目 次 · Web view委 託 の 手 引 （建 設 事 業 編） 平成26年4月 公益財団法人 兵庫県まちづくり技術センター 目 次...

委　託　の　手　引　

（建 設 事 業 編）

平成２６年４月

公益財団法人　兵庫県まちづくり技術センター

目　　　　　　　　 次

積算・工事監理・その他業務委託関係　

　１　建設事業に伴う積算業務の委託について(協議)(様式－１) ………………………… 1

　２　建設事業に伴う積算業務の委託について(回答)(様式－２) ………………………… 2

　３　建設事業に伴う工事監理業務の委託について(協議)(様式－３) …………………… 3

　４　建設事業に伴う工事監理業務の委託について(回答)(様式－４) …………………… 4　　

５ 建設事業に伴う業務の委託について(協議)(様式－５) ……………………………… 5

　６　建設事業に伴う業務の委託について(回答)(様式－６) ……………………………… 6

７　建設事業に伴う業務の変更契約について(協議)(様式 7-1 共通) …………………… 7

８ 建設事業に伴う業務の変更契約について(回答)(様式 7-2 共通) …………………… 8

20 記入例 ……………………………………………………………………………………… 9

建設工事支援検査関係

　１　建設事業に伴う支援検査業務委託について（検査様式－1）………………………… 13

２　建設事業に伴う支援検査業務委託の見積について（回答）（検査様式－2）……… 14

３　監督員等の決定通知書（検査様式－3）………………………………………………… 15

４　建設工事支援検査予定表（検査様式－4）……………………………………………… 16

５　支援検査員通知書（検査様式－5）……………………………………………………… 17

６　工事成績参考採点表（検査様式－6）…………………………………………………… 18

７　工事中間検査参考評定表（検査様式－7）……………………………………………… 19

８　支援検査意見書（検査様式－8）………………………………………………………… 20

（様式－１）　　　　 　　　　　　第　　　　　号　　　　 　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　月　　日

公益財団法人兵庫県ま ちづ く り技術セ ン ター　　　　　　　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　発注者　（県・市・町）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

建設事業に 伴う積算業務の 委託に つい て （協議）

　標記の こと に つい て 、下記のと お り委託し た いの で 協議します 。受託され る 場合は、見積書を 提出願いま す 。

記

　１ 委託業務名　　　　　　　　

　２　業務対象工事の 概要　　（１）事 業 名

（２）河 川 路 線 名 等　　　（３）工 事 名　　

　（４）工 事 箇 所　

　（５）工 事 内 容

　　　　　 延 長　　　　　幅 員

（６）見積書提出日等　　①　見積書提出日（郵送可）　　平成　年　月　日

　　　　②　契約日　　　　　　　　　　平成　年　月　日　　　　③　履行期間　　　　　　　　　平成　年　月　日～平成　年　月　日

　　３　問い 合わせ 先　　　　担当者　工事業務課（工事事務担当課・係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

1

　　※　見積提出日の 記載に代え て 、見積通知書の添付で も 可。　　※　協議書に は必ず 文書番号を 要しま す （事務連絡は不可）。公印省略で も可。

1

（様式－２）まち技第　　　　　　号平成　　年　　月　　日

発注者（県・市・町）様

　　　　　　　　　　　　　　　　公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 理事長 　　　　　　 　 印

建設事業に伴う積算業務の委託について（回答）

　　平成　　年　　月　　日付　　　 第　　　 号で協議がありました下記１の業務については、受託します。つきましては、下記２のとおり見積もります。

記

１　委託業務名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　見 積 額　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く。）

３　業務対象工事の種別、範囲　（１）事 　 業 　 名　　

（２）河川路線名等

（３）工 事 名

（４）工 事 箇 所　　　

（５）工 事 内 容

　　　　 延 長　　　　　　幅 員

（６）履　行　期　間　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

　４　問い合わせ先　　　　担当者　財務第１課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

2

（様式－３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　　理事長　　 　　　　　　　様

発注者（県・市・町）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　 印

建設事業に伴う工事監理業務の委託について（協議）

標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

１　 委託業務名　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　業務対象工事の概要（１）事 　 業 　 名

