Boyolali, 2017dpmptsp.boyolali.go.id/upload/download...dimohonkan Ijin Mendirikan bangunan terhadap : Nomor Permohonan 1MB Tanggal Masuk Permohonan Nama Pemohon Letak Bangunan Hasil

N o m o r L a m p i r a n P e r i h a l

B o y o l a l i , 2 0 1 7

P e r m o h o n a n I z i n M e n d i r i k a n B a n g u n a n

K e p a d a Y t h : Bupati Boyolali

C q . K e p a l a D i n a s P e n a n a m a n M o d a l D a n P e l a y a n a n T e r p a d u S a t u P i n t u D i _

B O Y O L A L I

Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i S a y a : 1 . N a m a 2 . A l a m a t L e n g k a p

3 . N o . T e l p . 4 . B a d a n / L e m b a g a y a n g d i w a k i l i

D k . / K p . D s . / K e l . K a b . / K o t a

K e c .

D e n g a n i n i k a m i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n Izin Mendirikan Bangunan (1MB) b e r s a m a i n i k a m i s a m p a i k a n b e b e r a p a h a l s e b a g a i b e r i k u t :

D k . / K p . D s . / K e l K e c . K a b . B o y o l a l i

N o . T a n g g a l

1 . L o k a s i t e r l e t a k d i

2 . D i a t a s t a n a h H a k 3 . N a m a P e m i l i k T a n a h 4 . N o m o r 5 . T a n g g a l 6 . S K P P T / I P P T * )

7 . G a m b a r R e n c a n a A r s i t e k t u r 8 . G a m b a r R e n c a n a K o n s t r u k s i 9 . G a m b a r K o n s t r u k s i B a n g u n a n 1 0 P e r u n t u k a n B a n g u n a n 1 1 . I s i r i n g k a s a n p e r m o h o n a n : 1 . M e n d i r i k a n / B a r u / M e m p e r l u a s / M e n g g a n t i

2 . P e r u b a h a n 3 . D u p l i k a s i / L e g a l i s a s i 4 . P e n g e s a h a n / L e g a l i s a s i

S e b a g a i b a h a n p e r t i m b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n : 1 . F o t o c o p y K T P P e m o h o n y a n g m a s i h b e r l a k u Gika s u a m i / i s t r i W N A ) m e l a m p i r k a n F o t o c o p y

P a s p o r ; 2 . F o t o c o p y S a h A k t e P e n d i r i a n / A n g g a r a n d a s a r a p a b i l a b e r b e n t u k b a d a n h u k u m ; 3 . F o t o c o p y S e r t i f i k a t / B u k t i k e p e m i l i k a n t a n a h d a n a t a u S K P P T ; 4 . F o t o c o p y S P P T P B B t e r a k h i r d a n b u k t i p e l u n a s a n n y a ; 5 . F o t o c o p y A M D A L / U K L / U P L / D P P L / S P P L / A N D A L A L I N ; 6 . S u r a t K e t e r a n g a n d a r i K e p a l a D e s a / L u r a h b a h w a t a n a h t i d a k d a l a m s e n g k e t a / m a s a l a h ; 7 . B e r i t a a c a r a s o s i a l i s a s i b a g i b a n g u n a n t e m p a t u s a h a n y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n l u a s p a d a

m a s y a r a k a t ; 8 . S u r a t P e m y a t a a n / p e r s e t u j u a n l i n g k u n g a n t e t a n g g a y a n g b e r d e k a t a n l a n g s u n g d e n g a n l o k a s i y a n g

a k a n d i b a n g u n d i k e t a h u i K e p a l a D e s a / L u r a h d a n C a m a t s e t e m p a t b a g i b a n g u n a n t e m p a t i b a d a h , b a n g u n a n b e r t i n g k a t d a n b a n g u n a n t e m p a t u s a h a ;

9 . R e k o m e n d a s i d a n F K U B d a n K a n t o r K e m e n t e r i a n A g a m a K a b u p a t e n B o y o l a l i b a g i 1 M B T e m p a t I b a d a h y a n g b e r d i r i m u l a i t a h u n 2 0 0 6 d a n s e t e l a h n y a ;

