ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI BÁO CÁO TỔNG KẾT KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI KH&CN CẤP ĐẠI HỌC QUỐC GIA Tên đề tài: Phân tích đa hình gen điều hòa đáp ứng thuốc corticoids trong điều trị hen phế quản ở trẻ em Việt Nam Mã số đề tài: QG.14.59 Chủ nhiệm đề tài: Dương Thị Ly Hương Hà Nội, 2016
24
Embed
BÁO CÁO TỔNG KẾT - repository.vnu.edu.vnrepository.vnu.edu.vn/bitstream/VNU_123/11434/1/3. Ly Huong. TN báo... · ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI BÁO CÁO TỔNG KẾT KẾT
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HAgrave NỘI
BAacuteO CAacuteO TỔNG KẾT
KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TAgraveI KHampCN
CẤP ĐẠI HỌC QUỐC GIA
Tecircn đề tagravei Phacircn tiacutech đa higravenh gen điều hogravea đaacutep ứng thuốc corticoids
trong điều trị hen phế quản ở trẻ em Việt Nam
Matilde số đề tagravei QG1459
Chủ nhiệm đề tagravei Dương Thị Ly Hương
Hagrave Nội 2016
1
PHẦN I THOcircNG TIN CHUNG
11 Tecircn đề tagravei Phacircn tiacutech đa higravenh gen điều hogravea đaacutep ứng thuốc corticoids trong điều trị hen phế quản
ở trẻ em Việt Nam
12 Matilde số QG1459
13 Danh saacutech chủ trigrave thagravenh viecircn tham gia thực hiện đề tagravei
TT Chức danh học vị họ vagrave tecircn Đơn vị cocircng taacutec Vai trograve thực hiện đề tagravei
1 TS Dương Thị Ly Hương Khoa Y Dược Chủ nhiệm đề tagravei điều
hagravenh chung
2 TS Trần Thị Tocircn Hoagravei Khoa Y Dược Thư kyacute hỗ trợ tham gia
thực hiện nhoacutem nội dung
2
3 PGS Đinh Đoagraven Long Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tư vấn thực
hiện nhoacutem nội dung 2
4 TS Vũ Thị Thơm Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 2
5 BS Nguyễn Hoagraveng Long Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 3
6 DSTrịnh Ngọc Dương Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 2
7 GSTSKH Dương Quyacute Sỹ Đại học Y Khoa Penn State
Đại học Y Paris Descartes
Trường Cao đẳng y tế Lacircm
Đồng
Thagravenh viecircn tư vấn thực
hiện nhoacutem nội dung 1
8 PGSTS Lecirc Thị Minh Hương Bệnh viện Nhi Trung ương Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 1
9 NCS Nguyễn Thị Biacutech Hạnh Bệnh viện Nhi Trung ương Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 1
14 Đơn vị chủ trigrave
15 Thời gian thực hiện
151 Theo hợp đồng từ thaacuteng 04 năm 2014 đến thaacuteng 04 năm 2016
152 Gia hạn Khocircng
153 Thực hiện thực tế từ thaacuteng 04 năm 2014 đến thaacuteng 04 năm 2016
16 Những thay đổi so với thuyết minh ban đầu
Khocircng
17 Tổng kinh phiacute được phecirc duyệt của đề tagravei 300 triệu đồng
2
PHẦN II TỔNG QUAN KẾT QUẢ NGHIEcircN CỨU
1 Đặt vấn đề
Hen phế quản lagrave một bệnh viecircm matilden tiacutenh đường hocirc hấp thường gặp ở cả người lớn vagrave trẻ em
Cho đến nay trecircn toagraven thế giới coacute khoảng 300 triệu người bị hen Ước tiacutenh đến năm 2025 coacute thecircm
khoảng 100 triệu người mắc hen trecircn toagraven thế giới [1] Để duy trigrave kiểm soaacutet vagrave dự phograveng hen tốt
caacutec thuốc chiacutenh được lựa chọn gồm corticoid dạng hiacutet (ICS ndash inhaler corticosteroid) thuốc cường
β2 - adrenegic taacutec dụng keacuteo dagravei (LABA) thuốc taacutec động lecircn hệ leucotrien corticoid đường uống
hoặc caacutec thuốc khaacutec như thuốc hủy phoacute giao cảm ipratropium theophylin thuốc khaacuteng IgE
vvhellip[2] [3] Trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey corticoid được sử dụng phổ biến nhất
Vai trograve của corticoid lagrave giảm viecircm vagrave giảm tiacutenh kiacutech ứng của biểu mocirc đường hocirc hấp necircn lagrave
thuốc dugraveng để dự phograveng vagrave kiểm soaacutet cơn hen tốt Corticoid đatilde được chứng minh lagrave lagravem giảm triệu
chứng của hen lagravem giảm số cơn hen từ nặng đến tối thiểu kiểm soaacutet tigravenh trạng viecircm đường thở
giảm sự gia tăng đaacutep ứng quaacute mức của đường thở với caacutec yếu tố gacircy hen vagrave cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhacircn hen [2] [3] Tuy nhiecircn corticoid cũng lagrave một thuốc gacircy ra nhiều taacutec dụng
khocircng mong muốn như hạn chế sự phaacutet triển của cơ thể teo cơ loatildeng xương loeacutet dạ dagravey taacute
tragraveng[4]
Coacute sự khaacutec nhau về đaacutep ứng với corticoid trong điều trị hen phế quản ở mỗi chủng tộc mỗi
quốc gia vagrave từng caacute thể Tỷ lệ nagravey coacute thể thay đổi từ 5 đến 10 [5] [6] hoặc 40 [7] Việc tigravem ra
nguyecircn nhacircn của đaacutep ứng keacutem với thuốc coacute vai trograve rất quan trọng trong việc điều chỉnh điều trị
nhằm giảm bớt giaacute thagravenh nacircng cao hiệu quả điều trị vagrave hạn chế taacutec dụng khocircng mong muốn của
thuốc
CRHR1 vagrave FCER2 lagrave caacutec gen liecircn quan đến đaacutep ứng corticoid đatilde được nhiều nghiecircn cứu chỉ ra
Đột biến thay G bằng T của rs242941 của CRHR1 được cho lagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với
điều trị corticoid dạng hiacutet [5] vagrave lagravem giảm sự tăng thể tiacutech thở ra tối đa giacircy đầu tiecircn (FEV1) so với
dự đoaacuten [9] tuy nhiecircn caacutec nghiecircn cứu trước đoacute lại ghi nhận rs242941 coacute liecircn quan đến đaacutep ứng tốt
với corticoid [10] [11] FCER2 lagrave một gen matilde hoacutea protein coacute vai trograve quan trọng trong điều hogravea sản
xuất IgE một chất trung gian của hen phế quản dị ứng Nhiều nghiecircn cứu đatilde chỉ ra rằng đột biến
thay T bằng C của rs28364072 của gen FCER2 coacute liecircn quan đến đợt nặng lecircn của hen phế quản số
lần nhập viện cấp cứu vigrave cơn hen vagrave thời gian nằm viện [6] [12] [13] [14]
Ở Việt Nam chưa coacute nghiecircn cứu nagraveo đề cập đến ảnh hưởng của yếu tố di truyền đối với hen phế
quản đặc biệt lagrave đaacutep ứng thuốc trong hen phế quản Đề tagravei nagravey được thực hiện nhằm bước đầu xaacutec
định tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 vagrave mối liecircn quan giữa đa higravenh gen với đaacutep ứng corticoids
trong điều trị hen phế quản ở trẻ em Việt Nam
2 Mục tiecircu
- Xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 liecircn quan đến đaacutep ứng corticoids trong điều
trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mức độ đaacutep ứng với corticoids trong điều trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids trong
điều trị hen phế quản ở trẻ em
3 Phương phaacutep nghiecircn cứu
Để thực hiện được 3 mục tiecircu trecircn đề tagravei đatilde sử dụng caacutec phương phaacutep sau
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của SNP quan tacircm
Nguyecircn lyacute cơ bản của quy trigravenh DNA tổng số bao gồm DNA trong nhacircn vagrave DNA trong ty thể
được taacutech ra từ maacuteu ngoại vi sử dụng kit hoạt động dựa trecircn sự hấp thụ chọn lọc của axit
nucleic với magraveng silica-gel [15] Chất lượng của DNA tổng số được đaacutenh giaacute qua caacutec chỉ số đo
hấp thu quang ở bước soacuteng 260nm (A260) vagrave 280 nm (A280) Đoạn gen cần phacircn tiacutech sẽ được
3
nhacircn lecircn hagraveng triệu bản sao từ DNA tổng số thocircng qua phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu
Kiểu gen của rs242941 sẽ được xaacutec định thocircng qua giải trigravenh tự sản phẩm PCR hoặc cắt sản
phẩm PCR bằng enzyme giới hạn Kiểu gen của rs28364072 sẽ được xaacutec định thocircng qua
giải trigravenh tự sản phẩm PCR Mẫu sau khi giải trigravenh tự được đọc kết quả bằng phần mền tin
sinh
Caacutec cocircng đoạn của quy trigravenh mỗi quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước như sau 1) lấy maacuteu tĩnh
mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc hiệu để nhacircn dograveng
gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen bằng phương phaacutep giải
trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia)
Phacircn tiacutech thống kecirc Xaacutec định tần số kiểu gen vagrave tần số allen của đoạn gen được xaacutec định so
saacutenh giữa 2 nhoacutem bệnh vagrave nhoacutem chứng để tigravem ra sự khaacutec biệt về tần số phacircn bố kiểu gen giữa 2
nhoacutem so saacutenh với tần số lyacute thuyết khi quần thể cacircn bằng theo định luật Hardy-Weinberg với
chi-square test Phacircn tiacutech haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
sử dụng phần mềm SNPAnalyzer2 [16] Trong đoacute đaacutenh giaacute tần số haplotype sử dụng thuật toaacuten
EM (Expectation-Maximization) vagrave PL-EM (Partition-LigationndashExpectation-Maximization)
phacircn tiacutech cấu truacutec haplotype sử dụng phương phaacutep của Gabriels [17]
- Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
Nghiecircn cứu tiến cứu can thiệp điều trị dự phograveng hen cho bệnh nhi bằng corticoid dạng hiacutet theo
phaacutec đồ GINA 2014 theo dotildei dọc trong 3 thaacuteng Đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng
Thiết kế nghiecircn cứu Bệnh nhacircn nhi đủ tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ sau khi lựa chọn vagraveo
nhoacutem nghiecircn cứu được khaacutem lacircm sagraveng cận lacircm sagraveng thăm dograve chức năng hocirc hấp đo NO trong
khiacute thở ra (FENO) sau đoacute được can thiệp điều trị theo GINA Khaacutem lại sau 3 thaacuteng vagrave đaacutenh giaacute
mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA vagrave ACT (Sơ đồ nghiecircn cứu xem phụ lục 1)
Cỡ mẫu nghiecircn cứu Aacutep dụng cocircng thức tiacutenh cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với sai số tuyệt đối
119899 = 1198851minus
1205722
2 119901(1 minus 119901)
∆2
Trong đoacute
n cỡ mẫu cần thiết
p tỷ lệ đối tượng khocircng đaacutep ứng với thuốc (p=04 theo nghiecircn cứu trước đoacute [7])
α Mức yacute nghĩa thống kecirc = 005 =gt Z1-α2 = 196
∆ sai số tuyệt đối = 01
Cỡ mẫu cần thiết cho nghiecircn cứu nagravey n = 93 bệnh nhacircn Tuy nhiecircn để đảm bảo cỡ mẫu
nghiecircn cứu phugrave hợp sau 3 thaacuteng theo dotildei nhoacutem nghiecircn cứu tuyển thecircm 20 số bệnh nhacircn (do
đacircy lagrave đối tượng bệnh nhacircn dễ bỏ cuộc trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu dọc) tổng số bệnh nhacircn
được tuyển lagrave 112 bệnh nhacircn Thực tế coacute 107 bệnh nhacircn đống yacute xeacutet nghiệm gen tại thời điểm
ban đầu vagrave 85 bệnh nhacircn theo dotildei đầy đủ sau 3 thaacuteng