（２）河川路線名等

（３）工 　 事 　 名

（４）工 事 場 所

（５）工 事 内 容

（６）設 　 計 　 額　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額を除く。）

（７）工 期　　平成　　年　　月　　日　～　　平成　　年　　月　　日

３　見積書提出日等　　 　①　見積書提出日（郵送可）　　平成　年　月　日

　　　②　契約日　　　　　　　　　　平成　年　月　日　　　③　履行期間　　　　　　　　　平成　年　月　日～平成　年　月　日

　　　　 　 （工期と履行期間に違いがある場合は、理由を記載すること。）

　４　問い合わせ先　　　　担当者　工事業務課（工事事務担当課・係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

　　※　見積提出日の記載に代えて、見積通知書の添付でも可。　　※　協議書には必ず文書番号を要します（事務連絡は不可）。公印省略でも可。

3

（様式―４）まち技第　　　　　　号平成　　年　　月　　日

発注者（県・市・町）　　　　　　　　　　　　　　　様

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　 　　　　 　理事長　　　　　　　　　　印

建設事業に伴う工事監理業務の委託について（回答）

　平成　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で協議がありました下記 1 の業務については、受託します。つきましては、下記２のとおり見積もります。

記

１　委託業務名　　　　 　　　　　　　　　　　２　見　積　額　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く。）

３　業務対象工事の概要（１）事 業 名

（２）河川路線名等

（３）工 　 事 　 名

（４）工 事 場 所

（５）工 事 内 容

（６）履 行 期 間　　　 　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

　４ 業務執行方法　　業務対象工事の請負者に対し、当センターに委託する工事監理の範囲、分担を書面に

より明示して下さい。

　５　問い合わせ先　　　　担当者　財務第１課　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　TEL

4

（様式－５）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　理事長　　 　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　発注者（県・市・町）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

建設事業に伴う業務の委託について（協議）

標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

１　委託業務名

２　業務の内容

３　見積書提出日等 ①　見積書提出日（郵送可）　　平成　年　月　日

　　　②　契約日　　　　　　　　　　平成　年　月　日　　　③　履行期間　　　　　　　　　平成　年　月　日～平成　年　月　日

４　その他特記事項

　 ５　問い合わせ先　　　　担当者　工事業務課（工事事務担当課・係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL

注）本様式は、積算、工事監理以外の業務に使用する。

※　見積提出日の記載に代えて、見積通知書の添付でも可。※　協議書には必ず文書番号を要します（事務連絡は不可）。公印省略でも可。

5

（様式－６）まち技第　　　　　　号平成　　年　　月　　日

発注者（県・市・町）様

公益財団法人 兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　理事長　　 　　　　　　　 印

建設事業に伴う業務の委託について（回答）

　平成　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で協議がありました下記１の業務については、受託します。つきましては、下記２のとおり見積もります。

記

１　委託業務名

２　見　積　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（消費税相当額は除く。）

３　業務の内容

４　業 務 期 間　　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

５　問い合わせ先　　　　担当者　財務第１課　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL

注）本様式は、積算、工事監理以外の業務に使用する。

6

（様式７－１ 共通）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　　号

平成　　年　　月　　日

　　公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 積 算 業 務建設事業に伴う　　　　工事監理業務　の変更契約について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 その他業務

　　　平成　年　月　日付けで契約しています下記事業の契約を変更しますので、通知　　します。ついては、変更契約書を送付願います。

記

　　　　１　事業名

　　　　２　変更契約の内容

(1) 変更前 ① 履行期間　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

　　　　　　 ② 設 計 額　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く） 委 託 料 円（消費税相当額は除く）

　　　　　 (2) 変更後 ① 履行期間　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

②　設 計 額　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く） 委 託 料 円（消費税相当額は除く）

　　　３　契約変更日　　　平成　　年　　月　　日

　　　　 ４　変更理由

　　　　 ※変更内容に関する資料があれば、添付願います。　　　　 ※協議書には必ず文書番号を要します（事務連絡は不可）。公印省略でも可。 ※工事監理は設計額・委託料の両方、それ以外は委託料のみ記載願います

7

（様式７－２　共通）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公　 印　 省　 略）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 まち技第　　 　号

平成　　年　　月　　日

　　発注者（県・市・長）　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　積 算 業 務建設事業に伴う　工事監理業務　の変更契約の送付について

　　　　　　　　　　　　　　　　その他業務

　　　変更契約の通知のありました下記業務の変更契約書を送付しますので、記名押印のうえ１通返送願います。

記

　　　　１　事業名

　　　　２　変更契約の内容

(1) 変更前 ① 履行期間　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

　　　　 　　　②　委 託 料　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く）

　　　　　 (2) 変更後 ① 履行期間　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

　　　　　　　 ②　委 託 料　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額は除く）

　　　３　契約変更日　　　平成　　年　　月　　日

（様式－１）　　　　　　　　　記　入　例

7

○ 第 ○ ○ ○ 号 　　　　　　　　 平成○○年○月○日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター

　 　　　　　理事長　　　○　○　○　○ 　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 発注者　　○○○県民局長　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 氏　名　　　○　○　○　○　印

建設事業に伴う積算業務の委託について（協議）

　 標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

　１ 委託業務名　　 　 （国）○○号　交差点改良工　工事費積算業務

　　　２　業務対象工事の概要　　　　（１）事 業 名　　　平成○年度道路改良事業（国庫補助事業）

（２）河川路線名等　　 （国）○○号　（一）○○○○線　　　　（３）工 事 名　　　道路改良工事

　　　（４）工 事 箇 所　　　○○市○○町

（５）工 事 内 容　　 ① 歩道設置工

　　　　　　　 (国) ○○号 左側　Ｌ＝２７４ｍ　右側　Ｌ＝１２６ｍ 　　(一) ○○○○線　 Ｌ＝１１８ｍ　総延長＝５１８ｍ　　　　　　 　　② 舗装工

（国）○○号　　　　Ｌ＝１４０ｍ＋９５ｍ　（一）○○○○線　　Ｌ＝１１８ｍ　総延長＝３５３ｍ

　　　　 　　 区画線工 1 式 　　③ その他特殊構造物 ボックスカルバート（2,200×800）Ｌ＝１０ｍ

　　　（６）見積書提出日等　　　　　① 見積提出日（郵送可）　　平成○○年○月○日　　　　　② 契約日　　　　　　　　　平成○○年○月○日　　　　　③ 履行期間　　　　　　　　平成○○年○月○日～平成○○年○月○日

　　　３　問い合わせ先　　　　　　担当者　工事業務課　○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL 078-111-1234

（様式－３）　　　　　　　 　　記　入　例　　　　　　　　 　　　○ 第 ○ ○ 号　　　　　　　　

7

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 平成○○年○月○日公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　

　　　　　　　　理事長　　○　○　○　○　様

発注者　 ○○○県民局長氏　名　　○　○　○　○ 印

建設事業に伴う工事監理業務委託について（協議）

標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

１　 業務委託名　　　　　○○高架橋上部工事　工事監理業務 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　 業務対象工事の概要（１） 事　業　名　　　 道路改築事業（国庫補助事業）

（２） 河川路線名等　　　（主）○○○○線

（３） 工　事　名　　　 ○○高架橋上部工事

（４） 工 事 場 所　　　 ○○市○○町○○

（５）工 事 内 容 　　　　　 ① 橋梁上部工　（延長 241 ｍ、幅員 37.7～18.7 ｍ）

４径間連続PC 中空床版橋　Ｌ＝106m　Ｗ＝37.7～26.1m５径間連続PC 中空床版橋　Ｌ＝135m　Ｗ＝26.1～18.7m

　　　　　　　　　　　上部工コンクリート打設　4,625㎥　　　　　　　　　　　PC緊張　　　　　　　　　536 本　　　　　　　　　　　安定処理工　　　　　　　4,730㎥

　　② 橋梁付属物工　１式

（６） 設　計　額　　　 全体額○○○,○○○,○○○円（消費税相当額を除く。）　　　　　　　　　　　　　　 うち平成○年度額○○,○○○,○○○円（　〃　）

（７） 工　　　期　　　 平成○年○月○日　～　　平成○年○月○日

（８）見積書提出日等 ① 見積提出日（郵送可）　　平成○○年○月○日

　 　　② 契約日　　　　　　　　　平成○○年○月○日　 　　③ 履行期間　　　　　　　　平成○○年○月○日～平成○○年○月○日

　３　問い合わせ先　　　　　　担当者　工事業務課　○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL 078-111-1234

7

記　入　例（金抜き設計書等の添付書類がある場合）（様式－３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　　　　　　　理事長　　 　　　様

発注者（県・市・町）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　 印

建設事業に伴う工事監理業務の委託について（協議）

標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

１　 委託業務名　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　業務対象工事の概要について　（１）事業名等工事の概要　　別添設計書・仕様書等のとおり（２）河川路線名等（３）工 　 事 　 名（４）工 事 場 所（５）工 事 内 容 （６２）設 　 計 　 額　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税相当額を除く。）（７３）工 期　　平成　　年　　月　　日　～　　平成　　年　　月　　日

