BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx

7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx

1/722

RENCANA ANGGARAN BELANJA DANA KAPITASI

FKTP PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

2014

KODE URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN

REK VOL SATUAN TARIF/HARGA

1 2 3 4 5

JASA PELAYANAN 1 t!"# 303$%&%$%00

OPERASIONAL 1 t!"# 202$5'($200

OBAT$ BMHP$ ALKES

OBAT 12 BULAN 5,777,376

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 12 BULAN 3,851,584

ALKES 1 PAKET 6,000,000

OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

A. Upaya kesehatan perorangan

Belanja Transportasi

-Transport Petugas/Kunjungan UKP (3 org x 51 Kunjungan) 153 OK 40,000

B. Kunjungan ruah

Belanja Transportasi

- Pasien Hipertensi (5 x kunjungan x 12 bulan) 60 KB 40,000

- Pasien iabetes !ellitus (5 x kunjungan x 12 bulan) 60 KB 40,000

- Pasien "n#eksi (2$ kasus x 1 kali) 20 KK 40,000

!. Operas"ona# untuk Puskesas Ke#"#"ng

Belanja Ba%an Bakar !in&ak/'as

- Belanja Ba%an Bakar !in&ak 1 Thn 15,501,680

$. Bahan %etak atau ATK

PENGGANDAAN 37000 LEMBAR 250

BAHAN CETAK 1 PKT 17,820,000


2/722

KODE URAIAN RINCIAN PERHITUNGAN

REK VOL SATUAN TARIF/HARGA

1 2 3 4 5

ATK 1 PKT 8,000,0

E) A*+,#,-t.-, K"## *# S,-t+ I#.+-,

E.&. A$'INISTRASI KEUAN(AN

E)1)1)B# T.#-.t-,

-Transpor P!"#as "n"$ Kons"%as& 'an Koor'&nas& (1 or# ) 36 Ka%&* 36 OK 40,0

E)1)2 B# P#,,*#

-B&a+a &%&' Laporan 36 E)P 15,0

E)1)3) B# M6# *# M,#"+ Rt E7"-, K"##

-Ma$an (30 or# 12 $a%&* 360 .O/ 25,0

-/na$ (30 or# 12 $a%&* 360 .O/ 8,5

E)1)4) B# C"8, Ct6 F,+$ K-t *# V,*

-.o$"!nas& $!#&aan 1 hn 500,0

E)1)5) B# P.#6$ Mt.,$ *# B#* P- L,##9

-Ma!ra& 6000 100 LBR 6,0

E.). SISTE' IN*OR'ASI

- BELANA MO.EM 2 BUA 700,0

-BELANA PUL/A NTERNET 12 BULAN 100,0

- BELANA /PAN.UK BP/ 4 BUA 100,0

- BELANA /T UB RE. NETORKN 1 BUA 600,0

TOTALPar!par!, 12 "%& 201

M!n#!ah"&,

K!pa%a KTP P"s$!sas Ma'&s&n# Na Mar&o B!n'ahara .ana Kap&as& KN K

P"s$!sas Ma'&s&n# Na Mar&o

*.) H) L,#* I.,#, R:"-$ M)K- S".,#t9$ S)S,$ At

N&p 19711030 200312 2 004

NP 19790625 200604 2 016


3/722

JUMLAH

;RTan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER

4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A

?an# :!ran'aan#an '& :a


29/722

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG

NOMOR ? 000/ /PKM=LK

1 Naa KTP

2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E

3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER4 K!#&aan = 1021669 PELA?ANAN A



30/722



1 Naa KTP2 Ko'! Or#an&sas& = 10201 .NA/ KE/E

3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. = > 1 /EPTEMBER




31/722



1 Naa KTP


3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =




32/722



1 Naa KTP






33/722



1 Naa KTP






34/722

A>AB

S

TAN

2014

NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*

n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an O$o:!r

BELANJA

J"+!