1 0 . S u r a t k e t e r a n g a n d a r i p e n d i r i / p e n g u r u s t e m p a t i b a d a h t e n t a n g k r o n o l o g i a w a l b e r d i r i n y a t e m p a t i b a d a h s e b e l u m t a h u n 2 0 0 6 ;

1 1 . S u r a t p e r n y a t a a n d a r i K e p a l a D e s a / L u r a h d i k e t a h u i C a m a t s e t e m p a t b a h w a b e r d i r i n y a t e m p a t i b a d a h t i d a k a k a n m e n i m b u l k a n p o t e n s i k o n f l i k , k h u s u s n y a b a g i t e m p a t i b a d a h y a n g b e r d i r i s e b e l u m t a h u n 2 0 0 6 ;

1 2 . G a m b a r T e k n i k B a n g u n a n y a n g d i l e g a l i t a s o l e h i n s t a n s i t e k n i s ( r a n g k a p 3 ) ; 1 3 . P e r h i t u n g a n s t r u k t u r k h u s u s b a n g u n a n b e r t i n g k a t / b e t a n g p a n j a n g y a n g d i l e g a l i t a s o l e h i n s t a n s i

t e k n i s ( r a n g k a p 3 ) ;

D e m i k i a n p e r m o h o n a n k a m i , a p a b i l a k e t e r a n g a n i n i t i d a k b e n a r k a m i b e r s e d i a m e n e r i m a s a n k s i s e s u a i k e t e n t u a n y a n g b e r l a k u , a t a s p e r t i m b a n g a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

H o r m a t K a m i ,

M E N G E T A H U I

K e p a l a D e s a / L u r a h C a m a t

( . . ) ( )

C a t a l a n : 1 . D i i s i d e n g a n h u r u f c e t a k 2 . C o r e l y a n g t i d a k p e r l u

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat : J l . Merdeka Barat, Komplek Perkantoran Terpadu Kabupaten Boyolali

Telp. / Fax. (0276) 321105, 321678, Boyolali Jawa Tengah www.bpmppt.bovolalikab.go.id email : bpmpptta.boyolalikab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN N o m o r :

Pada h a r i : . T a n g g a l . Bu lan T a h u n Yang bertanda tangan di b a w a h in i , te lah m e n g a d a k a n p e m e r i k s a a a n di lokas i t e m p a t bangunan yang d i m o h o n k a n Ijin M e n d i r i k a n b a n g u n a n terhadap : N o m o r P e r m o h o n a n 1MB Tanggal M a s u k P e r m o h o n a n N a m a P e m o h o n Letak Bangunan

Hasi l pemer iksaan lapangan t e r h a d a p p e r m o h o n a n ijin tersebut diatas a d a l a h : 1 . Kondisi di Lokas i : Q b e l u m ada kegiatan p e m b a n g u n a n

• sedang proses p e m b a n g u n a n %

2. 3. 4 . 5.

• B a n g u n a n berada di t e p i j a l a n Jarak antara A S Jalan d e n g a n b a n g u n a n terdepan m P e r u n t u k a n b a n g u n a n

P e m e r i k s a a n ini d ibuat d e n g a n s e b e n a r n y a untuk dapat d ipergunakan sebagai b a h a n pert imbangan.

Telah m e m b e n a r k a n s e m u a isi Petugas pemer iksa lapangan : P e m e r i k s a a n lapangan ini

P e m o h o n ijin

Tanda Tangan 1 . 1 .

NIP. 2. 2 .

NIP. 3. 3.

NIP. 4 . 4 .

NIP. 5. 5.

NIP. 6. 6.

NIP.

