BLAIN Stéphane SAMU/SMUR; Urgences. CH Bourg … · SAMU/SMUR; Urgences. CH Bourg en Bresse ... cas de sédation insuﬃsante : agitation, augmentation du ... Cas clinique N°2:

BLAIN Stéphane SAMU/SMUR; Urgences. CH Bourg en Bresse

AER 2012 Lyon le 16 novembre 2012

�  Introduction � Evaluation de la sédation et du confort du patient � Evaluation de l’état de conscience du patient � Examen pupillaire

Introduc�on �  La surveillance neurologique en service de

réanimation présente des spécificités : �  Patients intubés/Sédation et analgésie. �  Outils disponibles : peu d’ examen objectif et

standardisé, importance de l’examen clinique. � Elle est indispensable, permettant de dépister :

�  Des signes d’évolution favorable. �  Des signes de complications neurologiques

potentiellement fréquentes pouvant nécessiter une prise en charge en urgence.

Introduc�on � Référentiel de compétence de l’infirmière en

réanimation 2011 (SRLF)(1): l’ infirmière de réanimation doit être capable : �  d’assurer une surveillance neurologique adaptée aux

prescriptions médicales et/ou au protocole du service. �  de transmettre et de reporter les modifications de l’état

neurologique. �  d’utiliser les échelles d’évaluation de la conscience, de

la sédation, de l’agitation et de la douleur en vigueur dans son service.

�  d’évaluer le niveau de conscience du patient et d’adapter sa prise en charge.

Introduc�on � EN PRATIQUE : la surveillance neurologique

infirmière se résume à :

�  Evaluer la sédation et le confort du patient.

�  Rechercher des complications neurologiques.

Evalua�on de la séda�on et du confort du pa�ent �  La sédation d’un patient hospitalisé en réanimation

permet : �  Une diminution des douleurs liées à l’hospitalisation et à ses

soins. �  Une meilleur adaptation à la ventilation mécanique. �  Une diminution de l’agitation et de l’anxiété.

�  Une sédation mal adaptée peut entrainer : �  En cas de sédation insuffisante : agitation, augmentation du

métabolisme, asynchronisme respiratoire… �  En cas de sédation excessive : une augmentation de la durée

de ventilation mécanique et d’hospitalisation.

Evalua�on de la séda�on et du confort du pa�ent

�  Multiples échelles mais la plus fréquemment utilisée est l’échelle de Ramsay(2).

�  Avantages :

�  Facile d’utilisation. �  Bonne reproductibilité intra et inter-‐examinateur.

�  Inconvénients : �  1 seul item. �  N’évalue pas la réponse respiratoire, les mouvements, la

tonicité musculaire, les tensions du visage et les constantes hémodynamiques.

Score Réponse

1 Le patient est anxieux, agité

2 Le patient est coopérant, orienté et calme

3 Le patient est capable de répondre aux ordres

4 Le patient est endormi, mais peut répondre nettement à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5 Le patient est endormi et répond faiblement aux stimulations verbales

6 Le patient ne répond pas aux stimulations nociceptives

Evalua�on de la séda�on et du confort du pa�ent

� Revue de la littérature regroupe 25 échelles (3,4) : �  Seul 3 échelles évaluent l’anxiété au sein de leur

score. �  La plupart des échelles utilisent 1 seul item et

aucune ne prend en compte l’expression du patient adulte.

�  3 échelles paraissent donc aussi pertinentes : �  « Comfort scale » : pédiatrie (5) �  « Sedation-‐Agitation Scale » (6) �  « Motor Activity Assessment Scale » (7)

Score Description Définition

+4 combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe

+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers l’équipe

+2 agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur

+1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif mais mouvements orientés peu fréquents, non vigoureux, non agressifs

0 Eveillé et calme

-‐1 somnolent Pas complètement éveillé mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel >10s

-‐2 Diminution légère de la vigilance Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel <10s

-‐3 Diminution modérée de la vigilance N’importe quel mouvement à l’appel mais pas de contact visuel

-‐4 Diminution profonde de la vigilance Aucun mouvement a l’appel, n’importe quel mouvement à la stimulation physique

-‐5 Non réveillable Aucun mouvement

Evalua�on de la séda�on et du confort du pa�ent : CONCLUSION

� Plusieurs échelles disponibles mais:

�  Utiliser échelle du service. �  Protocole d’adaptation en fonction du score.

� Nécessiter de développer des échelles permettant de déterminer l’évolution du confort.

Recherche de complica�ons neurologiques

� Recherche de troubles de conscience.

�  Surveillance pupillaire.

Conscience du pa�ent: quel score ?

