1 BLOK 3.6: ONCOLOGIE I. Mammacarcinoom ¾ Borstkanker kan je op 2 manieren op het spoor komen: • waarneembare afwijkingen aan de borst: zichtbare/voelbare massa’s Æ knobbel in de borst huidintrekking tepelintrekking tepeluitvloed veranderingen van huidaspect, b.v. peau d’orange, erytheem Î differentiaal diagnose van waarneembare afwijking aan de borst: - nodulariteit - cyste - fibro-adenoom - mammacarcinoom - scleroserende adenose - ductus-papilloom - vetnecrose - metastase van elders • mammografisch vastgestelde afwijkingen aan de borst ( o.a. in het kader van bevolkingsonderzoek ): densiteit: differentiaal diagnose als bij waarneembare afwijking microcalcificaties: differentiaal diagnose: − verkalkt fibro-adenoom − scleroserende adenose − ductale carcinoma in situ (DCIS) − invasief mammacarcinoom ¾ Palpabele afwijking van de borst: • anamnese: relatie tot menstruatie: zwelling verdwijnt niet na 1 menstruele cyclus Æ doorverwijzen naar mammapoli! beloop tepeluitvloed ( en aspect ervan ) pijn recente zwangerschap risicofactoren voor mammacarcinoom: − leeftijd > 50 jaar − borstkanker in voorgeschiedenis − vroege menarche, late menopauze − nullipariteit − langdurig gebruik van oestrogenen ( hormoonsubstitutietherapie of orale anticonceptiva ) − bestraling van borstgebied in jeugd/adolescentie − positieve familie-anamnese: mogelijke erfelijke predispositie in de volgende gevallen: ♦ bij ≥ 3 eerstegraads-familieleden ( tweedegraads bij mannelijke familieleden! ) mammacarcinoom vastgesteld ♦ bij ≥ 2 familieleden mammacarcinoom vastgesteld op jonge ( < 50 jaar ) leeftijd ♦ familieleden met bilateraal mammacarcinoom − aanwezigheid van benigne mamma-afwijkingen ( vnl. premaligne afwijkingen zoals atypische ductale hyperplasie ) of carcinoma in situ • lichamelijk onderzoek: factoren die een benigne oorzaak suggereren: − glad − rubberig − mobiel − multipel − veel kleine knobbeltjes Æ nodulariteit zeldzaam
30
Embed
BLOK 3.6: ONCOLOGIEsamenvattingen.tripod.com/sitebuildercontent/site...1 BLOK 3.6: ONCOLOGIE I. Mammacarcinoom Borstkanker kan je op 2 manieren op het spoor komen: • waarneembare
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BLOK 3.6: ONCOLOGIE
I. Mammacarcinoom Borstkanker kan je op 2 manieren op het spoor komen:
• waarneembare afwijkingen aan de borst: zichtbare/voelbare massa’s knobbel in de borst huidintrekking tepelintrekking tepeluitvloed veranderingen van huidaspect, b.v. peau d’orange, erytheem differentiaal diagnose van waarneembare afwijking aan de borst:
• mammografisch vastgestelde afwijkingen aan de borst ( o.a. in het kader van bevolkingsonderzoek ): densiteit: differentiaal diagnose als bij waarneembare afwijking microcalcificaties: differentiaal diagnose:
• anamnese: relatie tot menstruatie: zwelling verdwijnt niet na 1 menstruele cyclus doorverwijzen naar
mammapoli! beloop tepeluitvloed ( en aspect ervan ) pijn recente zwangerschap risicofactoren voor mammacarcinoom:
− leeftijd > 50 jaar − borstkanker in voorgeschiedenis − vroege menarche, late menopauze − nullipariteit − langdurig gebruik van oestrogenen ( hormoonsubstitutietherapie of orale anticonceptiva ) − bestraling van borstgebied in jeugd/adolescentie − positieve familie-anamnese: mogelijke erfelijke predispositie in de volgende gevallen:
♦ bij ≥ 3 eerstegraads-familieleden ( tweedegraads bij mannelijke familieleden! ) mammacarcinoom vastgesteld
♦ bij ≥ 2 familieleden mammacarcinoom vastgesteld op jonge ( < 50 jaar ) leeftijd ♦ familieleden met bilateraal mammacarcinoom
− aanwezigheid van benigne mamma-afwijkingen ( vnl. premaligne afwijkingen zoals atypische ductale hyperplasie ) of carcinoma in situ
• lichamelijk onderzoek: factoren die een benigne oorzaak suggereren:
− glad − rubberig − mobiel − multipel − veel kleine knobbeltjes nodulariteit
− bij patiënten < 30 jaar en bij zwangere vrouwen zal mammografie niet zoveel opleveren echografie ( volgens Diagnostisch Kompas )