Phương phaacutep chọn mẫu phương phaacutep chọn mẫu chủ điacutech được aacutep dụng trong nghiecircn cứu
Nhoacutem nghiecircn cứu tiến hagravenh lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu Caacutec tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ
bao gồm
Tiecircu chuẩn lựa chọn Caacutec bệnh nhacircn từ 6 - 15 tuổi được chẩn đoaacuten xaacutec định hen phế quản tại
phograveng khaacutem khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung Ương từ thaacuteng 72014 - 82015
chưa được dự phograveng hen (bệnh nhi mới) hoặc bỏ điều trị dự phograveng iacutet nhất 1 thaacuteng đến khaacutem vigrave
tigravenh trạng hen chưa kiểm soaacutet thực hiện đuacuteng caacutec kỹ thuật thăm dograve chức năng theo hướng dẫn
được sự đồng yacute của cha mẹ hoặc người giaacutem hộ tự nguyện tham gia nghiecircn cứu
Tiecircu chuẩn loại trừ một trong caacutec tiecircu chuẩn sau Bệnh nhi bị hen đang coacute bệnh nặng toagraven thacircn
đi kegravem đang coacute cơn hen kịch phaacutet nặng coacute caacutec bệnh kegravem theo như tim bẩm sinh hội chứng
thận hư viecircm cầu thận matilden đaacutei thaacuteo đường bệnh nhi khocircng đo được chức năng hocirc hấp do
khocircng hợp taacutec hoặc khocircng coacute khả năng đo
4
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA (xem phụ lục 2)
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (xem phụ lục 3)
Phacircn tiacutech thống kecirc sử dụng phương phaacutep thống kecirc mocirc tả với kết quả được biểu hiện dưới dạng
tỷ lệ phần trăm () hoặc giaacute trị trung bigravenh plusmn độ lệch chuẩn (MEAN plusmn SD)
Tiacutenh đạo đức trong nghiecircn cứu Nghiecircn cứu được tiến hagravenh tại bệnh viện Nhi trung ương đatilde
được thocircng qua vagrave chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiecircn cứu y sinh bệnh viện Nhi
trung ương (chứng nhận số 954BBVNTW-VNCSKTE ngagravey 23052014)
- Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Sử dụng kiểm định fisherrsquos exact cho 2 biến định tiacutenh Giaacute trị plt005 được xaacutec định lagrave coacute yacute
nghĩa thống kecirc trong việc tigravem ra mối liecircn quan
4 Tổng kết kết quả nghiecircn cứu
41 Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen Đề tagravei đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước căn
bản 1) lấy maacuteu tĩnh mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc
hiệu để nhacircn dograveng gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen
bằng phương phaacutep giải trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia) Caacutec quy trigravenh nagravey được
cocircng bố tại kỷ yếu Hội nghị Khoa học vagrave Cocircng nghệ tuổi trẻ Khoa Y Dược lần thứ 2 [18] Quy
trigravenh xaacutec định kiểu gen FCER2 được đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech tại Cục sở hữu triacute tuệ
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave rs28364072 của FCER2
Phacircn tiacutech đa higravenh rs242941 của gen CRHR1 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs242941 cograven phaacutet hiện 10 SNP khaacutec với tỷ lệ phacircn bố như trigravenh bagravey ở bảng 1
Bảng 1 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn CRHR1 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen Chi_Square P_value
1 rs147942266 45815125 C 1000 0000 1000000
2 rs533531416 45815151 C 1000 0000 1000000
3 rs242941 45815154 GT 08750125 0090 0764437
4 rs745331306 45815157 C 1000 0000 1000000
5 rs573743557 45815162 G 1000 0000 1000000
6 rs185400877 45815168 G 1000 0000 1000000
7 rs114704640 45815217 G 1000 0000 1000000
8 rs242940 45815234 CT 08750125 0090 0764437
9 rs189144606 45815282 C 1000 0000 1000000
10 rs565029300 45815289 G 1000 0000 1000000
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma
Liều trung bigravenh gt250 500 microg (3 liều xịt saacuteng 2 nhaacutet chiều 1 nhaacutet hoặc ngược lại 4
liều xịt saacuteng 2 nhaacutet tối 2 nhaacutet)
Liều cao gt 500 microg (5 liều xịt saacuteng 3 nhaacutet chiều 2 nhaacutet hoặc ngược lại 6 liều xịt saacuteng 3
nhaacutet tối 3 nhaacutet)
Bệnh nhi phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp bệnh nhi nhỏ hoặc phối hợp hiacutet thuốc chưa tốt sẽ
cho sử dụng buồng đệm
22
Phụ lục 2 Mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA
Đặc điểm Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven tất cả đặc
điểm dưới đacircy
Kiểm soaacutet một
phần ge 1 đặc điểm
trong 1 tuần bất kỳ
Chưa được kiểm
soaacutet
1 Triệu chứng ban ngagravey lt2 lầntuần gt 2 lầntuần
ge 3 đặc điểm trong
mức kiểm soaacutet 1
phần ở 1 tuần bất kỳ
2 Hạn chế hoạt động Khocircng Coacute
3 Triệu chứng thức giấc
ban đecircm Khocircng Coacute
4 Nhu cầu dugraveng thuốc cắt
cơn lt 2 lầntuần gt 2 lầntuần
5 Lưu lượng đỉnh Bigravenh thường lt 80 giaacute trị tốt
nhất của BN
6 Đợt kịch phaacutet hen Khocircng ge 1 lầnnăm
Phụ lục 3 Mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (Asthma control test)
Sử dụng bảng cacircu hỏi để phỏng vấn trẻ (với trẻ trecircn 12 tuổi) hoặc phỏng vấn cả bố mẹ vagrave trẻ (với
trẻ 4-11 tuổi) Cho điểm vagraveo thang đaacutenh giaacute cộng tổng số điểm để đaacutenh giaacute phacircn loại trẻ theo mức
kiểm soaacutet hen
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ trecircn 12 tuổi
Higravenh 21 ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ trecircn 12 tuổi
Caacutech tiacutenh điểm
lt 20 điểm Hen chưa được kiểm soaacutet
20-24 điểm Hen được kiểm soaacutet tốt
25 điểm Hen được kiểm soaacutet hoagraven toagraven
23
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ từ 4 đến 11 tuổi phải phỏng vấn
cả trẻ vagrave bố mẹ
o Hỏi trẻ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 22 Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho trẻ)
o Hỏi bố mẹ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 23Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho bố mẹ)
Caacutech tiacutenh điểm Cộng điểm 4 cacircu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (coacute thể giải thiacutech cho
trẻ) vagrave 3 cacircu hỏi của cha mẹ hoặc người chăm soacutec trẻ
Nếu lt 20 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ chưa được kiểm soaacutet
Nếu 20-27 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ đang được kiểm soaacutet tốt
Bệnh nhacircn sẽ được phacircn thagravenh hai nhoacutem Chưa được kiểm soaacutet vagrave kiểm soaacutet tốt
1
PHẦN I THOcircNG TIN CHUNG
11 Tecircn đề tagravei Phacircn tiacutech đa higravenh gen điều hogravea đaacutep ứng thuốc corticoids trong điều trị hen phế quản
ở trẻ em Việt Nam
12 Matilde số QG1459
13 Danh saacutech chủ trigrave thagravenh viecircn tham gia thực hiện đề tagravei
TT Chức danh học vị họ vagrave tecircn Đơn vị cocircng taacutec Vai trograve thực hiện đề tagravei
1 TS Dương Thị Ly Hương Khoa Y Dược Chủ nhiệm đề tagravei điều
hagravenh chung
2 TS Trần Thị Tocircn Hoagravei Khoa Y Dược Thư kyacute hỗ trợ tham gia
thực hiện nhoacutem nội dung
2
3 PGS Đinh Đoagraven Long Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tư vấn thực
hiện nhoacutem nội dung 2
4 TS Vũ Thị Thơm Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 2
5 BS Nguyễn Hoagraveng Long Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 3
6 DSTrịnh Ngọc Dương Khoa Y Dược Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 2
7 GSTSKH Dương Quyacute Sỹ Đại học Y Khoa Penn State
Đại học Y Paris Descartes
Trường Cao đẳng y tế Lacircm
Đồng
Thagravenh viecircn tư vấn thực
hiện nhoacutem nội dung 1
8 PGSTS Lecirc Thị Minh Hương Bệnh viện Nhi Trung ương Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 1
9 NCS Nguyễn Thị Biacutech Hạnh Bệnh viện Nhi Trung ương Thagravenh viecircn tham gia thực
hiện nhoacutem nội dung 1
14 Đơn vị chủ trigrave
15 Thời gian thực hiện
151 Theo hợp đồng từ thaacuteng 04 năm 2014 đến thaacuteng 04 năm 2016
152 Gia hạn Khocircng
153 Thực hiện thực tế từ thaacuteng 04 năm 2014 đến thaacuteng 04 năm 2016
16 Những thay đổi so với thuyết minh ban đầu
Khocircng
17 Tổng kinh phiacute được phecirc duyệt của đề tagravei 300 triệu đồng
2
PHẦN II TỔNG QUAN KẾT QUẢ NGHIEcircN CỨU
1 Đặt vấn đề
Hen phế quản lagrave một bệnh viecircm matilden tiacutenh đường hocirc hấp thường gặp ở cả người lớn vagrave trẻ em
Cho đến nay trecircn toagraven thế giới coacute khoảng 300 triệu người bị hen Ước tiacutenh đến năm 2025 coacute thecircm
khoảng 100 triệu người mắc hen trecircn toagraven thế giới [1] Để duy trigrave kiểm soaacutet vagrave dự phograveng hen tốt
caacutec thuốc chiacutenh được lựa chọn gồm corticoid dạng hiacutet (ICS ndash inhaler corticosteroid) thuốc cường
β2 - adrenegic taacutec dụng keacuteo dagravei (LABA) thuốc taacutec động lecircn hệ leucotrien corticoid đường uống
hoặc caacutec thuốc khaacutec như thuốc hủy phoacute giao cảm ipratropium theophylin thuốc khaacuteng IgE
vvhellip[2] [3] Trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey corticoid được sử dụng phổ biến nhất
Vai trograve của corticoid lagrave giảm viecircm vagrave giảm tiacutenh kiacutech ứng của biểu mocirc đường hocirc hấp necircn lagrave
thuốc dugraveng để dự phograveng vagrave kiểm soaacutet cơn hen tốt Corticoid đatilde được chứng minh lagrave lagravem giảm triệu
chứng của hen lagravem giảm số cơn hen từ nặng đến tối thiểu kiểm soaacutet tigravenh trạng viecircm đường thở
giảm sự gia tăng đaacutep ứng quaacute mức của đường thở với caacutec yếu tố gacircy hen vagrave cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhacircn hen [2] [3] Tuy nhiecircn corticoid cũng lagrave một thuốc gacircy ra nhiều taacutec dụng
khocircng mong muốn như hạn chế sự phaacutet triển của cơ thể teo cơ loatildeng xương loeacutet dạ dagravey taacute
tragraveng[4]
Coacute sự khaacutec nhau về đaacutep ứng với corticoid trong điều trị hen phế quản ở mỗi chủng tộc mỗi
quốc gia vagrave từng caacute thể Tỷ lệ nagravey coacute thể thay đổi từ 5 đến 10 [5] [6] hoặc 40 [7] Việc tigravem ra
nguyecircn nhacircn của đaacutep ứng keacutem với thuốc coacute vai trograve rất quan trọng trong việc điều chỉnh điều trị
nhằm giảm bớt giaacute thagravenh nacircng cao hiệu quả điều trị vagrave hạn chế taacutec dụng khocircng mong muốn của
thuốc
CRHR1 vagrave FCER2 lagrave caacutec gen liecircn quan đến đaacutep ứng corticoid đatilde được nhiều nghiecircn cứu chỉ ra
Đột biến thay G bằng T của rs242941 của CRHR1 được cho lagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với
