BULLETIN D’ADHESION 2017 renouvellement d’adhésion nouvelle adhésion n° d’adhérent __________________________ adhésion individuelle (16 euros) adhésion couple (17 euros) Mme Mlle M. Nom ______________________________ Prénom __________________________ Adhésion couple 2 ème membre : Mme Mlle M. Nom ______________________________ Prénom __________________________ Adresse (identique pour les deux membres) : ____________________________________ Code Postal : _____________ Ville : __________________________________ Téléphone : _______________________ Portable :______________________ E-mail : _________________________________________________________ Race du (des) chien(s) possédé(s) : ___________________________________________________ Membre du Club de Travail : _______________________________________________________ Membre du (des) Club(s) de race : ___________________________________________________ Règlement à l’ordre de la SCIF : chèque mandat espèces Je souhaite adhérer à la Société Canine de l’Ile de France Date : SIGNATURE (obligatoire) : à retourner à : Madame Jeannine Lecomte – 7 rue des Saules – 91150 Puiselet le Marais – Tél. : 01 64 95 82 81 DATE DE RÉCEPTION :