Buku Saku IKP

8/18/2019 Buku Saku IKP

1/26

BUKUSAKU

IKP(INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN)


2/26

PENDAHULUAN

Progam Keselamatan Pasien Rumah Sakit merupakan kegiatan yang

cikal bakalnya telah lama ada, yakni dijaman Hippocrates 400 tahun

sebelum Masehi, namun gerakan global baru dimulai oleh WH tahun !004

dengan di bentuk nya Global Alliance for Patient Safety " #alam publikasinya

tahun !000 intitute o$ Medicine, %"S" yang bertopik too err is human,

diperkirakan antara 44"000 & '("000 kematian tiap tahun di %merika Serikat

disebabkan oleh kesalahan medis, ini membuktikan bah)a problemkeselamatan pasien adalah nyata dan tersebar luas"

*on blaming culture +budaya tidak menyalahkan merupakan

pendekatan baru dalam mencari akar masalah atas insiden-kejadian yang

tak diharapkan pada pasien, penghayatan dan pengalaman prinsip seperti ini

tidak selalu mudah dilakukan, perlu pendekatan komprehensi$ dari pimpinan

rumah sakit untuk mengadakan perubahan menuju keselamatan pesien di

rumah sakit untuk mengadakan perubahan menuju keselamatan pasien di

rumah sakit seperti yang diharapkan"

LATAR BELAKANG

Pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit +KKPRS oleh

P.RS/ dan Pencanangan erakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun

!001 oleh Menteri Kesehatan Republik /ndonesia merupakan a)al sejarah

berdirinya Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2udi Rahayu +KKPRS

pada tanggal 3 %gustus !005"

Kegiatan KKPRS secara berthap telah dilaksanakan di semua bagian

rumah sakit, dalam pelaksanaan progam tersebut , salah satu hambatan

yang sering terjadi adalah ketidak tahuan sta$ dan karya)an rumah sakit

tentang progam Keselamatan Pasien Rumah Sakit +KPRS, termasuk tata cara

penanganan insiden, pencatatan dan pelaporannya, mengingat bah)a hal ini


3/26

tidak saja mencakup karya)an ditingkat ba)ah tapi juga jajaran pimpinan

rumah sakit, maka sebuah bukun saku tentang KPRS dirasa amat perlu untuk

segerab di susun, sebagai )ujud sosialisasi progam KPRS"

TUJUAN UMUM

6ntuk dipergunakan sebagai panduan kerja seggenap sta$ rumah sakit

dalam mencapai tujuan, yakni memberikan asuhan pelayanan kesehatan

yang lebih aman dan pencegahan cedera melalui progam keselamatan

pasien rumh sakit"

TUJUAN KHUSUS

" Sosialisasi progam KPRS secara akti$ pada semua sta$ rumah sakit"!" Mempermudah proses penanganan, pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien rumah sakit"3" Membantu sta$- karya)an rumah sakit supaya lebih mudah

memahami cara mencegah Kejadian 7ak #iharapkan agar tidakberkembang menjadi litigasi +tuntunan hukum"

RUANG LINGKUP

2uku saku ini mencakup hal hal yang menjadi tugas dan )e)enang

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, yakni pencegahan dan

penanganan insiden keselamatan pasien dirumah sakit, termasuk tat cara

pencatatan, pelaporan dan analisis insiden, metode untuk menentukan

kapan diperlukan suatu R8% +Root Cause Analisis"


4/26

PENGERTIAN DAN ISTILAH

TABEL 1: ISTILAH-ISTILAH YANG SERING DI PAKAI DALAM PROGAM

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

No Istila D!"#isi $ P!#%!lasa# Keselamatan - Safety 2ebas - aman dari bahaya atau risiko! Hazard - 2ahaya Suatu keadaan, perubahan atau tindakan

yang dapat meningkatkan risiko pada pasien

a" Keadaan adalah semua $aktor yang

berhubungan atau mempengaruhi

suatu peristi)a keselamatan pasienb" %gent adalah substansi, obyek atau

sistem yang menyebabkan perubahan3 8edera #ampak yang terjadi akibat gangguan stuktur

atau penuruan $ungsi tubuh, dapat berupa

9sik, psikologis dan sosial"