３　見積書提出日等　　 ①　見積書提出日（郵送可）　　平成　年　月　日　②　契約日　　　　　　　　　　平成　年　月　日　③　履行期間　　　　　　　　　平成　年　月　日～平成　年　月　日

　　　　 　 （工期と履行期間に違いがある場合は、理由を記載すること。）

　４　問い合わせ先　　　　担当者　工事業務課（工事事務担当課・係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

　　※　見積提出日の記載に代えて、見積通知書の添付でも可。　　※　協議書には必ず文書番号を要します（事務連絡は不可）。公印省略でも可。

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センターとの契約書の件名となります。

別添設計書・仕様書等参照すると内容を確認できる場合は記入の省略を可とします。

センターとの契約内容です。

(様式－５)　 　　　　　　　　記　入　例 　　　　 ○ 第 ○ ○ 号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成○○年○月○日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　　 理事長　　○　○　○　○　 様

　　　　　　　　　　　　 　 発注者　　○ ○ 市 長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　○　 ○　 ○　 ○　 印

建設事業に伴う業務の委託について（協議）

標記のことについて、下記のとおり委託したいので協議します。受託される場合は、見積書を提出願います。

記

１　委託業務名　　　　　○○市橋梁長寿命化修繕計画策定業務

２　業務の内容　　　　　　　 　当市の管理する 15m 以上の道路橋梁５０橋について、当市が別途行った橋梁点検

のデータを基に健全度評価を行い、橋梁の長寿命化並びに橋梁の修繕及び架替えに係る費用の縮減に関する事項を定めた、○○市橋梁長寿命化修繕計画案を作成する。

３　業務委託を希望する期間 ① 見積提出日（郵送可）　　平成○○年○月○日

　 　② 契約日　　　　　　　　　平成○○年○月○日　 　③ 履行期間　　　　　　　　平成○○年○月○日～平成○○年○月○日

４　その他特記事項　　　計画案の作成にあたっては、学識経験者当の専門的な知識を有する者の意見を聞

くこと。　　　　　　　５　問い合わせ先　　　　　　担当者　工事業務課　○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL 078-111-1234

注）本様式は、積算、工事監理以外の土木事業に関する業務に使用する。

（検査様式－１）

公益財団法人　兵庫県まちづくり技術センター理事長　　　　　　　様

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委託者（市・町等）氏　名　　　　　　　　

建設事業に伴う支援検査業務委託について

　このことについて下記のとおり委託したく協議しますので、見積書を提出願います。

記

1. 事 業 名 　

2. 河 川 路 線 名 等工 事 名

3. 工 事 場 所

4. 検査対象工事の工期 　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

（検査様式－２）まち技第　　　号

委託者　　様

公益財団法人　兵庫県まちづくり技術センター理事長　　　　　　　　 印

建設事業に伴う支援検査業務委託の見積について（回答）

　平成　　年　　月　　日付けで依頼のありました件について、下記の通り見積りいたします。

記

6. 業 務 名 　

7. 業 務 場 所

12

8. 受 託 期 間 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

9. 中間検査回数 中間検査

11. 業務執行方法 業務の受託に当たっては委託契約を締結するものとする。

【お問い合わせ先】公益財団法人　兵庫県まちづくり技術センター建設技術部　資産管理・市町業務課

TEL　078-367-1228FAX 078-367-1229

（検査様式－３）

監督員等の決定通知書

受 託 番 号　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

業 務 名に伴う支援検査業務委託

受 託 場 所

平成　　年　　月　　日に契約を締結した上記業務にかかる監督員等を下記の者に定めましたので通知します。

記

総括監督員　　所属　　　　　　　役職名　　　　　　　　　氏名

主任監督員　　所属　　　　　　　役職名　　　　　　　　　氏名

平成　　年　　月　　日

受託者　公益財団法人　兵庫県まちづくり技術センター　理事長　　　　　　　　　　　　　　　様

委託者（市・町等）　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

12

（検査様式ｰ４）

年 月分 市または町名

記入要領1 委託者は、二重線内については記入しないでください。2 検査の種類欄は、中間または完成のいずれかに丸印を記入してください。3 工事名欄は、事業種別（道路、河川、公園、造成等）や地区、路線、河川等の名称を記入してください。4 工事場所欄は、市内は市、町まで、町内は、町、大字を記入し、郡名までは記入を要しません。5 備考欄には、検査希望年月日を記入してください。