M e n g e t a h u i : A n . K E P A L A D I N A S P E N A N A M A N M O D A L D A N P E L A Y A N A N T E R P A D U S A T U P I N T U Ka. Bid. P e l a y a n a n Per iz inan N o n Investas i

PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Y a n g b e t a n d a t a n g a n d i b a w a h in i s a y a :

N a m a

A l a m a t

M e n y a t a k a n d e n g a n s e s u n g g u h n y a b a h w a s e r t i f i k a t t a n a h / s u r a t k e t e r a n g a n t a n a h p e k a r a n g a n a t a s n a m a :

N a m a N o m o r K e l a s L u a s T i d a k d a l a m s t a t u s s e n g k e t a d e n g a n p i h a k m a n a p u n .

D e m i k i a n s u r a t p e r n y a t a a n in i s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r n y a u n t u k d a p a t d i p e r g u n a k a n s e b a g a i m a n a m e s t i n y a .

Y a n g m e n y a t a k a n ,

M a t e r a i 6 0 0 0

K e p a l a D e s a / L u r a h ,

N I P .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

V

Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i :

N a m a : J a b a t a n : A l a m a t : N o . T e l p :

S e l a k u p e n a n g g u n g j a w a b a t a s p e n g e l o l a a n l i n g k u n g a n p a d a :

N a m a P e r u s a h a a n / U s a h a : A l a m a t P e r u s a h a a n / U s a h a :

N o . T e l p . P e r u s a h a a n : J e n i s / S i f a t U s a h a : Kapas i tas P r o d u k s i : Luas B a n g u n a n :

D a m p a k l i n g k u n g a n y a n g t e r j a d i d a p a t b e r u p a : 1 . P e n i n g k a t a n l i m b a h p a d a t y a n g d i h a s i l k a n s a a t p e m b a n g u n a n u s a h a d a n a k t i f i t a s k a r y a w a n 2 . P e n u r u n a n k u a l i t a s u d a r a d a n k e b i s i n g a n y a n g d i t i m b u l k a n d a r i p e m b a n g u n a n u s a h a 3. D a m p a k s o s i a l b e r u p a p a n d a n g a n n e g a t i f d a r i m a s y a r a k a t s e k i t a r y a n g d i t i m b u l k a n s a a t

b e r d i r i n y a / b e r o p e r a s i n y a u s a h a 4 . T e r j a d i n y a b a h a y a k e b a k a r a n d a n k e s e l a m a t a n k e r j a k a r y a w a n 5. T i m b u l g a n g g u a n l a l u l i n t a s

M e r e n c a n a k a n u n t u k m e l a k u k a n p e n g e l o l a a n d a n p e m a n t a u a n d a m p a k l i n g k u n g a n m e l a l u i : 1 . M e n y e d i a k a n t e m p a t s a m p a h d a n m e n j a g a k e b e r s i h a n t e m p a t u s a h a 2 . I k u t t e r l i b a t / m e m a n t a u d a l a m p r o g r a m k e m a s y a r a k a t a n 3. M e n y e d i a k a n a l a t p e l i n d u n g k e r j a bag i k a r y a w a n 4 . M e n y e d i a k a n a l a t p e m a d a m k e b a k a r a n d a n m e n y e d i a k a n k o t a k P3K 5. U n t u k m e n g e l o l a d a m p a k p e n u r u n a n k u a l i t a s u d a r a d e n g a n m e n a m b a h k a n R T H / P e n a n a m a n

p o h o n 6- T i d a k m e l a k u k a n k e g i a t a n p e m b a n g u n a n u s a h a pada j a m i s t i r a h a t m a u p u n s a a t b e r i b a d a h 7- M e n y e d i a k a n t e m p a t d a n p e t u g a s u n t u k m e n g a t u r k e l u a r m a s u k n y a k e n d a r a a n

P a d a p r i n s i p n y a b e r s e d i a d e n g a n s u n g g u h - s u n g g u h u n t u k m e l a k s a n a k a n s e l u r u h p e n g e l o l a a n d a n p e m a n t a u a n d a m p a k l i n g k u n g a n s e b a g a i m a n a t e r s e b u t d i a t a s d a n b e r s e d i a u n t u k d i a w a s i o l e h i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g .

B o y o l a l i , 2 0

Y a n g m e n y a t a k a n