:ang termasukcedera adalah ; penyakit,

cedera 9sik- psikologis- sosial, penderitaan,

cacad, dan kematian"

a" Penyakit; dis$ungsi 9sik atau psikisb" 8edera; kerusakan jaringan yang

diakibatkan keadaan

c" Penderitaan; pengalaman atau gejalayang tidak menyenangkan termasuk

nyeri, malaise, mual, muntah, depresi,

ketakutand" 8acad; segala bentuk kerusakan

struktur atau $ungsi tubuh,

keterbatasan akti9tas dalam pergaulan


5/26

sosial yang berhubungan dengan

cedera yang terjadi sebelumnya atau

saat ini4 Keselamatan pasien-

Patient safety

Penurunan resiko sampai sekecil mungkin

sampai batas yang bisa di terima bagi pasien,

dari cedera yang tidak seharusnya terjadi

atau cedera yang pontensial, terkait dengan

pelayanan kesehatan +WH


6/26

#icegah

+Unpreventable

adverce event

dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir

! K7# dapat dicegah

+Preventable adverse

event

Suatu K7# yang tidak seharusnya terjadi

3 Kejadian Sentinel

+sentinel e>ent

Suatu K7# yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius, biasanya dipakai

untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan

atau tidak dapat di terima4 Kesalahan Medis

+Medical error

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan cedera pada

pasien"

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan

sepenuhnya suatu rencana ataumenggunakan rencana yang salah satu untuk

mencapai tujuannya"

#apat akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak"1 Pelapor Kejadian

keselamatan pasien

rumah sakit +incident

report

Suatu sistem untuk mendokumentasikan

insiden - kejadian yang tidak di sengaja yang

dapat mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cidera pada pasien"

Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian<

kejadian yang tidak konsisten denganoperasional rutin rumah sakit atau asuhan

pasien= %nalisa akar masalah

+root cause analysis

Suatu proses untuk mengidenti9kasi $aktor

penyebab atau $aktor yang mempengarugi

terhadap terjadinya penyimpangan

kinerja,termasuk K#75 Manajemen resiko +risk

management

#alam hubungannya dengan operasional

rumah sakit, istilah manajemen resiko

dikaitkan kepada akti9tas perlindungan diri

yang berarti mencegah ancaman yang nyata

atau berpotensi nyata terhadap kerugian

keuangan akibat kecelakan, cedera atau

malpraktik medis( KKPRS +komite

keselmatan Pasien

Rumah Sakit

Koimite yang bertanggung ja)ab mengelola

asuhan pasien yang lebih aman di dalamnya

termasuk assesmen risiko,identi9kasi dan


7/26

pengelolaan hal yang berhubungan dengan

resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden

dari insiden dan tindak lanjutnya serta

implementasi solusi untuk meminimalkan

timbulnya resiko"' ?itigasi

+litigation,la)suit

7untutan hukum , dalam kegiatan

keselamatan pasien litigsi mencerminkan

kegagalan komunikasi dengan

pasien-keluarga pasien pada insiden

keselamatan pasien

SASARAN

Sasaran yang igin di capai dalam program keselamatan pasien rumah

sakit adalah keberhasilan mencegah cidera pada pasien, ini di )ujudkandengan langkah


8/26

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar yang di pakai mengacu pada “Hospital patient safety

standards yang di keluarkan oleh !oint commision of Acceditation of "ealt"

or#aniszations$ llinois $ USA $ tahun !00!, yang disesuaikan dengan kondisi

perumasakitan kita, standar )ajib di terapkan di rumah sakit serta die>aluasisakit yang diselenggarakan oleh komite akreditasi rumah sakit +K%RS

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh stndar, yaitu;

" Hak pasien!" Mendidik pasien dan keluarga3" Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan4" Penggunaan metodaeluasi dan program peningkatan keselamatan pasien1" Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