工 事 名

建 設 工 事 支 援 検 査 予 定 表

・ ・

・

検 査 員職 氏 名

・

・

町

市

・

監 督 員職 氏 名

完成年 月 日

委 託 者

支 援 検 査年 月 日

支 援 検 査 員職 氏 名

兵庫県まちづくり技術センター

検 査 の種 類 工 事 場 所 備 考

完成

市

町

中間

完成

中間

請 負 額 請 負 者 名契 約 に よ る着手

・

・

・ ・中間 市

完成 町 ・ ・

・中間 市 ・

・完成 町 ・

工事番号

工事番号

千円

千円

工事番号 千円

工事番号 千円

12

（検査様式－５）

支 援 検 査 員 通 知 書

受 託 番 号　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

業 務 名に伴う支援検査業務委託

受 託 場 所

平成　　年　　月　　日に契約を締結した上記業務にかかる支援検査員を下記の者に定めましたので届けます。

記

【支援検査業務】

支援検査員　　所属　　　　　　　　役職　　　　　　　　　氏名

平成　　年　　月　　日

委託者（市・町等）　　　　　　　　　　　　様　　

　受託者　公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター理事長　　　　　　　　　　　　　　　　印

12

(検査様式－６）

工事成績参考採点表

平成 第

円

平成 年 月 日 ～ 平成 　 　 　 　 　 　年 月 日

a' b'

+7.5 +2.5

+12.0 +4.0

③安全対策

- 20.0

②工程管理

+　7.5

町

契 約 金 額

河 川 ・路 線 ・地区名 等

請 負 者 名

点

0

+10.0

　 　 　 　所 見

合計（Ａ）

２＋３ ＋－

　 　加 減 点

３．出来形及び

出来ばえ+15.0

２．施工状況

+5.0 +　2.5 0 -5.0

点

+　5.0 +　2.5

②配置技術者

①施工管理 0 - 　7.5 - 15.0

考 査 項 目

現場 代 理 人

工 期

①施工体制一般

項目

１．施工体制

工 種

　 　 　 　 　 　平成 年 月 日

事 業 名

工 事 名

作成日

公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター

年度 号

職

氏 名 印

委 託 者

施 工 年 度

工 事 箇 所 市・郡

工事番号

細別 ｄ e

支 援 検 査 員

ａ ｂ ｃ

評 価 点

0

④対外関係

① 　 　出 来 形

② 　 　 　品 質

+　5.0

③ 　 　 　出 来 ば え

- 10.0

　 　 　 　 　 　平成 年 月 日完成年月日

監理技術者主任技術者

- 12.5 - 25.0

６５＋（Ａ）

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( 7検査様式－ ）

工事中間検査参考評定表年 月 日

平成 第 号

平成 年 月 日 ～ 平成 年 日 年 月

％ ％

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　区 分 優 劣

資 材 の 管 理 調 達

現 場 管 理

工 程 管 理

３． その他意見

現 地 対 策

技 術 管 理

安 全 対 策

出 来 形施工技術

施 工 ・ 能 力

良 好優れている 不 良

平成

やや不良普 通

工程より

２．施工状況

平成

事 業 名

工 事 名

作成日

早 い 、 順 調 、 遅 い出来高予定出来高

考 査 項 目 職

氏 名

工事の進行状況１．

支 援 検 査 員

印

主任技術者

完成年月日

円

日

年度

工 種

契 約 金 額

監理技術者

河 川 ・路 線 ・地区名 等

請 負 者 名

現場 代理 人

町

工事番号

　公益財団法人 兵庫県まちづくり技術センター

工 期 月

委 託 者

施 工 年 度

工 事 箇 所 市・郡

（検査様式－８）

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支 援 検 査 意 見 書

受 託 番 号　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

業 務 名に伴う支援検査業務委託

受 託 場 所

標記の受託業務について、支援検査を実施したところ手直し等の必要があると考えられます。

記

１　業務期間　　　　　　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

２　実施報告　　第１回中間検査実施日　　平成　　年　　月　　日　　第２回中間検査実施日　　平成　　年　　月　　日　　完成検査実施日　　　　　平成　　年　　月　　日

３　手直し等の必要事項

委託者（市・町等）　　　　　　　　　　　　様　　

　受託者　公益財団法人兵庫県まちづくり技術センター　理事長　　　　　　　　　　　　　　　　印

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