1. PERMOHONAN BARU 2. BORANG PERMOHONAN TAHUN …………. BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( i ) ( ii ) Sila s! "a#a $ %&'a ssal i$a$ # &*$ Si% il La+i! , Ka P$' $ala$ I- &Ba a/P$ %a'a , Si%il K *a"ia $ I-&Ba a/P$ %a'a (%i #a -!# $aa$) . ( iii ) Sila "a$ a#a$ ( / ) aa !&a$'a$ - !#ai"a$. P !*+$a$ i$i a#a$ i-a"al#a$ s#i!a$0a -&"i!a$ 0a$' i-!i#a$ "ia# l$ '#a a"a& "ia# - $a!. BAHAGIAN A (Diisi l+ i+a# s#la+) Kod Sekolah : Nama Sekolah : Alamat Sekolah : No. Tel. Sekolah : No. Faks Sekolah : E-Mel Sekolah : (Jika ada) Pejabat Pelajaran aha!ian " #ab$n!an " % aerah " %aerah Ke&il (Poton! 'an! tidak berkenaan) BAHAGIAN B BUTIR DIRI MU RID / PELAJAR (Diisi l+ I-&/Baa a" a& P$%a'a $'a$ -a$"& a$ s#la+) Nama M$rid " Pelajar : ar!ane!ara : T arikh ahir : No. Sijil ahir : No. Kad Pen!enalan : %arjah : Jantina : elaki Perem*$an an!sa : T em*at ahir : T arikh a*or %iri " ersekolah Sem$la : Alamat +$mah : T em*at tin!!al m$rid " *elajar semasa bersekolah +$mah Asrama Jika m$rid " *elajar *ernah menerima biasis,a " bant$an (t$nai ata$ b$kan t$nai) sila n'atakan:- (a) Jenis iasis,a " ant$an : (b) T ah$n T erima : (&) Tem*oh : (d) Nilai Setah$n : (e) Penaja " A!ensi : BAHAGIAN PENDAPA TAN KELUARGA (Diisi l+ i-&-aa / $%a'a) ( i ) Penda*atan Kel$ar!a Bil. ( a ) Nama : Nama : ( b ) No. K.P: No. K.P : ( & ) ar!ane!ara: ar!ane!ara: ( d ) Pekerjaan : Pekerjaan : ( e ) Stat$s : ( )K ah,in ( )% $da Stat$s : ( ) Kah,in ( ) b$ T$n!!al ( / ) Penda*atan Seb$lan : +M000000000.. Penda*atan Seb$lan : +M000000000.. ( ! ) No. Tele/on +$mah : No. T ele/on +$mah : ( h ) No. T ele/on imbit : No. T ele/on imbit : ( i ) No. Tele/on Pejabat : No. T ele/on Pejabat : ( j ) Nama dan Ala mat Maj ika n : Nama dan Ala mat Maj ikan : ( ii ) T an!!$n !an b$a*a "Penja!a ( te rmas$k *e moho n ) TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORI YANG BERKENAAN SAMBUNG SEMULA DARI TAHUN SEBELUM B!a$' i$i !l& iisi l+ I-&Baa / P$%a'a *&!i / la%a! *is#i$ (Wa!'a$'a!a Mala0sia) i s#la+ !$a+ / *$$'a+ K!a%aa$ a$ -a$"&a$ K!a%aa$. ( A ) Ma#l&*a" Baa/P$%a'a ( B ) Ma#l&*a" I-&/P$%a'a