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“OPERADOR DE RESCATE”

GUÍA DE Inmovilización y TRASLADO DE PACIENTES

Introducción La racionalización de los cuidados del paciente crítico ha determinado una mejor evaluación, estabilización y terapia del niño grave, lactante o recién nacido. Un aspecto que debe mejorar y que es de gran importancia en éste país de larga y escarpada geografía, es el traslado de pacientes graves.; durante el lapso de tiempo que ocupa el traslado realizado en precarias condiciones, los pacientes se deterioran, se agravan y no pocas veces sufren daños irreversibles o mueren en circunstancias que pueden y deben ser evitadas. Es fundamental que se establezca el principio ético de que si hay un paciente grave, éste debe ser trasladado bajo la responsabilidad de la persona mejor entrenada, que posea las destrezas de reanimación avanzada e intubación que le permitan resolver los problemas que puedan ocurrir en el trayecto.

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OBJETIVOS Al finalizar el taller el alumno será capaz de Identificar las responsabilidades del RESCATISTA que realiza el traslado de paciente. Reconocer los parámetros ventilatorios, cardiológicos y neurológicos previos al traslado. Identificar aspectos relacionados a la evaluación secundaria de los pacientes previos al traslado. Conocer que tipo de pacientes son los que se trasladan con mayor frecuencia. Reconocer el equipo básico para el traslado de paciente en estado crítico.

MARCO TEORICO Un paciente grave, inestable no debe ser trasladado sin haber recibido previamente un nivel máximo de atención y estabilización, apropiado para el lugar que refiere y ser, al mismo tiempo, traslado por una escolta profesional adecuada a su nivel de gravedad y capaz de hacer frente a las emergencias de cuidados avanzados y resucitación que puedan ocurrir durante el viaje. Esta premisa implicará iniciar y continuar las técnicas de resucitación que incluyen, entre otras cosas, establecer los principios de reanimación del ABC, asegurar una buena vía aérea, estable y segura, una respiración adecuada (con ventilación artificial si es necesario), una circulación que asegure una perfusión tisular que permita al paciente continuar su recuperación durante el viaje y no un peligroso deterioro. Se ha demostrado una reducción significativa de la morbilidad en los transportes interhospitalarios, cuando éstos se han efectuado con una escolta pedíátrica adiestrada para tales efectos Un paciente con riesgo de obstrucción respiratoria inminente o insuficiencia respiratoria probable, debe ser intubado y ventilado antes de iniciar su viaje. El peor lugar para hacerlo es la ambulancia o la orilla de un camino.

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Cuales son los pacientes que se trasladan? •Politraumatismos. •ProblemasCardiovasculares. •Neurologicos. •Quemaduras mayores al 35% de superficie Corporal

Categoría del paciente:

Escolta:

Lesiones sistémicas mixtas, graves. Complicaciones potenciales. Coma, convulsiones. Vía aérea inestable + ventilación. Circulación inestable

con entrenamiento en reanimación avanzada y traslado. Equipo completo + ventilador Infusiones, medicamentos + sangre.

Severidad moderada: estabilidad relativa. Vía aérea estable. Lesiones contusas. No sangra Circulación estable (+ terapia)

O2 + infusiones + medicamentos Equipo de reanimación.

Lesiones no complicadas Vía aérea y circulación estables.

Equipo básico y medicamentos.

El Operador de Rescate debe estar capacitado en atención prehospitalaria y su función es apoyar, asistir y ejecutar todos los procedimientos que se le deleguen

PRINCIPIO DEL TRATAMIENDO DE PACIENTES EN SITUACIÓN DE

EMERGENCIA PREVIOS AL TRASLADO La primera atención es vital para iniciar la organización y rescate del (o de los) enfermo(s) y evitar lesiones mayores La aplicación oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicación permanente con el a cargo sanitario que regula la atención, garantizan una respuesta eficaz del sistema, reduciendo el daño y mejorando el pronóstico inmediato y definitivo de los pacientes.

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Evaluación primaria y secundaria ABC: es un método de evaluación y manejo cuyo objetivo principal es determinar la condición del paciente, basándose en parámetros ventilatorios, circulatorios y neurológicos. Este proceso debe realizarse de la forma más rápida y eficiente que sea posible; para ello, se utilizará un esquema jerarquizado, sistemático y de fácil aplicación.