điều trị corticoid dạng hiacutet [5] vagrave lagravem giảm sự tăng thể tiacutech thở ra tối đa giacircy đầu tiecircn (FEV1) so với
dự đoaacuten [9] tuy nhiecircn caacutec nghiecircn cứu trước đoacute lại ghi nhận rs242941 coacute liecircn quan đến đaacutep ứng tốt
với corticoid [10] [11] FCER2 lagrave một gen matilde hoacutea protein coacute vai trograve quan trọng trong điều hogravea sản
xuất IgE một chất trung gian của hen phế quản dị ứng Nhiều nghiecircn cứu đatilde chỉ ra rằng đột biến
thay T bằng C của rs28364072 của gen FCER2 coacute liecircn quan đến đợt nặng lecircn của hen phế quản số
lần nhập viện cấp cứu vigrave cơn hen vagrave thời gian nằm viện [6] [12] [13] [14]
Ở Việt Nam chưa coacute nghiecircn cứu nagraveo đề cập đến ảnh hưởng của yếu tố di truyền đối với hen phế
quản đặc biệt lagrave đaacutep ứng thuốc trong hen phế quản Đề tagravei nagravey được thực hiện nhằm bước đầu xaacutec
định tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 vagrave mối liecircn quan giữa đa higravenh gen với đaacutep ứng corticoids
trong điều trị hen phế quản ở trẻ em Việt Nam
2 Mục tiecircu
- Xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 liecircn quan đến đaacutep ứng corticoids trong điều
trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mức độ đaacutep ứng với corticoids trong điều trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids trong
điều trị hen phế quản ở trẻ em
3 Phương phaacutep nghiecircn cứu
Để thực hiện được 3 mục tiecircu trecircn đề tagravei đatilde sử dụng caacutec phương phaacutep sau
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của SNP quan tacircm
Nguyecircn lyacute cơ bản của quy trigravenh DNA tổng số bao gồm DNA trong nhacircn vagrave DNA trong ty thể
được taacutech ra từ maacuteu ngoại vi sử dụng kit hoạt động dựa trecircn sự hấp thụ chọn lọc của axit
nucleic với magraveng silica-gel [15] Chất lượng của DNA tổng số được đaacutenh giaacute qua caacutec chỉ số đo
hấp thu quang ở bước soacuteng 260nm (A260) vagrave 280 nm (A280) Đoạn gen cần phacircn tiacutech sẽ được
3
nhacircn lecircn hagraveng triệu bản sao từ DNA tổng số thocircng qua phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu
Kiểu gen của rs242941 sẽ được xaacutec định thocircng qua giải trigravenh tự sản phẩm PCR hoặc cắt sản
phẩm PCR bằng enzyme giới hạn Kiểu gen của rs28364072 sẽ được xaacutec định thocircng qua
giải trigravenh tự sản phẩm PCR Mẫu sau khi giải trigravenh tự được đọc kết quả bằng phần mền tin
sinh
Caacutec cocircng đoạn của quy trigravenh mỗi quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước như sau 1) lấy maacuteu tĩnh
mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc hiệu để nhacircn dograveng
gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen bằng phương phaacutep giải
trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia)
Phacircn tiacutech thống kecirc Xaacutec định tần số kiểu gen vagrave tần số allen của đoạn gen được xaacutec định so
saacutenh giữa 2 nhoacutem bệnh vagrave nhoacutem chứng để tigravem ra sự khaacutec biệt về tần số phacircn bố kiểu gen giữa 2
nhoacutem so saacutenh với tần số lyacute thuyết khi quần thể cacircn bằng theo định luật Hardy-Weinberg với
chi-square test Phacircn tiacutech haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
sử dụng phần mềm SNPAnalyzer2 [16] Trong đoacute đaacutenh giaacute tần số haplotype sử dụng thuật toaacuten
EM (Expectation-Maximization) vagrave PL-EM (Partition-LigationndashExpectation-Maximization)
phacircn tiacutech cấu truacutec haplotype sử dụng phương phaacutep của Gabriels [17]
- Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
Nghiecircn cứu tiến cứu can thiệp điều trị dự phograveng hen cho bệnh nhi bằng corticoid dạng hiacutet theo
phaacutec đồ GINA 2014 theo dotildei dọc trong 3 thaacuteng Đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng
Thiết kế nghiecircn cứu Bệnh nhacircn nhi đủ tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ sau khi lựa chọn vagraveo
nhoacutem nghiecircn cứu được khaacutem lacircm sagraveng cận lacircm sagraveng thăm dograve chức năng hocirc hấp đo NO trong
khiacute thở ra (FENO) sau đoacute được can thiệp điều trị theo GINA Khaacutem lại sau 3 thaacuteng vagrave đaacutenh giaacute
mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA vagrave ACT (Sơ đồ nghiecircn cứu xem phụ lục 1)
Cỡ mẫu nghiecircn cứu Aacutep dụng cocircng thức tiacutenh cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với sai số tuyệt đối
119899 = 1198851minus
1205722
2 119901(1 minus 119901)
∆2
Trong đoacute
n cỡ mẫu cần thiết
p tỷ lệ đối tượng khocircng đaacutep ứng với thuốc (p=04 theo nghiecircn cứu trước đoacute [7])
α Mức yacute nghĩa thống kecirc = 005 =gt Z1-α2 = 196
∆ sai số tuyệt đối = 01
Cỡ mẫu cần thiết cho nghiecircn cứu nagravey n = 93 bệnh nhacircn Tuy nhiecircn để đảm bảo cỡ mẫu
nghiecircn cứu phugrave hợp sau 3 thaacuteng theo dotildei nhoacutem nghiecircn cứu tuyển thecircm 20 số bệnh nhacircn (do
đacircy lagrave đối tượng bệnh nhacircn dễ bỏ cuộc trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu dọc) tổng số bệnh nhacircn
được tuyển lagrave 112 bệnh nhacircn Thực tế coacute 107 bệnh nhacircn đống yacute xeacutet nghiệm gen tại thời điểm
ban đầu vagrave 85 bệnh nhacircn theo dotildei đầy đủ sau 3 thaacuteng
Phương phaacutep chọn mẫu phương phaacutep chọn mẫu chủ điacutech được aacutep dụng trong nghiecircn cứu
Nhoacutem nghiecircn cứu tiến hagravenh lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu Caacutec tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ
bao gồm
Tiecircu chuẩn lựa chọn Caacutec bệnh nhacircn từ 6 - 15 tuổi được chẩn đoaacuten xaacutec định hen phế quản tại
phograveng khaacutem khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung Ương từ thaacuteng 72014 - 82015
chưa được dự phograveng hen (bệnh nhi mới) hoặc bỏ điều trị dự phograveng iacutet nhất 1 thaacuteng đến khaacutem vigrave
tigravenh trạng hen chưa kiểm soaacutet thực hiện đuacuteng caacutec kỹ thuật thăm dograve chức năng theo hướng dẫn
được sự đồng yacute của cha mẹ hoặc người giaacutem hộ tự nguyện tham gia nghiecircn cứu
Tiecircu chuẩn loại trừ một trong caacutec tiecircu chuẩn sau Bệnh nhi bị hen đang coacute bệnh nặng toagraven thacircn
đi kegravem đang coacute cơn hen kịch phaacutet nặng coacute caacutec bệnh kegravem theo như tim bẩm sinh hội chứng
thận hư viecircm cầu thận matilden đaacutei thaacuteo đường bệnh nhi khocircng đo được chức năng hocirc hấp do
khocircng hợp taacutec hoặc khocircng coacute khả năng đo
4
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA (xem phụ lục 2)
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (xem phụ lục 3)
Phacircn tiacutech thống kecirc sử dụng phương phaacutep thống kecirc mocirc tả với kết quả được biểu hiện dưới dạng
tỷ lệ phần trăm () hoặc giaacute trị trung bigravenh plusmn độ lệch chuẩn (MEAN plusmn SD)
Tiacutenh đạo đức trong nghiecircn cứu Nghiecircn cứu được tiến hagravenh tại bệnh viện Nhi trung ương đatilde
được thocircng qua vagrave chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiecircn cứu y sinh bệnh viện Nhi
trung ương (chứng nhận số 954BBVNTW-VNCSKTE ngagravey 23052014)
- Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Sử dụng kiểm định fisherrsquos exact cho 2 biến định tiacutenh Giaacute trị plt005 được xaacutec định lagrave coacute yacute
nghĩa thống kecirc trong việc tigravem ra mối liecircn quan
4 Tổng kết kết quả nghiecircn cứu
41 Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen Đề tagravei đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước căn
bản 1) lấy maacuteu tĩnh mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc
hiệu để nhacircn dograveng gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen
bằng phương phaacutep giải trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia) Caacutec quy trigravenh nagravey được
cocircng bố tại kỷ yếu Hội nghị Khoa học vagrave Cocircng nghệ tuổi trẻ Khoa Y Dược lần thứ 2 [18] Quy
trigravenh xaacutec định kiểu gen FCER2 được đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech tại Cục sở hữu triacute tuệ
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave rs28364072 của FCER2
Phacircn tiacutech đa higravenh rs242941 của gen CRHR1 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs242941 cograven phaacutet hiện 10 SNP khaacutec với tỷ lệ phacircn bố như trigravenh bagravey ở bảng 1
Bảng 1 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn CRHR1 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen Chi_Square P_value
1 rs147942266 45815125 C 1000 0000 1000000
2 rs533531416 45815151 C 1000 0000 1000000
3 rs242941 45815154 GT 08750125 0090 0764437
4 rs745331306 45815157 C 1000 0000 1000000
5 rs573743557 45815162 G 1000 0000 1000000
6 rs185400877 45815168 G 1000 0000 1000000
7 rs114704640 45815217 G 1000 0000 1000000
8 rs242940 45815234 CT 08750125 0090 0764437
9 rs189144606 45815282 C 1000 0000 1000000
10 rs565029300 45815289 G 1000 0000 1000000
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma
Liều trung bigravenh gt250 500 microg (3 liều xịt saacuteng 2 nhaacutet chiều 1 nhaacutet hoặc ngược lại 4
liều xịt saacuteng 2 nhaacutet tối 2 nhaacutet)
Liều cao gt 500 microg (5 liều xịt saacuteng 3 nhaacutet chiều 2 nhaacutet hoặc ngược lại 6 liều xịt saacuteng 3
nhaacutet tối 3 nhaacutet)
Bệnh nhi phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp bệnh nhi nhỏ hoặc phối hợp hiacutet thuốc chưa tốt sẽ
cho sử dụng buồng đệm
22
Phụ lục 2 Mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA
Đặc điểm Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven tất cả đặc
điểm dưới đacircy
Kiểm soaacutet một
phần ge 1 đặc điểm
trong 1 tuần bất kỳ
Chưa được kiểm
soaacutet
1 Triệu chứng ban ngagravey lt2 lầntuần gt 2 lầntuần
ge 3 đặc điểm trong
mức kiểm soaacutet 1
phần ở 1 tuần bất kỳ
2 Hạn chế hoạt động Khocircng Coacute
3 Triệu chứng thức giấc
ban đecircm Khocircng Coacute
4 Nhu cầu dugraveng thuốc cắt
cơn lt 2 lầntuần gt 2 lầntuần
5 Lưu lượng đỉnh Bigravenh thường lt 80 giaacute trị tốt
nhất của BN
6 Đợt kịch phaacutet hen Khocircng ge 1 lầnnăm
Phụ lục 3 Mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (Asthma control test)
Sử dụng bảng cacircu hỏi để phỏng vấn trẻ (với trẻ trecircn 12 tuổi) hoặc phỏng vấn cả bố mẹ vagrave trẻ (với