� Une échelle d’évaluation du coma idéale doit être:

�  Reproductible pour le même intervenant et entre

intervenant. �  Linéaire c’est à dire donner la même importance à

toute les composantes. �  Facile à utiliser. �  Capable de prédire le devenir du patient : taux de

mortalité évolution neurologique


�  Score de Glasgow : historiquement c’est le score utilisé en routine .

�  Crée en 1974 par Teasdale et Jennett (8)

initialement pour les traumatisés crâniens puis étendue à tout les patients de soins critiques.

�  Basé sur 3 composantes :

�  Oculaire �  Verbale �  Motrice

Score Réponse oculaire

4 Ouverture Spontanée

3 Ouverture à la demande

2 Ouverture à la douleur

1 Pas d’ouverture

Score Réponse verbale

5 Orientée

4 Confuse

3 Inappropriée

2 Incompréhensible

1 Aucune

Score Réponse Motrice

6 Obéit à la demande verbale

5 Orienté à la douleur

4 Evitement non adapté

3 Décortication ( flexion à la douleur)

2 Décérébration ( extension à la douleur)

1 Aucune


�  Avantages (9,10): �  Facile d’utilisation. �  Bonne reproductibilité intra individuelle. �  Peu dépendant du degré d’expérience.

�  Inconvénients (9,10): �  Reproductibilité inter individuelle inconstante. �  Echelle verbale non utilisable chez les patients intubés. �  N’évalue pas les reflexes du tronc cérébral .

Alternative au score de Glasgow ?


�  FOUR ( Full Outline of UnResponsiveness) score (11-‐14) : une alternative ?

�  Décrit par une équipe de neurochirurgie de la Mayo Clinic en

service de neuroréanimation.

�  Basé sur 4 composantes : �  Oculaire. �  Motricité. �  Réflexes du tronc cérébral. �  Respiration.

Score Réponse oculaire

4 A la demande : ouverture, suivie des yeux ou clignement

3 Ouverture mais sans suivi

2 Ouverture à la voix forte

1 Ouverture à la douleur

0 Aucune

Score Réponse motrice

4 Réalise l’un des 3 signes

3 Localisée à la douleur

2 Décortication ( flexion )

1 Décérébration ( extension)

0 Aucune

Score Réflexe du tronc cérébral

4 Réflexes pupillaires et cornéen présents

3 1 Pupille en mydriase fixe

2 Absence de réflexe pupillaire ou cornéen bilatérale

1 Absence de réflexe pupillaire et cornéen

0 Absence de réflexe pupillaire cornéen et de toux

Score Respiration

4 Non intubé avec respiration régulière

3 Non intubé avec respiration de Cheyne Stokes

2 Non intubé avec respiration irrégulière

1 Intubé avec FR > FR demandée

0 Intubé avec FR = FR demandée ou apnées.

Conscience du pa�ent: quel score ? �  Avantages :

�  Même caractéristiques statistiques que le score de Glasgow ( variabilité inter et intra examinateur, évaluation pronostique…).

�  Prise en compte des réflexes du tronc et de la respiration.

�  Inconvénients : �  Plus complexe que le score de Glasgow. �  Nécessite une courte formation.

Conscience du pa�ent : CONCLUSION

�  Score de Glasgow : �  Oui car score connu . �  Importance du score moteur !!!

� Alternatives : oui mais entrainement nécessaire.

Surveillance pupillaire

�  La surveillance pupillaire fait partie intégrante de la surveillance neurologique .

� Elle permet le dépistage de pathologies neurologiques sévères qui peuvent nécessiter une prise en charge en urgence.

� Afin d’assurer une reproductibilité il doit être réalisé à l’aide : �  D’une lampe à pupille. �  D’une échelle graduée.

Anomalie pupillaire

Lésions cérébrales organiques

Lésions non organiques

AVC

Anoxie cérébrale

Sédation/analgésie

Autres causes médicamenteuses

Causes ophtalmologiques

Etude : Intérêt de la surveillance pupillaire �  Méthode :

l  Etude monocentrique, prospective, observationnelle, sans modification des pratiques de soins, avec une période de recueil de 6 mois.

l  Objectif : déterminer les caractéristiques épidémiologiques des

patients présentant une anomalie pupillaire et les conséquences de la mise en évidence d’une anomalie pupillaire.

l  Définitions :

l  Aréflexie pupillaire : absence de réactivité pupillaire visible à l’œil nu lors de la stimulation lumineuse

l  Anisocorie clinique : différence de diamètre pupillaire entre les deux yeux ≥ 1 mm.

l  Anomalie pupillaire : présence d’une aréflexie et/ou d’une anisocorie. l  Evènement pupillaire : présence à l’admission en réanimation d’une

anomalie pupillaire ou apparition d’une anomalie pupillaire au cours du séjour.