R 31$'12$400

R 31$'12$400

ara p!n#a


35/722

A>AB

S

TAN

2014


n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an O$o:!r

BELANJA

J"+!48228000

49092000

49932000

147252000

R 30$%3'$&00

R 30$%3'$&00

ara p!n#a


36/722

A>AB

S

TAN

2014NAN KE/EATAN NA/ONAL (KN*

n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an Nop!:!r

BELANJA

J"+!

R 31$'12$400

R 31$'12$400

ara p!n#a


37/722

A>AB

S

TAN

2014


n +an# !%ah# 'anan+a

"%an .!s!:!r

BELANJA

J"+!

R 32$01%$400

R 32$01%$400

ara p!n#a


38/722

A>AB

S

TAN


n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an an"ar&

BELANJA

J"+!

R 32$('&$000

R 32$('&$000

ara p!n#a


39/722

A>AB

S

TAN


n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an !:r"ar&

BELANJA

J"+!

R 33$5(1$&00

R 33$5(1$&00

ara p!n#a


40/722

A>AB

S

TAN


n +an# !%ah

# 'anan+a

"%an Mar!

BELANJA

J"+!

R 34$45($200

R 34$45($200

ara p!n#a


41/722


42/722

88351200


43/722


44/722


45/722


46/722


47/722


48/722

DAFTAR TOTAL KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONA

FKTP PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI

BULAN JANUARI,FEBRUARI,MARET DAN APRIL TAHUN 201

No Bulan Kap!a" To!al 40#

1 Januari 9642 Rp 57,852,000 Rp 23,140,800

2 Februari 9654 Rp 57,924,000 Rp 23,169,600

3 Maret 7298 Rp 43,788,000 Rp 17,515,200

4 April 7514 Rp 45,084,000 Rp 18,033,600

JUMLAH Rp 204,$4%,000

Rp %1,%&',200

Rp

Mengetahui :

Kepala u!"e!#a! era$

()* NURHIDA+AH MA

&'(19780108 200604 2 0


49/722



BULAN JULI SAMPAI SEPTEMBER TAHUN 2014


1 Juli 8038 Rp 48,228,000 Rp 19,291,200

2 Agu!tu! 8182 Rp 49,092,000 Rp 19,636,800

3 )epte#ber 8322 Rp 49,932,000 Rp 19,972,800

JUMLAH Rp 14,2&2,000Rp &%,'00,%00

Rp

Mengetahui :


()* NURHIDA+AH MA

&'(19780108 200604 2 0



BULAN NOPEMBER TAHUN 2014


1 &*pe#ber 8809 Rp 52,854,000 Rp 21,141,600

JUMLAH Rp &2,%&4,000Rp 21,141,$00

Rp

Mengetahui :


()* NURHIDA+AH MA

&'(19780108 200604 2 0


50/722



BULAN OKTOBER TAHUN 2014


1 +"t*ber 8566 Rp 51,396,000 Rp 20,558,400

JUMLAH Rp &1,-'$,000Rp 20,&&%,400

Rp

Mengetahui :


()* NURHIDA+AH MA

&'(19780108 200604 2 0


51/722



BULAN DESEMBER TAHUN 2014


1 e!e#ber 8894 Rp 53,364,000 Rp 21,345,600

JUMLAH Rp &-,-$4,000Rp 21,-4&,$00

Rp

Mengetahui :


()* NURHIDA+AH MA

&'(19780108 200604 2 0


52/722

4

$0#

Rp 34,711,200

Rp 34,754,400

Rp 26,272,800

Rp 27,050,400

Rp 122,%%,%00

204,$4%,000

tan %a"e!!i

ID

19


53/722

$0#

Rp 28,936,800

48228000

Rp 29,455,200

49092000

Rp 29,959,200

49932000

Rp %%,-&1,200 147252000

14,2&2,000 Rp 58,900,800

tan %a"e!!i

ID

19

$0#

Rp 31,712,400

Rp -1,12,400

&2,%&4,000

tan %a"e!!i

ID

19


54/722

$0#

Rp 30,837,600 51396000 8566

Rp -0,%-,$00

&1,-'$,000

tan %a"e!!i

ID

19


55/722

$0#

Rp 32,018,400

Rp -2,01%,400

&-,-$4,000

tan %a"e!!i

ID

19


56/722

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PERA>ATA

KOTA PAREPARE BULAN JULI 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an "%& 2014

