologi tumor ovarium yang diperiksa
terdiri dari 3 kategori : volume, struktur dinding tumor, dan
struktur septum tumor. Dengan menilai ke-3 kategori tersebut dapat
dibuat suatu indeks morfologi yaitu jumlah nilai-nilai yang
diberikan terhadap masing-masing kategori tersebut. Bila indeks
morfologi tersebut 5, tumor ovarium sangat mungkin bersifat benigna
(negative predictive value 1,000). Pada penderita tumor ovarium ,
indeks morfologi 5 sangat mungkin menunjukkan keganasan (positive
predictive value 0,45). Telah diketahui bahwa pada semua tumor
oavarium ganas, ditemukan secara signifikan kelainan-kelaianan
struktur dinding uterus dan mempunyai volume total > 10 ml.
Pemakaian USG transvaginal color flow Doppler dapat membedakan
tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas. Modalitas ini
didasarkan pada analisa gelombang suara Doppler (resistance index
atau RI, pulsality index atau PI, dan velocity) dari
pembuluh-pembuluh darah pada tumor yang menunjukkan peningkatan
arus darah diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah diastolik
dan sistolik. Keganasan dicurigai jika RI < 4. Pengobatan utama
untuk kanker ovarium stadium I adalah operasi yang terdiri atas
histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis,
apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu
tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk
mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan
melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai
perluasaan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical
staging akan menentukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant
yang perlu diberikan. Jika pada surgical staging ditemukan cairan
peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk
pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau
asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan
cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan
sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA
ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada
kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45%
kasus. Tindakan apendektomi yang rutin masih kontroversial.
Metastasis ke apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium
stadium awal Pasien direncanakan untuk dilakukan operasi pada
tanggal 9 Januari 2015 dengan tindakan laparatomi dan pemerikasaan
potong beku (frozen section), karena pemeriksaan ini dapat menilai
suatu tumor yang jenisnya jinak (benign), ganas (maligna), maupun
borderline, yang selajutnya akan dapat menentukan tindakan
selanjutnya : surgical staging. Tindakan pembedahan ini berdasarkan
kebutuhan fungsi reproduksi dengan memperhatikan ovarium sebelahnya
dan invasi tumor pada uterus. Bila fungsi reproduksi masih
dibutuhkan, dilakukan conservative surgical staging, yaitu tindakan
salfingoooforektomi unilateral, omentektomi, limfadeketomi
ipsilateral, sitologi, biopsi, appendektomi. Sebaliknya bila fungsi
reproduksi tidak dibutuhkan dilakukan radical surgical staging
yaitu tindakan histerektomi totalis, salfingoooforektomi bilateral,
omentektomi, limfadeketomi, sitologi, biopsi, appendektomi. Selain
itu juga bergantung pada stadium intraoperatif, bila stadiumnya IA
maka dilakukan conservative surgical staging, dan bila stadiumnya
> IA dilakukan radical surgical staging. Stadium ini juga dapat
menentukan pengobatan selanjutnya, yakni bila stadium IA dapat
diikuti dengan pemantauan saja, bila stadiumnya > IA harus
diikuti dengan kemoterapi atau radioterapi. Hanya pasien-pasien
dengan disgerminoma stadium IA dan teratoma imatur stadium I
derajat I yang dapat dilakukan pembedahan saja, tanpa harus
diberikan terapi ajuvan. Walaupun disgerminoma sangat sensitif
terhadap radioterapi, dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi
akibat rusaknya ovarium. Karena itu radioterapi telah digantikan
dengan kemoterapi. Tumor-tumor nondisgerminoma tidak sensitif
terhadap radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi angka harapan
hidup penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah
melaporkan keberhasilan kemoteapi ajuvan VAC, VPB, dan BEP terhadap
tumor ganas sel germinal, baik disgerminoma maupun
nondisgerminoma.Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam,
karena angka kelangsungan hidup 5 tahun (Five years survival rate)
penderita kanker ovarium hanya kira-kira 30-50%. Namun, dengan
penanganan dan tindakan kemoterapi yang baik, prognosis akan
menjadi semakin baik.
PENUTUP
KesimpulanHampir 15% tumor ovarium merupakan suatu keganasan dan
kanker ovarium merupakan penyebab kematian wanita nomor lima.
