Intubation trachéale Traumatisme crânien Traumatisme du rachis cervical K. Tazarourte SAMU 77 –SMUR Melun
Intubation trachéaleTraumatisme crânien
Traumatisme du rachis cervical
K. Tazarourte
SAMU 77 –SMUR Melun
Intubation trachéaletraumatisme crânien
traumatisme du rachis cervical
K Tazarourte
SAMU 77-SMUR Melun
Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury.
Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM
J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11
CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.
Relation GCS et IT difficile
0
5
10
15
20
25
30
35
40
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
% intubationdifficile
GCS
%
Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7
Relation between GCS and cough reflex
Moulton C Lancet 1994;343:1261-2
Principale cause de mortalité des TC : L’ischémie cérébrale
• 90% de lésions ischémiques
Graham J Neurol Neurosurg 1989
• Bas DSC chez 30 à 50% des patients Bouma J Neurosurg 1992
• Hypotension préhospitalière : mortalité x 2 Chesnut J Trauma 1993
• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermieJones J Neurosurg Anesth 1994
Influence de la PaCO2 et de la PaO2 sur le DSC
0 25 50 75 100 125 150 200 mmHg
100
50
150
200
DSC(% valeur contrôle)
+
++
++
+
++
++
+
PaCO2
PaO2
Devenir à 3 mois des TC pris en charge par le SMUR
Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004
• Variables Bon Mauvais p
• PAS Avant 126±29 107±57 0,0001• PAS Après 129±25 110±40 0,0001• SaO2 Avant 94±11 73±39
0,0001• SaO2 Après 97±09 97±13
NS
relation GCS initial et inhalation bronchique
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
3 5 7 9 11 13 15
GCS initial
% i
nh
alat
ion
bro
nch
iqu
e
inhalationbronchique
Adnet F Lancet 1996
Equipe médicale vs Paramedics
Garner A Injury 2001;32:455-60
N=46 N=250
sur le terrain 100 % IT 36% IT*
*p< 0,001
Arrivée à l ’hôpital113 min 45 min*
Devenir
GOS 1-2 ** > GOS 1-2 p< 0,0063
Impact de la prise en charge pré-hospitalière sur la mortalité des TCG
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Paramedics Equipe mˇdicale
40%31%
* p< 0,001
Mor
talit
é
23 min 57 minArrivéeHôpital
Baxt WG J Trauma 1987;27:365-9(N=128)
(n=104)
Amélioration du pronostic
Mortalité :
1977 : 52%
1998 : 26%
2002 : 20 %
Bons résultats
1977 : 35%
1998 : 58%
2002 : 69 %
Uteberg Int Care Med 1999 Rudehill A J Neurotrauma 2002;19:855-68
Prehospital care
Les R.P.C. • Intubation à partir d’un G.C.S. 8
• Induction anesthésique à séquence rapide • PAS 90 mmHg
• SaO2 90 %• Normocapnie
Ann Fr Anesth Réanim 1999
Regel J Trauma 1995Hills J Trauma 1993
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Lésions associées au TC lors d'un traumatisme grave
extrémités
thorax
abdomen
face
rachis cervical
Les risques
Entraîner une atteinte médullaire
Aggraver une atteinte préexistante
« Therapeutics legend of emergency medicine »
Rosen J Emerg Med 1989;7:387-9
• L ’IT avec laryngoscopie est dangereuse• L ’anesthésie générale majore les risques
d ’aggravation neurologique• C ’est un geste à très haut risque
Dépistage du trauma du rachis cervical
• Sujet conscientHauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70
• Sujet comateux
Quand doit on intuber en urgence un traumatisme du
rachis cervical ?
Contrôle des VAS
Oxygénation
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Position de base Préinsertion Insertion Postintubation
C0-C1
C1-C2
C2-C3
C4-C5
Exte
nsi
on
Flexio
nCervical Spine Motion with direct
Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains)
Peux t ’on limiter les mouvements du rachis pendant
l ’intubation ?
Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers
Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70
Motion NoStabilisation
Immobilisation Traction
Medianvalue
Rotation 1,2* 0,1 0,6
Subluxation(mm)
1 0,7 0
Distraction(mm)
0 0 5,1*
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1 2 3 4
collier cervicalstabilisation manuelleposition standart
Grade de Cormack
The effect on laryngoscopy of different cervical spine
immobilisation techniquesHeath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45
Immobilisation et ouverture de bouche : un problème !
0
10
20
30
40
50
60
collier cervicalstabilisation manuelleposition optimale
Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45
Dia
mè t
r e (
mm
)
Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l ’opérateur ?
0
2
4
6
8
10
12
sub luxation distraction rotation
stabilisationmanuelle
collier cervical
Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36:293-300 (cadavres C5)
%
Quelle technique pour intuber ?
Laryngoscope ou pas ?
Intubation nasotrachéale à l ’aveugle vs orotrachéale avec laryngoscopie
• Tx de succès 30-85 % vs 95 %
• Incidence de complications +++
Flexion du rachis
Adnet F Arnette 2002
IT Rétrograde ?
Adnet F Arnette 2002
Fastrach-intubation et immobilisation cervicale
Ferson DZ Anesthesiology 2001;95:1175-81
• N = 70 lésions cervicales instables– 100 % IT en 2 tentatives ( n=2 fibroscope)
– Pas de complications neurologiques
– Mais conditions d ’utilisations– 93% IT à la 1ére tentative
Wakeling HG Br J Anaesth 2000;84:254-56
0,5-1mm
Segmental cervical spine movement with IntubatingLaryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:195-200
Limitation de l ’extensionmais
Peut on améliorer la laryngoscopie classique ?
Bullard laryngoscope
Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patient with a potential
cervical spine injury Watts ADJ Anesthesiology 1997;87:1335-42
Extension Occiput/C5• 12,9 ± 2,1 MAC + ILS
• 12,6 ± 1,8 BUL• 5,6 ± 1,5 BUL + ILS *
Time to Intubation• 20 sec MAC-ILS• 40 sec BUL-ILS *
Comparaison des techniques« Safety »(Cadavres C3 instables, ILS)
• Déplacement PostérieurIOT-laryngoscopie = 2,6 mm (exposition de glotte)
Combitube = 3,2 mm *
ILM-Fastrach = 1,7 mm (intubation)
INT-Fibroscope = 0,1 mm *
• Extension identique à toutes les techniques (1,8 mm) sauf INT-
Fibroscope
Brimacombe Anesth Analg 2000;91:1274-8
Fibroscope
AG et traumatisme du rachis cervical
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AG conscient
IOTINT
• N = 150 lésions cervicales instables
• 2 complications neurologiques chez patients conscients
• 50% de rachis non immobilisé
Suderman VS Can J Anesth 1991;38:785-9
RSI n = 81Pas de complications
Scannell G Arch Surg 1993;128:903-6
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
en collaboration avec
L’Association de N euro-Anesthésie Réanimation de Langue Française
Conférence d’expertsTexte court 2003
Guidelines for initial management of spinal injuryBritish Trauma Society 2002
Injury, Int. J. Care. Injured 2003;1-21
Manœuvre de sellickBrimacombe JR Can J Anesth 1997;44:414-25
Helliwell V Resusitation2001;49:53-57
C 6
Manœuvre de « BURP »
Si échec
Fibroscope
Courbe d ’apprentissage du ML-F
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
réussites%
nb de procédures
Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002
Formation continue un effort de tous les instants