/!:a#a& B!r&$" =

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RATA

KOTA PAREPARE

BULAN SEPTEMBER 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an /!p!:!r 201

/!:a#a& :!r&$" =

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RATA

KOTA PAREPARE BULAN JANUARI 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an an"ar& 2014

/!:a#a& :!r&$"

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RATA

KOTA PAREPARE BULAN FEBRUARI 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an !:r"ar& 2014

/!:a#a& B!r&$" =

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RATAKOTA PAREPARE BULAN MARET 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an Mar! 2014

/!:a#a& :!r&$" =

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RATA

KOTA PAREPARE BULAN APRIL 2014

B!rsaa &n& $a& %apor$an r!a%&sas& aas p!n##"naan 'ana Kap&as& KN "n"$ :"%an Apr&% 2014

/!:a#a& :!r&$" =

NO URAIAN

JUMLAH JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

;R< ;RAT INAP PASIEN JK

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI

BULAN JANUARI TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)

J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5

1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r B Rp 217,500 Rp - Rp 10,875

2 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r B Rp 217,500 Rp - Rp 10,875

3 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 290,000 Rp - Rp 14,500

4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a a Rp 203,000 Rp - Rp 10,150

5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


127/722

DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JKPROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL


BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5


2 'rN"rh&'a+ah Ma;&' K!pa%a PKM ' Rp 270,000 Rp - Rp 13,5003 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 189,000 Rp - Rp 9,450

4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


128/722

DAFTAR PENERIMAAN JASA RA>AT INAP PASIEN JK



BULAN MARET TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5




4 M"haa' "r&, /KM P!n#!%o%a ' Rp 119,000 Rp - Rp 5,950

5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


129/722




BULAN APRIL TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5





5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


130/722




BULAN MEI TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5





5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


131/722

*.) NURHIDAYAH MAJID$ M) K- E6 S., M"

N&p 19780108 200604 2 019 N&p = 198307




BULAN JUNI TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)

J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5





5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


132/722

JUMLAH 1$&(0$000 54$3%4

Ter+"#ang , Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+

Par!par!, "n&

M!n#!ah"& =

K!pa%a P"s$!sas P!ra


133/722

18 Bahar s Non PN/ Rp 22,000 Rp - Rp -

19 T&a s Non PN/ Rp 110,000 Rp - Rp -

JUMLAH 1$430$000 4&$01&

Ter+"#ang , Satu -uta Epat Ratus T"ga Pu#uh R"+u R

Par!par!, "%

M!n#!ah"& =



134/722

13 M"a&nnah, / ar AsApo!$!r a Rp 10,000 Rp - Rp 500

14 asna Ma'!, A' La:oran a Rp 16,667 Rp - Rp 833

15 ; .a$h%&ah La:oran ' Rp 16,667 Rp - Rp 833

16 An'r&an& E$a A% a&, A' La:oran Rp 16,666 Rp - Rp -

17 ar%&na, /KM &C& : Rp 37,500 Rp - Rp 1,875

18 .araAT INAP PASIEN JK

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONALPUSKESMAS PERA>ATAN LAKESSI

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5




4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


135/722

8 /r&


136/722

3 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r Rp 195,000 Rp - Rp 9,750


5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!raAT INAP PASIEN JK



BULAN NOPEMBER TAHUN 2014


137/722

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5

1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r Rp 142,500 Rp - Rp 7,125


3 'r ?oan La"ra Tap&%an# .o$!r Rp 142,500 Rp - Rp 7,125


5 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


138/722




BULAN DESEMBER TAHUN 2014

N) N+ Jt# G)J"+! PP! 21 PP! 21

; R) < 15 5

1 'r !n&a Raha+an& R .o$!r Rp 405,000 Rp - Rp 20,250



4 E$a /r& M"%&+an&, / K!p P!ra


139/722

;R)ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313

Tah"n An##aran = 2014

/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!