biopsie: − cytologische punctie uit afwijking van de mamma en uit eventueel aanwezige palpabele
lymfklieren − histologisch incisiebiopt ( via dikkenaaldbiopsie ) van de mamma-afwijking ( hoort officieel
niet bij de triple-diagnostiek, maar wordt wel vaak gedaan ) Niet-palpabele afwijking van de borst:
• anamnese: risicofactoren voor mammacarcinoom uitvragen • lichamelijk onderzoek: let op palpabele lymfklieren • diagnostiek:
mammografie met vergrotingsopname van gevonden afwijking: 2 soorten bevindingen mogelijk: − densiteit − microcalcificaties op geleide van de mammografie wordt een staaldraad met haakje in de lesie gebracht op geleide van dat draadje wordt de afwijking gelocaliseerd en wordt een excisiebiopt genomen het biopt wordt eerst radiologisch onderzocht om te controleren of de afwijking inderdaad helemaal
verwijderd is specimen-radiografie; vervolgens naar de patholoog-anatoom
3
Schematisch:
Indien mammacarcinoom is vastgesteld geen nadere metastasenonderzoek ( X-thorax, botscintigrafie,
echo-lever, evt. CT-/MRI-hersenen ) tenzij patiënt klachten heeft die op metastasen kunnen wijzen ( botpijn, hoesten, hemoptoë, dyspnoe, leverfalen, neurologische symptomen, enz. ); de kans op metastasen op afstand zonder klachten daarvan is 0-5%
Stadiëring:
T0 geen tumor aantoonbaar Tis carcinoma in situ T1 tumor ≤ 2 cm T2 tumor > 2 cm maar ≤ 5 cm T3 tumor > 5 cm T T4
T4a T4b T4c T4d
tumor met uitbreiding in huid/thoraxwand fixatie aan thoraxwand
oedeem, ulceratie of satelliethaardjes beperkt tot de borst T4a+b
mastitis carcinomatosa N0 geen palpabele lymfklieren N1 palpabele mobiele lymfklieren N2 onderling vergroeide/gefixeerde lymfklieren N
N3 palpabele lymfklieren parasternaal M0 geen metastasen op afstand aantoonbaar
M M1 M1a M1b
metastasen op afstand in supraclaviculaire lymfklieren
chirurgie met lymfklierstadiëring: − lymfklierstadiëring kan gebeuren met lymfklierdissectie of schildwachtklierprocedure:
♦ lymfklierdissectie: oksellymfklieren worden verwijderd en onderzocht op maligne cellen → complicaties:
korte termijn: seroomvorming lange termijn:
• sensibiliteitsstoornissen/pijn in mediale bovenarm ( schade aan n. intercostobrachialis )
• functiebeperking van de arm • lymfoedeem
→ belangrijkste nadeel t.o.v. schildwachtklierprocedure: veel morbiditeit terwijl er vaak geen metastasen zijn
♦ schildwachtklierprocedure: inspuiten van radioactief colloïd en/of blauwe kleurstof in tumor intra-operatieve localisatie en excisie van schildwachtklier ( zal als eerste eventueel uitgezaaide maligne cellen opvangen ) zorgvuldig microscopisch onderzoek van schildwachtklier oksellymfklierdissectie alleen indien schildwachtklier positief voor maligne cellen → voordeel: weinig invasieve, zeer betrouwbare stadiëring van oksellymfklieren
verhinderen van onnodige lymfklierdissectie en bijgaande morbiditeit positief voorspellende waarde: ± 100% negatief voorspellende waarde: ± 95-99%
→ contraïndicaties: DCIS zonder infiltrerende componenten reeds aangetoonde lymfkliermetastasen eerdere ingrepen aan de oksel multifocale tumor tumor > 5 cm
− chirurgie: 2 mogelijkheden: ♦ mammasparende operatie (MSO): alleen de tumor verwijderen = tumorectomie =
lumpectomie ( met tumorvrije marge ≥ 1 cm ) in ieder geval bij tumoren ≤ 5 cm even grote curatiekans als na mastectomie; wordt altijd gevolgd door radiotherapie ( 25 × 2 Gy in 5 weken op gehele borst + “boost” van 15-25 Gy op tumorbed ) → nadelen:
bestraling noodzakelijk kans op locaal recidief
→ contraïndicaties: multifocale tumor uitgebreide ( > 5 cm ) DCIS eerdere radiotherapie van de mamma slechte cosmetische uitkomst macroscopische irradicaliteit keuze van de patiënt
5
♦ gemodificeerde radicale mastectomie (GRM): mastectomie met sparen van pectoralisspieren, n. thoracodorsalis en n. thoracicus longus, al of niet met lymfklierdissectie ( bij voorkeur op basis van schildwachtklierprocedure ) → postoperatieve radiotherapie op litteken + okselgebied bij patiënten met verhoogd