trẻ 4-11 tuổi) Cho điểm vagraveo thang đaacutenh giaacute cộng tổng số điểm để đaacutenh giaacute phacircn loại trẻ theo mức
kiểm soaacutet hen
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ trecircn 12 tuổi
Higravenh 21 ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ trecircn 12 tuổi
Caacutech tiacutenh điểm
lt 20 điểm Hen chưa được kiểm soaacutet
20-24 điểm Hen được kiểm soaacutet tốt
25 điểm Hen được kiểm soaacutet hoagraven toagraven
23
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ từ 4 đến 11 tuổi phải phỏng vấn
cả trẻ vagrave bố mẹ
o Hỏi trẻ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 22 Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho trẻ)
o Hỏi bố mẹ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 23Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho bố mẹ)
Caacutech tiacutenh điểm Cộng điểm 4 cacircu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (coacute thể giải thiacutech cho
trẻ) vagrave 3 cacircu hỏi của cha mẹ hoặc người chăm soacutec trẻ
Nếu lt 20 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ chưa được kiểm soaacutet
Nếu 20-27 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ đang được kiểm soaacutet tốt
Bệnh nhacircn sẽ được phacircn thagravenh hai nhoacutem Chưa được kiểm soaacutet vagrave kiểm soaacutet tốt
2
PHẦN II TỔNG QUAN KẾT QUẢ NGHIEcircN CỨU
1 Đặt vấn đề
Hen phế quản lagrave một bệnh viecircm matilden tiacutenh đường hocirc hấp thường gặp ở cả người lớn vagrave trẻ em
Cho đến nay trecircn toagraven thế giới coacute khoảng 300 triệu người bị hen Ước tiacutenh đến năm 2025 coacute thecircm
khoảng 100 triệu người mắc hen trecircn toagraven thế giới [1] Để duy trigrave kiểm soaacutet vagrave dự phograveng hen tốt
caacutec thuốc chiacutenh được lựa chọn gồm corticoid dạng hiacutet (ICS ndash inhaler corticosteroid) thuốc cường
β2 - adrenegic taacutec dụng keacuteo dagravei (LABA) thuốc taacutec động lecircn hệ leucotrien corticoid đường uống
hoặc caacutec thuốc khaacutec như thuốc hủy phoacute giao cảm ipratropium theophylin thuốc khaacuteng IgE
vvhellip[2] [3] Trong caacutec nhoacutem thuốc nagravey corticoid được sử dụng phổ biến nhất
Vai trograve của corticoid lagrave giảm viecircm vagrave giảm tiacutenh kiacutech ứng của biểu mocirc đường hocirc hấp necircn lagrave
thuốc dugraveng để dự phograveng vagrave kiểm soaacutet cơn hen tốt Corticoid đatilde được chứng minh lagrave lagravem giảm triệu
chứng của hen lagravem giảm số cơn hen từ nặng đến tối thiểu kiểm soaacutet tigravenh trạng viecircm đường thở
giảm sự gia tăng đaacutep ứng quaacute mức của đường thở với caacutec yếu tố gacircy hen vagrave cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhacircn hen [2] [3] Tuy nhiecircn corticoid cũng lagrave một thuốc gacircy ra nhiều taacutec dụng
khocircng mong muốn như hạn chế sự phaacutet triển của cơ thể teo cơ loatildeng xương loeacutet dạ dagravey taacute
tragraveng[4]
Coacute sự khaacutec nhau về đaacutep ứng với corticoid trong điều trị hen phế quản ở mỗi chủng tộc mỗi
quốc gia vagrave từng caacute thể Tỷ lệ nagravey coacute thể thay đổi từ 5 đến 10 [5] [6] hoặc 40 [7] Việc tigravem ra
nguyecircn nhacircn của đaacutep ứng keacutem với thuốc coacute vai trograve rất quan trọng trong việc điều chỉnh điều trị
nhằm giảm bớt giaacute thagravenh nacircng cao hiệu quả điều trị vagrave hạn chế taacutec dụng khocircng mong muốn của
thuốc
CRHR1 vagrave FCER2 lagrave caacutec gen liecircn quan đến đaacutep ứng corticoid đatilde được nhiều nghiecircn cứu chỉ ra
Đột biến thay G bằng T của rs242941 của CRHR1 được cho lagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với
điều trị corticoid dạng hiacutet [5] vagrave lagravem giảm sự tăng thể tiacutech thở ra tối đa giacircy đầu tiecircn (FEV1) so với
dự đoaacuten [9] tuy nhiecircn caacutec nghiecircn cứu trước đoacute lại ghi nhận rs242941 coacute liecircn quan đến đaacutep ứng tốt
với corticoid [10] [11] FCER2 lagrave một gen matilde hoacutea protein coacute vai trograve quan trọng trong điều hogravea sản
xuất IgE một chất trung gian của hen phế quản dị ứng Nhiều nghiecircn cứu đatilde chỉ ra rằng đột biến
thay T bằng C của rs28364072 của gen FCER2 coacute liecircn quan đến đợt nặng lecircn của hen phế quản số
lần nhập viện cấp cứu vigrave cơn hen vagrave thời gian nằm viện [6] [12] [13] [14]
Ở Việt Nam chưa coacute nghiecircn cứu nagraveo đề cập đến ảnh hưởng của yếu tố di truyền đối với hen phế
quản đặc biệt lagrave đaacutep ứng thuốc trong hen phế quản Đề tagravei nagravey được thực hiện nhằm bước đầu xaacutec
định tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 vagrave mối liecircn quan giữa đa higravenh gen với đaacutep ứng corticoids
trong điều trị hen phế quản ở trẻ em Việt Nam
2 Mục tiecircu
- Xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen CRHR1 vagrave FCER2 liecircn quan đến đaacutep ứng corticoids trong điều
trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mức độ đaacutep ứng với corticoids trong điều trị hen phế quản ở trẻ em
- Xaacutec định được mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids trong
điều trị hen phế quản ở trẻ em
3 Phương phaacutep nghiecircn cứu
Để thực hiện được 3 mục tiecircu trecircn đề tagravei đatilde sử dụng caacutec phương phaacutep sau
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của SNP quan tacircm
Nguyecircn lyacute cơ bản của quy trigravenh DNA tổng số bao gồm DNA trong nhacircn vagrave DNA trong ty thể
được taacutech ra từ maacuteu ngoại vi sử dụng kit hoạt động dựa trecircn sự hấp thụ chọn lọc của axit
nucleic với magraveng silica-gel [15] Chất lượng của DNA tổng số được đaacutenh giaacute qua caacutec chỉ số đo
hấp thu quang ở bước soacuteng 260nm (A260) vagrave 280 nm (A280) Đoạn gen cần phacircn tiacutech sẽ được
3
nhacircn lecircn hagraveng triệu bản sao từ DNA tổng số thocircng qua phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu
Kiểu gen của rs242941 sẽ được xaacutec định thocircng qua giải trigravenh tự sản phẩm PCR hoặc cắt sản
phẩm PCR bằng enzyme giới hạn Kiểu gen của rs28364072 sẽ được xaacutec định thocircng qua
giải trigravenh tự sản phẩm PCR Mẫu sau khi giải trigravenh tự được đọc kết quả bằng phần mền tin
sinh
Caacutec cocircng đoạn của quy trigravenh mỗi quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước như sau 1) lấy maacuteu tĩnh
mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc hiệu để nhacircn dograveng
gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen bằng phương phaacutep giải
trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia)
Phacircn tiacutech thống kecirc Xaacutec định tần số kiểu gen vagrave tần số allen của đoạn gen được xaacutec định so
saacutenh giữa 2 nhoacutem bệnh vagrave nhoacutem chứng để tigravem ra sự khaacutec biệt về tần số phacircn bố kiểu gen giữa 2
nhoacutem so saacutenh với tần số lyacute thuyết khi quần thể cacircn bằng theo định luật Hardy-Weinberg với
chi-square test Phacircn tiacutech haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
sử dụng phần mềm SNPAnalyzer2 [16] Trong đoacute đaacutenh giaacute tần số haplotype sử dụng thuật toaacuten
EM (Expectation-Maximization) vagrave PL-EM (Partition-LigationndashExpectation-Maximization)
phacircn tiacutech cấu truacutec haplotype sử dụng phương phaacutep của Gabriels [17]
- Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
Nghiecircn cứu tiến cứu can thiệp điều trị dự phograveng hen cho bệnh nhi bằng corticoid dạng hiacutet theo
phaacutec đồ GINA 2014 theo dotildei dọc trong 3 thaacuteng Đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng
Thiết kế nghiecircn cứu Bệnh nhacircn nhi đủ tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ sau khi lựa chọn vagraveo
nhoacutem nghiecircn cứu được khaacutem lacircm sagraveng cận lacircm sagraveng thăm dograve chức năng hocirc hấp đo NO trong
khiacute thở ra (FENO) sau đoacute được can thiệp điều trị theo GINA Khaacutem lại sau 3 thaacuteng vagrave đaacutenh giaacute
mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA vagrave ACT (Sơ đồ nghiecircn cứu xem phụ lục 1)
Cỡ mẫu nghiecircn cứu Aacutep dụng cocircng thức tiacutenh cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với sai số tuyệt đối
119899 = 1198851minus
1205722
2 119901(1 minus 119901)
∆2
Trong đoacute
n cỡ mẫu cần thiết
p tỷ lệ đối tượng khocircng đaacutep ứng với thuốc (p=04 theo nghiecircn cứu trước đoacute [7])
α Mức yacute nghĩa thống kecirc = 005 =gt Z1-α2 = 196
∆ sai số tuyệt đối = 01
Cỡ mẫu cần thiết cho nghiecircn cứu nagravey n = 93 bệnh nhacircn Tuy nhiecircn để đảm bảo cỡ mẫu
nghiecircn cứu phugrave hợp sau 3 thaacuteng theo dotildei nhoacutem nghiecircn cứu tuyển thecircm 20 số bệnh nhacircn (do
đacircy lagrave đối tượng bệnh nhacircn dễ bỏ cuộc trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu dọc) tổng số bệnh nhacircn
được tuyển lagrave 112 bệnh nhacircn Thực tế coacute 107 bệnh nhacircn đống yacute xeacutet nghiệm gen tại thời điểm
ban đầu vagrave 85 bệnh nhacircn theo dotildei đầy đủ sau 3 thaacuteng
Phương phaacutep chọn mẫu phương phaacutep chọn mẫu chủ điacutech được aacutep dụng trong nghiecircn cứu
Nhoacutem nghiecircn cứu tiến hagravenh lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu Caacutec tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ
bao gồm
Tiecircu chuẩn lựa chọn Caacutec bệnh nhacircn từ 6 - 15 tuổi được chẩn đoaacuten xaacutec định hen phế quản tại
phograveng khaacutem khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung Ương từ thaacuteng 72014 - 82015
chưa được dự phograveng hen (bệnh nhi mới) hoặc bỏ điều trị dự phograveng iacutet nhất 1 thaacuteng đến khaacutem vigrave
tigravenh trạng hen chưa kiểm soaacutet thực hiện đuacuteng caacutec kỹ thuật thăm dograve chức năng theo hướng dẫn
được sự đồng yacute của cha mẹ hoặc người giaacutem hộ tự nguyện tham gia nghiecircn cứu
Tiecircu chuẩn loại trừ một trong caacutec tiecircu chuẩn sau Bệnh nhi bị hen đang coacute bệnh nặng toagraven thacircn
đi kegravem đang coacute cơn hen kịch phaacutet nặng coacute caacutec bệnh kegravem theo như tim bẩm sinh hội chứng
thận hư viecircm cầu thận matilden đaacutei thaacuteo đường bệnh nhi khocircng đo được chức năng hocirc hấp do
khocircng hợp taacutec hoặc khocircng coacute khả năng đo
