Escudería Licencia EC DNI RH DNI RH En , a de de 2012 Derechos de Inscripción: 150,00 Ingresar en La Caja de Canarias, en el Nº de Cuenta 2052-8032-86-3300963003 XVI CAMPEONATO DE CIRCUITOS DE TIERRA DE FUERTEVENTURA 2012 I-II Slalom de La Oliva - Concejalía de Deportes Sábado 05 de mayo de 2012 Concursante: Boletín de Inscripción El concursante y participante por el mero hecho de haber firmado la presente inscripción, declara conocer y acatar el C.D.I., así como el Reglamento General y Particular de la prueba. Teléfono móvil Otros Teléfonos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Licencia: EC G. Sang. Cilindrada Modelo Agrupación Matrícula Clase El límite máximo para la recepción de las inscripciones, con su correspondiente resguardo de ingreso de los derechos de inscripción queda fijado a las 22:00 horas del viernes 27 de abril de 2.012 Firma del Concursante Datos del Piloto Datos del Copiloto Datos del Vehículo Marca Otros Teléfonos Teléfono móvil G. Sang. Licencia: CO Escudería Maxo Sport. C/ Valencia, 21, 35600 Puerto del Rosario email: [email protected] Fax: 928.344.855 Tfn de Contacto: 696.402.069