risico op locaal recidief: ≥ 4 oksellymfkliermetastasen metastasen in de toplymfklier van de oksel
→ nadelen van GRM: psychische belasting soms toename in grootte van contralaterale mamma soms toch bestraling nodig
adjuvante systemische therapie: (poly)chemotherapie en/of hormonale therapie − in principe krijgt iedere patiënt met mammacarcinoom adjuvante systemische therapie, behalve
die bij wie de 10-jaars-overleving niet met ≥ 10% zou verbeteren: dit zijn patiënten met negatieve oksellymfklieren én tumor < 1 cm of 1-3 cm met gunstige histologische kenmerken; bovendien krijgt elke patiënt < 35 jaar altijd adjuvante systemische therapie
− de polychemotherapie kan zijn: 6 cycli CMF ( cyclofosfamide, methotrexaat, 5-fluorouracil ), 6 cycli CAF ( anthracycline i.p.v. methotrexaat ) of 4 cycli AC ( anthracycline en cyclo-fosfamide )
− de hormonale therapie kan bestaan uit tamoxifen en/of inductie van ovariële uitval; dit laatste kan chirurgisch of met LHRH-agonisten ( tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan LHRH-agonisten )
− welke patiënten welke vorm van adjuvante systemische therapie krijgen, hangt af van oksellymfklierstatus, menopauzale status, leeftijd en hormoonreceptorstatus ( oestrogeenreceptor/ progesteronreceptor = ER/PgR ): ♦ ≤ 35 jaar: altijd adjuvante systemische therapie ( ongeacht tumorgrootte, histologische
kenmerken of oksellymfklierstatus ) → negatieve hormoonreceptor: polychemotherapie → positieve hormoonreceptor: weten we nog niet zeker verschillende mogelijkheden:
polychemotherapie + tamoxifen polychemotherapie + tamoxifen + LHRH-agonisten tamoxifen + LHRH-agonisten ( dus helemaal geen chemotherapie; dit is echter
erg “wild” en wordt nog onderzocht ) ♦ positieve okselklieren:
• bij locally advanced ( stadium III ) mammacarcinoom: eerst chemotherapie, dan chirurgische resectie en/of radiotherapie
• bij gemetastaseerd mammacarcinoom palliatie: vorm van palliatie afhankelijk van:
− progressiesnelheid − menopauzale status − leeftijd − ziektevrij interval − conditie van de patiënt − hormoonreceptorstatus voorkeurstherapie:
− eerstelijns-hormoontherapie: ♦ premenopauzaal: tamoxifen met LHRH-agonisten of ovariëctomie ♦ postmenopauzaal: tamoxifen
− andere hormoontherapieën: ♦ premenopauzaal:
→ progestagenen → androgenen
♦ postmenopauzaal: → aromataseremmers → progestagenen → androgenen of oestrogenen
kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na hormoontherapie: − oestrogeenreceptor positief:
♦ eerstelijns-hormoontherapie: remissiekans 50% met mediane remissieduur 12 maanden ♦ latere hormoontherapie: remissiekans 30% met mediane remissieduur 6 maanden
− oestrogeenreceptor negatief: remissiekans < 10% kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na polychemotherapie (CMF/CAF):
50-70%
geen progressie
gunstige reactie geen reactie
andere hormoon-therapieen
progressie
gunstige reactie geen reactie
hormoontherapie(eerste lijn)
oude patientpositieve hormoonreceptor
langzame progressielang ziektevrij interval
tweedelijns-chemotherapie
progressie geen progressie
CMF of CAF
polychemotherapie
jonge patientnegatieve hormoonreceptor
snelle progressiekort ziektevrij interval
gemetastaseerd mammacarcinoom
8
bij begin van hormoontherapie kan een tijdelijk versnelde proliferatie van de tumor optreden flare-fenomeen: voorbijgaande exacerbatie van symptomen musculoskeletale pijn, hypercalciëmie, erytheem, koorts bijwerkingen van cytostatica:
Hersenmetastasen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij mammacarcinoom, maar
ook bij andere maligniteiten: de meest voorkomende primaire tumoren zijn: • bronchuscarcinoom • mammacarcinoom • melanoom • niercarcinoom • carcinomen van de tractus digestivus
Klinisch beeld van hersenmetastasen: net als bij andere intracraniële tumoren: • focale neurologische verschijnselen:
• eerste keus: MRI ( indien niet voorhanden: CT-hersenen na intraveneuze contrasttoediening, maar MRI is beter ) hersenmetastasen zijn vrijwel altijd omgeven door veel oedeem en zijn in de helft van alle gevallen