El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la primera hora de trauma (hora dorada) ya que de otra manera las

Posibilidades de recuperación exitosa disminuyen en forma drástica. Más aún, el paciente debe recibir atención de salud en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos (minutos dorados) e iniciar camino a un centro especializado. Enfatizar la evaluación rápida y el traslado temprano no significa otorgar al paciente una atención prehospitalaria de baja calidad.

La evaluación primaria comienza por establecer un panorama global del estado respiratorio, hemodinámico y neurológico del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades. Con una pregunta simple como ¿recuerda lo que sucedió? o ¿cuál es su nombre?, obtendremos información acerca del estado de la vía aérea, de la capacidad respiratoria, de la circulación periférica y del estado de conciencia; simultáneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles.

La evaluación prioridad y jerarquizada (ABC) consta de cinco puntos:

A. Vía aérea con control de la columna cervical B. Ventilación C. Circulación y control de hemorragias D. Déficit neurológico E. Exposición

A.- VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse de que no existan factores que puedan llevar a su obstrucción. Dentro de estos factores, tener presente:

Caída del piso de la lengua en pacientes inconscientes Cuerpos extraños, ya sean externos o del propio individuo Fracturas maxilofaciales complicadas Ruptura y/o aumento de volumen laríngeo o traqueal

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Las primeras maniobras a realizar son aquellas que permiten

permeabilizar al vía aérea; entre ellas, la subluxación de la mandíbula y la elevación del mentón. En segundo lugar, se debe proteger la vía aérea retirando los elementos extraños que la puedan ocluir y aspirando el contenido liquido que permanezca en ella. Para lograr mantener la permeabilidad se utilizan elementos mecánicos (cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas). En algunos pacientes estas medidas no serán suficientes por lo que se debe proveer una vía aérea artificial. B.- VENTILACION

El solo hecho de tener una vía aérea permeable no se asegura una

ventilación adecuada. Por eso, debe evaluarse la función ventilatoria y corregir las eventuales alteraciones:

Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (MES). Si el paciente no presenta ventilación espontánea, inicie una ventilación asistida, con AMBU

Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torácico y la amplitud de la respiración; si la frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el niño)), el paciente necesita oxígeno suplementario. Si la frecuencia es menor de 10 y mayor de 30 respiraciones por minuto y de baja amplitud el paciente requiere ventilación asistida.

Debe recubrirse el tórax, observar la mecánica ventilatoria, palpar y percutir la caja torácica, auscultar la entrada de aire. C.- CIRCULACION

La tercera prioridad es el sistema circulatorio. En una primera aproximación, es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluído perdido y en la cinemática del trauma, que nos indica posibles puntos de hemorragias internas. Si en la evaluación de los parámetro que a continuación se enumeran encuentra signos de shock, asuma siempre que éste se debe a hipovolemia mientras no se demuestre otra causa.

a) Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia

de una causa identificable, debe considerarse en falla de la irrigación cerebral.

b) Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una

aproximación del nivel de la presión sistólica. Si esta presente el pulso en:

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Arteria radial, la presión sistólica es mayor de 80 mm Hg.

Arteria femoral, la presión sistólica es mayor a 70 mm Hg.

Arteria carotídea, la presión sistólica es mayor a 60 mm Hg. Su frecuencia es también un indicador: si oscila entre 90 y 100 latidos por

minuto, se puede estar iniciando un estado de shock; si oscila entre 100 y 140 latidos por minuto, el paciente se encuentra en un shock compensado; y si

Es mayor de 140 latidos por minuto, es un estado de shock descompensado y crítico.

c) Coloración de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado

y oxigenado; una piel cianótica (azulosa) traduce una pobre oxigenación pulmonar; y finalmente, una piel pálida puede indicar anemia o interrupción de la irrigación de un territorio determinado.

d) Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensación del

shock, la temperatura cutánea disminuye por la redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia.

e) Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal también es in

indicador de la irrigación periférica, lo normal es que no supere los 2 segundos.

f) Presión arterial: es un signo poco sensible y un indicador tardío de

shock, ya que su descenso se produce cuando la hipovolemia es severa.

