BUPATI MALUKU TENGAH PROVINSI MALUKU P E N G U M U M A N Nomor : 810/05/Peng/2021 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH TAHUN 2021 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 627 Tahun 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah Tahun Anggaran 2021, maka akan dilaksanakan seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkup Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah Tahun Anggaran 2021 dengan ketentuan sebagai berikut : I. Kebutuhan Formasi Jabatan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara untuk Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah ditetapkan sejumlah 479 formasi dengan rincian : A. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sebanyak 147 formasi, terdiri dari : 1. Tenaga Kesehatan : 130 formasi 2. Tenaga Teknis : 17 formasi B. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru : 332 formasi. Adapun mengenai detail rincian jumlah formasi per unit kerja penempatan terdapat dalam lampiran pengumuman ini. II. Ketentuan Pelamar Formasi CPNS A. Persyaratan Umum 1. Warga Negara Republik Indonesia; 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat mendaftar di SSCASN; 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
20
Embed
BUPATI MALUKU TENGAH PROVINSI MALUKU · Kabupaten Maluku Tengah, diketik komputer sesuai format terlampir, ukuran kertas F4, ditanda tangan di atas materai Rp. 10.000,- dalam bentuk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BUPATI MALUKU TENGAH
PROVINSI MALUKU
P E N G U M U M A N
Nomor : 810/05/Peng/2021
TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
TAHUN 2021
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 627 Tahun 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah Tahun
Anggaran 2021, maka akan dilaksanakan seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil
Negara di Lingkup Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah Tahun Anggaran 2021
dengan ketentuan sebagai berikut :
I. Kebutuhan Formasi Jabatan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara untuk Pemerintah Kabupaten Maluku
Tengah ditetapkan sejumlah 479 formasi dengan rincian :
A. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sebanyak 147 formasi, terdiri dari :
1. Tenaga Kesehatan : 130 formasi
2. Tenaga Teknis : 17 formasi
B. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru : 332 formasi.
Adapun mengenai detail rincian jumlah formasi per unit kerja penempatan
terdapat dalam lampiran pengumuman ini.
II. Ketentuan Pelamar Formasi CPNS
A. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Republik Indonesia;
2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga
puluh lima) tahun pada saat mendaftar di SSCASN;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
10. Memiliki ijazah yang sesuai/linier dengan formasi jabatan yang dilamar;
11. Calon pelamar merupakan lulusan perguruan tinggi negeri memiliki ijazah
dari perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi yang
terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan
dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah;
12. Pelamar yang mendaftar pada formasi jabatan tenaga kesehatan wajib
melampirkan Surat Tanda Registrasi (bukan internship) sesuai jabatan
yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan
dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi
(STR);
13. Calon pelamar hanya boleh melamar pada 1 (satu) instansi untuk 1 (satu)
pilihan nama jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi jabatan pada 1 (satu)
periode pendaftaran;
14. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
15. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
B. Ketentuan Untuk Formasi Khusus Penyandang Disabilitas
Pelamar penyandang disabilitas hanya dapat melamar pada formasi khusus
disabilitas sebagaimana terlampir dalam pengumuman ini dengan ketentuan :
1. Calon pelamar dari penyandang disabilitas berusia paling rengah 18
(delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada
saat mendaftar di SSCASN.
2. Pelamar yang menyandang disabilitas harus memenuhi kriteria sebagai
berikut :
a. Mampu melihat, mendengar dan berbicara;
b. Mampu melaksanakan tugas seperti menganalisa, mengetik,
menyampaikan gagasan dan berdiskusi;
c. Mampu berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan selain kursi
roda.
3. pada saat mendaftar di Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara
(SSCASN), pelamar disabilitas wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan
merupakan penyandang disabilitas dan dibuktikan dengan dokumen/surat
keterangan resmi yang berlaku dari rumah sakit pemerintah yang
menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya, dan dokumen dimaksud
harus diunggah pada SSCASN pada saat pelamaran sesuai dengan format
sebagaimana terlampir.
4. Menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar,
dan hasil video tersebut diunggah oleh masing-masing peserta pada
penyimpanan file online dan mengirim link/tautan file tersebut ke alamat
4 PENATA LAPORAN KEUANGAN S-1 EKONOMI AKUNTANSI / S-1 EKONOMI MANAJEMEN 1 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
5 PENATA LAPORAN KEUANGAN S-1 EKONOMI AKUNTANSI / S-1 EKONOMI MANAJEMEN 1 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN,
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN DAERAH
6 PENATA LAPORAN KEUANGAN S-1 EKONOMI AKUNTANSI 1 DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN
7 PENATA LAPORAN KEUANGAN S-1 EKONOMI AKUNTANSI / S-1 EKONOMI MANAJEMEN 1 BADAN PENDAPATAN DAERAH
8 PENGAWAS PENYAKIT DAN PENGENDALI PENYAKIT HEWAN S-1 PETERNAKAN 1 DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN
9 PENGAWAS PUPUK DAN PESTISIDA S-1 PERTANIAN AGRONOMI / S-1 PERTANIAN TANAH 1 DINAS TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA
10 PENGELOLA MEDIA CENTER DAN KEMITRAAN MEDIA
D-III ILMU KOMUNIKASI / D-III TELEKOMUNIKASI / D-III MANAJEMEN INFORMATIKA
1 BAGIAN HUMAS DAN PROTOKOL
11 PENGELOLA SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN
D-III TEKNIK INFORMATIKA / D-III ADMINISTRASI NEGARA / D-III MANAJEMEN INFORMATIKA
2 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
12 PENILAI PROPERTI S-1 EKONOMI AKUNTANSI 1 DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
13 PENYULUH KESEHATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT S-1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 RSU MASOHI
14 PENYUSUN LAPORAN KEUANGAN S-1 EKONOMI AKUNTANSI 1 BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
15 PENYUSUN RENCANA INVESTASI S-1 EKONOMI MANAJEMEN / S-1 SOSIOLOGI 1 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
C. FORMASI TENAGA TEKNIS
Page 3
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 5332
1 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA BARAT2 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 2 MASOHI3 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA4 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 9 LEIHITU SATU ATAP5 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 1 BANDA6 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA7 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 1 MASOHI8 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 1 TELUK ELPAPUTIH9 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 5 TNS SATU ATAP10 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 3 LEIHITU11 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 5 TELUK ELPAPUTIH12 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 8 BANDA SATU ATAP13 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 7 SERAM UTARA SATU ATAP14 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 4 BANDA15 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 2 BANDA16 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 6 TEHORU SATU ATAP17 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 7 TEHORU18 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 5 BANDA SATU ATAP19 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA BARAT20 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA TIMUR SETI SATU ATAP21 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 2 LEIHITU BARAT22 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA BARAT23 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 8 TEHORU24 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 6 LEIHITU SATU ATAP25 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA26 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 SAPARUA27 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 9 BANDA SATU ATAP28 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 SAPARUA29 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA TIMUR SETI SATU ATAP30 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMPN 2 SERAM UTARA TIMUR KOBI31 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA TIMUR KOBI32 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA BARAT33 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 8 SAPARUA34 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 LEIHITU35 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 6 LEIHITU SATU ATAP36 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 BANDA37 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMPN 7 BANDA SATAP38 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 LEIHITU BARAT39 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 10 SERAM UTARA40 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 TNS SATU ATAP41 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 SALAHUTU42 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 TELUK ELPAPUTIH SATU ATAP43 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 1 MASOHI44 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 LEIHITU BARAT SATU ATAP
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAHTAHUN ANGGARAN 2021
JUMLAH FORMASI PPPK GURU
Page 1
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 545 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 6 BANDA SATU ATAP46 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 BANDA47 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 6 TELUK ELPAPUTIH SATU ATAP48 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 NUSALAUT SATU ATAP49 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 1 SAPARUA50 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 7 SAPARUA51 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMPN 10 BANDA52 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 1 TNS53 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMPN 4 SERAM UTARA54 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA BARAT55 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 TNS SATU ATAP56 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 TEHORU57 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 2 TELUK ELPAPUTIH58 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 8 SERAM UTARA SATU ATAP59 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 6 SERAM UTARA TIMUR SETI60 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 5 TELUK ELPAPUTIH61 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR SETI SATAP62 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA63 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR KOBI SATU ATAP64 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 3 P. HARUKU65 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA TIMUR SETI66 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 1 LEIHITU BARAT67 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INGGRIS 1 SMP NEGERI 4 TEHORU SATU ATAP68 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 5 PULAU HARUKU69 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 1 TNS70 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA BARAT71 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 2 MASOHI72 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 1 TEHORU73 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 3 LEIHITU BARAT74 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 3 BANDA75 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 1 MASOHI76 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR KOBI77 AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA BARAT78 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 6 SAPARUA79 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 3 NUSALAUT SATU ATAP80 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA81 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA BARAT82 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 5 TELUK ELPAPUTIH83 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA BARAT84 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMPN 10 BANDA85 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 3 TELUK ELPAPUTIH86 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 6 SERAM UTARA BARAT87 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR SETI88 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 3 TNS SATU ATAP89 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMPN 7 BANDA SATAP90 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 3 BANDA91 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 5 TNS SATU ATAP92 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 6 TNS SATU ATAP93 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 1 TNS