4
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA (xem phụ lục 2)
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (xem phụ lục 3)
Phacircn tiacutech thống kecirc sử dụng phương phaacutep thống kecirc mocirc tả với kết quả được biểu hiện dưới dạng
tỷ lệ phần trăm () hoặc giaacute trị trung bigravenh plusmn độ lệch chuẩn (MEAN plusmn SD)
Tiacutenh đạo đức trong nghiecircn cứu Nghiecircn cứu được tiến hagravenh tại bệnh viện Nhi trung ương đatilde
được thocircng qua vagrave chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiecircn cứu y sinh bệnh viện Nhi
trung ương (chứng nhận số 954BBVNTW-VNCSKTE ngagravey 23052014)
- Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Sử dụng kiểm định fisherrsquos exact cho 2 biến định tiacutenh Giaacute trị plt005 được xaacutec định lagrave coacute yacute
nghĩa thống kecirc trong việc tigravem ra mối liecircn quan
4 Tổng kết kết quả nghiecircn cứu
41 Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen Đề tagravei đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước căn
bản 1) lấy maacuteu tĩnh mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc
hiệu để nhacircn dograveng gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen
bằng phương phaacutep giải trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia) Caacutec quy trigravenh nagravey được
cocircng bố tại kỷ yếu Hội nghị Khoa học vagrave Cocircng nghệ tuổi trẻ Khoa Y Dược lần thứ 2 [18] Quy
trigravenh xaacutec định kiểu gen FCER2 được đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech tại Cục sở hữu triacute tuệ
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave rs28364072 của FCER2
Phacircn tiacutech đa higravenh rs242941 của gen CRHR1 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs242941 cograven phaacutet hiện 10 SNP khaacutec với tỷ lệ phacircn bố như trigravenh bagravey ở bảng 1
Bảng 1 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn CRHR1 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen Chi_Square P_value
1 rs147942266 45815125 C 1000 0000 1000000
2 rs533531416 45815151 C 1000 0000 1000000
3 rs242941 45815154 GT 08750125 0090 0764437
4 rs745331306 45815157 C 1000 0000 1000000
5 rs573743557 45815162 G 1000 0000 1000000
6 rs185400877 45815168 G 1000 0000 1000000
7 rs114704640 45815217 G 1000 0000 1000000
8 rs242940 45815234 CT 08750125 0090 0764437
9 rs189144606 45815282 C 1000 0000 1000000
10 rs565029300 45815289 G 1000 0000 1000000
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma
Liều trung bigravenh gt250 500 microg (3 liều xịt saacuteng 2 nhaacutet chiều 1 nhaacutet hoặc ngược lại 4
liều xịt saacuteng 2 nhaacutet tối 2 nhaacutet)
Liều cao gt 500 microg (5 liều xịt saacuteng 3 nhaacutet chiều 2 nhaacutet hoặc ngược lại 6 liều xịt saacuteng 3
nhaacutet tối 3 nhaacutet)
Bệnh nhi phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp bệnh nhi nhỏ hoặc phối hợp hiacutet thuốc chưa tốt sẽ
cho sử dụng buồng đệm
22
Phụ lục 2 Mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA
Đặc điểm Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven tất cả đặc
điểm dưới đacircy
Kiểm soaacutet một
phần ge 1 đặc điểm
trong 1 tuần bất kỳ
Chưa được kiểm
soaacutet
1 Triệu chứng ban ngagravey lt2 lầntuần gt 2 lầntuần
ge 3 đặc điểm trong
mức kiểm soaacutet 1
phần ở 1 tuần bất kỳ
2 Hạn chế hoạt động Khocircng Coacute
3 Triệu chứng thức giấc
ban đecircm Khocircng Coacute
4 Nhu cầu dugraveng thuốc cắt
cơn lt 2 lầntuần gt 2 lầntuần
5 Lưu lượng đỉnh Bigravenh thường lt 80 giaacute trị tốt
nhất của BN
6 Đợt kịch phaacutet hen Khocircng ge 1 lầnnăm
Phụ lục 3 Mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (Asthma control test)
Sử dụng bảng cacircu hỏi để phỏng vấn trẻ (với trẻ trecircn 12 tuổi) hoặc phỏng vấn cả bố mẹ vagrave trẻ (với
trẻ 4-11 tuổi) Cho điểm vagraveo thang đaacutenh giaacute cộng tổng số điểm để đaacutenh giaacute phacircn loại trẻ theo mức
kiểm soaacutet hen
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ trecircn 12 tuổi
Higravenh 21 ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ trecircn 12 tuổi
Caacutech tiacutenh điểm
lt 20 điểm Hen chưa được kiểm soaacutet
20-24 điểm Hen được kiểm soaacutet tốt
25 điểm Hen được kiểm soaacutet hoagraven toagraven
23
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ từ 4 đến 11 tuổi phải phỏng vấn
cả trẻ vagrave bố mẹ
o Hỏi trẻ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 22 Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho trẻ)
o Hỏi bố mẹ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 23Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho bố mẹ)
Caacutech tiacutenh điểm Cộng điểm 4 cacircu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (coacute thể giải thiacutech cho
trẻ) vagrave 3 cacircu hỏi của cha mẹ hoặc người chăm soacutec trẻ
Nếu lt 20 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ chưa được kiểm soaacutet
Nếu 20-27 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ đang được kiểm soaacutet tốt
Bệnh nhacircn sẽ được phacircn thagravenh hai nhoacutem Chưa được kiểm soaacutet vagrave kiểm soaacutet tốt
3
nhacircn lecircn hagraveng triệu bản sao từ DNA tổng số thocircng qua phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu
Kiểu gen của rs242941 sẽ được xaacutec định thocircng qua giải trigravenh tự sản phẩm PCR hoặc cắt sản
phẩm PCR bằng enzyme giới hạn Kiểu gen của rs28364072 sẽ được xaacutec định thocircng qua
giải trigravenh tự sản phẩm PCR Mẫu sau khi giải trigravenh tự được đọc kết quả bằng phần mền tin
sinh
Caacutec cocircng đoạn của quy trigravenh mỗi quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước như sau 1) lấy maacuteu tĩnh
mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc hiệu để nhacircn dograveng
gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen bằng phương phaacutep giải
trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia)
Phacircn tiacutech thống kecirc Xaacutec định tần số kiểu gen vagrave tần số allen của đoạn gen được xaacutec định so
saacutenh giữa 2 nhoacutem bệnh vagrave nhoacutem chứng để tigravem ra sự khaacutec biệt về tần số phacircn bố kiểu gen giữa 2
nhoacutem so saacutenh với tần số lyacute thuyết khi quần thể cacircn bằng theo định luật Hardy-Weinberg với
chi-square test Phacircn tiacutech haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
sử dụng phần mềm SNPAnalyzer2 [16] Trong đoacute đaacutenh giaacute tần số haplotype sử dụng thuật toaacuten
EM (Expectation-Maximization) vagrave PL-EM (Partition-LigationndashExpectation-Maximization)
phacircn tiacutech cấu truacutec haplotype sử dụng phương phaacutep của Gabriels [17]
- Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
Nghiecircn cứu tiến cứu can thiệp điều trị dự phograveng hen cho bệnh nhi bằng corticoid dạng hiacutet theo
phaacutec đồ GINA 2014 theo dotildei dọc trong 3 thaacuteng Đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng
Thiết kế nghiecircn cứu Bệnh nhacircn nhi đủ tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ sau khi lựa chọn vagraveo
nhoacutem nghiecircn cứu được khaacutem lacircm sagraveng cận lacircm sagraveng thăm dograve chức năng hocirc hấp đo NO trong
khiacute thở ra (FENO) sau đoacute được can thiệp điều trị theo GINA Khaacutem lại sau 3 thaacuteng vagrave đaacutenh giaacute
mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA vagrave ACT (Sơ đồ nghiecircn cứu xem phụ lục 1)
Cỡ mẫu nghiecircn cứu Aacutep dụng cocircng thức tiacutenh cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với sai số tuyệt đối
119899 = 1198851minus
1205722
2 119901(1 minus 119901)
∆2
Trong đoacute
n cỡ mẫu cần thiết
p tỷ lệ đối tượng khocircng đaacutep ứng với thuốc (p=04 theo nghiecircn cứu trước đoacute [7])
α Mức yacute nghĩa thống kecirc = 005 =gt Z1-α2 = 196
∆ sai số tuyệt đối = 01
Cỡ mẫu cần thiết cho nghiecircn cứu nagravey n = 93 bệnh nhacircn Tuy nhiecircn để đảm bảo cỡ mẫu
nghiecircn cứu phugrave hợp sau 3 thaacuteng theo dotildei nhoacutem nghiecircn cứu tuyển thecircm 20 số bệnh nhacircn (do
đacircy lagrave đối tượng bệnh nhacircn dễ bỏ cuộc trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu dọc) tổng số bệnh nhacircn
được tuyển lagrave 112 bệnh nhacircn Thực tế coacute 107 bệnh nhacircn đống yacute xeacutet nghiệm gen tại thời điểm
ban đầu vagrave 85 bệnh nhacircn theo dotildei đầy đủ sau 3 thaacuteng
Phương phaacutep chọn mẫu phương phaacutep chọn mẫu chủ điacutech được aacutep dụng trong nghiecircn cứu
Nhoacutem nghiecircn cứu tiến hagravenh lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu Caacutec tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave loại trừ
bao gồm
Tiecircu chuẩn lựa chọn Caacutec bệnh nhacircn từ 6 - 15 tuổi được chẩn đoaacuten xaacutec định hen phế quản tại
phograveng khaacutem khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung Ương từ thaacuteng 72014 - 82015
chưa được dự phograveng hen (bệnh nhi mới) hoặc bỏ điều trị dự phograveng iacutet nhất 1 thaacuteng đến khaacutem vigrave
tigravenh trạng hen chưa kiểm soaacutet thực hiện đuacuteng caacutec kỹ thuật thăm dograve chức năng theo hướng dẫn
được sự đồng yacute của cha mẹ hoặc người giaacutem hộ tự nguyện tham gia nghiecircn cứu
Tiecircu chuẩn loại trừ một trong caacutec tiecircu chuẩn sau Bệnh nhi bị hen đang coacute bệnh nặng toagraven thacircn
đi kegravem đang coacute cơn hen kịch phaacutet nặng coacute caacutec bệnh kegravem theo như tim bẩm sinh hội chứng
thận hư viecircm cầu thận matilden đaacutei thaacuteo đường bệnh nhi khocircng đo được chức năng hocirc hấp do
khocircng hợp taacutec hoặc khocircng coacute khả năng đo
4
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA (xem phụ lục 2)
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (xem phụ lục 3)
Phacircn tiacutech thống kecirc sử dụng phương phaacutep thống kecirc mocirc tả với kết quả được biểu hiện dưới dạng
tỷ lệ phần trăm () hoặc giaacute trị trung bigravenh plusmn độ lệch chuẩn (MEAN plusmn SD)
Tiacutenh đạo đức trong nghiecircn cứu Nghiecircn cứu được tiến hagravenh tại bệnh viện Nhi trung ương đatilde
được thocircng qua vagrave chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiecircn cứu y sinh bệnh viện Nhi
trung ương (chứng nhận số 954BBVNTW-VNCSKTE ngagravey 23052014)
- Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Sử dụng kiểm định fisherrsquos exact cho 2 biến định tiacutenh Giaacute trị plt005 được xaacutec định lagrave coacute yacute
nghĩa thống kecirc trong việc tigravem ra mối liecircn quan
4 Tổng kết kết quả nghiecircn cứu
41 Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen Đề tagravei đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước căn
bản 1) lấy maacuteu tĩnh mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc
hiệu để nhacircn dograveng gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen
bằng phương phaacutep giải trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia) Caacutec quy trigravenh nagravey được
cocircng bố tại kỷ yếu Hội nghị Khoa học vagrave Cocircng nghệ tuổi trẻ Khoa Y Dược lần thứ 2 [18] Quy
trigravenh xaacutec định kiểu gen FCER2 được đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech tại Cục sở hữu triacute tuệ
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave rs28364072 của FCER2
Phacircn tiacutech đa higravenh rs242941 của gen CRHR1 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs242941 cograven phaacutet hiện 10 SNP khaacutec với tỷ lệ phacircn bố như trigravenh bagravey ở bảng 1
Bảng 1 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn CRHR1 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen Chi_Square P_value
1 rs147942266 45815125 C 1000 0000 1000000
2 rs533531416 45815151 C 1000 0000 1000000
3 rs242941 45815154 GT 08750125 0090 0764437
4 rs745331306 45815157 C 1000 0000 1000000
5 rs573743557 45815162 G 1000 0000 1000000
6 rs185400877 45815168 G 1000 0000 1000000
7 rs114704640 45815217 G 1000 0000 1000000
8 rs242940 45815234 CT 08750125 0090 0764437
9 rs189144606 45815282 C 1000 0000 1000000
10 rs565029300 45815289 G 1000 0000 1000000
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma
Liều trung bigravenh gt250 500 microg (3 liều xịt saacuteng 2 nhaacutet chiều 1 nhaacutet hoặc ngược lại 4
liều xịt saacuteng 2 nhaacutet tối 2 nhaacutet)
Liều cao gt 500 microg (5 liều xịt saacuteng 3 nhaacutet chiều 2 nhaacutet hoặc ngược lại 6 liều xịt saacuteng 3
nhaacutet tối 3 nhaacutet)
Bệnh nhi phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp bệnh nhi nhỏ hoặc phối hợp hiacutet thuốc chưa tốt sẽ
cho sử dụng buồng đệm
22
Phụ lục 2 Mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA
Đặc điểm Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven tất cả đặc
điểm dưới đacircy
Kiểm soaacutet một
phần ge 1 đặc điểm
trong 1 tuần bất kỳ
Chưa được kiểm
soaacutet
1 Triệu chứng ban ngagravey lt2 lầntuần gt 2 lầntuần
ge 3 đặc điểm trong
mức kiểm soaacutet 1
phần ở 1 tuần bất kỳ
2 Hạn chế hoạt động Khocircng Coacute
3 Triệu chứng thức giấc
ban đecircm Khocircng Coacute
4 Nhu cầu dugraveng thuốc cắt
cơn lt 2 lầntuần gt 2 lầntuần
5 Lưu lượng đỉnh Bigravenh thường lt 80 giaacute trị tốt
nhất của BN
6 Đợt kịch phaacutet hen Khocircng ge 1 lầnnăm
Phụ lục 3 Mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (Asthma control test)
Sử dụng bảng cacircu hỏi để phỏng vấn trẻ (với trẻ trecircn 12 tuổi) hoặc phỏng vấn cả bố mẹ vagrave trẻ (với
trẻ 4-11 tuổi) Cho điểm vagraveo thang đaacutenh giaacute cộng tổng số điểm để đaacutenh giaacute phacircn loại trẻ theo mức
kiểm soaacutet hen
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ trecircn 12 tuổi
Higravenh 21 ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ trecircn 12 tuổi
Caacutech tiacutenh điểm
lt 20 điểm Hen chưa được kiểm soaacutet
20-24 điểm Hen được kiểm soaacutet tốt
25 điểm Hen được kiểm soaacutet hoagraven toagraven
23
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ từ 4 đến 11 tuổi phải phỏng vấn
cả trẻ vagrave bố mẹ
o Hỏi trẻ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 22 Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho trẻ)
o Hỏi bố mẹ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 23Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho bố mẹ)
Caacutech tiacutenh điểm Cộng điểm 4 cacircu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (coacute thể giải thiacutech cho
trẻ) vagrave 3 cacircu hỏi của cha mẹ hoặc người chăm soacutec trẻ
Nếu lt 20 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ chưa được kiểm soaacutet
Nếu 20-27 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ đang được kiểm soaacutet tốt
Bệnh nhacircn sẽ được phacircn thagravenh hai nhoacutem Chưa được kiểm soaacutet vagrave kiểm soaacutet tốt
4
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA (xem phụ lục 2)
Đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (xem phụ lục 3)
Phacircn tiacutech thống kecirc sử dụng phương phaacutep thống kecirc mocirc tả với kết quả được biểu hiện dưới dạng
tỷ lệ phần trăm () hoặc giaacute trị trung bigravenh plusmn độ lệch chuẩn (MEAN plusmn SD)
Tiacutenh đạo đức trong nghiecircn cứu Nghiecircn cứu được tiến hagravenh tại bệnh viện Nhi trung ương đatilde
được thocircng qua vagrave chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiecircn cứu y sinh bệnh viện Nhi
trung ương (chứng nhận số 954BBVNTW-VNCSKTE ngagravey 23052014)
- Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Sử dụng kiểm định fisherrsquos exact cho 2 biến định tiacutenh Giaacute trị plt005 được xaacutec định lagrave coacute yacute
nghĩa thống kecirc trong việc tigravem ra mối liecircn quan
4 Tổng kết kết quả nghiecircn cứu
41 Quy trigravenh phacircn tiacutech gen vagrave xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2
- Quy trigravenh phacircn tiacutech gen Đề tagravei đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech gen gồm 5 bước căn
bản 1) lấy maacuteu tĩnh mạch caacutenh tay 2) taacutech DNA tổng số từ maacuteu ngoại vi 3) thiết kế mồi đặc
hiệu để nhacircn dograveng gen 4) Khuếch đại vugraveng gen quan tacircm bằng PCR 5) Xaacutec định kiểu gen
bằng phương phaacutep giải trigravenh tự 2 chiều tại hatildeng First Base (Malaysia) Caacutec quy trigravenh nagravey được
cocircng bố tại kỷ yếu Hội nghị Khoa học vagrave Cocircng nghệ tuổi trẻ Khoa Y Dược lần thứ 2 [18] Quy
trigravenh xaacutec định kiểu gen FCER2 được đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech tại Cục sở hữu triacute tuệ
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave rs28364072 của FCER2
Phacircn tiacutech đa higravenh rs242941 của gen CRHR1 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs242941 cograven phaacutet hiện 10 SNP khaacutec với tỷ lệ phacircn bố như trigravenh bagravey ở bảng 1
Bảng 1 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn CRHR1 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen Chi_Square P_value
1 rs147942266 45815125 C 1000 0000 1000000
2 rs533531416 45815151 C 1000 0000 1000000
3 rs242941 45815154 GT 08750125 0090 0764437
4 rs745331306 45815157 C 1000 0000 1000000
5 rs573743557 45815162 G 1000 0000 1000000
6 rs185400877 45815168 G 1000 0000 1000000
7 rs114704640 45815217 G 1000 0000 1000000
8 rs242940 45815234 CT 08750125 0090 0764437
9 rs189144606 45815282 C 1000 0000 1000000
10 rs565029300 45815289 G 1000 0000 1000000
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma
Liều trung bigravenh gt250 500 microg (3 liều xịt saacuteng 2 nhaacutet chiều 1 nhaacutet hoặc ngược lại 4
liều xịt saacuteng 2 nhaacutet tối 2 nhaacutet)
Liều cao gt 500 microg (5 liều xịt saacuteng 3 nhaacutet chiều 2 nhaacutet hoặc ngược lại 6 liều xịt saacuteng 3
nhaacutet tối 3 nhaacutet)
Bệnh nhi phối hợp tốt sẽ sử dụng thuốc trực tiếp bệnh nhi nhỏ hoặc phối hợp hiacutet thuốc chưa tốt sẽ
cho sử dụng buồng đệm
22
Phụ lục 2 Mức độ kiểm soaacutet hen theo GINA
Đặc điểm Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven tất cả đặc
điểm dưới đacircy
Kiểm soaacutet một
phần ge 1 đặc điểm
trong 1 tuần bất kỳ
Chưa được kiểm
soaacutet
1 Triệu chứng ban ngagravey lt2 lầntuần gt 2 lầntuần
ge 3 đặc điểm trong
mức kiểm soaacutet 1
phần ở 1 tuần bất kỳ
2 Hạn chế hoạt động Khocircng Coacute
3 Triệu chứng thức giấc
ban đecircm Khocircng Coacute
4 Nhu cầu dugraveng thuốc cắt
cơn lt 2 lầntuần gt 2 lầntuần
5 Lưu lượng đỉnh Bigravenh thường lt 80 giaacute trị tốt
nhất của BN
6 Đợt kịch phaacutet hen Khocircng ge 1 lầnnăm
Phụ lục 3 Mức độ kiểm soaacutet hen theo ACT (Asthma control test)
Sử dụng bảng cacircu hỏi để phỏng vấn trẻ (với trẻ trecircn 12 tuổi) hoặc phỏng vấn cả bố mẹ vagrave trẻ (với
trẻ 4-11 tuổi) Cho điểm vagraveo thang đaacutenh giaacute cộng tổng số điểm để đaacutenh giaacute phacircn loại trẻ theo mức
kiểm soaacutet hen
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ trecircn 12 tuổi
Higravenh 21 ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ trecircn 12 tuổi
Caacutech tiacutenh điểm
lt 20 điểm Hen chưa được kiểm soaacutet
20-24 điểm Hen được kiểm soaacutet tốt
25 điểm Hen được kiểm soaacutet hoagraven toagraven
23
Thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen dagravenh cho trẻ từ 4 đến 11 tuổi phải phỏng vấn
cả trẻ vagrave bố mẹ
o Hỏi trẻ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 22 Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho trẻ)
o Hỏi bố mẹ caacutec cacircu hỏi
Higravenh 23Test ACT đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen với trẻ từ 4 đến 11 tuổi (dagravenh cho bố mẹ)
Caacutech tiacutenh điểm Cộng điểm 4 cacircu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời (coacute thể giải thiacutech cho
trẻ) vagrave 3 cacircu hỏi của cha mẹ hoặc người chăm soacutec trẻ
Nếu lt 20 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ chưa được kiểm soaacutet
Nếu 20-27 điểm Tigravenh trạng hen của trẻ đang được kiểm soaacutet tốt
Bệnh nhacircn sẽ được phacircn thagravenh hai nhoacutem Chưa được kiểm soaacutet vagrave kiểm soaacutet tốt
5
11 rs72834580 45815318 G 1000 0000 1000000
Nhận xeacutet Ngoại trừ rs242941 vagrave rs 242940 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với 1 kiểu
gen duy nhất (tương ứng tần số allen kiểu dại = 1) rs242941 vagrave rs242940 liecircn kết gen hoagraven toagraven
allen G của rs242941 luocircn xuất hiện cugraveng với allen C của rs242940 (Drsquo=r2=1 LOD score=46420)
Trecircn cơ sở đoacute coacute 2 haplotype của đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech trong đoacute h1 lagrave tổ hợp của G
trecircn rs242941 vagrave C trecircn rs242940 h2 lagrave tổ hợp của T trecircn rs242941 vagrave T trecircn rs242940 (higravenh 1)