multipel MRI-lesies in de hersenen: differentiaal diagnose:
incidentie in Nederland: 8000/jaar ( ± 2000-2500/jaar in rectum ) coloncarcinoom: meer bij vrouwen rectumcarcinoom: meer bij mannen verdeling over dikke darm:
− FAP = familiaire adenomateuze polyposis: ♦ al op jonge leeftijd (pre)maligne poliepen over hele colonoppervlak ( vaak ook in dunne
darm en maag! ) ♦ 0,2% van alle erfelijke darmkankersyndromen ♦ profylactische totale colectomie wordt aanbevolen
− HNPCC = hereditary non-polyposis colorectal carcinoma: ♦ meest voorkomende erfelijke darmkankersyndroom ♦ niet honderden poliepen, meestal solitaire tumor ♦ criteria: Amsterdam-criteria:
→ ≥ 3 familieleden met HNPCC-geassocieerd carcinoom ( dikke-/dunne-darmkanker, endometriumcarcinoom, urotheelcelcarcinoom van ureter/pyelum ) waarvan ≥ 2 eerstegraads verwant
→ ≥ 2 opeenvolgende generaties zijn aangedaan → ≥ 1 van de patiënten is ≤ 50 jaar bij stellen van de diagnose → FAP is uitgesloten → pathologisch bewijs van maligniteit
12
• klinisch beeld: afhankelijk van localisatie: rechter hemicolon:
− buikpijn − anemie − palpabele massa in rechter onderbuik linker hemicolon:
− verandering van defecatiepatroon (diarrhee/obstipatie) − krampende buikpijn rectum:
− faecaal bloed-/slijmverlies − tenesmi ( loze aandrang ) − pijn bij defecatie − afwijking bij rectaal toucher
• diagnostiek: lichamelijk onderzoek:
− palpatie van de buik: ♦ tumormassa ♦ levermetastasen
− palpatie van de liezen lymfkliermetastasen − rectaal toucher ( bij vrouwen ook vaginaal toucher ) lab:
− Hb bij bloedende tumor − nierfunctie bij verdenking op ureterobstructie − leverfunctie − tumormarker: CEA ( vnl. belangrijk voor de follow-up ) coloscopie en/of proctosigmoïdoscopie ( met biopten! ): vaak standaard allebei, maar je kan de
keuze laten afhangen van het rectaal toucher CT/MRI van het kleine bekken uitbreiding primaire tumor + regionale lymfkliermetastasen metastasenonderzoek:
− X-thorax − echo-lever
• stadiëring:
T1 tumorinvasie tot in submucosa T2 tumorinvasie tot in muscularis propria T3 tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische/perirectale weefsels T
T4 tumorinvasie in andere organen/structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum N0 geen lymfkliermetastasen N1 metastasen in 1-3 regionale lymfklieren N N2 metastasen in ≥4 regionale lymfklieren M0 geen metastasen op afstand M M1 metastasen op afstand
T1 T2 T3 T4 N0 Dukes A Dukes B N1 N2
Dukes C
M1 Dukes D
13
• therapie: curatief:
− chirurgische resectie van aangedane darmdelen:
Aangedane darmdeel Therapie Ligatie van/
lymfklierdissectie langs
caecum/colon ascendens hemicolectomie rechts + resectie van distaal stukje ileum
a. ileocolica a. colica dextra
a. colica media (rechtertak) colon transversum transversale colectomie a. colica media (centraal)
colon descendens hemicolectomie links a. colica sinistra a. colica media (linkertak)
sigmoïd sigmoïdale colectomie a. haemorrhoidalis superior aa. sigmoideae
• TME ( bij tumorvrije marge ≥ 2 cm ) • APR ( bij tumorvrije marge < 2 cm )
♦ TME = totale mesorectale excisie ( = LAR = laag-anterieure resectie ) is de
voorkeursoperatie als de marge tussen tumor en anus ≥ 2 cm is → belangrijkste voordelen:
sfincter wordt gespaard eventueel een tijdelijk stoma autonoom zenuwstelsel wordt gespaard minder seksuele en blaasstoornissen
→ complicatie: naadlekkage ♦ APR = abdominoperineale resectie bij tumor-anus-afstand < 2 cm
→ nadelen/complicaties: sfincter wordt meegenomen altijd een definitief eindstandig stoma perineale dehiscentie blaasstoornissen (10%) impotentie/dyspareunie (20%)
− radiotherapie: ♦ pre-operatief:
→ bij rectumcarcinoom ( 5 × 5 Gy ) → bij uitgebreide, in eerste instantie niet-resectabele primaire tumor: downstaging met
radiotherapie ( 25 × 2 Gy in 5 weken ) 4-6 weken wachten evaluatie met MRI-bekken chirurgische resectie
