Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.


3 II. RUANG LINGKUP KEGIATANRuang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).


430. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )


5

II. STANDAR PELAYANANA. STANDAR PROSEDUR :Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN


6 PENJELASAN BAGAN ALIRCUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian. mohon formulir dan informasi lain dari customer service. mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket.

-

LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 - berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ). - berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. - berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi, menetapkan tanggal penerimaan berkas. - customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service. MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan, selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : - perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi. - perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3. MEJA 3 - menetapkan penjadwalan chek lapangan. - mengundang tim teknis perijinan. - menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon, J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). - menyiapkan kelengkapan chek lapangan. - mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan. Kegiatan Chek Lapangan - kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati. - anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya, ditandatangani atasannya masing-masing. - menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). - melaksanakan rapat kajian tim. - perijinan yang ditolak, dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service.


7Pembayaran oleh Customer - customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service. - customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga). yaitu lembar putih, merah dan kuning. - customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran. - kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran. - surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. - surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk. - kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin. MEJA 4 - menerima kwitansi pembayaran. - surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk. - kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5. MEJA 5 - cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ). - ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6. MEJA 6 - meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya. - diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan. - paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar. - pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani. - ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk, didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon. - pengarsipan.


8 B. STANDAR WAKTU :1. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket, dengan perhitungan sebagai berikut : - pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. - pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. - penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Persetujuan Prinsip. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). Ijin Lokasi. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Ijin Pemasangan Reklame. Ijin Usaha Hotel. Ijin Usaha Pondok Wisata. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. Ijin Usaha Peternakan. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. Ijin Usaha Perikanan. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. Ijin Menebang Kayu Kebun. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. Ijin Menyelenggarakan Kursus. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 25. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 26. Ijin Usaha Industri ( IUI ). 27. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 28. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 29. Ijin Apotek. 30. Ijin Optical. 31. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 32. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 33. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 34. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 35. Ijin Unit Transfusi Darah. 36. Ijin Tukang Gigi. 37. Ijin Praktik Fisioterapi. 38. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 40. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 41. Ijin Toko Obat. 42. Ijin Salon Kecantikan. 43. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 44. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 45. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 47. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 48. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 49. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 50. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.


92. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. Ijin Insidentil.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

3. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket, dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. 4. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket.

C. STANDAR BIAYA :Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah, Peraturan/Keputusan Bupati, berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan.


10

IV. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. PERSETUJUAN PRINSIP( PERDA NO. 6 TAHUN 2003 )Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB, Ijin HO, Ijin Lokasi, Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang, tanggal 17 Juli 2002 ). PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. form. Persetujuan Prinsip. 2. form. Surat Pernyataan Penyanding. 3. form. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. 4. form. Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. 5. form. Data Usaha. 6. form. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). Gambar situasi / denah lokasi usaha. Copy KTP. Copy NPWP. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0,25 % dan serendah-rendahnya 0,1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha, nilai bangunan, perlengkapan / penunjang usaha. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas.


11FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP5. FR.YN.02.00.01.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu) gabung. Mohon Persetujuan Prinsip

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Jalan : ............ Telp. / HP No. : ........... Lingk/Dusun : ........... Desa/Kel. : ........... Kecamatan : ........... Kabupaten : ........... Propinsi : ........... Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. 4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL). 5. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku. 6. Data Usaha. 7. Gambar situasi / denah. 8. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). 9. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih. , .20.. Pemohon, ________________________

Materai 6000

*) coret yang tidak perlu.


125. FR.YN.02.00.01.03

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S.P.P.L. ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................. Pekerjaan : ............ Tempat/Tanggal lahir : .......................................................... Alamat : Jalan : ........................... Telp/HP No. : ........................... Dusun/Lingk. : .......................... Desa/Kelurahan : .......................... Kecamatan : ........................... Kabupaten : ........................... Propinsi : . Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ......................................................... : Jalan/No. : .......................... Telp : .......................... Dusun/Lingk. : .......................... Desa/Kelurahan : .......................... Kecamatan : ..........................