Page 2
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 594 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR SETI SATAP95 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 4 TELUK ELPAPUTIH SATU ATAP96 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 2 BANDA97 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMPN 2 SERAM UTARA TIMUR KOBI98 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA TIMUR KOBI99 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 1 BANDA100 AHLI PERTAMA - GURU IPA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA SATU ATAP101 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 6 BANDA SATU ATAP102 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 3 TEHORU SATU ATAP SALAMAHU103 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 7 SERAM UTARA TIMUR SETI104 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA TIMUR SETI105 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 8 BANDA SATU ATAP106 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA TIMUR KOBI SATU ATAP107 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 2 BANDA108 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 5 BANDA SATU ATAP109 AHLI PERTAMA - GURU IPS 1 SMP NEGERI 2 SAPARUA110 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SDN SIAHARI111 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 HATU112 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI KOBIRAJA113 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES HUNISI114 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES KOBISONTA A2115 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES MELINANI116 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI SILIHA117 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI SALAMAHU118 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI ELOANA119 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 1 SAWAI120 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 3 SD INPRES OLONG121 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI WAILAPIA122 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES WAHAKAIM123 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAMAL E124 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI LAI125 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI MASIHULAN126 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI KULUR127 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI LOTHOIR128 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES URING129 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI SIRI SORI ISLAM130 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI WOLU131 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI WAEYASEL132 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI ABUBU133 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI BOUYAUW134 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 3 SD NEGERI KALOA135 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 4 NAIRA136 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 3 SD NEGERI RHUN137 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES 1 SARIPUTIH138 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WAKASIHU139 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES B1 WAILOPING140 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 1 NAIRA141 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAMAL M142 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES TUHAHA
Page 3
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 5143 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD KECIL ELEMATA144 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 WAHAI145 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI AKOON146 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAMAL K147 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI SOLEA148 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WAIPUTIH149 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES 2 WAHAI150 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES PARIGI151 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES 2 SARI PUTIH152 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI MAHU153 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI ARARA154 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES TITAWAAI155 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI MARAINA156 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 3 PORTHO157 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES ALLANG158 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI FATKALAMAN159 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI MULUMET160 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI POHON LEMON KAPIRA161 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES LEINITU162 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WAYA TEHORU163 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES 1 WAHAI164 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAMAL G 165 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES 1 WAITILA166 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI LAUTANG167 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES LONTHOIR168 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI TEHUA169 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES AIR BESAR170 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 SAWAI171 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 ITAWAKA172 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES KUMBER173 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES LATERI174 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES SETI C1175 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WAEYASEL176 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 1 HATU177 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 1 YALAHATAN178 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES RUMASOKAT179 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES KM. 13180 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES NAMASULA181 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 2 NAIRA182 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WOLU183 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES KULUR184 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI SELAMON185 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI WAKASIHU186 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 TITAWAAI187 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES B2 WAILOPING188 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 1 SARIPUTIH189 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAWAI190 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES NAMTO D 1191 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD INPRES SAMAL L
Page 4
