BUERGERs DISEASE (Tromboangitis obliterans)
Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCS
Bagian BedahRSUD ARJAWINANGUNCIREBON2010DAFTAR ISI :I.
PENDAHULUAN. 3II. ANATOMI PEMBULUH DARAH. 4III. HISTOLOGI. 6IV.
DEFINISI 7V. ETIOLOGI. 8VI. PATOGENESIS.. 91. MANIFESTASI KLINIS
102. KRITERIA DIAGNOSIS.. 13IX. DIAGNOSA BANDING 16X. PEMERIKSAAN
PENUNJANG 16XI. TERAPI (TREATMENT) 191. PROGNOSIS. 222. DAFTAR
PUSAKA.. 23BUERGER DISEASES( Tromboangitis Obliterans)
PENDAHULUANSebenarnya Penyakit Buerger (Tromboangitis
Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah perifer yang
lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat.
Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan
kelainan pembuluh darah karena autoimmune, panangitis yang hasil
akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh
darah.Laporan pertama Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di
Jerman oleh von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang
berjudul A strange form of endarteritis and endophlebitis with
gangrene of the feet. Kurang lebih sekitar seperempat abad
kemudian, di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan
penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih
memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans
sebagai presenile spontaneous gangrene.Hampir 100% kasus
Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis
Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada
usia dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang,
Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan
Asia Timur.Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah
menurun selama separuh dekade terakhir, hal ini tentunya disebabkan
menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria diagnosis
yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di
Amerika serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia.
Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini diperkirakan mencapai
12,6 20% kasus per 100.000 populasi.Kematian yang diakibatkan oleh
Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang
terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih
amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember
tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002
kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab
kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International
Classification of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan
total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans,
dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis
putih dan hitam adalah 8:1.ANATOMI PEMBULUH DARAHPembuluh darah
terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.1. ArteriArteri
membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan
tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya
kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang
arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.Dan
arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang
terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang
arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri
fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya
mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang
berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk
mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri
tersumbat.2. VenaVena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah
kembali ke jantng; banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil
dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya,
bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu
satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang
sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan
dinamakan venae cominantes.3. KapilerKapiler adalah pembuluh
mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol
dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada
ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara
arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti
ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.
Gambar 1. Anatomi pembuluh darah
HISTOLOGI STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUMTunica intima.
merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini
dibentuk terutama oleh sel endothel.Tunica media. Lapisan yang
berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan
media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and
jaringan elastic.Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling
luar yang tersusun oleh jaringan ikat.
Gambar 2. Histologi pembuluh darah
DEFINISIPenyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO)
adalah penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang
berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah
perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah
arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan
jarang pada alat-alat dalam.Penyakit Tromboangitis Obliterans
merupakan kelainan yang mengawali terjadinya obstruksi pada
pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi
atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan
sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.
Gambar 3. Buerger Disease
ETIOLOGIPenyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada
faktor familial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit
Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat
yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia
sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada
penyakit ini.Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui,
suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat
disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau berperan penting
dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama
dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat
memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen
secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit
imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem
imun.PATOGENESISMekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya
belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu
implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya
pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit
ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal
ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive
pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti
endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat
vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari
HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang
diduga secara genetic memiliki penyakit ini.Akibat iskemia pembuluh
darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan
patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b)
tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi
destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi
kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis
perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai
dari ujung jari.MANIFESTASI KLINISGambaran klinis Tromboangitis
Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala (symptom) yang
paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam
tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini
karena nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah
pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila
ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat
bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit
Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau
gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.Manifestasi terdini
mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang
patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan
cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris
atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan
bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan
jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau
rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan
akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa
phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi
kronis yang nyeri.Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari
penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan
penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari,
tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus
dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger
(gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang
terkena.
Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik
lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat
ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak
vasokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan campuran
pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda
dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia disini biasanya
unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu,
pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik
yang penting.Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi
beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala (symptom)
sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit kemerahan,
sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras
sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit.
Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas
tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak
bekas yang berbenjol-benjol. Tanda (sign) ini tidak terjadi pada
penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk
tromboangitis obliterans.Gejala klinis (Symptoms) Tromboangitis
Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada
fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas
yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur
bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda
(sign) selulitis.Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit
Buerger yang telah terjadi gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri
dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang
tersebut.
Gambar 5. Ujung jari pada Buerger DiseasePerjalanan penyakit ini
khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang
secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang,
jari demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal
terserang tidak dapat diramalkan. Morbus buerger ini mungkin
mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita
biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh
nyeri iskemia.KRITERIA DIAGNOSISDiagnosis pasti penyakit
Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini
sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan
kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda
antara penulis yang satu dengan yang lainnya.Beberapa hal di bawah
ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :1.
Adanya tanda (sign) insufisiensi arteri2. Umumnya pria dewasa
muda3. Perokok berat4. Adanya gangren yang sukar sembuh5. Riwayat
tromboflebitis yang berpindah6. Tidak ada tanda (sign)
arterosklerosis di tempat lain7. Yang terkena biasanya ekstremitas
bawah8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomiSebagian besar
pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri
iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada
tumit, kaki atau jari-jari kaki.
Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus
iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki
kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi aliran
darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.
Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita
dengan penyakit buerger.Penyakit Buergers juga harus dicurigai pada
penderita dengan satu atau lebih tanda (sign) klinis berikut ini
:a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada
laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.b.
Klaudikasi kakic. Tromboflebitis superfisialis berulangd. Sindrom
RaynaudDIAGNOSIS BANDINGPenyakit Buerger harus dibedakan dari
penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini
jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik
diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis
Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi
perkembangan klaudikasi kaki.PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak terdapat
pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit
Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase
akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif)
pasien penyakit Buerger adalah normal.Pengujian yang
direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis
termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi
hati; determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar
gula darah dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear,
faktor rematoid, tanda (sign)-tanda (sign) serologi pada CREST
(calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and
telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk
hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi
antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat
dianjurkan.Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu
dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut
ditemukan gambaran corkscrew dari arteri yang terjadi akibat dari
kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian
pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan
oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah
dari tangan dan kaki.
Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar
sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang
ditunjukkan dengan adanya gambaran khas corkscrew pada daerah
lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah
lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).Penurunan
aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram.
Keadaan ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa
nyeri.
Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan
Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit
Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi,
penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak seperti
penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada
jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus
gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum
diketahui.Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam
mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran
darah dalam pembuluh darah.Pada pemeriksaan histopatologis, lesi
dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang
mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah
secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi
limfosit dengan rekanalisasi.Metode penggambaran secara modern,
seperti computerize tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging
(MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger
masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus
kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya
dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan
kaki.TERAPI (TREATMENT)Terapi (treatment) medis penderita penyakit
Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk meyakinkan pasien
untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka
penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi
(treatment) diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu
berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit. Untuk
pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat
vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup.
Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan
menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic
diindikasikan untuk infeksi sekunder.Terapi (treatment) bedah untuk
penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan
nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan
panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang
simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari
walaupun kadang jarang bermanfaat.Revaskularisasi arteri pada
pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan
pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass)
pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena
angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien
memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass
dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.
Gambar 10. Bypass arteriSimpatektomi dapat dilakukan untuk
menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger. Melalui
simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan
penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut,
tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat
dipastikan.Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat
paling sedikit 3 buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2.
Dengan ini efek vasokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah
yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan
lebih hangat.Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien
penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi
tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,
gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta
simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika
memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan
cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.Beberapa usaha
berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit
buerger: Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk
menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia
lainnya. Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada
lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi Menghindar dari
lingkungan yang dingin Menghindari obat yang dapat memicu
vasokontriksiPROGNOSISPada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien
tidak perlu mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti
merokok sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati
0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap
merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama
periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus
dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya
dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi
(nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynauds walaupun sudah
benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.