Higravenh 1 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn CRHR1 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
- Kết quả xaacutec định tiacutenh đa higravenh của rs28364072 của FCER2 Phacircn tiacutech đa higravenh rs28364072 của gen FCER2 trecircn 107 bệnh nhacircn hen kết quả cho thấy ngoagravei
rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối chặt chẽ Caacutec SNP nagravey tổ hợp với
nhau tạo ra 5 kiểu higravenh (haplotype) trong đoacute haplotype h1 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen phổ biến
của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất (6384) vagrave haplotype h2 (lagrave tổ hợp liecircn kết của 17 allen hiếm
gặp của caacutec SNP) chiếm tỷ lệ lớn thứ 2 (2759)
Bảng 2 Tần số caacutec allen trong caacutec SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 được khuếch đại
STT Tecircn SNP Vị triacute trecircn NST Allen Tần số alen P_value
1 rs2277994 7690632 TC 07240276 gt005
2 rs76013233 7690599 CT 07240276 gt005
3 rs77121754 7690596 TC 07240276 gt005
4 rs78283814 7690593 CT 07240276 gt005
5 rs75584211 7690592 AG 07240276 gt005
6 rs74927160 7690586 CA 07240276 gt005
7 rs2277995 7690583 AG 07240276 gt005
8 rs28364072 7690399 TC 07240276 gt005
9 rs4996972 7690327 GA 07620238 lt005
10 rs4996973 7690273 TC 07620238 lt005
11 rs2228138 7690170 CT 07210279 gt005
6
12 rs4996975 7690085 GA 07210279 gt005
13 rs4996976 7690082 TC 07250275 gt005
14 rs4996977 7690078 AG 07210279 gt005
15 rs4996978 7690056 TG 07250275 gt005
16 rs4996979 7690031 AG 07210279 gt005
17 rs4996980 7690026 CT 07160284 gt005
Nhận xeacutet Ngoagravei rs28364072 cograven phaacutet hiện 16 SNP khaacutec với sự liecircn kết tương đối
chặt chẽ Sự liecircn kết khaacute chặt chẽ giữa caacutec SNP của gen FCER2 ở vugraveng được phacircn tiacutech thể
hiện ở sự tương đồng về tỷ lệ caacutec allen phổ biến vagrave allen hiếm gặp trecircn tất cả caacutec SNP
Trong caacutec SNP phaacutet hiện được hầu hết caacutec allen đều phacircn bố theo định luật Hardy-
Weinberg (pgt005) trừ hai SNP rs4996972 vagrave rs4996973 (plt005)
Để phacircn tiacutech caacutec haplotype vagrave sai lệch cacircn bằng liecircn kết (LD Linkage Disequibrium)
giữa caacutec SNP chuacuteng tocirci sử dụng phần mềm phacircn tiacutech tự động SNPAnalyzer2 Kết quả cho
thấy trong phacircn đoạn gen FCER2 được khuếch đại coacute 5 dạng haplotype coacute tần số xuất hiện
vagrave trigravenh tự caacutec SNP như được trigravenh bagravey ở higravenh 2
Higravenh 2 Cấu truacutec haplotype trecircn phacircn đoạn FCER2 được phacircn tiacutech bằng SNPAnalyzer2
Freq Tần số Sequence Trigravenh tự
Nhận xeacutet Trong 5 haplotype higravenh thagravenh haplotype h1 vagrave h2 chiếm tỷ lệ cao nhất
tương ứng với kiểu tổ hợp của 17 allen phổ biến (h1) hoặc 17 allen hiếm gặp (h2) của caacutec
SNP tương ứng Điều đoacute chứng tỏ caacutec SNP nagravey coacute mối liecircn kết khaacute mạnh vagrave thường kết hợp
với nhau Điều nagravey cũng được thể hiện ở higravenh 3
7
Higravenh 3 Bản đồ sai lệch cacircn bằng liecircn kết của 17 SNP nằm trecircn phacircn đoạn FCER2 Mỗi
higravenh thoi biểu diễn tương quan (r2) giữa mỗi cặp SNP
Nhận xeacutet Kết quả ở higravenh 2 cho thấy caacutec SNP coacute mối liecircn quan chặt chẽ với nhau với
hệ số tương quan r2 gt 08 Rất nhiều cặp SNP coacute r2 =1 chứng tỏ chuacuteng luocircn đi cugraveng nhau
Rs28364072 nằm trecircn gen FCER2 được cho lagrave coacute liecircn quan đến tiến triển nặng lecircn
của hen phế quản vagrave lagravem tăng nguy cơ caacutec đợt kịch phaacutet ở những bệnh nhacircn hen phế quản
sử dụng ICS [2] [3] do đoacute chuacuteng tocirci tập trung phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của SNP nagravey trecircn
quần thể bệnh nhacircn nghiecircn cứu Kết quả được thể hiện ở bảng 3
42 Nghiecircn cứu lacircm sagraveng vagrave xaacutec định mức độ đaacutep ứng với corticoids
- Đặc điểm mẫu nghiecircn cứu
Bảng 3 Đặc điểm lacircm sagraveng của bệnh nhacircn ở thời điểm bắt đầu nghiecircn cứu
Đặc điểm bệnh nhacircn (n=107)
Tuổi năm 92 plusmn 25
Giới nữ (nam) 327 (673)
Chiều cao cm 1322 plusmn 133
Cacircn nặng kg 399 plusmn 102
Coacute tiền sử dị ứng
- Chagravem 178
- Viecircm mũi dị ứng 673
- Viecircm kết mạc dị ứng 93
- Magravey đay 252
- Dị ứng thuốc 84
- Dị ứng thức ăn 56
Tiền sử gia đigravenh coacute người bị dị ứng 72
Test dị nguyecircn
- Dp (+) 712
8
- Df (+) - 753
- Blomia (+) - 600
- Locircng choacute (+) - 119
- Locircng megraveo (+) - 116
- Giaacuten (+) 271
Bậc hen
- Bậc 2 523
- Bậc 3 477
Cocircng thức maacuteu
- Số lượng bạch cầu 10975 plusmn 4097
- Bạch cầu aacutei toan 597 plusmn 497
- IgE toagraven phần IUml 10916 plusmn 13254
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 870 plusmn 241
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 266
- FEV1FVC 931 plusmn 105
Nồng độ NO trong khiacute thở ra (FENO) ppb 273 plusmn 274
- Mức độ đaacutep ứng với corticoid hiacutet dự phograveng hen phế quản
Sử dụng thang đaacutenh giaacute theo GINA vagrave ACT để phacircn loại mức độ kiểm soaacutet hen Kết quả
được trigravenh bagravey ở bảng 4 5 6
Bảng 4 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo phacircn loại GINA)
Kiểm soaacutet hoagraven
toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 41 (4824) 22 (2588) 22 (2588)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 20 (5128) 7 (1795) 12 (3077)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 52 (6118) 19 (2235) 14 (1647)
Bảng 5 Mức độ đaacutep ứng với hen phế quản (theo điểm ACT)
Kiểm soaacutet tốt (ACT 20) Chưa được kiểm soaacutet
(ACT lt 20)
Sau 1 thaacuteng điều trị (n=85) 65 (7647) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng điều trị (n=39) 28 (7179) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng điều trị (n=85) 70 (8235) 11 (1294)
9
Bảng 6 Mức độ hogravea hợp giữa 2 thang đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
Kiểm soaacutet Chưa được kiểm soaacutet
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Theo thang
GINA
Theo thang
ACT
Sau 1 thaacuteng
điều trị (n=85) 63 (7412) 65 (7647) 22 (2588) 20 (2353)
Sau 2 thaacuteng
điều trị (n=39) 27 (6923) 28 (7179) 12 (3077) 11 (2821)
Sau 3 thaacuteng
điều trị (n=85) 71 (8353) 70 (8235) 14 (1647) 11 (1294)
Nhận xeacutet Tỷ lệ bệnh nhacircn đaacutep ứng tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt
đaacuteng kể về đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen giữa 2 thang GINA vagrave ACT
- Phacircn tiacutech caacutec yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đaacutep ứng thuốc
o Liecircn quan giữa bậc hen với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 7 Ảnh hưởng của mức độ hen ban đầu đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet p
Bậc hen ở giai đoạn đầu đến khaacutem
- Bậc 2 353 106 82
gt 005
- Bậc 3 259 118 82
Chức năng hocirc hấp
- FVC so với lyacute thuyết 891 plusmn 278
(n=45)
834 plusmn 153
(n=17)
905 plusmn 193
(n=14) gt 005
- FEV1 so với lyacute thuyết 821 plusmn 310
(n = 45)
819 plusmn 164
(n=17)
841 plusmn 192
(n=14) gt 005
- FEV1FVC 917 plusmn 164
(n=44)
976 plusmn 90
(n=17)
897 plusmn 118
(n=14) gt 005
Nhận xeacutet chưa thấy coacute mối liecircn quan giữa mức độ hen ban đầu vagrave chức năng hocirc hấp đến sự
kiểm soaacutet hen Sự khaacutec biệt của mức độ hen ban đầu vagrave caacutec chỉ số FVC FEV1 FEV1FVC
trong caacutec nhoacutem hen kiểm soaacutet hoagraven toagraven kiểm soaacutet một phần vagrave chưa được kiểm soaacutet lagrave
khocircng coacute yacute nghĩa thống kecirc với p gt 005
10
o Liecircn quan giữa mức độ viecircm với mức độ kiểm soaacutet
Bảng 8 Ảnh hưởng của mức độ viecircm đến mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet một
phần
Chưa được
kiểm soaacutet
p
Bạch cầu aacutei toan 59 plusmn 52
(n=52)
73 plusmn 47
(n=19)
55 plusmn 56
(n=14) gt 005
IgE toagraven phần
IUml
10452 plusmn 15162
(n=44)
11602 plusmn 10968
(n=17)
10401 plusmn 6464
(n=12) gt 005
FENO ppb 307 plusmn 316
(n=49)
325 plusmn 240
(n=19)
253 plusmn 231
(n=12) gt 005
Nhận xeacutet Khocircng thấy sự khaacutec biệt về tỷ lệ bạch cầu aacutei toan nồng độ IgE toagraven phần vagrave NO
trong khiacute thở ra ở caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau (pgt005)
o Nồng độ Nitric oxide trong khiacute thở ra
Nitric oxide (NO) lagrave một chất khiacute sinh học với nhiều vai trograve sinh lyacute NO tăng lecircn trong
caacutec quaacute trigravenh viecircm vagrave được xem như lagrave chất đaacutenh dấu cho biết mức độ viecircm trong cơ thể
Trong hen phế quản nồng độ NO trong khiacute thở ra thường tăng Đo nồng độ NO trong khiacute
thở ra (FENO) cho biết mức độ viecircm sự tăng bạch cầu aacutei toan vagrave đang ngagravey cagraveng được sử
dụng rộng ratildei như một tiecircu chiacute để đaacutenh giaacute viecircm trong hen Thecircm vagraveo đoacute theo khuyến caacuteo
của Hội lồng ngực Mỹ (AST) ndash 2011 Mức độ FENO giuacutep chẩn đoaacuten hen dự baacuteo caacutec cơn
hen cấp dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng corticoid ở bệnh nhacircn hen Theo khuyến caacuteo của GINA
đo FENO coacute thể được dugraveng trong theo dotildei bệnh nhacircn hen [1]
Trong nghiecircn cứu nagravey chuacuteng tocirci đatilde tiến hagravenh đo nồng độ FENO vagrave xaacutec định mối liecircn
quan của FENO với caacutec yếu tố bệnh lyacute của bệnh nhacircn hen Kết quả cho thấy Nồng độ
FENO cao hơn hẳn ở nhoacutem coacute test lẩy da dương tiacutenh với iacutet nhất từ một dị nguyecircn hocirc hấp trở
lecircn so với nhoacutem khocircng dương tiacutenh với dị nguyecircn nagraveo (plt 001) Coacute mối tương quan coacute yacute
nghĩa giữa nồng độ FENO với số lượng bạch cầu aacutei toan trong maacuteu theo đoacute nồng độ FENO
tăng phản aacutenh giaacuten tiếp tigravenh trạng tăng bạch cầu aacutei toan Coacute mối tương quan tỷ lệ nghịch
giữa số nhaacutet xịt Flixotide với nồng độ FENO cho thấy FENO lagrave yếu tố chỉ điểm đaacutep ứng
chống viecircm của ICS Ở nhoacutem bệnh nhacircn kiểm soaacutet hen một phần hoặc kiểm soaacutet hoagraven toagraven
coacute mức FENO giảm dần qua caacutec thaacuteng cograven ở nhoacutem khocircng kiểm soaacutet FENO coacute xu hướng
tăng lecircn [20] Coacute thể thấy FENO lagrave một chỉ số quan trọng giuacutep dự baacuteo tigravenh trạng đaacutep ứng