=" Mendidik sta$ tentang keselamatan pasien5" Komunikasi merupakan kunci bagi sta$ untuk mencapai keselamatan

pasien

6raian lebih lanjut mengenai hal diatas dapat dilihat di buku

Pedomn Komite keselamatan pasien rumah sakit, dan buku panduan

nasional keselamatan pasien rumah sakit depkes R/ , tahun !00("


9/26

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

2erdasarkan standar keselamatan pasien yang harus dilaksanakan

oleh rumah sakit, perlu di susun rancangan baru atau perbaikan daripross-sistm yang ada , perancangan tersebut di sesuaikan dengan >isi, misi

dan kondisi rumah sakit, langkah

PENANGANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

/nsiden keselamatan pasin +/KP, harus di tangani , dicatat dan

dilaporkan dengan segera" Penanganan diutamakan untuk menyelamatkan

pasien daari cidera lebih lanjut dan mencegah cedera selanjutnya"

Pihak yang bertanggung ja)ab menangani insiden adalah seluruh sta$

rumah sakit sesuai dengan bidang an kemampuannya"

Pelaporan insiden dilakukan oleh indi>idu yang pertama melihatkejadian +tidak harus pera)at atau dokter, tindak lanjut proses pelaporan

insiden keselamatan pasien rumah sakit"


10/26

TATA &ARA PELAPORAN DAN PEMBAHASANINSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP):

a" %pabila terjadi suatu insideen baik K7# +Kejadian 7idak #iharapkan,

K*8 +Kejadian *yaris 8idera, K78 +Kejadian 7idak 8idera, maupun KP8

+Kejadian Potensial 8idera dirumah sakit, )ajib segera di tindak lanjuti

untuk mengurangi atau mencegah dampak- akibat yang tidak

diharapkan"b" Kejadian tersebut )ajib segera dilaporkan dengan cara segera

membuat laporan insiden dengan mengisi @ormulir ?aporan tersebut

dengan ketentuan paling lambat ! A !4 Bam dan jangan menunda

laporan"c" ?aporan yang telah selesai dibuat, di serahkan pada atasan langsung

untuk di sepakati"d" %tasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading

resiko terhadap insiden yang di laporkan"e" Hasil grading kan menentukan bentuk in>estigasi dan analisa yang

akan dilakukan sebagai berikut ;$" rade 2iru ; /n>estigasi sederhana oleh atasan langsung, )aktu

maksimal minggu"rade Hijau ; /n>estigasi sederhana oleh atasan langsung, )aktu

maksimal ! minggu"rade Kuning ; /n>estigasi Komprehensi$- %nalisis akar

masalah- R8% oleh 7im ad hoc KKPRS, )aktu maksimal 41 hari"rade Merah ; /n>estigasi Komprehensi$- %nalisis akar

masalah- R8% oleh 7im ad hoc KKPRS, )aktu maksimal 41 hari"g" Setelah selesai melakukan in>estigasi sederhana, laporan hasil

in>estigasi dan laporan insiden dilaporkan ke KKPRS"h" Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisa kembali

hasil in>estigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu

di lakukan in>estigasi lanjutan +R8% dengan melakukan regrading"i" 2ila dari hasil in>estigasi ternyata grading matriks nya kuning atau

merah, maka KKPRS akan melakukan analisis akar masalah Root Cause

Analysis +R8% j" Setelah melakukan R8%, KKPRS akan membuat laporan dan membuat

rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran +bila perlu membuat

buku petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembalik" Hasil R8%, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepaa #ireksi "


11/26

l" Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan

balik kepada unik kerja terkait"m" 6nit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya

masing


12/26

Ba'a# 1 :ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

LaoU*a#

Bali+ K!P!*!la%aa#$R!+o*

R&A

A#alisa

R!'a.

Laoa

#R!+o*!#.