Uan# /!;"%ah = HHH L"a -uta Epat Ratus Ena Pu#uh R"+u Rup"ah

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s

pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra


167/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Ena Ratus Ena Pu#uh R"+u Rup"ah




168/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta T"ga Ratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah




169/722

Kt P.. PPK

*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313Tah"n An##aran = 2014


Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah




170/722

M#t!",/M#9t"", L"

K D,#- K-!t# St"" *,9. P

Kt P.. PPK

*.) MUHAMMAD YAMIN MUHAMMAD IDRIS$ SKM$ M) K-

N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313


/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara P!n#!%"aran .&nas K!s!haan .a!rah Koa Par!par!Uan# /!;"%ah = HHH Ena -uta $ua Ratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah




171/722

B

M#t!",/M#9t"", L"

K D,#- K-!t# St"" *,9. P

Kt P.. PPK


N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Seratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah



172/722



173/722

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta Se+"#an Ratus R"+u Rup"ah

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!spa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra


174/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH $ua -uta L"a Ratus $ua Pu#uh R"+u Rup"ah




175/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH T"ga -uta Epat Ratus $e#apan Pu#uh R"+u Rup"ah




176/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Epat -uta Epat Ratus Se+"#an Pu#uh L"a R"+

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!spa'a KTP P"s$!sas La$!ss& , Un"$ asa Ra


177/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Ena -uta T"ga Ratus $e#apan Pu#uh R"+u Rup"ah




178/722


N&p 19620602 199001 1 002 N&p 19701220 199001 1 040


179/722

No BKU IIIII

1885000

2260000

1015000140000

40000

HHH5340000

haan Nas&ona%

a &nap P!rsa%&nan,

%&nan 'an

r&aan !r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007


180/722

No BKU IIIII

1755000

2260000

HHH 945000

haan Nas&ona% 140000

a &nap P!rsa%&nan, 360000

%&nan 'an 5460000

n!r&aan !r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKMNP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SENP 19780507 200502 2 007


181/722

No BKU IIIII

Rp 1,105,000

Rp 1,695,000

Rp 595,000

Rp 105,000

HHH Rp 160,000

haan Nas&ona% Rp 1,000,000

a &nap P!rsa%&nan, Rp 4,660,000

%&nan, R";"$an 'an

!r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007


182/722

No BKU IIIII

HHH Rp 1,625,000

haan Nas&ona% Rp 1,130,000

a &nap P!rsa%&nan, Rp 875,000

%&nan 'an Rp 70,000

&aan !r%ap&r Rp 120,000

Rp 3,820,000

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?