♦ postoperatief: bij microscopische irradicaliteit = tumorvrije marge ≤ 1 mm − chemotherapie: adjuvant bij coloncarcinoom ( niet bij rectumcarcinoom! ) Dukes-stadium C:
5-fluorouracil (5-FU) en leucovorine (LV) volgens MAYO-regiem ♦ belangrijkste bijwerkingen:
→ stomatitis → diarrhee
palliatief: vnl. bij Dukes D − meestal wordt toch de primaire tumor verwijderd ( als de patiënt operabel is ) volgens
bovengenoemde operaties − indien patiënt niet operabel is:
♦ endoscopische laser-/electrocoagulatie bij obstructie/bloeding ♦ stent
− palliatieve chemotherapie met 5-FU en LV − evt. behandeling van hersen-/botmetastasen N.B. Dukes D met alleen levermetastasen: curatie mogelijk door radicale resectie van primaire tumor en verwijdering van levermetastasen door metastasectomie, hemihepatectomie of perfusie met 5-FU
14
• prognose: Dukes-stadium 5-jaars-overleving
A 70% B 50% C 30%
D 5%
(20% na curatieve therapie van levermetastasen)
Complicaties van radiotherapie bij colorectaalcarcinoom:
• lange termijn: proctitis impotentie ileus ( door darmfibrose ) geïnduceerde tumor
Follow-up bij colorectaalcarcinoom: • waarschijnlijk alleen nuttig bij Dukes B-C • bestaat uit CEA-bepaling en CT-thorax/-abdomen bij CEA-stijging
III. Obstructie-icterus en pancreascarcinoom
Obstructie-icterus: differentiaal diagnose:
• benigne afwijkingen: choledochusstenen pancreatitis scleroserende cholangitis fibrose van papil van Vater
• maligne afwijkingen: pancreaskopcarcinoom carcinoom van papil van Vater duodenumcarcinoom bij papil van Vater carcinoom van ductus choledochus lymfkliermetastasen bij leverhilus
Pancreascarcinoom:
• epidemiologie: incidentie:
− bij de huisarts: 1 patiënt per 7 jaar − in een gemiddeld ziekenhuis: 11 patiënten per jaar meer bij mannen meestal ≥ 50 jaar
− spiraal-CT: ♦ aantonen/uitsluiten van metastasen ♦ beoordelen van vaatingroei, vnl. in:
→ v. mesenterica → v. porta → a. hepatica
punctie/biopsie : alleen bij niet-operabele tumoren • therapie bij pancreaskopcarcinoom:
curatief: Whipple-operatie = pancreaticoduodenectomie: verwijderen van pancreaskop, duodenum, pylorus en distale maagdeel + cholecystectomie anastomose van pancreascorpus aan duodenumstomp, proximale maagdeel aan jejunum, ductus choledochus aan jejunum
− vaak wordt tegenwoordig een pylorussparende pancreaticoduodenectomie verricht morbiditeit ↓
− complicatie: lekkage van pancreaticojejunale anastomose mortaliteit van Whipple-operatie: ± 5%
16
palliatief: − icterus aanpakken: 2 mogelijkheden:
♦ endoprothese: bij levensverwachting < 6 maanden ♦ biliodigestieve bypass: bij levensverwachting > 6 maanden
− pijnbestrijding: blokkade van plexus coeliacus − prognose:
♦ algemene 5-jaars-overleving: 3-4% ♦ 10-15% van alle patiënten komt voor curatieve resectie in aanmerking; hiervan blijkt
intra-operatief slechts 50% daadwerkelijk resectabele tumoren te hebben
Klinisch beeld: • dysfagie, vnl. voor vast voedsel, later ook voor vloeibaar voedsel • slikpijn = odynofagie • retrosternale pijn • hematemesis • anemie • vergrote supraclaviculaire lymfklieren • vergrote halsklieren • alarmsymptomen:
ongewenst gewichtsverlies anorexie dysfagie en braken hematemesis/melena anemie leeftijd > 45-50 jaar positieve familie-anamnese icterus
plaveiselcelcarcinoom
17
Diagnostiek:
Stadiëring:
Tis carcinoma in situ T1 tumorinvasie tot in submucosa T2 tumorinvasie tot in muscularis propria T3 tumorinvasie tot in adventitia
T
T4 tumorinvasie tot in aanliggende structuren N0 geen regionale lymfkliermetastasen N N1 regionale lymfkliermetastasen M0 geen metastasen op afstand M M1 metastasen op afstand
T1 T2 T3 T4
N0 stadium I stadium II N1 stadium III M1 stadium IV
geenoesofaguscarcinoom
locale uitgebreidheidregionale lymfklieren
endoscopischeultrasonografie
(EUS)
lever supraclaviculairelymfklieren
peritruncale lymfklieren
metastasen op afstand
CT-thorax/-abdomenecho-hals
punctie van palpabelelymfklieren
stadiering
oesofaguscarcinoom
oesofagoscopie metbiopten
verdenking opoesofaguscarcinoom
18
Therapie: • curatief:
