KARSINOMA KOLON
KARSINOMA KOLON
A. DEFINISI
Karsinoma kolon adalah tumor ganas epitelial pada usus besar
yang memanjang dari sekum hingga rektum.B. INSIDENSI
Karsinoma kolon merupakan kanker ketiga yang paling umum pada
laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat. Menurut World Health
Organization pada April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000
kasus baru karsinoma kolorektal dan hampir 500.000 kematian
dilaporkan di seluruh dunia setiap tahunnya. Angka kejadian kanker
kolorektal mulai meningkat pada umur 40 tahun dan puncaknya pada
umur 60-75 tahun. Faktor resikonya meliputi umur, diet tinggi lemak
dan kolesterol, inflamatory bowel disease (terutama kolitis
ulseratif) dan genetik. Kanker kolon lebih sering terjadi pada
wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5%
penderita kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu
kanker kolorektum pada saat yang bersamaan.
Di Indonesia insidens pada pria sebanding dengan wanita dan
lebih banyak pada orang muda, 75% ditemukan di rektosigmoid. Di
negara barat perbandingan insidens laki-laki : perempuan adalah 3 :
1 dan kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid dan merupakan
penyakit usia lanjut.
C. FISIOLOGI
Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit,
ekskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya
keluar. Fisiologi usus besar meliputi:1. penyerapan H2O (700-1000
ml menjadi 180-200)
2. penyimpanan feses untuk sementara waktu
3. ekskresi mukus
4. aktivitas bakteria
Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon,
150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Absorbsi terutama
terjadi di kolon asendens dan kolon transversum. Kolon yang normal
selama 24 jam dapat melakukan absorbsi 2,5 liter air, 403 m.Eq Na
dan 462 m.Eq Cl. Sebaliknya kolon mengeluarkan sekresi 45 m.Eq K
dan 259 m.Eq bikarbonat. Bila jumlah air melampaui batas misal
karena ada kiriman yang berlebihan dari ileum maka akan terjadi
diare.
Bakteri usus besar mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B.
Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino
dan zat-zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol,
fenol dan asam lemak. Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2,
H2, H2S dan CH4 membantu pembentukan flatus di kolon. Beberapa
substansi ini dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya
diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah
menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui
kemih.
Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen
dan CO2 di dalamnya diserap di usus sedangkan sedangkan nitrogen
bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan
sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari.
Pada infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat
obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan
flatulensi (gembung karena kelebihan gas di lambung dan usus).
Makanan yang mudah membentuk gas seperti kacang-kacangan mengandung
karbohidrat yang tidak dapat dicerna.
Sekresi di kolon ialah cairan kental yang banyak, terjadi di
dalam mukus dengan PH 8,4. cairan mukus terdiri atas 98% air dan
mengandung 85-93 mEq/l baik bikarbonat maupun amilase, maltase,
invertase, peptidase dan musin. Pada keadaan normal tidak ada
laktase, protease, dan enterokinase. Gunanya untuk pelicin dan
melindungi mukosa kolon.
Rangsangan untuk sekresi ialah rangsangan mekanik sisa makanan.
Rangsangan pada nervus pelvikus serta pemberian pilokarpin akan
memperbesar sekresi. Rangsangan simpatikus serta pemberian atropin
akan mengurangi sekresi. Usus besar juga mempunyai fungsi ekskresi
mineral misal Ca, Mg, Hg, As, dan Fe.
Selain melakukan ekskresi mineral tersebut juga bahan makanan
lain yang tidak dapat dicernakan misalnya selulosa, sebagian zat
lemak, sebagian kecil protein dan lain-lainnya. Zat-zat tersebut
berupa tinja yang dalam kolon asendens seperti bubur. Pada kolon
desendens mulai menjadi padat, kemudian dikumpulkan di kolon
sigmoideum dan sampai di ampula rekti sehingga pada suatu waktu
terjadi rangsangan pada rektum dan terjadilah defekasi. Berat akhir
feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 g, 75% diantaranya
berupa air sisanya terdiri dari residu makanan yang tidak
diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang
tidak diabsorbsi.
Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan
usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra.
Kantong-kantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot
sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakannya
tidak progresif, tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik
dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi.
Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1) kontraksi lamban dan
tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan,
menyumbat beberapa haustra dan (2) peristaltik massa, merupakan
kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini
menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi.
Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh
refleks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makan pertama
masuk pada hari itu.
D. ETIOLOGI
Dari bukti-bukti eksperimental dan survei makanan, ditunjukkan
bahwa faktor berikut ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya
karsinoma kolon yaitu :
1. Tingginya konsumsi daging sapi dan lemak hewani,
2. Meningkatnya kuman-kuman anaerobik pada kolon,
3. Tumor yang memproduksi asam empedu sekunder,
4. Diet rendah serat, dan
5. Kemungkinan defisiensi bahan makanan protektif (yang mencegah
timbulnya kanker) dalam diet.
Teori yang pernah dikemukakan adalah diet dengan tinggi lemak
hewani akan dapat meningkatkan pertumbuhan kuman-kuman anaerobik
pada kolon, terutama jenis clostridium dan bakteroides. Organisme
ini bekerja pada lemak dan cairan empedu sekunder, yang dapat
merusak mukosa kolon dengan aktivitas replikasinya dan secara
simultan berperan sebagai promotor untuk senyawa-senyawa lain yang
potensial karsinogenik, dengan pembentukan nitrosamida (suatu bahan
karsinogen) dari amin dan amida yang dilepaskan oleh diet yang
mengandung daging dan lemak hewani. Sedangkan secara simultan,
bahwa kurangnya serat dalam diet akan memperkecil volume tinja dan
memperlambat waktu pengosongan usus. Keadaan ini mengurangi proses
dilusi dan proses pengikatan bahan-bahan karsinogen. Diet rendah
serat sering disebabkan oleh rendahnya konsumsi buah-buahan serta
sayur-sayuran yang mengandung vitamin A, C, dan E, yang diduga
mempunyai efek anti kanker.
E. PATOFISIOLOGIPenyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar
kehidupan. Sel akan tumbuh dan membelah untuk mempertahankan fungsi
normalnya, tetapi kadang-kadang pertumbuhan ini diluar kontrol
sehingga sel terus membelah meskipun sel-sel baru tersebut tidak
diperlukan. Pertumbuhan yang berlebihan ini dapat merupakan suatu
keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar.
Setelah melalui periode panjang, polip ini dapat menjadi ganas.
Pada keadaan lanjut, kanker ini dapat menembus dinding usus besar
dan menyebar melalui saluran pembuluh getah bening.
Hampir semua karsinoma kolon rektum berasal dari polip, terutama
polip adenomatus. Ini disebut adenoma-carsinoma sequence. Menurut
P. Deyle, perkembangannya dibagi atas 3 fase. Fase pertama yaitu
fase karsinogen yang bersifat rangsangan. Fase kedua adalah fase
pertumbuhan tumor, fase ini tidak menimbulkan keluhan atau fase
tumor asimtomatis. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan
dan gejala yang nyata, karena keluhan dan gejala yang nyata. Karena
keluhan tersebut timbulnya perlahan-lahan dan tidak sering,
biasanya penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan dirinya ke
dokter setelah memasuki stadium lanjut.
F. PATOLOGI
Secara makroskopik karsinoma kolon dapat dibagi atas 4 tipe,
yaitu:
1. Tipe nodular
Bentuk nodular berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke
dalam lumen, dengan permukaan noduler. Biasanya tidak bertangkai
dan meluas ke dinding kolon. Sering juga terjadi ulserasi, dengan
dasar ulkus yang nekrotik dengan tepi yang meninggi, mengalami
indurasi dan noduler. Di daerah sekum, bentuk tumor ini kemungkinan
tumbuh menjadi suatu massa yang besar, tumbuh menjadi fungoid atau
tipe ensefaloid. Permukaan ulkus akan mengeluarkan pus dan
darah.
2. Tipe KoloidTipe koloid ini tumbuhnya mengalami degenerasi
mukoid.
3. Skirous (Schirrous)Pada tipe ini reaksi fibrous sangat banyak
sehingga terjadi pertumbuhan yang keras serta melingkari dinding
kolon sehingga terjadi konstriksi kolon untuk membentuk napkin
ring. 4. Papilary atau polipoid Tipe ini merupakan pertumbuhan yang
sering berasal dari papiloma simple atau adenoma.
Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah
adenokarsinoma yang berasal dari epitel kolon. Bentuk dan
diferensiasinya sempurna mempunyai struktur glandula dan
kelenjar-kelenjarnya sendiri membesar, terjadi pembengkakan sel
kolumna dengan nuklei hipokromasi dengan sel yang mengalami
mitosis. Pada bentuk yang kurang berdifirensiasi sel-sel epitel
terlihat didalam kolumna atau massa.
Desar sel barvariasi dan mungkin terdapat invasi dari pembuluh
darah dan pembuluh limfe. Pada pertumbuhan anplastik kadang
terlihat signet ring cell (inti mendesak ke arah sel).G.
KLASIFIKASI
Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik
dibagi menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi
karsinoma di dinding usus, yaitu :
Dukes A:dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus atau
mukosa.
Dukes B:dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis
mukosa.
Dukes C:dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe dengan
:
C1:beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer. C2:dalam kelenjar
limfe jauh.
Dukes D:sudah metastasis jauhBerdasarkan besar diferensiasi sel,
terdapat klasifikasi yang terdiri dari 4 tingkat, yaitu : Grade I :
Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25%
Grade II: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25-50%
Grade III: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 50-75%
Grade IV: Sel-sel anaplastik lebih dari 75%
Klasifikasi karsinoma kolon menurut DUKES:Klasifikasi
TNMKlasifikasi Dukes ModifikasiHarapan Hidup (%)
Stage 0 Karsinoma in situ
Stage Itidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada
metastasis, tumor hanya terbatas pada submukosa (T1, N0, M0); tumor
menembus muscularis propria (T2, N0, M0)A90-100
Stage IItidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada
metastasis, tumor menembus lapisan subserosa (T3, N0, M0); tumor
sudah penetrasi ke luar dinding kolon tetapi belum metastasis ke
kelenjar limfe (T4, N0, M0)B75-85
Stage IIITumor invasi ke limfonodi regional (Tx, N1,
M0)C30-40
Stage IVMetastasis jauhD 90 minimal setiap minggu dalam 4-6
minggu.
Kontraindikasi Hipersensitifitas; diarrhea akut; demam,
neutropenia; adenokarsinoma anresponsif atau progresif.
Interaksi Pemberian dengan antineoplastik lain dapat menyebabkan
neutropenia memanjang dan trombositpenia yang dapat meningkatkan
resiko morbiditas maupun mortalitas.
Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan
Perhatian Efek samping termasuk myelosuppresi, alopecia, mual,
muntah, dan diare, awasi fungsi sumsum tulang belakang.
Nama obatLeucovorin (Wellcovorin)
Standard therapy untuk ca kolon dan termasuk dalam terapi
kiombinasi
Dosis dewasaStandard therapy: 20 mg/m2 IV setiap minggu untuk
4-6 minggu Terapi tambahan: 20 mg/m2 IV sebelum pemberian 5-FU pada
hari ke 1-5 selama 4 minggu (Mayo Clinic regimen).
Kontraindikasi hypersensitivity; anemia pernisiosa; anemias
megaloblastic
Nama obatOxaliplatin (Eloxatin)
Agent antineoplastik yang digunakan sebagai kombinasi dengan
5-FU dan leucovorin untuk pengobatan ca kolon dengan metastasis
yang mengalami kekambuhan atau progressi.
Dosis dewasaHari 1: 85 mg/m2 IV > 2 jam; diberikan secara
simultan dengan leucovorin 200 mg/m2; diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV
bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W
500 ml > 22 jam.
Hari 2: Leucovorin 200 mg/m2 IV > 2 jam, diikuti 5-FU 400
mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam
larutan D5W 500 Ml > 22 jam.
InteraksiMeningkatkan konsentrasi 5-FU dalam serum hampir
20%
Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan
Perhatian Reaksi Anaphylaxis, neuropati, fibrosis pulmoner,
supresi sumsum tulang belakang, gejala system gastrointestinal
(mual, muntah, stomatitis), toksisitas ren atau hepar,
tromboembolisme
Nama obatCetuximab (Erbitux)Rekombinan antibody moniklonal dari
manusia/tikus yang secara spesifik berikatan dengan komponen
ekstraseluler dari reseptor factor pertumbuhan epidermal (EGFR,
HER1, c-ErbB-1). Reseptor Cetuximab-bound EGF menghambat aktivasi
reseptor kinase, sehingga menghambat pertumbuhan sel, menginduksi
apoptosis, dan menurunkan produksi matriks metalloproteinase dan
vascular endothelial growth factor (VEGF). Diindikasikan untuk
terapi irinotecan-refractory, EGFR-expressed, colorectal carcinoma
yang telah mengalami metastase. Terapi lebih baik dengan kombinasi
irinotecan
Dosis dewasaDosis awal: 400 mg/m2 IV (infuse > 2 jam)dosis
pemeliharaan setiap minggu: 250 mg/m2 IV (infus > 1 jam).