183/722

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SENP 19780507 200502 2 007

No BKU IIIII

Rp 1,755,000

Rp 1,130,000

HHH Rp 945,000

haan Nas&ona% Rp 70,000

a &nap P!rsa%&nan, Rp 240,000

%&nan 'an Rp 4,140,000

aan !r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,


184/722


185/722

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007

No BKU IIIII

Rp 1,570,000

Rp 1,695,000

Rp 630,000

Rp 105,000

Rp 120,000

HHH Rp 4,120,000

haan Nas&ona%


186/722

a &nap P!rsa%&nan,

%&nan 'an

aan !r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007

No BKU IIIII


187/722


188/722

No BKU IIIII

Rp 390,000

Rp 1,695,000

Rp 210,000

HHH Rp 105,000

haan Nas&ona% Rp 120,000

a &nap P!rsa%&nan, Rp 2,520,000

%&nan 'an

p!n!r&aan !r%ap&r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007


189/722


190/722


191/722

No BKU IIIII

HHH

haan Nas&ona%

a &nap P!rsa%&nan,

%&nan

r

, 2014

Y# +#.,+

#*!. JKN FKTP L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#


192/722

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007


193/722


194/722


195/722


196/722


197/722


198/722


199/722


200/722


201/722


202/722


203/722


204/722


205/722


206/722


207/722


208/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13

)u/ah eri#a ari : -en/ahara engeluaran ina! Ke!ehatan aerah K*ta arepare

.ang )eu#lah : Sebelas Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

.ntu" e#baaran : -elana Ja!a elaanan &*n Kapita!i r*gra# Ja#inan Ke!ehatan &a!i*nal

pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ja!a Ra$at 'nap,

Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'naper!alinan, A#bulane, /an r*the!a igi

-ulan Februari 2014, !e!uai /atar peneri#aan terla#pir

Ju#lah : Rp 11,530,000 arepare,

an

-en/ah

S".,#

,) 1('(0

M.n/.!auM.n.!u3u Lun

K.pala Dna" K.".a!an S.!u3u (aa) Pa

Ko!a Pa).pa). P.3aa! P.5ua! Ko5!5.n, B.n(aa)a P

()* MUHAMMAD +AMIN MUH*IDRIS, SKM, M*K." S A

NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


209/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Sembilan Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah



Ra$at inap er!alinan, Ma"an Minu# Ra$at 'nap, Ma"an Minu# Ra$at 'nap

er!alinan, A#bulane, /an r*the!a igi

-ulan Maret 2014, !e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an-en/ah

S".,#

,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


210/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Empat Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah




er!alinan, A#bulane, -ulan April 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an-en/ah

S".,#

,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


211/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13

ahun Anggaran : 2014


.ang )eu#lah : Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah




er!alinan, A#bulane, -ulan Mei 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an

-en/ah

S".,#

,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


212/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Sembilan Juta Rupiah




er!alinan, A#bulane, -ulan Juni 2014 ,)e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an

-en/ah

S".,#,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


213/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah




er!alinan, A#bulane, -ulan Juli 2014, )e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an

-en/ah

S".,#

,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


214/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah




er!alinan, A#bulane, -ulan Agu!tu! 2014 )e!uai /atar peneri#aan terla#pir


an

-en/ah

S".,#

,) 1('(0





NIP* 1'$20$02 1''001 1 002 NIP*1'01220 1'''01 1 040 NIP* 1'%0&0 2


215/722

K

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


216/722

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


217/722

Meneri#aara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


218/722

Meneri#aara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


219/722

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


220/722

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


221/722

$

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


222/722

Meneri#a

ara JK& FK

t9$ S)S,$ At

25 200&04 2 01

&

a" Daa)

a Tan//al

n/.lua)an

D R A, SE*

0&02 2 00


223/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313


/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&

Uan# /!;"%ah=

HHH Satu -uta $e#apan Ratus $e#apan Pu#uh L"

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan

Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ asa Ra


224/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R




225/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH




226/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta T"ga Ratus R"+u Rup"ah




227/722

*.) NURHIDAYAH MAJID$M)K-

NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R"+u




228/722

L"#-

M#t!",/M#9t"", P* t

K FKTP P"-6-+- L6--,

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+u




229/722

L"#-

M#t!",/M#9t"", P* t

K FKTP P"-6-+- L6--,

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Epat Ratus T"ga Pu#uh R"+u Ru




230/722


231/722



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus $ua Pu#uh L"a R"+u




232/722


233/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313


/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Ena Ratus Se+"#an Pu#uh R"+u Rup"ah




234/722


235/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Satu -uta Tujuh Ratus L"a Pu#uh L"a R"+u Rup"ah