Sanggup dan bersedia untuk ; 1. Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan. 2. Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini, kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , ..20 Pemohon,Materai 6000

________________________


135.FR. YN.02.00.01.04

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini ; 1 Nama : .................... Alamat : .......................... Pekerjaan : .......................... Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : .................... Alamat : .......................... Pekerjaan : .......................... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : .................... Alamat : .......................... Pekerjaan : .......................... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : .................... Alamat : .......................... Pekerjaan : .......................... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT

2

4

5

Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : oleh sdr/i, yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor. yang terletak di Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan. ., 20 Mengetahui ; Perbekel / Lurah . _______________________ Yang membuat pernyataan, 1. 2. 3. 4. *) coret yang tidak perlu.

() () () ()


145. FR.YN.02.00.01.05

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Pekerjaan : . : . : .

Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi, Pajak, SP3, serta memenuhi segala Perijinan atas usaha. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan .Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Jembrana. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Perbekel / Lurah _________________________

........, ................20... Hormat saya,

_____________________


155.FR.YN.02.00.01.06

DATA USAHA 1. 2. 3. JENIS USAHA : ............................................................. NAMA USAHA : ............................................................. ALAMAT USAHA ; Dusun/Lingk : ............................................................. Desa/Kelurahan : ............................................................. Kecamatan : ............................................................. SARANA PENUNJANG; 1. Bangunan utama . lokal / lantai . luas m2 2. Gudang . lokal / lantai . luas m2 3. Kantor lokal / lantai . luas m2 4. Mess Karyawan. lokal / lantai . luas m2 5. Pos Penjagaan . lokal / lantai luas m2 6. Toilet lokal / luas m2 7. Tempat Ibadah lokal / luas m2 8. dll lokal / luas m2 : Rp( dihitung harga / nilai tanah, bangunan dan sarana penunjang usaha ). JUMLAH TENAGA KERJA : orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : ... m2 are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : m2 INVESTASI

4.

5. 6. 7. 8.

Materai 6000

Hormat kami Pemohon,

_______________________


165. FR.YN.02.00.01.07

RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : . : .Jenis Kelamin

No

Nama

Alamat

Pendidikan

Jabatan

Keterangan

..,..20.. Penanggung jawab,

______________________


17

2. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN( PERDA NO. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada, diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian, termasuk pekerjaan menggali, menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah, kecuali bangunan tertentu, seperti tower, menara, cerobong atau sarana ibadah. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan. a. Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan. b. Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. c. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2,5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. d. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : - Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. - Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. - Minimal 3 m dari tepi sungai. e. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1,5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. f. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ). g. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : - Tembok Pagar. - Bale Bengong, Pos Keamanan, Bale Kulkul dan Pemerajan. - Taman, tempat parkir tanpa atap.


18h. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi, dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : - Tinjauan geologi. - Tinjauan tata lingkungan. - Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi - Tinjauan hidrologi lokal dan regional - Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai.

Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal, orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut, maka IMB tersebut dimohonkan balik nama.

IMB dapat dicabut apabila : a. b. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB. Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan, pemegang IMB belum memulai pekerjaan. c. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. d. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. Bangunan yang di bangun lebih aman, benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota. 2. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 2010. 3. Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO, Ijin Usaha, Air Minum atau sebagai jaminan.


19PERSYARATAN IMB ; A. IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. form. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 2. form. Surat Pernyataan Penyanding. 3. form. Surat Pernyataan Kesanggupan. Melampirkan : a. Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah, atau surat kuasa/hibah. b. Copy KTP pemohon. c. Gambar rencana bangunan dengan skala : - 1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). - 1 : 100 ( denah, tampak depan, potongan). - 1 ; 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. d. Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ). - copy Persetujuan Prinsip. - copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. - copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal, UKL-UPL). B. BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan, melampirkan : a. Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. b. Copy KTP pemohon. c. Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. d. Gambar rencana bangunan dengan skala : - 1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). - 1 : 100 ( denah, tampak depan, potongan ).


20STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif - Bangunan beton bertulang ( bertingkat ). 0,5 % - Bangunan permanen tidak bertingkat. 0,3 % - Bangunan semi permanen. 0,2 % - Bangunan lantai jemur. 0,3 % - Pemutihan IMB. 40 % - Untuk permohonan balik nama, pemecahan perijinan induk, 5% perubahan fungsi dan renovasi. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ). 1 BANGUNAN PERMANEN A. Bertingkat 1. Lantai I ( - ) 1.594.000,2. Lantai II ( 1,090 ) 1.738.000,3. Lantai III ( 1,120 ) 1.786.000,4. Lantai IV ( 1,162 ) 1.810.000,5. Lantai V ( 1,162 ) 1.853.000,B. Tidak bertingkat : 1. Besar ( > 200 M2 ) 1.644.000,2. Sedang ( < 200 M2 ). 1.191.000,2 SEMI PERMANEN 750.000,3 BANGUNAN KECIL 1. Rumah sederhana ( rs ) 1.070.000,2. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856.000,4 GUDANG A. Gudang permanen 1. Terbuka. 469.000,2. Tertutup 568.000,B. Gudang semi permanen 1. Terbuka 318.000,2. Tertutup 391.000,Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002, Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur.


21FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN :5.FR.YN.02.00.02.02


: : 1 ( satu) gabung. : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).

Yth.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................................................................... Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) : *) diatas tanah milik sdr/i ..Sertifikat,/Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomorterletak di : Jalan / Gang : ....................................................................................... Di Desa/Kelurahan : ....................................................................................... Kecamatan : ....................................................................................... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : ....................................................................................... Dinding : ....................................................................................... Pilar / Tiang : ....................................................................................... Lantai : ....................................................................................... Kap : ....................................................................................... Piyant : ....................................................................................... Atap : ....................................................................................... Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini, mudah-mudahan mendapat perhatian, dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih. 20 Mengetahui : Hormat kami / pemohon, Perbekel/Lurah.. ____________________ Mengetahui : Camat .. *) sebutkan jenis bangunan. _____________________ ___________________

Kepada Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara


225.FR.YN.02.00.02.03

SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ....................................................................................... Umur : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : ....................................................................................... Umur : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ............................................................................... Umur : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : ....................................................................................... Umur : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Sebagai penyanding sebelah : BARAT

2.

3.

4.

Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh saudara : Nama : ....................................................................................... Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ....................................................................................... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .20.. Kami yang membuat pernyataan, 1. Penyanding sebelah UTARA ( ) 2. Penyanding sebelah TIMUR (.) 3. Penyanding sebelah SELATAN (..) 4. Penyanding sebelah BARAT (.)

Mengetahui : Perbekel / Lurah. ()


235.FR.YN.02.00.02.04

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan...............*) diatas tanah milik sdr/i..........................................Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor....di Jalan...................Desa/ Kelurahan..........Kecamatan........Kabupaten Jembrana, seperti : 1. 2. 3. 4. Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali. Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter, pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2,50 meter dari muka tanah. Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan.

Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Mengetahui : Perbekel/Lurah

20. Yang membuat pernyataan/ Pemohon, ________________________

________________________*) sebutkan jenis bangunan.


245.FR.YN.02.00.02..02


: : :

1 ( satu) gabung. Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan )

Yth.


Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) .. ...*) diatas tanah milik sdr/i........ dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil, HGB **) Nomor : ........................ terletak di : Pada jalan : ....................................................................... di Desa/Kelurahan : ....................................................................... Kecamatan : ....................................................................... Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ....................................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. , ..20. Hormat kami, Pemohon ______________________

Mengetahui : Perbekel/Lurah. _____________________ Mengetahui : Camat.

_______________________*) sebutkan jenis bangunan. **) coret yang tidak perlu.


25

3. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE )( PERDA NO. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah; yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. Tahun 1926 jo Stbl. Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ), sebagai berikut : 1. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas, demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi; 2. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan - bahan lain yang mudah meletus, di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ); 3. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia, di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan; 4. yang digunakan untuk memperoleh, mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ); 5. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air, bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu, termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas; 6. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar; 7. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ); 8. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ), tempat-tempat membuat bibit, pembakaran, penyulingan, pabrik spiritus dan cuka, dan penyaringan, pabrik tepung dan pembuatan roti, demikian pula pabrik setrup buah-buahan; 9. tempat-tempat pemotongan hewan, perkulitan, tempat pengolahan isi perut hewan, penjemuran, pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang, demikian pula penyamakan kulit; 10. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ), pembakaran-pembakaran batu, genteng, ubin dan tegel, tempat membuat barang-barang kaca, pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur; 11. peleburan logam, penuangan, pertukangan besi, pemukulan logam, tempat mencanai logam, pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel; 12. penggilingan batu, tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak; 13. galangan kapal, pemahatan batu dan penggergajian kayu, pembuatan penggilingan, dan pembuatan kereta, pembuatan tahang dan tempat tukang kayu;