Kontraindikasi Karsinoma kolorectal tanpa metastasis
Perhatian Hipersensitifitas, termasuk alergi terhadap protein
murine; hipotensi, distress jalan nafas ( bronkospasme, stridor,
hoarseness),
Nama obatBevacizumab (Avastin) Diindikasikan sebagai terapi lini
pertama pada metastatic colorectal cancer. Murine-derived
monoclonal antibody menghambat angiogenesis. Menghambat pembentukan
pembuluh darah baru yang mengangkut oksigen dan nutrisis yang
dibutuhkan dalam pertumbuhan sel tumor.
Dosis dewasa5 mg/kg IV 4 kali dalam 2 minggu
InteraksiPemberian dengan 5-fluorouracil dapat meningkatkan
terjadinya kejadian tromboembolik yang serius dan fatal (CVA, MI,
TIAs, angina)
Perhatian Hipertensi, fatigue, thrombosis, diarrhea, leukopenia,
proteinuria, sakit kepala, anorexia, dan stomatitis; mungkin
menyebabkan keadaan serius atau fatal tetapi hal ini jarang
terjadi, yaitu perforasi gastrointestinal, infeksi intraabdominal,
kegagalan penyembuhan luka, hemoptysis (secara partikuler
berhubungan dengan ca pulmo), dan perdarahan internal, meningkatkan
resiko yang serius maupun fatal terhadap terjadinya trombotik
arterial dengan pemberian 5-fluorouracil.
Kemoterapi
Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase
ke hepar adalah intraarterial floxuridine (FUDR).
Diikuti reseksi karsinoma kolon primer dan nodus limfatikus,
dengan pilihan kemoterapi: kemoterapi sistemik menggunakan regimen
5-FU/leucovorin/CPT11 atau kemoterapi intrahepatic (intraarterial)
dengan FUDR.
Pilihan kedua untuk pasien dengan lesi hepar yang luas atau
multiple sehingga membutuhkan kemoterap dosis yang lebih tinggi.
Prinsip terapi ini adalah metastase ke hepar menerima suplai darah
terutama melalui sirkulasi arteri hepatica, dinama hepar secara
normal menerima darah melalui vena porta. Efek samping utama pada
intraarterial FUDR adalah kolangitis sclerosis.
Terapi FUDR intraarterial biasanya diberikan melalui pompa yang
ditanam di daerah subcutan, yang diganti secara periodik. Efek
samping utama yang bisa terjadi adalah sclerosing cholangitis.
Pembedahan
Pengobatan utama pada kanker kolorektal adalah pengangkatan
bagian usus yang terkena dan sistem getah beningnya. 30% penderita
tidak dapat mentoleransi pembedahan karena kesehatan yang buruk,
sehingga beberapa tumor diangkat melalui elektrokoagulasi. Cara ini
bisa meringankan gejala dan memperpanjang usia, tapi tidak
menyembuhkan tumornya. Pada kebanyakan kasus kanker kolon, bagian
usus yang ganas diangkat dengan pembedahan dan bagian yang tersisa
disambungkan lagi.
Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa
jauh jarak kanker ini dari anus dan seberapa dalam tumbuh ke dalam
dinding rektum. Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan
penderita menjalani kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara
dinding perut dengan kolon). Dengan kolostomi, isi usus besar
dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke dalam suatu kantung,
yang disebut kantong kolostomi. Bila memungkinkan, rektum yang
diangkat hanya sebagian, dan menyisakan ujung rektum dan anus.
Kemudian ujung rektum disambungkan ke bagian akhir dari kolon.