standaardresectie: verwijderen van oesofagus, cardia en regionale lymfklieren ( mortaliteit: 2-10% ) − de resectie kan transhiataal ( geen thoracotomie nodig eerste keus ) of transthoracaal
gebeuren ) − reconstructie:
♦ buismaagprocedure ♦ neo-oesofagus:
→ stukje colon → stukje jejunum
− complicaties: ♦ peri-operatief:
→ bloeding → ontsteking → naadlekkage ( mediastinitis ) → schade aan n. laryngeus recurrens stembandparese heesheid → schade aan ductus thoracicus chyluslekkage depletie van nutriënten +
immunologische functie ↓ ♦ laat postoperatief:
→ strictuur door naadfibrose → vitamine B12-deficiëntie
• piekt bij 50-70 jaar Risicofactoren: niet duidelijk, misschien roken en adipositas Pathologie: niercarcinoom gaat uit van proximale tubuli Klinisch beeld:
T1 tumor < 7 cm, beperkt tot nier T2 tumor > 7 cm, beprkt tot nier T3 ingroei in v. renalis of v. cava, bijnier, perirenale weefsels T
T4 groei buiten fascie van Gerota N1 1 ipsilaterale regionale kliermetastase, < 2 cm diameter N N2 > 1 regionale lymfkliermetastasen M0 geen metastasen M M1 metastasen op afstand
• metastaseert naar long, lever en bot; 25% is bij presentatie al gemetastaseerd
Therapie: • curatief:
standaardresectie: radicale nefrectomie: wegnemen van nier, bijnier, perirenaal vetweefsel, kapsel van Gerota, paracavale/-aortale en interaortocavale klieren bij T1-2 in solitaire nier zonder metastasen op afstand overwegen partiële nefrectomie in geval van solitaire metastase: radicale nefrectomie + metastasectomie
• palliatief bij gemetastaseerd niercarcinoom: radiotherapie: alleen bij botmetastasen er zijn aanwijzingen dat radicale nefrectomie de metastasen doet afnemen immunotherapie ( IL-2 en IFNα )
Prognose: • geen doorgroei door kapsel van Gerota en geen metastasen op afstand: 70-80% 5-jaars-overleving • doorgroei door kapsel van Gerota: 30-40% 5-jaars-overleving
VII. Prostaatcarcinoom
Epidemiologie:
• incidentie: 6000/jaar • mortaliteit: 2500/jaar
Klinisch beeld: • mictieklachten:
dysurie pollakisurie zwakke straal nadruppelen gevoel van onvolledige lediging hematurie
• klachten van metastasen: rugpijn ruggemergcompressie neurologische uitvalsverschijnselen
22
Diagnostiek: Stadiëring:
T1 incidenteel gevonden carcinoom T1a < 5% van gereseceerd weefsel T1b > 5% van gereseceerd weefsel T1c ontdekt in biopt o.b.v. bijv. PSA ↑ T2 palpabel carcinoom, beperkt tot prostaat T2a 1 kwab T2b 2 kwabben T3 doorgroei in prostaatkapsel T3a kapseldoorgroei T3b invasie in 1 of beide vesiculae seminales
T
T4 doorgroei naar/fixatie van omgevende weefsels N N1 regionale kliermetastasen
M0 geen metastasen M1 extraregionale kliermetastasen M1b botmetastasen M
M1c andere gebieden ( long, lever ) Therapie:
• curatief: T1-2: 3 mogelijkheden:
− radicale prostatectomie: verwijderen van prostaat + vesiculae seminales na voorgaande verwijdering van regionale lymfklieren ♦ complicaties:
• stadiëring: stadium I: tumor beperkt tot de testis stadium II: lymfkliermetastasen onder diafragma stadium III: lymfkliermetastasen boven diafragma stadium IV: metastasen in longen, lever, hersenen, skelet
• therapie: orchidectomie ( via inguinale incisie ) adjuvante therapie:
− seminomen: altijd postoperatieve radiotherapie ( ≥ 30 Gy in 4-5 weken ) ♦ bij ≥ stadium II ook adjuvant polychemotherapie ( cisplatine en etoposide; 4 cycli van
3 weken ) − niet-seminomen:
♦ stadium I: wait and see ♦ ≥ stadium II: adjuvant polychemotherapie ( cisplatine, etoposide, bleomycine )
• prognose:
stadium 5-jaars-overleving I en beperkt II 95% seminoom uitgebreid II en III/IV 72-86%
I 99% goede prognose 92%
gemiddelde prognose 80% niet-seminoom
slechte prognose 48%
• follow-up met tumormarkers: jaar 1: om de maand jaar 2: om de 2 maanden jaar 3: om de 3 maanden jaar 4-5: om de 6 maanden jaar 6-10: jaarlijks
• door perifere groei van primaire tumor: pleuritische pijn ( dyspnoe) bij complete bronchusobstructie atelectase en/of obstructiepneumonie + locaal gedempte