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 5192 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES OPING193 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD KECIL SETI BAKTI194 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES SAMAL H195 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES YAFILA196 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 2 ALLANG197 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 2 YALAHATAN198 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES NAIRA199 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI BEBY MANDI200 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES WAER201 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 1 OUW202 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI 1 MALAKU203 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD NEGERI TRANS BESI204 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 1 SD INPRES AY205 AHLI PERTAMA - GURU KELAS 2 SD NEGERI 3 NAIRA206 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 1 TELUK ELPAPUTIH207 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR KOBI SATU ATAP208 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR SETI SATAP209 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 SERAM UTARA SATU ATAP210 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 TNS SATU ATAP211 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA TIMUR KOBI SATU ATAP212 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 2 BANDA213 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 P.HARUKU214 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP PERSIAPAN NEGERI 11 SERAM UTARA215 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA BARAT216 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 5 BANDA SATU ATAP217 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMPN 2 SERAM UTARA TIMUR KOBI218 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 TEHORU SATU ATAP219 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 7 SAPARUA220 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 BANDA SATU ATAP221 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA SATU ATAP222 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 8 TEHORU223 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 TELUK ELPAPUTIH SATU ATAP224 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMPN 4 SERAM UTARA225 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 SERAM UTARA TIMUR SETI226 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 1 TNS227 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 BANDA228 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA TIMUR SETI229 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 5 SAPARUA230 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 SAPARUA231 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 3 P. HARUKU232 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA TIMUR KOBI233 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMPN 10 BANDA234 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 6 SERAM UTARA BARAT235 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 8 BANDA SATU ATAP236 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 2 SAPARUA237 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 3 LEIHITU BARAT238 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA TIMUR SETI239 AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA 1 SMP NEGERI 1 PULAU HARUKU240 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 1 WAHAI
Page 5
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 5241 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES LEINITU242 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 1 TAMILOUW243 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES KOBISONTA A1244 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 1 SAWAI245 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 2 AMAHAI246 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 1 MALAKU247 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI KAILOLO248 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES SAMAL K249 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES HORALE250 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD NEGERI 9 MASOHI251 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES HAYA252 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES TITAWAAI253 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SD INPRES TAMILOUW254 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 6 TNS SATU ATAP255 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 9 LEIHITU SATU ATAP256 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 5 TELUK ELPAPUTIH257 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 1 TEHORU258 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 5 LEIHITU BARAT SATU ATAP259 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 1 TELUK ELPAPUTIH260 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMPN 2 SERAM UTARA TIMUR KOBI261 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 3 LEIHITU BARAT262 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA BARAT263 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 3 BANDA264 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 5 PULAU HARUKU265 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 5 TEHORU266 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR SETI267 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 3 P. HARUKU268 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA BARAT269 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 7 SERAM UTARA TIMUR SETI270 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 4 P.HARUKU271 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 6 TEHORU SATU ATAP272 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 3 TELUK ELPAPUTIH273 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR KOBI274 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES 1 SMPN 4 SERAM UTARA275 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 AMAHAI276 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA TIMUR SETI SATAP277 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 P.HARUKU278 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 2 LEIHITU BARAT279 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 7 TEHORU280 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 6 BANDA SATU ATAP281 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 SERAM UTARA TIMUR SETI282 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 3 NUSALAUT SATU ATAP283 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 1 MASOHI284 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA TIMUR SETI285 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 SALAHUTU286 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR KOBI287 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMPN 7 BANDA SATAP288 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 3 SERAM UTARA289 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 8 AMAHAI
Page 6
NO NAMA JABATANALOKASI
PPPK GURU
UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 4 5290 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 1 LEIHITU BARAT291 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 3 TELUTIH SATU ATAP292 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 5 LEIHITU BARAT SATU ATAP293 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 5 SERAM UTARA SATU ATAP294 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 1 SERAM UTARA TIMUR SETI295 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 BANDA296 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 4 TEHORU SATU ATAP297 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 7 LEIHITU SATU ATAP298 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 2 SERAM UTARA299 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 8 BANDA SATU ATAP300 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 1 TEHORU301 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 7 SERAM UTARA SATU ATAP302 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 9 AMAHAI SATU ATAP303 AHLI PERTAMA - GURU PPKN 1 SMP NEGERI 2 LEIHITU
Page 7
CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
MASOHI, JULI 2021
PERIHAL : LAMARAN KERJA KEPADA
YTH. BUPATI MALUKU TENGAH
DI -
M A S O H I.
