Borang PSPK 1/2005 (Pind. 2/07) BAHAGIAN PENTADBIRAN, UiTM CAWANGAN KEDAH BORANG PERMOHONAN i. Surat Pengsahan Kakitangan : Tujuan untuk _______________________________________________________ ii. Surat Pengesahan Hospital/Klinik : Nama Hospital/Klinik - ______________________________________________ iii. Surat Pinjaman Bank : Nama Bank dan Alamat _____________________________________________________ Nama : ________________________________ Jawatan : ______________________ No. Pekerja : ________________________________ Gred : ______________________ No. Kad Pengenalan : ________________________________ Gaji Pokok : ______________________ Tarikh Mula Berkhidmat : ________________________________ Elaun Khidmat Awam : ________________ Tarikh Disahkan Jawatan : ________________________________ Elaun Perumahan : ________________ Tempoh Berkhidmat : ________________________________ Elaun Sara Hidup : ________________ Opsyen Pencen : *56 / 58 Tahun Lain-Lain Elaun (Nyatakan) :- Taraf Jawatan : Tetap/Kontrak/Sementara 1.) ___________________________ Nama Pesakit : ________________________________ 2.) ___________________________ (Untuk Permohonan Surat Pengesahan Hospital Sahaja) 3.) ___________________________ Tandatangan : ______________________