Etude : Intérêt de la surveillance pupillaire

� Résultats : épidémiologie 302 patients

113 (37%) patients avec anomalie pupillaire

189 (63%) patients sans anomalie pupillaire

133 évènements pupillaires

63 (47%) à l’admission

70 (53%) durant le séjour

11136 examens pupillaires

Etude : Intérêt de l’examen pupillaire �  Etiologies :

133 évènements pupillaires

Lésion cérébrale n = 40 (30%)

AVC n = 10 (8%)

Anoxie n = 30 (22%)

Ipratropium n = 8 (6%)

Autre étiologie n = 67 (50%)

Sédation/Analgésie n = 51 (38%)

Anomalie pupillaire connue n = 8 (6%) Etiologie

indéterminée n = 26 (20%)

Etude : Intérêt de l’examen pupillaire �  Examens complémentaires et modifications thérapeutiques , parmi

les 113 patients avec anomalies pupillaires :

�  Examens complémentaires réalisés chez 43 (38%) patients.

�  Modification de la prise en charge thérapeutique (par exemple prise en charge neurochirurgicale) chez 10 (9%) patients.

Intérêt de l’examen pupillaire

� Cas clinique N°1 : �  Homme 57 ans hospitalisé en réanimation pour choc

septique d’origine pulmonaire avec SDRA. �  Ventilation difficile : nécessité de sédation profonde et

curarisation. �  A J3 : anisocorie D>G a l’examen pupillaire

�  Adaptation thérapeutique : administration de

plaquettes, prevention des ACSOS, avis neurochirurgien…

Réalisation d’un TDM cérébral : Hémorragie méningée

Intérêt de l’examen pupillaire

� Cas clinique N°2: �  Homme 68 ans hospitalisé pour décompensation de

BPCO . �  A J4 extubation et réalisation aérosols ventoline +

ipratropium . �  Examen pupillaire : mise en évidence anisocorie D>G.

�  Effet atropinique latéralisé.

Réalisation d’un TDM cérébral : pas d’anomalie

Intérêt de l’examen pupillaire : CONCLUSION

� Anomalies pupillaires fréquentes : 1/3 des patients �  50% au cours du séjour. �  30% liées à une lésions cérébrale organique donc

potentiellement traitable. � Modification thérapeutique dans 10% des cas .

� MAIS EXAMEN CLINIQUE INCONSTANT : nécessité d’un outil de surveillance plus objectif.

Apport de la vidéopupillométrie �  Vidéopupillomètre : outil permettant un examen

pupillaire objectif et standardisé au lit du patient.

�  Multiples études ont montrées la qualité des caractéristiques techniques (15-‐21).

Etude : Apport de la vidéopupillométrie �  Méthode :

�  étude prospective observationnelle, sur une période de 4 mois avec mesures cliniques et vidéopupillométriques du réflexe pupillaire au lit de chaque patient présentant une anomalie pupillaire.

�  Objectif : déterminer l’apport du vidéopupillomètre dans le

dépistage des anomalies pupillaires. �  Définitions :

�  Anisocorie (AN) : différence de DP > 1 mm entre les 2 pupilles. �  Aréflexie (AR) : absence de contraction pupillaire, visible à

l’œil nu lors la stimulation lumineuse, variation du DP < 5% au vidéo‑pupillomètre.

�  Anomalie pupillaire (AP) AP était définie par une AN et/ou une AR pupillaire.

Apport de la vidéopupillométrie : résultats

225 patients

146 patients sans AP 79 patients avec AP

41 AN 62 AR

31 (76%) confirmées

10 (24%) non

confirmées

37 (60%) confirmées

25 (40%) non

confirmées

CONCLUSION �  Surveillance neurologique indispensable car :

�  Complications neurologiques fréquentes. �  Possible indication de prise en charge en urgence.

�  Confort du patient: �  Utilisation d’échelles validées au sein du service. �  Protocoles d’adaptation en fonction du score.

�  Conscience du patient : �  score de Glasgow ( importance du score moteur). �  mais score de FOUR à évaluer.

�  Surveillance pupillaire : �  Nécessaire : permet de dépister des anomalies fréquentes et aboutissant à

une modification thérapeutiques chez 10% des patients �  Intérêt +++ du vidéopupillomètre : permet d’infirmer fréquemment des

anomalies : diminution du nombre d’examen complémentaire ?

 

CONCLUSION

� DANS TOUT LES CAS : PREVENIR LE MEDECIN AU MOINDRE DOUTE!!!

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