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
N A M A : HUSNA RENWARIN, S.IP
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MALUKU TENGAH, 1 JANUARI 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S-1 ILMU PEMERINTAHAN
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS ASET NEGARA
UNIT KERJA PENEMPATAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
ALAMAT DOMOSILI : KELURAHAN NAMAELO KECAMATAN KOTA MASOHI
NOMOR HANDPHONE : 0812 3456 7890
DENGAN INI MENGAJUKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU
TENGAH TAHUN 2021.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERIKUT SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN DOKUMEN
PERSYARATAN YANG SAYA UNGGAH PADA https://sscasn.bkn.go.id ANTARA LAIN :
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI 10.000;
2. PAS FOTO TERBARU UKURAN (4X6) BERLATAR BELAKANG MERAH;
3. KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP;
4. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
5. SERTIFIKAT/KETERANGAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI
OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI;
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
MALUKU TENGAH SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN;
7. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU (BAGI PELAMAR TENAGA
KESEHATAN)
8. SURAT KETERANGAN DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH (BAGI PELAMAR
FORMASI PENYANDANG DISABILITAS).
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA AJUKAN. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA
DITEMUKAN DATA/DOKUMEN YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA UNTUK MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH TAHUN 2021.
ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
TTD
HUSNA RENWARIN, S.IP
Catatan : Tanggal pada Surat Lamaran disesuaikan dengan waktu pendaftaran pada SSCASN
Tempat, Tanggal Lahir : Maluku Tengah, 1 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kelurahan Namaelo Kecamatan Kota Masohi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi
pada Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah dengan tidak mengajukan
mutasi/pindah dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh puluh)
tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Maluku Tengah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Masohi, Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
ttd
HUSNA RENWARIN, S.IP
Catatan : Tanggal pada Surat Pernyataan disesuaikan dengan
waktu pendaftaran pada SSCASN
Materai
10.000
FORMAT SURAT KETERANGAN DISABILITAS
KOP SURAT RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR: ……………………………………………..
Penandatangan di bawah ini, dokter pemeriksa di rumah sakit/puskesmas
……………………………… menerangkan bahwa
Nama : …………………………………………………………………………….. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………. Umur : .......Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Alamat :…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (tangan / kaki)* 2) Lumpuh Layu atau Kaku (tangan / kaki)* 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi
Kedua tungkai dan organ panggul) 4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik 1) Netra
a) Buta Total b) Persepsi Cahaya / Low vision
2) Rungu 3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental 1) Psiko Sosial
(Skizofrenia, bipolar, depresi, anxietas, dan gangguan kepribadian)* 2) Disabilitas Perkembangan (autis/Hiperaktif)*
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak lahir / kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / akibat Stroke/ akibat kusta/
lain-lain…………………………*)
4. Alat Bantu yang digunakan : ada / tidak *)
Berupa : ………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu/sesuai dengan keadaan Pada kolom yang sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang tidak sesuai dengan keadaan