Insiden keganasan meningkat dengan pertambahan usia, rata-rata
50-59 tahun. Lebih dari 80% kematian akibat kanker ovarium terjadi
antara umur 35-75 tahun. Resiko seumur hidup mengalami kanker
ovarium di Amerika Serikat (tidak berubah dalam 30 tahun) adalah
1,4%. Karena tumor ini sulit didiagnosis dan diobati dini,
kelangsungan hidup 5 tahun hanya sebesar 35-38%, meskipun
kemoterapi dan radioterapi sudah semakin baik. Oleh karena itu,
diperlukan pencegahan, diagnosis, dan tatalaksana yang
berkelanjutan pada pasien ini ssuai dengan prosedur tetap kanker
ovarium stadium lanjut, khususnya pada pasien ini perlu di follow
up untuk keberhasilan kemoterapi. Adapun, prognosa pada kasus ini
dubia ad bonam karena stadium klinisnya masih stadium IC dan umur
penderita masih dibawah 50 tahun.
SaranPerlu peninjauan lebih mendalam lagi mengenai tata laksana
pada wanita dengan kanker ovarium stadium dini maupun lanjut baik
secara medis maupun dengan tindakan pembedahan. Dan perlu adanya
metode skrining yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas baik
terhadap kanker ovarium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumors. In: Rubin
SC, Sutton GP, Eds. Ovarian cancer. 2nd ed. Philadelpia: Lipponcott
Williams & Wilkins, 2001; 31-822. Djuana A, Rauf S, Manuaba
IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah Ilmiah PIT XII POGI.
Palembang, 20013. Tambunan GW. Kanker ovarium. Dalam: Handojo M,
ed. Diagnosis dan tatalaksana sepuluh jenis kanker terbanyak di
Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1991; 149-684.
Gabra H, Smith JF. Ovarian cancer-an introduction. In: Langdon SP,
Miller WR, Berchuck A, Eds. Biology of female cancers. New York:
CRC Press, 1997; 93-1085. Talerman A. Germ cell tumors of the
ovary. In: Kurman RJ. Blausteins pathology of the female genital
tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag, 1994; 849-9146. Norris
HJ, OConnor DM. Pathology of malignant germ cell tumors of ovary.
In: Coppleson M, Monahan JM, Morrow CP, Tatersal MH, Eds.
Gynecologic oncology fundamental principles and clinical practice.
2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1992; 917-287. Michael H,
Roth LM. Pathology of ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC,
Sutton GP, Eds. Ovarian cancer. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
William & Wilkins, 2001; 135-498. Berek JS, Adashi EY, Hillard
PA. Novals gynecology. 12th ed. Baltimore: William & Wilkins,
1996; 1192-12079. Benedett JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS,
Pecorelli S. FIGO staging classification clinical practice
guidelines in the management of gynecologyc cancers. Int J of
Obstet gynecol, 2000; 241-910. Gershenson DM. Malignant germ cell
tumors os ovary clinical features and management. In: Coppleson DM,
Monahan JM, Morrow CP, Tatersal MHN, Eds. Gynecology oncology
fundamental principles and clinical practice. 2nd ed. London:
Churchill Livingstone, 1992; 93511. Drake J. Diagnosis and
management of adnexal mass. Am Fam Physician, 1998; 57: 93512.
Gershenson DM, Tortelero-luna G, Malpica A, et al. Ovarian
intraepithelial neoplasma and ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol,
1996; 23: 45713. Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi
Obstetri dan Ginekologi FK UI Jakarta, 199214. Disaia PJ, Creasman
WT. Clinical gynecology oncology. 3rd ed. St Louis. Washington DC:
Mosby Company, 1989: 41715. Johnston S. gynecology cancer: ovarium
carcinoma. Course of UICC. Jakarta: FKUI, 1992; 1-1916. Zanetta G,
Rota S, Lissoni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical
examination, and CA 125 measurement for the detection of recurrence
after conservative surgery for early borderline ovarian tumors.
Gynecol oncol, 2001; 81: 63-6617. Beecham JB, Rubin P. Tumors of
the female reproduction organs. In: Rubin P. Clinical oncology a
multidisiplinary approach. 6th ed. New York: American Cancer
Society inc, 1983; 1286-9318. Hermanto V, Amin Z. Sindrom Disfungsi
Organ Multipel: Patofisiologi dan Diagnosis. Majalah Kedokteran
Indonesia, Volum: 59, Nomor: 11,2009
122