I#/!sti'

asi

Bi0

Hi%a

M!a

K0#i#'

Ga.i#'

Atasa#

La#'s0#'

S!'!a

Dita#'

Laoa#

+!%a.ia#

23 %a*

I#si.!#

KTD$KN

Ka,

KKPR DIREK U#it$Ba'


13/26

ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

Penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisa kualitati$ untuk

menentukan derajad resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya"

a" #ampak +conse%uencesPenilaian dampak-akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat

yang di alami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal"b" Probabilitas-@rek)ensi-?ikelihood

Penilaian tingkat probabilitas-$rek)ensi risiko adalah seberapa

seringnya insiden tersebut terjadi"

Ta!l : PENILAIAN DAMPAK KLINIS$KONSEK4ENSI$SE5ERITY

Ti#'+at

R!si+o

D!s+isi Da*a+

7idak signi9kan • 7idak ada cidera

! Minor • 8idera ringan, misal ; luka lecet

• #apat diatasi dengan tolongaan pertama

3 Moderat • 8idera sedang, misal ; luka robek

• 2erkurangnya $ungsi

motorik-sensorik-psikologis atau

intelektual +re>ersibel, tidak

berhubungan dengan penyakit"

•

Setiap kasus yang memperpanjangpera)atan"

4 Mayor • 8idera luka-berat, misal ; cacad, lumpuh

• 2erkurangnya $ungsi

motorik-sensorik-psikologis atau

intelektual +re>ersibel, tidak

berhubungan dengan penyakit"

1 Katastropik • Kematian yang tidak berhubungan

dengan perjalanan penyakit"

Ta!l 6 : PENILAIAN PROBABILITAS$7REK4ENSI

7ingkat

Resiko

#eskripsi

Sangat Barang-Rare +C 1 thn-kali! Barang-6nlikely +C ! & 1 thn-kali3 Mungkin-Posible + & ! thn-kali


14/26

4 Sering-?ikely +beberapa kali-thn1 Sangat Sering-%lmost certain +tiap minggu-bulan

SKOR RESIKO

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, di masukkan dalam 7abel

Matriks radik Resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari )arna

2ands resiko"

8ara menghitung skor risiko ;

6ntuk menentukan skor risiko di gunakan matriks grading risiko +7abel"4 ;

" 7etapkan @rek)ensi pada kolom kiri"!" 7etapkan #ampak pada baris kearah kanan"3" 7etapkan )arna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara $rek)esi

dan dampak"

BANDS RISIKO

&ands risiko adalah derajad risiko yang digambarkan dalam empat )arna

yaitu ; biru, hijau, kuning, merah" Warna bands akan menentukan i>estigasi

yang akan dilakukan +7abel 4"

2ands 2/R6 dan H/B%6 ; /n>estigasi sederhana

2ands K6*/* dan M.R%H ; /n>estigasi Komprehensi$-R8%

SKOR RESIKO 8

4ARNA BANDS: HASIL PERTEMUAN

ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KE BA4AH DAN NILAI

PROBABILITASYANG DI URUT KE


15/26

Ta!l 3: MATRIKS GRADING RISIKO

K a t a s t r o p i k

1

. k s

t r i m

. k s

t r i m

. k s

t r i m

. k s

t r i m

. k s

t r i m

M a y o r

4 . k s t r i m

. k s t r i m

. k s t r i m

7 i n g g i

7 i n g g i

M o d e r a t

3

7 i n g g i

7 i n g g i

7 i n g g i

M o d e r a t

M o d e r a t

M i n o r

! M o d e r a t

M o d e r a t

M o d e r a t

R e n d a h

R e n d a h

7 i d a k S

i g n i 9 k a n

M o d e r a t

M o d e r a t

R e n d a h

R e n d a h

R e n d a h

P r o b a b i l i t a s

S a n g a

t s e r i n g t e r j a d i

a n ,

S e r i n g t e r j a d i

a p a k a l i - t h n ,

M u n g k i n t e r j a d i

! t h n - k a l i ,

B a r a n g t e r j a d i

!