thuốc ở bệnh nhacircn hen Việc theo dotildei FENO định kỳ sẽ rất hữu iacutech nhằm theo dotildei đaacutenh giaacute
tiecircn lượng tigravenh trạng viecircm trong suốt tiến trigravenh bệnh lyacute hocirc hấp khaacutec nhau trong đoacute bao gồm
cả bệnh hen thể nhạy corticoid
43 Xaacutec định mối liecircn quan giữa tiacutenh đa higravenh di truyền với mức độ đaacutep ứng corticoids
Bảng 9 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen CRHR1 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều trị
rs242941 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
11
GG 42 13 11 66
= 0361 GT 8 5 2 15
TT 0 1 0 1
Tổng 50 19 13 82
Nhận xeacutet kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả caacutec nhoacutem bệnh nhacircn coacute
mức độ kiểm soaacutet hen khaacutec nhau Kiểu gen đồng hợp đột biến TT chỉ gặp 1 trường hợp ở
bệnh nhacircn coacute mức độ kiểm soaacutet hen một phần Chưa thấy mối liecircn quan về đa higravenh gen với
mức độ đaacutep ứng thuốc (pgt005)
Bảng 10 Mối liecircn quan giữa đa higravenh gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng điều
trị
Nhận xeacutet coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp đột biến CC trong đoacute 6 bệnh nhacircn được
kiểm soaacutet tốt 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần Khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo kiểm soaacutet keacutem
nằm trong số caacutec bệnh nhacircn đồng hợp tử đột biến Chưa phaacutet hiện ra mối liecircn quan giữa
đồng hợp đột biến CC của rs28364072 với mức độ kiểm soaacutet hen ở bệnh nhi hen phế quản
5 Đaacutenh giaacute về caacutec kết quả đatilde đạt được vagrave kết luận
Nghiecircn cứu ảnh hưởng của caacutec yếu tố di truyền đến đaacutep ứng thuốc nhằm tiecircn lượng điều
trị điều chỉnh liều lượng thuốc tiến tới caacute thể hoacutea điều trị lagrave một trong những xu thế của y
học caacute thể Hen lagrave một bệnh phổ biến thường gặp ở trẻ em Hen phế quản nếu khocircng được
điều trị tốt sẽ ảnh hưởng đến sức lớn sự học tập vagrave về lacircu dagravei ảnh hưởng đến năng suất lao
động của một bộ phận khocircng nhỏ lực lượng tham gia sản xuất chiacutenh lagrave những người trẻ
tuổi Đatilde coacute nhiều nghiecircn cứu về ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới đaacutep ứng thuốc điều trị
hen phế quản CRHR1 lagrave gen matilde cho thụ thể kết cặp G-protein liecircn kết với caacutec neuropeptide
thuộc họ hormon giải phoacuteng corticotropin CRHR1 liecircn quan đến việc sản xuất
corticosteroid nội sinh vagrave do đoacute coacute thể được dự baacuteo sẽ ảnh hưởng đến đaacutep ứng
corticosteroid ngoại sinh [5] Rs242941 lagrave đột biến thay G bằng T (chr1741248300 Intron)
đatilde được chứng minh lagravem tăng đaacutep ứng với điều trị corticoid dạng hiacutet [10] Tuy nhiecircn cũng
coacute một số nghiecircn cứu lại chỉ ra điều ngược lại allen hiếm gặp T của rs242941 lagravem giảm sự
tăng FEV1 theo dự đoaacuten vagrave coacute liecircn quan đến đaacutep ứng keacutem với corticoid [5] [9] Nghiecircn
cứu của chuacuteng tocirci cho thấy trong số 107 bệnh nhacircn được lagravem xeacutet nghiệm gen chỉ coacute 1 bệnh
rs28364072 Kiểm soaacutet
hoagraven toagraven
Kiểm soaacutet
một phần
Chưa được
kiểm soaacutet Tổng p
TT 26 12 8 46
= 0432 TC 20 4 6 30
CC 6 3 0 9
Tổng 52 19 14 85
12
nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử TT tần suất allen hiếm gặp T của rs242941 lagrave 0125 (bảng 1)
Bệnh nhacircn nagravey được đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen sau 3 thaacuteng lagrave kiểm soaacutet một phần
(bảng 8) Coacute thể thấy với quy mocirc vagrave cỡ mẫu nhỏ nghiecircn cứu nagravey chưa chỉ ra được mối liecircn
quan giữa đột biến kiểu gen rs242941 với mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị
FCER2 lagrave gen matilde hoacutea cho thụ thể gắn với IgE aacutei lực thấp Rs28364072 lagrave đột biến nằm
ở vugraveng intron vị triacute 2206 thay T bằng C tiacutenh từ nucleotid số 7 theo chiều 3rsquo exon 9 của gen
FCER2 [11] Caacutec alen C coacute liecircn quan với nồng độ IgE tăng cao ở bệnh nhacircn hen suyễn Đột
biến thay T bằng C của gen FCER2 đatilde được chứng minh coacute liecircn quan với việc tăng nguy cơ
caacutec đợt kịch phaacutet với những bệnh nhacircn sử dụng ICSs [6] [12] [13] [14] Trong nghiecircn cứu
của chuacuteng tocirci tần số mang allen đột biến hiếm gặp C của rs28364072 lagrave 0276 [21] với 10
bệnh nhacircn coacute kiểu gen đồng hợp tử CC Trong số caacutec bệnh nhacircn quay lại taacutei khaacutem vagrave được
đaacutenh giaacute mức độ đaacutep ứng thuốc sau 3 thaacuteng điều trị chỉ coacute 9 bệnh nhacircn coacute kiểu gen CC vagrave
được phacircn bố như sau 6 bệnh nhacircn kiểm soaacutet hoagraven toagraven 3 bệnh nhacircn kiểm soaacutet một phần
khocircng coacute bệnh nhacircn nagraveo khocircng kiểm soaacutet (bảng 9) Như vậy nghiecircn cứu của chuacuteng tocirci cũng
chưa chỉ ra được mối liecircn quan của đồng hợp đột biến CC của rs28364072 đối với đaacutep ứng
corticoid
Trecircn thực tế để đaacutenh giaacute caacutec yếu tố ảnh hưởng đến đaacutep ứng thuốc cograven rất nhiều khoacute
khăn bởi rất nhiều yếu tố coacute thể ảnh hưởng đến tiecircn lượng điều trị caacutec yếu tố thuộc về bệnh
như mức độ bệnh diễn biến bệnh bệnh mắc kegravem chức năng gan thận vvhellip caacutec yếu tố
thuộc về thuốc như chất lượng thuốc caacutec taacute dược dạng bagraveo chế sự hấp thu chuyển hoacutea
thải trừ thuốc trong cơ thể vvhellip vagrave bản thacircn phương phaacutep đo lường đaacutenh giaacute mức độ đaacutep
ứng thuốc sự hợp taacutec của bệnh nhacircn vvhellip cũng đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiecircn
cứu nagravey chỉ tập trung khai thaacutec yếu tố di truyền Trong quaacute trigravenh nghiecircn cứu chuacuteng tocirci cũng
hạn chế tối đa caacutec yếu tố gacircy nhiễu như lựa chọn bệnh nhacircn theo tiecircu chuẩn nghiecircm ngặt
đaacutep ứng đuacuteng tiecircu chuẩn lựa chọn vagrave tiecircu chuẩn loại trừ can thiệp điều trị theo hướng dẫn
của GINA sử dụng thuốc Flixotide của GlaxoSmithKline (lagrave một hatildeng Dược phẩm coacute uy
tiacuten của Mỹ) sử dụng thang đaacutenh giaacute kiểm soaacutet hen do GINA ban hagravenh vvhellip tuy nhiecircn do
cỡ mẫu nhỏ vagrave thời gian nghiecircn cứu hạn chế necircn chuacuteng tocirci chưa tigravem thấy được mối liecircn
quan giữa đột biến CC của rs28364072 của gen FCER2 với mức độ kiểm soaacutet hen sau 3
thaacuteng điều trị bằng corticoids Rất coacute thể nếu tăng cỡ mẫu lecircn hoặc chỉ tập trung vagraveo nhoacutem
coacute mức độ kiểm soaacutet hen keacutem sẽ tigravem thấy số lượng bệnh nhacircn coacute đột biến CC tăng lecircn
Qua quaacute trigravenh nghiecircn cứu đề tagravei ruacutet ra một số kết luận sau
- Đatilde xacircy dựng được quy trigravenh phacircn tiacutech tiacutenh đa higravenh của rs242941 của gen CRHR1 vagrave
rs28364072 của FCER2 Quy trigravenh xaacutec định đa higravenh SNP rs28364072 của FCER2 đatilde
đăng kyacute giải phaacutep hữu iacutech vagrave đatilde được chấp nhận đơn hợp lệ
- Đatilde xaacutec định được tiacutenh đa higravenh gen FCER2 vagrave CRHR1 trong đoacute xaacutec định được 17 SNP
với 5 haplotype của phacircn đoạn gen FCER2 phacircn tiacutech caacutec SNP liecircn kết với nhau chặt
chẽ vagrave 11 SNP với 2 haplotype của phacircn đoạn gen CRHR1 được phacircn tiacutech chỉ duy nhất
coacute rs242941 vagrave rs 242940 lagrave coacute tiacutenh đa higravenh cograven 9 SNP cograven lại đều 100 đồng higravenh với
1 kiểu gen duy nhất
- Đatilde xaacutec định được mức độ kiểm soaacutet hen sau 1 2 3 thaacuteng điều trị Nhigraven chung mức độ
đaacutep ứng thuốc tốt tăng dần theo thời gian khocircng coacute sự khaacutec biệt đaacuteng kể về việc sử dụng
thang GINA hay ACT để đaacutenh giaacute mức độ kiểm soaacutet hen
- Chưa thấy rotilde mối liecircn quan của caacutec đột biến rs242941 của gen CRHR1 vagrave đột biến
rs28364072 của gen FCER2 với mức độ đaacutep ứng thuốc trong điều trị hen phế quản
13
6 Tagravei liệu tham khảo
1 GINA report (2012) Global Burden of Asthma
2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoaacuten vagrave điều trị hen phế quản Ban hagravenh kegravem theo Quyết định số
4776QĐ-BYT ngagravey 04122009 của Bộ trưởng Bộ Y tế
3 Asthma Diagnosis and Treatment Guideline 2015 Group Health Cooperative
4 Bộ y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Nhagrave xuất bản Khoa học vagrave Kỹ thuật
5 Angela J Rogers Kelan G Tantisira Anne L Fuhlbrigge Augusto A Litonjua Jessica A Lasky-
Su Stanley J Szefler Robert C Strunk Robert S Zeiger Scott T Weiss Predictors of poor
response during asthma therapy differ with definition of outcome Pharmacogenomics 2009
August 10 (8) 12321-1242
6 Anke Hilse Maitland-van der Zee Jan AM Raaijmakers Variation at GLCCI1 and FCER2 one
step closer to personalized asthma treatment Pharmacogenomics (2012) 13(3) 243ndash245
7 Leung TF et al Novel Asthma Therapeutics Insights from Whole-Genome Studies
Pharmacogenomics amp Pharmacoproteomics 2013 p 41
8 Kelan Tantisira and Scott Weiss The Pharmacogenetics of Asthma Treatment The
Pharmacogenetics of Asthma Treatment Current Allergy and Asthma Reports (2009) 9 10-17
9 EB Mougey C Chen KG Tantisira KV Blake SP Peters RA Wise ST Weiss and JJ Lima
Pharmacogenetics of asthma controller treatment The Pharmacogenomics Journal (2012) 1-9
10 Kelan G Tantisira Stephen Lake Eric S Silverman Lyle J Palmer Ross Lazarus Edwin K
Silverman Stephen B Liggett Erwin W Gelfand Lanny J Rosenwasser Brent Richter Elliot
Israel Michael Wechsler Stacey Gabriel David Altshuler Eric Lander Jeffrey Drazen and
Scott T Weiss Corticosteroid pharmacogenetics association of sequence variants in CRHR1
with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids Human
Molecular Genetics 2004 13 (13) 1353ndash1359
11 Kelan Tantisira Genetic variation in FCER2 implications for children with asthma
Pharmacogenomics (2008) 9(7) 805-807
12 Koster S E et al ldquoFCER2 T2206C variant associated with chronic symptoms and
exacerbations in steroid-treated asthmatic childrenrdquoAllergy 2011 66 1546ndash1552
13 Tantisira K et al ldquoFCER2 A pharmacogenetic basis for severe exacerbations in children with
asthmardquo J Allergy ClinImmunol 20071201285-91
14 Tse SM Tantisira K Weiss STldquoThe Pharmacogenetics and Pharmacogenomics of Asthma