percussie en opgeheven ademgeruis ( maar bronchiaal ademgeruis bij atelectase van rechter bovenkwab )
• door regionale uitbreiding in thorax: trachea-obstructie oesofagus-compressie dysfagie heesheid door paralyse van (linker) n. laryngeus recurrens compressie van n. phrenicus hikken of verhoging van hemidiafragma Horner-syndroom: druk op ganglion stellatum gestoorde sympathische innervatie van ogen,
speekselklieren en vaten van het hoofd pupilvernauwing, ptosis en vaatverwijding − Horner-syndroom + pijn in arm Pancoast-tumor ( in longtop druk op ganglion stellatum
en plexus brachialis ) ingroei in/druk op v. cava superior v. cava superior-syndroom: dikke hals, vol gevoel in het
hoofd ( vooral ’s ochtends en bij vooroverbuigen ), CVD ↑, oedeem aan bovenste extremiteiten, verhoogde venetekening in bovenste hemithorax
mediastinoscopie met biopsievan mediastinale lymfklieren
disseminatie-onderzoek
bronchuscarcinoom
bronchoscopie + biopsiebroncho-alveolaire lavage
transcarinale punctie
centrale lesie
transthoracale punctie
perifere lesie
CT-thorax/-lever/-bijnieren
X-thorax
verdenking opbronchuscarcinoom
27
Stadiëring: • niet-kleincellig bronchuscarcinoom:
T0 geen aanwijzingen voor primaire tumor
T1 tumor met diameter ≤ 3 cm, omgeven door longweefsel of pleura visceralis, zonder uitbreiding proximaal van een kwabbronchus bij bronchoscopie
T2
− tumor met diameter > 3 cm, of − tumor van willekeurige grootte, met 1 van de volgende kenmerken:
• atelectase/obstructiepneumonie tot aan de hilus, maar niet van de hele long • ingroei in pleura visceralis • tumor in hoofdbronchus op ≥ 2 cm distaal van hoofdcarina
T3
− tumor van willekeurige grootte, met ingroei in 1 van de volgende structuren: • thoraxwand • processus transversus van de wervel, waarbij het wervellichaam wordt
gespaard • diafragma • n. phrenicus • mediastinale of pariëtale pleura/pericard
− of tumor met atelectase/obstructiepneumonie van gehele long, of − tumor in hoofdbronchus op < 2 cm van hoofdcarina, zonder dat deze zelf is
aangedaan
T
T4
− tumor van willekeurige grootte, met ingroei in 1 van de volgende structuren: • mediastinum: hart of visceraal pericard, plexus brachialis, ganglion stellatum,
n. laryngeus recurrens, oesofagus • mediastinale bloedvaten: truncus pulmonalis, intrapericardiale deel aa. en vv.
pulmonales, aorta, v. cava, a. en v. subclavia • trachea of hoofdcarina • wervellichaam
− of maligne pericarditis of pleuritis/pariëtaal pleurabiopt op afstand van primaire tumor, of
− tumor met satellietnodi in dezelfde kwab als de primaire tumor N0 geen aantasting van regionale lymfklieren
N1 aantasting van peribronchiale of ipsilaterale hilaire lymfklieren, inclusief directe doorgroei
N2 aantasting van ipsilaterale, mediastinale of subcarinale lymfklieren N
N3 − aantasting van elke scalenus- of supraclaviculaire lymfklier, of − aantasting van contralaterale mediastinale of hilaire lymfklier
M0 disseminatie-onderzoek toont geen metastasen op afstand
M M1
− disseminatie-onderzoek toont metastasen op afstand, of − satellietnodi in ander kwab of long, of − aantasting van niet-regionale lymfklieren ( axillair, inguinaal, abdominaal )
• kleincellig bronchuscarcinoom:
beperkt: primaire tumor beperkt tot 1 hemithorax, exclusief pleura-/pericardvocht uitgebreid: elke verdere uitbreiding
Therapie: • niet-kleincellig bronchuscarcinoom:
chirurgie: − stadium I/II/beperkte T3 en N2 met 1 ipsilaterale lymfkliermetastase zonder kapseldoorbraak
radicale verwijdering van tumor en aangedane longkwab(ben) met radicale mediastinale lymfklierdissectie, evt. met meenemen van deel van pericard of van de thoraxwand
radiotherapie: − curatief bij inoperabele stadium I/II:
♦ stadium I: alleen primaire tumor bestralen ♦ stadium II: ook ipsilaterale hilus en mediastinum
− radicale radiotherapie bij inoperabele stadium III locoregionale controle − adjuvant bij incomplete chirurgische resectie − pre-operatief bij tumoren in sulcus superior ( niet primair resectabel ): 25 × 2 Gy met operatie