Importante: el control de las hemorragias a través de la compresión de puntos sangrantes e inmovilización de fracturas debe realizarse en el transcurso de la evaluación primaria. D.- DEFICIT NEUROLOGICO

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser evaluado según la siguiente nemotecnia

A = Alerta V = Responde a estímulos Verbales D = Responde a estímulos dolorosos I = inconsciente

Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar en:

Oxigenación cerebral disminuida

Lesión del sistema nervioso central

Dragas o alcohol

Patología médica asociada (diabetes, convulsiones, cardiopatías...)

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Evaluar el estado de las pupilas:

Tamaño y simetría

Reactividad a la luz E.- EXPONER Y EXAMINAR

Examinar siempre el tórax, el abdomen y las extremidades, ya que pueden encaramarse lesiones o puntos de hemorragia que impliquen más tarde riesgo vital.

Debemos recordar que el objetivo es evaluar, reanimar y trasladar lo más rápido posible para proporcionar al paciente los cuidados definitivos.

Antes de iniciar la evaluación secundaria, repetir toda la evaluación

primaria por posibles variaciones que hayan ocurrido en la condición del paciente.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el compromiso hemodinámico del paciente:

SIGNOS Y SINTOMAS

TIPO DE SHOCK

COMPENSADO

DESCOMPENSADO IRREVERSIBLE

PULSO Taquicardia Taquicardia o bradicardia

bradicardia

PIEL Blanca, fría, húmeda

Fría, pálida, sudorosa Fría, moteada, fenómenos

vasomotores

PRESIÓN SANGUÍNE

A

Normal Disminuida Hipotensión persistente

ESTADO DE

CONCIENCIA

No alterado De desorientación a coma

Sopor a coma

DIURESIS Normal Baja o inexistente Anuria

RESPIRACI Normal Taquipnea o Taquipnea,

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ÓN bradipnea bradipnea o gasping

LLENE CAPILAR

Normal 3 seg. 6 seg.

Evaluación secundaria

En esta etapa es importante reevaluar siempre el ABC, los signos vitales, el nivel de conciencia, etc.

La evaluación secundaria es la exploración sistemática de cabeza a pies, en busca de lesiones, heridas, fracturas, etc. Examinar al paciente es su totalidad (inspección detenida de la cara anterior y posterior).

Cráneo: buscar evidencias de fracturas, heridas o deformaciones, presencia de sangramiento por los oídos, pérdida del liquido céfalo-raquídeo, sangramiento nasal, signos de fractura de base de cráneo

Cuello: evaluar presencia de dolor, crepitaciones o deformidades de columna cervical. Palpar buscando desviaciones de la tráquea, enfisema subcutáneo.

Tórax: descartar fractura de clavícula, de esternón, de costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo. No olvidar el examen de la región dorsal.

Abdomen-pelvis: constatar que se encuentra blando, depresible e indoloro. Evaluar estabilidad pélvica. Descartar sangramiento rectal, uretral, vaginal.

Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, así como la presencia de deformación, dolor o crepitación.

Nunca debe perder de vista tres objetivos:

1. Realizar una rápida evaluación de las condiciones que conllevan riego vital

2. Manejar oportunamente la hipoxia y el shock 3. Transporte rápido al centro adecuado

Precauciones por considerar antes del traslado. En el traslado del paciente crítico es necesario tener cuidado con los detalles; estos son fundamentales para poder mejorar la calidad de nuestro trabajo. Los aspectos específicos por sistemas son tratados a continuación.

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Aparato respiratorio Paciente requiere vía artificial, ¡instalar antes de salir! Aspiración, lleve aspirador, catéteres, cánulas gruesas. ¿Riesgo de neumotórax? Instale drenaje pleural Ventilación + O2 + PEEP si presenta falla respiratoria e hipoxia Lleve O2 mínimo dos veces lo necesario para dar FiO2 100% durante todo el viaje Descomprimir estómago, asegurarse que la sonda nasogástrica funciona bien y sea aspirada

Precauciones . Primeramente,

se realizará una evaluación del ABC

VIA AEREA Control de la columna en sospecha de trauma Abrir vía aérea Retirar cuerpos extraños Aspirar secreciones No dar nada por boca al paciente

VENTILACION

Determinar si el enfermo ventila (MES) Si ventila, posicionarlo en decúbito lateral Si no ventila, dar ventilación boca a boca o Ambú Proporcionar oxígeno en altas concentraciones