236/722


237/722

No BKU IIIII

a R"+u Rup"ah HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

E6 S., M",9#t,$S) K


238/722


239/722

No BKU IIIII

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

E6 S., M",9#t,$S) K


240/722


241/722

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

Rup"ah HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

E6 S., M",9#t,$S) K


242/722

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

up"ah HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014


243/722

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

p"ah HHH

Nas&ona% (KN*

E6 S., M",9#t,$S) K


244/722

, 2014

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

E6 S., M",9#t,$S) K


245/722


246/722


247/722

No BKU IIIII

HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

E6 S., M",9#t,$S) K


248/722

No BKU IIIII

HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

E6 S., M",9#t,$S) K


249/722

No BKU IIIII

HHH

Nas&ona% (KN*

, 2014

?an# !n!r&a$an

E6 S., M",9#t,$S) K

N&p = 19830701 20502 2 004

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


250/722


251/722


252/722


253/722


254/722


255/722


256/722


257/722


258/722


259/722


260/722


261/722


262/722


263/722


264/722


265/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah


pa/a FK u!"e!#a! Ma/i!ing &a Mari* , .ntu" Ma"an Minu# a!ien

Ra$at 'nap er!alinan bulan Januari 2014,

)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,

Ju#lah : Rp 315,000 arepare,

a

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L

K.pala Pu"6."5a" Ma("n/ Na Ma)o P

Ko!a Pa).pa). B.n(aa)a

()* HJ*LINDA IRIANI RAFLUS SUR

NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


266/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Seratus Lima Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Februari 2014,)e!uai /atar peneri#aan terla#pir,


a

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


267/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13



.ang )eu#lah : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Maret 2014,



a

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


268/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Seratus Lima Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan April 2014,



ang Mene

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


269/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13



.ang )eu#lah : Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Mei 2014,



a

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


270/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13



.ang )eu#lah : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Juni 2014,



L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


271/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSIK*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13



.ang )eu#lah : Tujuh Puluh Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Juli 2014,



L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


272/722

&*( -K.((((((((((((((((

KWITANSI

K*/e Kegiatan : 1(02(01(02(16(69(5(2

K*/e Re"ening : 5(2(2(03(13


.ang )eu#lah : Dua Ratus Empat puluh Lima Ribu Rupiah



Ra$at 'nap er!alinan bulan Agu!tu! 2014,



a

L

,) 1(&&

M.n/.!auM.n.!u3u L




NIP* 1'110-0 200-12 2 004 NIP* 1''0$2


273/722

ng Meneri#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


274/722

ng Meneri#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


275/722

ng Meneri#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


276/722

i#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


277/722

ng Meneri#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


278/722

ng Meneri#a

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


279/722

$

ng Meneri#a

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


280/722

ng Meneri#a,

D+) S)G

231 1((203 1 0(

na" Daa)

(a Tan//al

JKN FKTP

ANT+, S*S,Ap!

& 200$04 2 01$


281/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah=

HHH Satu -uta L"a Be#as R"+u Rup"ah HHH

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& Pro#ra a&nan K!s!haan Na

Pa'a KTP P"s$!sas La$!ss& Un"$ Ma$an M&n" Pas&!n Ra


282/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Epat Pu#uh L"a R"+u Rup"ah




283/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH L"a Ratus Se+"#an Pu#uh L"a R"+u Rup"ah




284/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Ratus R"+u Rup"ah HHH




285/722

M#t!",/M#9t"", L"#-

K FKTP P"-6-+- L6--, P* t

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313







286/722

M#t!",/M#9t"", L"#-

K FKTP P"-6-+- L6--, P* t

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



287/722


Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah




288/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Ratus Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




289/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH $e#apan Ratus Tujuh Pu#uh L"a R"+u Rup"ah




290/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah




291/722


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313

Tah"n An##aran = 2014/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&

Uan# /!;"%ah = HHH Se+"#an Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah




292/722


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313

Tah"n An##aran = 2014/"'ah T!r&a .ar& = B!n'ahara KN KTP P"s$!sas La$!ss&

Uan# /!;"%ah = HHH Ena Ratus Ena Pu#uh L"a R"+u Rup"ah




293/722

M#t!",/M#9t"", L"#-

K FKTP P"-6-+- L6--, P* t

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



294/722






295/722


296/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


297/722

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


298/722

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


299/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM&p 19750322 200312 2 006


300/722

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014


301/722

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII


302/722

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


303/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


304/722

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


305/722

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,


306/722

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,


307/722

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p

, 2014

?an# !n!r&a$an


308/722

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII


309/722

HHH 945000

s&ona% (KN* 27

p

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


310/722


311/722


312/722


313/722


314/722


315/722


316/722


317/722


318/722


319/722


320/722


321/722


322/722


323/722


324/722


325/722


326/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan =

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah=

HHH Satu -uta $e#apan Ratus $e#apan Pu#uh L"a R"+u Rup

Un"$ P!:a+aran = B!%an;a asa P!%a+anan Non Kap&as& KN Pa'a KTP P"s$!sas La$!

Un"$ asa P!%a+anan Ra


327/722


328/722


329/722


330/722


331/722

No BKU IIIII

"ah HHH

ss&

, 2014

?an# !n!r&a$an

E6 S., M",9#t,$S) K

N&p = 19830701 20502 2 004

#- D,9. ?

* T# ?

B#*!. P#".#

S AN D R A$ SE

NP 19780507 200502 2 007


332/722


333/722


334/722


335/722


336/722


337/722


338/722


339/722


340/722


341/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah=

HHH Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




342/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Seratus Epat Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




343/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Seratus L"a R"+u Rup"ah HHH




344/722


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




345/722

K FKTP P"-6-+- L6--,

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




346/722

L"#-

P* t

M#t!",/M#9t"",K FKTP P"-6-+- L6--,

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah HHH




347/722

L"#-

P* t

M#t!",/M#9t"",

K FKTP P"-6-+- L6--,

Kt P..


NP19780108 200604 2 019

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313





348/722




349/722

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah=

HHH Tujuh Pu#uh R"+u Rup"ah HHH




350/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313







351/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH T"ga Pu#uh L"a R"+u Rup"ah HHH




352/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313







353/722

K>ITANSI

Ko'! K!#&aan = 1020102166952

Ko'! R!$!n&n# = 5220313



Uan# /!;"%ah = HHH $ua Ratus Sepu#uh R"+u Rup"ah




354/722


NP19780108 200604 2 019


355/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


356/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


357/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,


358/722

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN


359/722

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an


360/722

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKNFKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014


361/722

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII


362/722

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004

No BKU IIIII


363/722

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


364/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


365/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


366/722

No BKU IIIII

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ? #?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


367/722

No BKU IIIII

HHH

s&ona% (KN*

p P!rsa%&nan

, 2014

?an# !n!r&a$an

HARLINA$ SKM

&p 19750322 200312 2 006

,9. ?

#?

B#*!. JKN

FKTP P"-6-+- L6--,


368/722

MUHAMMAD JUFRI$ SKM

NP 19820305 200902 1 004


369/722


370/722


371/722


372/722


373/722


374/722


375/722


376/722


377/722


378/722


379/722


380/722


381/722


382/722


383/722

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JA>AB

NOMOR ?