na 2-3 weken radiotherapie − palliatief bij stadium III/IV:
♦ uitwendige radiotherapie ♦ brachytherapie bij tumor in centrale luchtwegen
neo-adjuvante chemotherapie: bij irresectabele stadium III met goede conditie chemotherapie: alleen bij patiënten met goede conditie palliatieve therapie:
klacht mogelijke oorzaak mogelijke therapie
luchtwegvernauwing pneumonie endobronchiale therapie gericht op verruiming van de luchtweg kortademigheid pleuravocht pleuradrainage en evt. pleuradese; soms pleuroperitoneale shunting
hemoptoë tumor in luchtweg endobronchiale therapie cachexie obstructie van oesofagus voedingsgastrostomie
botmetastasen tumordoorgroei
radiotherapie pijnstilling met epidurale, intrathecale catheters
chordotomie en andere neurolytische technieken voor pijnstilling pijn
dreigende fractuur orthopedische ingrepen voor (dreigende) osteolytische fracturen
hoest luchtwegvernauwing pneumonie endobronchiale therapie gericht op verruiming van de luchtweg
stuwing hoofd v. cava superior-syndroom radiotherapie stent in v. cava superior
• kleincellig bronchuscarcinoom:
beperkte ziekte: chemotherapie + radiotherapie + profylactische bestraling van de hersenen uitgebreide ziekte: chemotherapie
29
X. Schildkliercarcinoom ( heel kort ) Er zijn 4 belangrijke soorten schildkliercarcinoom:
• medullair: vnl. 60-80 jaar ontstaat uit parafolliculaire cellen kan sporadisch (80%) of familiar (20%) voorkomen tumormarker: calcitonine metastaseert meestal lymfogeen
• papillair carcinoom: vnl. 20-40 jaar metastaseert naar cervicale lymfklieren en soms naar de longen tumormarker ( ook bij folliculair en anaplastisch ): thyroglobuline
• folliculair carcinoom: vnl. bij oudere patiënten vroege hematogene metastasering naar longen, bot en centraal zenuwstelsel
• anaplastisch carcinoom: vnl. 60-80 jaar snelle, heftige uitbreiding zeer slechte prognose
Therapie van schildkliercarcinoom is in principe altijd een totale thyreoïdectomie met daarna L-thyroxine levenslang; bij papillair en folliculair carcinoom vindt ablatie van achtergebleven tumorweefsel plaats met radioactief jodium • bij anaplastisch carcinoom is curatie meestal niet mogelijk en zal er dus palliatief geopereerd worden in
geval van obstructieklachten ( inspiratoire stridor of dysfagie ) of heesheid Diagnostiek van vergrote schildklier:
• TSH • calcitonine ( bij positieve familie-anamnese voor medullair carcinoom ) • cytologische punctie: FNA • schildklierscintigrafie:
warme nodus: meer activiteit op bepaalde plaatsen, b.v. beginstadia van toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma hete nodus: activiteit alleen op bepaalde plaatsen, b.v. late stadia van toxisch adenoom en toxisch
multinodulair struma koude nodus: 1 plek zonder activiteit, b.v. schildkliercarcinoom
XI. Complicaties bij kanker
Hypercalciëmie:
• epidemiologie: incidentie: 15-20/100000/jaar meest voorkomende levensbedreigende metabole stoornis bij kanker
• pathogenese: botmetastasen stimulatie van vorming en functie van osteoclasten botafbraak vorming van PTHrP door sommige tumoren ( o.a. door bronchuscarcinoom )
• therapie: eerst: rehydratie met fysiologisch zout ( 3-5 liter/24h ) vervolgens: intraveneuze toediening van bisfosfanaten
Maligne effusies: • ascites:
diagnostiek: onderzoek van ascitesvocht: − hoog eiwitgehalte en verhoogd LDH zijn zeer suggestief voor maligne ascites therapie: verschillende mogelijkheden:
− ascitespunctie − zoutbeperking met spironolacton + furosemide − intraperitoneale toediening van cytostatica of bestraling − peritoneoveneuze shunt:
♦ indicaties: → onvoldoende resultaat na adequaat gegeven diuretica → snel recidief ( < 2 weken ) na ascitespunctie
Botmetastasen: • (dreigende) pathologische fracturen: zie p. 9 • compressie van ruggemerg (dreigende) dwarslaesie door metastasen in/rond het wervelkanaal
therapie: begin met dexamethason ( 4 mg 4 dd ) radiotherapie ( 4-5 Gy gedurende 5 dagen ) staken van dexamethason 1 week na voltooien radiotherapie