(Microsoft Word - FORMULARIO INSCRIPCI\323N CAMPAMENTO - Granja
Escuela El Palomar)
Campamento2016
(FOTO(opcional))Solicita autobs?SI / NO
PERIODO SOLICITADO:
SOLICITA TALLERES EN INGLS? - Esta
actividad incrementa la tarifa en 10%
NOMBRE DEL MENOR:
APELLIDOS DEL MENOR:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
POBLACIN y PROVINCIA:
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE:
CORREO ELECTRNICO:
TELFONO DE CONTACTO 1:
TELFONO DE CONTACTO 2:
ALERGIAS A ALIMENTOS / INTOLERANCIAS:
ALERGIAS AMBIENTALES O A ANIMALES:
ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
(1) (Granja Escuela El Palomar) (www.granjaescuelaelpalomar.com)
(91 4747089 - 91 8652030)
ENFERMEDADES MS FRECUENTES:
MEDICAMENTOS / CUESTIONES DE SALUD:
Est vacunado de acuerdo con el calendario de vacunacin?
SABE NADAR?
OBSERVACIONES:
Importante
Debe aportarse la tarjeta sanitaria o copia en su defecto.
Si el nio presenta alguna limitacin fsica o psquica para el
normal desarrollo de la convivencia en la Granja con el resto de
sus compaeros, rogamos nos lo comuniquen antes de formalizar la
reserva.
No olvide informarnos sobre todos los datos de inters (enuresis
nocturna, cuestiones de
salud, miedos, etc.), para que la estancia de su hijo en la
Granja sea lo ms satisfactoria posible.
Si el nio/a durante su estancia en la Granja tuviese un proceso
febril o contagioso, tendran que recogerle sus familiares, pudiendo
regresar cuando se encuentre restablecido.
AUTORIZACIN
Autoriza (a rellenar por el padre, la madre o tutor legal):
D./D
____________________________________________________
D.N.I_______________
Autoriza a su hijo/a
_____________________________________________________________ Para
que asista a la estancia en la Granja Escuela el Palomar durante
los das___________ En las condiciones establecidas y de las que
declara estar informado.
Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones
mdico-quirrgicas que fuesen necesario adoptar en caso de extrema
urgencia bajo la direccin facultativa pertinente. De igual forma
se
compromete a aceptar las decisiones que, sobre su hijo, se
tomen
por partede los
responsables de la Granja, en cuestin de orden, reglamento y
disciplina interna de los mismos.
____________,
__________de___________de 2.016
A efectos de lo dispuesto en la normativa vigente relativa a la
proteccin de datos de carcter personal, los padres, madres o
tutores quedan informados y expresamente consienten la incorporacin
de sus datos y los de sus hijos o pupilos, a los ficheros de la
Granja Escuela El Palomar SL, as como el tratamiento informtico de
los mismos, para gestin del Campamento e informarles de nuevas
actividades de inters que organicemos. Pueden proceder a la
cancelacin o modificacin de los mismos a travs del correo:
[email protected]
FIRMA