CA EPITELIAL OVARIO Juan Sebastián Avila León
CA EPITELIAL OVARIO
Juan Sebastián Avila León
Mas frecuentes, malignos, estadios avanzados.
> índice de fatalidad.
Seroso 75 - 80%
Mucinoso 10%
Endometrioide 10%
Células claras < 1%
Transicional < 1%
Escamoso < 1%
Mixtos < 1%
Indiferenciados < 1%
Tumores benignos, borderline o malignos. Escamosos e indiferenciados (malignos).
Incidencia máxima, 56-60 años de edad.
Malignos, 7% pre menopaúsicas, 30-45% post menopaúsicas.
Relacionado con menarca temprana, baja paridad, infertilidad, menopausia tardía.
Hasta un 30% bilaterales.
Representa:
27% Ca ginecológico. 3ro en Colombia.
6% neoplasias.
53% mortalidad.
En > 50 años.
45-50 años. 16,4/100000.
60 años, 40/100000.
65-85 años, 61/100000.
Supervivencia a 5 años; < 65 años, 56,6%. > 65 años, 28,4%
50% de Dx en mayores de 65 años
75 a 79 años pico.
5-10% son de origen familiar
Pre menopausia, 7% Ca.
Postmenopausia, 30 % malignas.
Edad avanzada.
Nuliparidad. 2.5 veces.
Inductores de ovulación.
Historia familiar.
Dieta y factores ambientales en países industrializados aumenta riesgo.
Carcinógenos vía vaginal ? talco ?
FACTORES DE RIESGO
ACO.
Multiparidad.
Lactancia.
Pomeroy.
FACTORES QUE DISMINUYEN RIESGO
Sx Ca ovárico familiar. Alto riesgo si familiar en primer grado lo padece.
Sx Ca seno-ovario. Aumento de la incidencia en un 50%.
Sx Lynch tipo II. Ca colorrectal (proximal), endometrial y ovario. MSH2, MLH1, PMS1, and PMS2.
BRCA 1 y 2.
Riesgo estimado para ca ovario en portadoras BRCA1, 32-84%.
Autosómico dominante. Afecta varias generaciones.
Generalmente 10 años antes que los ca esporádicos.
Característica Ováricos Metastásicos
Tamaño Grandes Pequeños
Consistencia Quística Sólidos
Ascitis Presente Ausente
Marcador Elevado Normal o leve
o Principales sitios de metástasis a ovario: o Tracto gastrointestinal: Estómago y colon.o Endometrio.o Mama.o Tiroides.o Linfoma.
Historia clínica completa.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual completa.
Revisión por sistemas.
Antecedentes. Patológicos, quirúrgicos, ginecoobstetricos, familiares.
Examen fisico completo. ECOG, Karnofsky, adenopatías, ascitis, edema, masas, tacto vagino-rectal.
Correlacionar.
DIAGNOSTICO
Asintomático, estadios iniciales.
Síntomas gastrointestinales inespecíficos.
Abdomen agudo ---> Torsión-ruptura.
Compresión otras estructuras.
Presencia de masa (>15 cm).
Hemorragia uterina anormal, 25%.
Ginecológicos. Quiste funcional, miomatosis, endometrioma, absceso tubo ovárico, embarazo ectópico, hidrosalpinx.
No ginecológicos. Diverticulitis, apendicitis, mucocele, urolitiasis, divertículo ureteral o vesical, CA gastrointestinal, sarcomas retroperitoneales, metástasis.
Dx diferenciales.
Cuadro hemático, TP, TPT, glicemia, BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, uroanálisis, gravindex, electrocardiograma.
Rx torax. Metástasis.
Marcadores tumorales.
Paraclínicos
CA-125.
Sensibilidad 61-90%.
Especificidad 71-93%.
VPP 35-91%.
VPN 67-90%.
Estadios tempranos del cáncer.
Correlacionar con examen fisico y paraclínicos.
IRM = U x M x CA 125
U = Hallazgos ecográficos.
M = Estado según menopausia (pre-post).
> 200, sensibilidad > 87%; patología maligna.
Solo tumores epiteliales.
Índice de riesgo de malignidad
Ítem Puntaje
Pre menopausia. 1
Post menopausia. 4
Tabiques, áreas sólidas, bilateralidad, ascitis y tumores extrapélvicos.
Solo 1;1.2 o mas, 4
ACE, Antígeno Carcinoembrionario.
Ca tracto GI.
Mucinoso.
Podría alterarse en fumadoras.
Si esta elevado, descartar Ca primario en TGI .
Amplia disponibilidad.
Costo.
Buena tolerabilidad de paciente.
Uso rutinario.
Cuando se usa sola, pierde sensibilidad y valor predictivo positivo.
Morfología, lateralidad, volumen, estructura, septos.
Ecografía transvaginal
En algunos casos son complementarios, en otros son necesarios.
Compromiso ganglionar retroperitoneal.
Invasión a otros órganos.
Correlacionar con el cuadro clínico.
TAC - RNM
ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS
IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
CLASIFICACIÓN
ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA
IIA. Útero y/o trompas uterinas.
IIB. Otros órganos pélvicos.
IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-ABDOMINAL
IIIA. Implantes en epiplón microscópicos.
IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm.
IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.
ESTADIO IV. METÁSTASIS A DISTANCIA
Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.
Estadio , tipo histológico diferente a células claras o mucinoso.
Tumor bien diferenciado, ausencia de ascitis o adherencias
Tumor no voluminoso, reducción postquirúrgica óptima (menor de 1cm)
Factor pronóstico.
Histerectomía total abdominal + anexectomía bilateral.
Lavados peritoneales.Cuidadosa inspección y palpación de toda la
superficie peritoneal.Biopsia de alguna de las lesiones sospechosas de
metástasis.Omentectomía infracólica.Biopsia o resección de adherencias adyacentes al
tumor primario.
Estadificación Qx.
Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del saco de Douglas.
Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietocólicos.Biopsias ciegas (= 2) o citología de hemidiafragma
derecho.Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se
encuentra el tumor primitivo.Linfadenectomía de las arterias y venas ilíacas externas
y comunes.Linfadenectomía aortocava incluyendo el nivel entre
mesentérica inferior y vena renal izquierda.
Citorreducción optima.
Histerectomía + anexectomía bilateral, omentectomía supra-inframesocólica. Extirpación nódulos metastásicos, peritoneales o intestinales.
Residual menor a 2 cm.
Citorreducción subóptima.
Residual mayor a 2 cm.
Cirugía citorreductora
Citorreducción secundaria.
Subóptima. Luego de quimioterapia neoadyuvante.
Second-look.
Optima + 4 ciclos de QT.
Libre de enfermedad.
Seguimiento clínico, serológico (CA-125) y radiológico cada 3 meses (2), 6 meses (5) y anual.
Ecografía 6meses, Rx torax anual.
Cx.
Estadios IA e IB con tumor bien y moderadamente diferenciado.
Cx + Quimioterapia.
Estadios IA y IB con tumor pobremente diferenciado -Estadios IC y II.
Estadio III óptimo.
Estadios III subóptimo y IV.
TTO
MANEJO CONSERVADOR.
Paridad no satisfecha.
Estadio Ia-b. Qx.
Seguimiento estrecho.
•Carboplatino.
IA y IB pobremente diferenciado; IC y II.
•Cisplatino + ciclofosfamida.
III óptimo.
•Carboplatino + paclitaxel.
III subóptimo y IV.
CX + QT