16/26

?e>el- 2ands 7indakan.kstrem +Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan R8% paling

lama 41 hari membutuhkan tindakan

segera, perhatian sampai ke #irektur

High +tinggi Risiko tinggi, dilakukan R8% paling

lama 41 hari kaji dengan detail E

perlu tindakan segera serta

membutuhkan perhatian 7op

Managemen

Moderate +sedang Risiko sedang, dilakukan in>estigasi

sederhana palinglama ! minggu"

Manager- Pimpinan Klinis sebaiknya

menilai dampak terhadap biaya dan

kelola risiko

?o) +rendah Risiko rendah, dilakukan in>estigasi

sederhana paling lama minggu

diselesaikan dengan prosedur rutin


17/26

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN$ KELUARGA BILA TERJADI INSIDEN

Pihak yang paling ber)enang memberitahu tentang terjadinya insiden

adalah #okter Penanggung Ba)ab Pelayanan +#PBP sebagaimana diatur

dalam kebijakan pimpinan rumah sakit"

BILA INSIDEN YANG TERJADI BERSI7AT SENTINEL$ KATASTRO7IK$

7ATAL

Sambil melakukan pertolongan kepada pasien, pera)at paling senior di

unit dimana insiden terjadi menerangkan tentang keadaan pasien dan

pertolongan pertama yang di lakukan, kemudian menghubungi #PBP untuk

melaporkan insiden yang terjadi serta saran terapi sementara +darurat, #PBP

diminta menerangkan secara langsung kepada pasien-keluarga pasien

tentang apa yang terjadi, baik secara tatap muka atau bila tidak

memungkinkan sementara bisa le)at telepon"

%pabila terjadi kepanikan pada pasien-keluarga pasien, maka pera)at

di bantu sta$ rmah sakit yang lain menenangkan keluarga yang panik, dan

melakukan usaha pencegahan agar insiden keselamatan pasien yang terjadi

tidak berkembangmenjadi masalah *!.i+ol!'al$liti'asi,

%pabila keluarga pasien masih menghendaki litigasi +tuntutan hukum,

sta$ rumah sakit +pera)at senior-kepala ruangan-dokter melaporkan ke

manager on duty +M# atau manajer ra)at inap untuk selanjutnyaditeruskan dke direksi rumah sakit secara langsung atau melalui costumer

care dan manajer hospital relation"

BILA INSIDEN BERSI7AT KDT &EDERA RINGAN$KN&$KT&$KP&

Pihak yang mengetahui melaporkan ke pera)at di unit setempat,

pera)at yang pertama mengetahui insiden kemudian meneruskan ke #PBP

dan kepala ruangan-unit" Penjelasan insiden yang tidak bersi$at sentinel

kepada pasien-keluarga pasien hanya diberikan oleh #PBP secara langsung"

#PBP menjelaskan insiden dengan cara berkomunikasi yang baik, serta

berusaha mencegah insiden yang terjadi tidak berakhir diranah mediko legal

seperti halnya K7# sentinel"


18/26

&ARA MEN&EGAH IKP$ KTD AGAR TIDAK MENJADI MASALAH MEDIKO

LEGAL$ LITIGASI

DOKTER:

" #okter Penanggung Ba)ab Pelayanan- #PBP selalu menjelaskan dan

menuliskan rencana pelayanan medis yang diberikan kepada pasien

dan atau keluarganya di berkas rekam medis yang tersedia +RM


19/26

PERA4ATAN $ BIDAN:

" Setiap rencana pera)atan di jelaskan kepada pasien dan

keluarganya, dan dituliskan di lembar pera)atan yang ada!" Setiap tindakan pera)atan +suntik, ambil darah dll, didahului

komunikasi dengan dengan pasien sesuaidengan standar

prosedur operasional yang ada3" %pabila terjadi insiden, petugas yang pertama mengetahui harus

bersikap tenang dan tidak mempro>oksi kepanikan pasien-

keluarganya, serta tidak mengeluarkan komentar yang tidak

perlu"4" %pabila pasien- keluarganya telah diduga sebelumnya akan

banyak tuntutan dan komplain, semua rencana pera)atan harus

dimintakan persetujuan tertulis dari pihak pasien, termasuk bila

pasien- keluarga menolak rencana pelayanan yang diberikan"1" Selalu mengingatkan #PBP agar mendidik pasien tentang

ke)ajibannya terhadap rumah sakit, dan mengisi $orm tentanghal itu +RMokasi pihak luar yang mungkin

sedang berada di tempat terjadinya /KP- K7# dengan cara persuasi$"