1 Naa KTP =

2 Ko'! Or#an&sas& =

3 Noor>Tan##a% .PA-/KP. =4 K!#&aan =

?an# :!ran'aan#an '& :aaa" :!%an;a '& aas '&s&pan s!s"a& $!!n"an

+an# :!r%a$" "n"$ $!%!n#$apan a'&n&sras& 'an $!p!r%"an p!!r&$saan apara p

Apa:&%a '& $!"'&an har& !r;a'& $!r"#&an 'a!rah, sa+a :!rs!'&a :!ran##"n#;a


384/722

!%ah

n+a

n#a


385/722

RINCIAN BELANJA MAKAN MINUM PASIEN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NAS

BULAN JANUARI TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 R!sa 3 Rp 35,000

2 N"r Ar&Jah Ra&hanah 2 Rp 35,000

3 /r& ?"%&ana 2 Rp 35,000

4 M"h "%$ar 2 Rp 35,000

5 .&na 4 Rp 35,000

6 .!a sp&ana 2 Rp 35,000

7 Er%an##a Ba+" / 2 Rp 35,000

8 N+ ;"#& 3 Rp 35,000

9 M&s'a


386/722



BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 h&ahr& A'&aCCaaa 1 Rp 35,000

2 R&r&n A+" 2 Rp 35,000

3 A'C&: ha&Ca 2 Rp 35,000

4 Aha' "ran 4 Rp 35,000

5 /a++&' MAJ&% 1 Rp 35,000

6 /"%&a& 2 Rp 35,000

7 N"ra'&%%ah 5 Rp 35,000

8 A&nah 3 Rp 35,000

9 &r&an& 2 Rp 35,000

10 E'+ K"s"a /"har'& 3 Rp 35,000

11 Rosnah, /P' 1 Rp 35,000

12 A An#&na /+&a 1 Rp 35,000JUMLAH 2' R 35$000

M!n#!ah"&

K!pa%a P"s$!sas P!raAT


387/722


PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASBULAN MARET TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 An'& M"h Ra+ 3 Rp 35,000

2 Pan';& Paan&!n# 1 Rp 35,000

3 /an#$a%a 2 Rp 35,000

4 O%&@&a No!:r&+an& 2 Rp 35,000

5 /;ahr&a Mas! 3 Rp 35,000

6 !:r&an 2 Rp 35,000

7 ;!nn! 1 Rp 35,000

8 N"rs&ah 2 Rp 35,000

9 A/"%an Ra;a 2 Rp 35,000

JUMLAH 1' Rp 35,000

M!n#!ah"&



388/722



BULAN APRIL TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 M&%a


389/722



BULAN MEI TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 pa$$!! Rp 35,000

2 Nas&r 3 Rp 35,000

3 M"h sa&% :rah& 2 Rp 35,000

4 Kar&%a 2 Rp 35,000

5 M"&ara 4 Rp 35,000

6 A Asrop& 2 Rp 35,000

7 N&r


390/722



BULAN JUNI TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 N"r Raha Ma"%&'a P"r& Rp 35,000

2 Ba'a 2 Rp 35,000

3 N"r M"&ara 1 Rp 35,000

4 A:' M"a%&: 1 Rp 35,000

5 N"r'a%&a 1 Rp 35,000

6 &%&, 1 Rp 35,000

7 M"h a'&% 4 Rp 35,000

8 asan R!an# 3 Rp 35,000

9 ?"s&ra"% A"%&a 5 Rp 35,000

10 An&a /!p&an&M 2 Rp 35,000

11 M"h a"rrahan 3 Rp 35,000

JUMLAH 2& R 35$000

M!n#!ah"&


3


391/722



BULAN JULI TAHUN 2014

NO NAMA PASIEN

RINCIAN

SATUAN

1 .aran 4 Rp 35,000

1 Tas+a Man'a 2 Rp 35,000

2 %a"'&a Oa@&a 2 Rp 35,000

3 .or! Topan# 2 Rp 35,000

4 An& 2 Rp 35,000

5 Mara'aon# 3 Rp 35,000

6 ar+a'& 2 Rp 35,000

7 Na&ah 2 Rp 35,000

8 La aa 2 Rp 35,000

9 /arn&a Ma+asar& 1 Rp 35,000

JUMLAH 22 R 35$000

M!n#!ah"&


7/23/2019 BPJS Jasa Non Kapitasi 2015

BPJS Jasa Non Kapitasi 2015 (2).xlsx

Documents