Prosedur pembedahan klasik untuk carcinoma kolon adalah reseksi
anterior. Abdomen dieksplorasi untuk menentukan letak tumor yang
akan direseksi, dan kemudian reseksi dilakukan secara segmental
(hemikolectomy kanan atau kiri) dengan end-to-end anastomosis.
Reseksi kolon total dilakukan terhadap pasien dengan polyposis
familial dan polip colon multiple.
Laparoscopic colon resection: menggunakan teknik laparoscopic
untuk melakukan reseksi kolon.
Penggantian sphincter secara elektrik untuk menstimulasi
musculus neosphincter dan penambahan anal sphincter untuk pasien
dengan inkontinensia fecal stadium akhir.
Hepatectomy partial untuk carcinoma kolon yang terbatas pada
hepar merupakan terapi pilihan untuk pasien dengan carsinoma
colorektal berulang. Factor yang ikut menentukan keberhasilan
terapi ini termasuk metastase tunggal, kadar CEA lebih dari 200
ng/mL, diameter tumor < 5 cm, dan penanda negative setelah
reseksi. Deteksi dini terhadap carsinoma colorektal recuren
termasuk dengan menggunakan CT atau MRI. Kadar CEA juga penting
untuk mendeteksi rekurensi, walaupun positive palsu dan negativ
palsu bisa saja terjadi.
Terapi lain pada metastasis liver adalah termasuk cryoablation
(tekhnik tertentu dalam bedah abdomen) dan hepatic arterial
infusion (HAI) dari agent chemotherapi seperti FUDR. HAI FUDR
adjuvant biasanya diikuti dengan hepatectomy parsial.Konsultasi
Konsultasi bedah
Cancer colorectal, terutama stadium dini, dapat diterapi secara
bedah. Setelah dilakukan diagnosis dan ditentukan stadiumnya maka
bisa ditentukan untuk kemungkinan dilakukan pembedahan.
Pada pasien dengan carsinoma colorektal dan metastase liver,
konsultasi bedah sebagai pilihan untuk memperkenalkan intrahepatic
intraarterial chemotherapy melalui penanaman pompa.
Konsultasi sangat penting untuk screening terhadap individu
resiko tinggi (individu dengan riwayat keluarga carsinoma
colorektal atau polyposis syndromes).
Konsultasi gastroenterologi
Konsultasi gastroenterologi juga memudahkan dalam melakukan
pemantauan pasien dengan carsinoma colorektal yang telah dilakukan
reseksi dan diberikan kemoterapi tambahan. Dilakukan screening
terhadap terjadinya rekurensi dengan melakukan pemeriksaan
colonoscopic secara periodic. Karena neoplasma colon tumbuh secara
perlahan, maka perlu dilakukan kolonoskopi 1 kali per tahun selama
2-3 tahun dan sesudahnya setiap 2-3 tahun.
Radiasi onkologi
Pasien dengan carsinoma rektal perlu dilakukam konsultasi
radiasi onkologi. Radiasi bertujuan untuk mengurangi resiko
kekambuhan dari carsinoma rektal.
Radiasi bermanfaat juga sebagai terapi paliatif (mengurangi
pertumbuhan tumor pada lokasi spesifik yang merupakan hasil
metastase dari carsinoma colorektal). Terapi ini juga bisa untuk
meningkatkan kualitas hidup (membantu mengontrol nyeri atau
kompresi medula spinalis atau sindrom vena cava.
Terapi penyinaran setelah pengangkatan tumor, bisa membantu
mengendalikan pertumbuhan tumor yang tersisa, memperlambat
kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup. Pengangkatan tumor dan
terapi penyinaran, efektif untuk penderita kanker rektum yang
disertai 1-4 kanker kelenjar getah bening. Tetapi kurang efektif
pada penderita kanker rektum yang memiliki lebih dari 4 kanker
kelenjar getah bening.K. PROGNOSIS
Lebih dari 90% pasien dengan keganasan kolorektal yang dilakukan
operasi reseksi secara kuratif atau paliatif, angka kematiannya
sekitar 3-6%. Persentase jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi
tergantung dari stadium lesi.
Dukes A (terbatas pada dinding usus) : 90-100 %
Dukes B (melalui seluruh dinding) : 75-85 %
Dukes C (kelenjar getah bening positif) : 30-40 %
Dukes D (metastasis ke tempat yang jauh atau penyebaran lokal
tidak dapat direseksi lagi) :