2614. 15. 16. 17. 18. penyewaan kereta dan pemerahan susu; tempat latihan menembak; ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau; pabrik singkong; pabrik guna mengerjakan rubber, karet, getah perca atau benda-benda yang mengandung karet; 19. ruang kapuk, pembatikan; 20. warung-warung dalam bangunan yang tetap; demikian pula segala pendirianpendirian yang lain, yang dapat mengakibatkan bahaya, kerugian atau gangguan. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. form. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 2. form. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. Melampirkan : - Copy Ijin Prinsip. - Copy IMB. - Copy NPWP. - Copy KTP. - Copy Sertifikat/Akta/Pipil. - Sketsa tempat usaha. - Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ). STANDAR BIAYA : - Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500.000,- ( lima ratus ribu rupiah ). - Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12.500,- ( dua belas ribu lima ratus rupiah ). - Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges. MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan, dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan.


27FORMULIR IJIN HO :5.FR.YN.02.00.03.02


: : :

1 ( satu) gabung. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO )

Yth.


Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO ), maka dengan ini saya : Nama : .. Pekerjaan : .. NPWP : .. Alamat : .. Kewarganegaraan : .. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha .. diatas tanah milik sdr/idengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :..terletak di Desa/Kelurahan.. Kecamatan Kabupaten Jembrana, dengan menggunakan mesin-mesin, bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a. Mesin Penggerak : 1. Merk 2..Merk b. Bahan-bahan : 1.. 2.. c. Alat-alat : 1.. 2.. Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : .. Sebelah TIMUR : .. Sebelah SELATAN : .. Sebelah BARAT : .. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.. Mengetahui : Perbekel / Lurah.. ____________________*) coret yang tidak perlu

, ..20. Hormat saya, Pemohon ____________________


285.FR.YN.02.00.03.03.

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : .. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2. Nama : .. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3. Nama : .. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4. Nama : .. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan oleh saudara Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : yang terletak di Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Jembrana. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan. , .............20. Mengetahui : Yang membuat pernyataan, 1. Perbekel / Lurah.. 1......( ) __________________________ 2. Camat .. __________________________ NIP. 2......( 3......( 4..........( ) ) )


29

4. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD )( PERDA NO. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsurunsur yang terdapat dalam bahan galian itu. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang undangan yang berlaku : 1. Nitrat. 2. Phospat. 3. Garambatu ( halite ) 4. Asbes 5. Talk. 6. Miika. 7. Grafit. 8. Magnetsit. 9. Yarosit. 10. Leusit. 11. Tawas ( alum ). 12. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. Batu permata 25. 14. Batu setengah permata. 15. Pasir kuarsa. 26. 16. Koalin. 27. 17. Feldspar. 28. 18. Gips. 29. 19. Bentonit. 30. 20. Batu apung. 31. 21. Tras. 32. 22. Opsidian. 33. 23. Perlit. 34. 24. Tanah diatome. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. Batu tulis. Batu kapur. Dolomit Kalsit. Granit. Tanah liat. Pasir dan krikil. Zeolit.

Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. Pasir, kerikil dan batu. 2. Tanah liat / tanah urug 3. Batu padas / paras. 4. Batu kapur.


30PERSYARATAN SIPD. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. form. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2. form. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. Melampirkan : - Copy Persetujuan Prinsip. - Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.000. - Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum. - Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting. - Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting. - Copy KTP pemohon. - Copy sertifikat tanah bila di tegalan. Persyaratan lain : - Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. - Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) - Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang. Kewajiban pemegang SIPD : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5.000,- dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15.000,- per tahun. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. Jembrana. Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku.


31FORMULIR SIPD :5.FR.YN.02.00.04.02


: : :

Kepada Yth. Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung. Cq. Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD ). Jembrana di Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003, tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C, bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ....................................................................... Alamat : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) - Dusun/ Lingkungan : ...................................................................... - Desa / Kelurahan : ...................................................................... - Kecamatan : ...................................................................... Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan, yaitu : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ). 3. Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding. 4. Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5. Akte Pendirian Usaha **) 6. Copy KTP 7. Copy NPWP 8. Copy Sertifikat. 9. Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10. Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11. Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten. 12. Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya, atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ..,. .20.. Pemohon, ___________________

*) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum


325.FR.YN.02.00.04.03

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama : .. 1. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : .. 2. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : .. 3. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : .. 4. Alamat : .. Pekerjaan : .. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara.. Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : yang terletak di Desa/Kelurahan KecamatanKabupaten Jembrana. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan. Mengetahui : Perbekel / Lurah.. __________________________ Camat .. __________________________ NIP. Yang membuat pernyataan, 1......( 2......( 3......( 4..........( ) ) ) )


33

5. IJIN LOKASI( KEP. MENEG. AGRARIA / KEPALA BPN NO. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal, yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak, dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. 2. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut, dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. 3. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. 4. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. 5. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku, sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. 6. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. 7. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan, maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi.


34Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya, maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi, sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan, dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang. Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat.

b.

PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi, melampirkan : - Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). - Tata ruang. - Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ). - Rencana fasilitas umum ( limbah, jalan, penerangan, fasilitas lainnya ). - Copy KTP pemohon. - Copy NPWP. - Copy Akta Pendirian Perusahaan. - Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50.000. - Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan. - Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN. - Bank garansi / jaminan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : 1. 2. 3. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun. Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun.


35FORMULIR IJIN LOKASI5.FR.YN.02.00.05.02


: : :

1 ( satu) gabung. Permohonan Ijin Lokasi

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........... Alamat : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... .. . ....... dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk . .. dengan keterangan sebagai berikut : I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Nama Badan Usaha : ....................................................... 2. Alamat : ....................................................... 3. Akta Pendirian : ....................................................... 4. NPWP : ....................................................... II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1. Luas : ....................................................... 2. Letak : ....................................................... 3. Sketsa/Gambar Kasar : ....................................................... 4. Status : ....................................................... 5. Penggunaan sekarang : ....................................................... Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan : 1. Akta Pendirian Perusahaan * ) 2. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3. Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon. 4. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah. 5. Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun. 6. Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tembusan : dikirim kepada Yth. 1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali. 2. Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab. Jembrana 3. Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana.

20.. Hormat kami Pemohon, ____________________

*) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan


36

6. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI, HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU )( PERDA NO. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi, huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras, tidak termasuk mesin penggerak. Ijin Usaha Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan, memindahkan, memperluas, mengganti mesin-mesin, memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.000,-, melampirkan : - Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras. - Copy Persetujuan Prinsip. - Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).


37Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. Copy KTP pemohon. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar. Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan.

STANDAR BIAYA : - Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. - Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5.000,untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.


38FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU5.FR.YN.02.00.06.02


: : :

1 ( satu) gabung. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi.

Form A. Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971, Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.250/11/98 dan Perda Kab. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003, untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami Pemohon,Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

_________________________


395.FR.YN.02.00.06.03

DAFTAR FORMULIR ISIAN I. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1. Mendirikan 2. Memindahkan tempat Usaha 3. Memperluas 4. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5. Memindahkan hak ijin usaha 6. Memindahkan hak pemilikanKeterangan : *) pilih salah Satu

Form B

: ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

II.

KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1. Nama Perusahaan : . 2. Alamat / letak : ( alamat lengkap dan No.Telp/Fax ) - Dusun / Lingkungan : - Desa / Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten : - Propinsi :

III. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1. Perorangan atau Badan Hukum : 2. Jika perorangan, sebutkan a. Nama : b. Kewarganegaraan : c. Alamat / tempat tinggal : 3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1. Perorangan atau Badan Hukum : 2. Jika Perorangan, sebutkan a. Nama : b. Kewarganegaraan : c. Alamat/Tempat Tinggal : 3. Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya, sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan. 4. Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan, jelaskan. Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut.


40V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit

2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. 2. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam

3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. 2. 3. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

4. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam


415. Mesin Lain-lain : NO 1. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

2. 3.

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.

VI. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras : ton setara beras per jam dan : ..ton setara beras per Tahun. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :.pada tanggal oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.

., .20.. Pengusaha / Pemohon,Materai 6000

_________________________Nama Jelas, cap, stempel (bila ada)


42

7. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI, HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU )( PERDA NO. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi, Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan, memindahkan, memperluas, mengganti mesin-mesin, memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.000,-, melampirkan : - Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras. - Copy Persetujuan Prinsip. - Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). - Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). - Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. - Copy KTP pemohon. - Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. STANDAR BIAYA : - Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. - Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.000,- untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50.000,MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.


43FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU5.FR.YN.02.00.06.02


: : :

Form A. Kepada 1 ( satu) gabung. Yth. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi. Jembrana di Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971, Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.250/11/98 dan Perda Kab. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003, untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami Pemohon,Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

_________________________


445.FR.YN.02.00.06.03

DAFTAR FORMULIR ISIAN I. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1. Mendirikan 2. Memindahkan tempat Usaha 3. Memperluas 4. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5. Memindahkan hak ijin usaha 6. Memindahkan hak pemilikanKeterangan : *) pilih salah Satu

Form B

: ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

II.

KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1. Nama Perusahaan : . 2. Alamat / letak : ( alamat lengkap dan No.Telp/Fax ) - Dusun / Lingkungan : - Desa / Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten : - Propinsi :

III. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1. Perorangan atau Badan Hukum : 2. Jika perorangan, sebutkan a. Nama : b. Kewarganegaraan : c. Alamat / tempat tinggal : 3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1. Perorangan atau Badan Hukum : 2. Jika Perorangan, sebutkan a. Nama : b. Kewarganegaraan : c. Alamat/Tempat Tinggal : 3.Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya, sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan. 4.Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan, jelaskan. Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut.


45V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit

2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. 2. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam

3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. 2. 3. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

4. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam


465. Mesin Lain-lain : NO 1. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit

2. 3.

Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.

VI. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras : ton setara beras per jam dan : ..ton setara beras per Tahun. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :.pada tanggal oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.

., .20.. Pengusaha / Pemohon,Materai 6000

_________________________Nama Jelas, cap, stempel (bila ada)


47

8. IJIN PEMASANGAN REKLAME( PERDA NO. 4/2008, PERBUP. NO. 6/2007, PERBUP No. 21/2007 ) Reklame adalah benda, alat perbuatan atau media yang menurut bentuk, susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial, memperkenalkan, menganjurkan atau memujikan suatu barang, jasa atau orang, ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang, jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat, dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum, kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah; Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame; Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya; Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame; Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter - Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter. - Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara - Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. - Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus

Mendoyo

Jembrana Negara

Melaya


48LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi - Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. - Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). - Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. - Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. - Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. - Panggung spanduk simpang empat Jln. Sudirman dengan Jln. Rajawali. - Panggung spanduk simpang empat Jl. Gatot Subroto dengan Jl. Dr. Sutomo. - Panggung Spanduk simpang empat Jl. Gatot Subroto dengan Jl. Danau Kalimutu. - Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. - Panggung spanduk di sebelah barat SD No. 1 Melaya ( ket. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ). - Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. - Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. - Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk.

Jembrana

Negara

Melaya

Ketentuan lain : 1. Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame, khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi, dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. 2. Jenis reklame papan, baliho, billboard, megatron, baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. 3. Jenis reklame dengan jenis peragaan, film, slide dan suara, sebelum diperagakan, diputar atau disiarkan, terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. 4. Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. b. Masa berlaku ijinnya berakhir. c. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum, keamanan, keindahan, estetika, kesehatan, kesusilaan, norma-norma agama dan lingkungan hidup. d. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku.


49Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. 2. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl. Ngurah Rai Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha, untuk semua jenis reklame, kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura, seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial. Areal Taman Pecangakan, untuk semua jenis reklame. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Sudirman dengan Jl. Rajawali Negara, untuk semua jenis reklame, kecuali spanduk. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Gatot Subroto dengan Jl. Manggis Negara, untuk semua jenis reklame.

3. 4. 5.

Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : - Menggangu kesehatan. - Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. - Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. 2. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. 3. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. 4. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. 5. Menggangu lalu lintas perhubungan. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. Form. Ijin Reklame. 2. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). 3. Form. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame. Melampirkan : - copy KTP pemohon.


50STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME( PERATURAN BUPATI NO. 6 TAHUN 2007 )

Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron, Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara, Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Khusus 6.000 30.000 78.000 120.000 300.000 450.000 Kws. Umum 4.500 24.000 60.000 105.000 270.000 420.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan, Per- m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.Khusus 9.000 45.000 90.000 240.000 450.000 600.000 Kws. Umum 7.500 42.000 75.000 210.000 420.000 540.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws. Khusus 2.700 18.900 81.000 135.000 351.000 531.000 Kws. Umum 1.620 11.340 48.600 117.000 315.000 375.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Khusus 10.800 75.600 324.000 Kws. Umum 9.600 73.200 312.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Khusus 5.040 35.280 151.200 Kws. Umum 3.840 32.880 139.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.


51PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A. KAWASAN PEKUTATAN :

Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame

3.

KAWASAN YEHEMBANG :

Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame


52

C. KAWASAN TEGALCANGKRING :


D. KAWASAN KOTA NEGARA :



53

E. KAWASAN KOTA NEGARA :



54F. KAWASAN KOTA NEGARA :


G. KAWASAN MELAYA :



55

H. KAWASAN GILIMANUK :



56FORMULIR IJIN REKLAME :5.FR.YN.02.00.07.02


: : :

Permohonan Ijin Reklame

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No. Telp/Fax/Ponsel. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan

Jangka waktu Keterangan lain-lain

1. 2. 3. 4.

Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih. .20 Hormat kami, Pemohon, ______________________catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku


575.FR.YN.02.00.07.03

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Jabatan : . : . : .

Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di Jln.................................................. Dusun/LingkunganDesa/Kelurahan lain. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .., 20 Hormat saya, _____________________ Kecamatan Kabupaten Jembrana, menimbulkan kerugian bagi pihak

Mengetahui ; Perbekel / Lurah. _________________________

Mengetahui : Camat __________________________


58

5.FR.YN.02.00.07.04.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Jabatan : . : . : .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

bersedia menitipkan Uang Jaminan

Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln... Dusun/Lingkungan..Desa/Kelurahan.. KecamatanKabupaten Jembrana, yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....20 Pemohon, __________________


59

9. IJIN USAHA HOTEL( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan. Bentuk Usaha dan Permodalan : - Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. - Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Ketentuan lain : 1. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. 2. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh, Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. 3. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ; 1. Form. Ijin Usaha Hotel. 2. Form. Data Isian Hotel. 3. Form. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS, Perjudian, Narkoba. Melampirkan : - Copy Persetujuan Prinsip. - Copy IMB sesuai fungsi usahanya. - Copy ijin HO. - Rekomendasi dari PHRI. Perpanjangan ijin usaha, melampirkan : - Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. - Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. - Laporan perkembangan usaha. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100.000 ; per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.


60FORMULIR IJIN USAHA HOTEL :5.FR.YN.02.00.08.02.


: : :

1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati, Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata, maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1. 2. 3. 4. 5. Copy Persetujuan Prinsip. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. Data-data Fasilitas Hotel. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

., 20.. Hormat kami, Pimpinan Perusahaan, ________________________


615.FR.YN.02.00.08.03

DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A. 1. Nama Pemohon 2. Status dalam Perusahaan 3. Status Kewarganegaraan. 4. Alamat Rumah 5. Nomor Telepone. B. 1. Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2. Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha. 3. Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha - Nomor, - Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4. Alamat Perusahaan. 5. Nomor Telepone 6. Alamat Kawat / PO. BOX / PAX C. 1. Nama Penanggung jawab Hotel 2. Alamat Penanggung jawab Hotel 3. Nomor Telepone. 4. Pendidikan terakhir. 5. Pengalaman masa kerja. 6. Status Kewarganegaraan. 7. Status Penanggung jawab dalam perusahaan - Nomor - Tanggal surat - tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1. Nama Hotel 2. Alamat Hotel 3. Nomor Telepone 4. Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1. Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a. Jumlah kamar double b. Jumlah kamar single c. Jumlah kamar suite / familyroom 2. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : . . . . . . . ........................... ............................ ............................ .. .. .. .. . . . . .. .. .. ........................... .. .. .. .. kamar kamar kamar kamar .. .. ..

II.

III.


623. Harga / Tarif Kamar Tamu : a. Single room b. c. IV. Double room Suite / Familyroom

: : :

Minimum Maximum Minimum Maximum Minimum Maximum Orang Orang Orang Orang Orang Orang Kamar

PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a. Wanita b. Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1. Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun. a. Domestik. b. Asing. 2. Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun

: : : : : : :

V.

Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar.

........................................20... Pemohon, __________________________tanda tangan dan cap perusahaan

KETERANGAN : 1. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa. 2. Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang )


635.FR.YN. 02.00.08.05

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS, PERJUDIAN, NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel.. yang berada di .., dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1. 2. 3. 4. 5. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha. Tid

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Documents