CIRCULACION

Evaluar presencia y características de los pulsos Si no existen, iniciar RCP Determinar puntos sangrantes y controlarlos

mediante la compresión directa con apósitos limpios

Establecer etapa de shock: compensado descompensado o irreversible

Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en PCR, solicite apoyo para manejo avanzado

Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la inmovilización innecesaria

Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para aumentar el drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de más declive. No realizar esta maniobra si el paciente tiene patología respiratoria agregada

Es necesario disponer de dos vías venosas en extremidades superiores, con catéteres cortos y

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gruesos (los más grandes que sean posibles) Disponer de sueros (solución fisiológica o ringer

lactato) para infundir Evaluación hemodinámica mediante el registro

minucioso de FC, PA, pulsos y estado de perfusión. Ello permitirá evaluar correctamente la respuesta al tratamiento

Monitorización de la actividad eléctrica cardíaca, si disponemos de monitor

EVALUACION NEUROLOGICA

Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia

Evaluación del AVDI

EXPOSICION Retirar las ropas húmedas o que dificulten la valoración de las lesiones; utilizar la técnica de cortes en trauma (permite retirar todas las ropas sin movilizar al paciente)

Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies frías Heridas y fracturas Evaluar todas las lesiones traumáticas, realizar evaluación primaria y secundaria. Usar férulas, tracción e inmovilización. En caso de trauma o dudas, aplicar protección cervical. Cuidado con los sangrados por fracturas pélvicas, por lesiones de cuero cabelludo u otras que pueden llevar al shock hemorrágico.

Creemos que se deben hacer todos los esfuerzos posibles para que estas medidas básicas sean cumplidas y el trabajo del equipo mejore en forma permanente. Esto requiere un alto grado de respeto hacia colegas y personal de salud, especialmente hacia los profesionales que refieren al paciente. Las actitudes prepotentes o descorteses deben ser reconocidas y criticadas asertivamente y luego abandonadas.

RECORDAR SIEMPRE

No distraiga su atención de las condiciones que ponen en peligro la vida

por atender lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital

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EQUIPAMIENTO PARA TRASLADO Equipamiento básico:

Equipo de aspiración portátil Elementos para el manejo y apoyo de la vía aérea y

ventilación AMBU (bolsa de reanimación autoinflables con mascarillas,

adulto y pediatrica) Balones de oxigeno y mascarillas para su administración Elementos para accesos vasculares; Sueros, Bajadas,

Branulas, Jeringas Elementos de inmovilización: Collar Cervical, Inmovilizares

laterales de cabeza, Tabla corta, Tabla espinal larga, Férulas, Tela adhesiva

Otros insumos, por ejemplo; apósitos, vendas, guantes desechables, tijeras, manta térmica etc..

Equipo para el traslado del paciente pediátrico grave A continuación se anotan elementos de equipos, monitoreo y control que se debe disponer y/o realizar para y durante el traslado: Respiración Vía aérea oral/ nasofaríngea (de todos los tamaños), tubos endotraqueales de diámetro 2,5 a 7,5 con y sin manguito inflable Estiletes de introducción Teflones tamaño 14- 16 para inserción cricoídea Cánulas nasales (bigoteras) para O2 (lactante/ niño, adolescente) Máscaras de ventilación todos los tamaños (recién nacido a adolescente) Bolsas de reanimación, con bolsa /tubo reserva de O2 (que entregan FiO2 =1,0 l.

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Tanques de oxígeno, llevar para el doble del tiempo programado a FiO2 =1,0 Tubos y válvulas necesarias. Oxímetro de pulso con sensores para lactantes, niños y adultos. Aspiración: catéteres de varios tamaños / aparato de aspiración amigdaliano Equipo de nebulización adaptable Laringoscopios: Miller (recto) Nº 0,1,2,3; Mclntosh (curvo) 0,1,2,3

BIBLIOGRAFIA McCloskey K, O rr RA: Pediatric transport issues in emergency medicine. Emerg. Med Clin North Am; 1991: 475-89. Venturelli J. Romero P. ¿Conoce las normas de traslado para paciente crítico? Pediatría al día. vol. 10 N°1 Marzo-Abril 1994: 39-46.