20/26

PENUTUP

#engan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan di rumah sakit maka kegiatan pelaksanaan kegiatan keselamatanpasien rumah sakit sangatlah penting" Melalui kegiatan ini terjadi

penekanan- penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan

kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit"

Program keselamatan pasien merupakan proses tiaa henti, karena itu

diperlukan moti>asi yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program

secara berkesinambungan" 2uku saku ini diharakan membantu segenap sta$

menjalankan >isi untuk me)ujudkan RSK 2udi Rahayu menjadi rumah sakit

pilihan dengan menjamin asuhan pelayanan kesehatan yang lebih aman

untuk pasien"


21/26

7ORM LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

IDENTITAS PASIEN

*amaF

6siaF th bln hri ++olom bln , "ri untu+

bayi

Benis kelaminF laki


22/26

7ORM LAPORAN


rang yang pertama mengetahui kejadianF

Karya)an RSK Pihak RSK non karya)an +8leaning Ser>ice, Suster SSpS non

karya)an, Konsultan RSK Pasien Pengunjung +bukan orang tua, anak, atau saudara kandung pasien Keluarga pasien

Suster jaga- penuggu pasien +bukan orang tua, anak, atau saudarakandung pasien

#okter yang menangani +dokter yang mera)at- dokter jaga

%kibat kejadian yang sudah diketahuisaat dilaporkan ke Komite Keselamatan

PasienF +boleh lebih dari satu

Kematian 8edera Perpanjangan pera)atan Keluhan pasien atau keluarga

2iaya tambahan 7idak ada akibat

TINDAKAN SETELAH KEJADIAN ( bole" dilan!ut+an di"alaman tamba"an-

*o

"

Waktu 7indakanF PelaksanaanF Hasil

%pakah laporan lisan A !4 jam ke pengurus KKP sudah dilakukanG :a-

7idak


23/26

rading sementara +biru, hijau, kuning, merah

7anggal ?aporan diserahkanF 7anggal

?aporan #iterimaF

*ama Pembuat ?aporanF */K *ama

Penerima ?aporanF

7anda 7angan Pembuat ?aporanF 7anda

7angan Penerima ?aporan

#iisi oleh KKP;

*o"

%rsip

*ama */K


24/26

7ORM PEMBAHASAN


" *omor arsip 3

! 4

!" *ama

3" *omor register- *o RM

nomor register nomor rekam medik

ra)at inap poliklinik 6# lain


25/26

5"

Probabilitas- @rekuensi

(" Risk grading 2iru Hijau Kuning

Merah

'" @ollo) up /n>estigasi sederhana %nalisis

%kar Masalah0"

Rekomendasi

Sangat jarang

terjadi

#apat terjadi sekali dalam lebih

dari 1 tahun

! Barang terjadi #apat terjadi sekali dalam !tahun4 Sering terjadi #apat terjadi beberapa kali

dalam setahun1 Sangat sering

terjadi

7erjadi tiap minggu- bulan

*

o

Kepada /si Rekomendasi Bangka )aktu

7indak lanjut oleh

KKP


26/26

" Bika in>estigasi sederhana, penanggung ja)ab adalah

*ama penanggung ja)ab

6nit */K

!" Bika analisis akar masalah, panitia ad hoc adalah

7anggal pembahasan

7anggal persetujuan

*otulis Ketua 7im Pembahas Ketua Komite

Keselamatan Pasien

*o arsip pembahasan

Pengarsip */K

*o *ama %lasan dipilih 6nit */K

Buku Saku IKP

Documents