BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE PİYASA YÖNELİMLİ DEĞİŞİM

BİRİNCİ BASAMAK BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE SAĞLIK HİZMETLERİNDE PİYASA YÖNELİMLİ DEĞİŞİMPİYASA YÖNELİMLİ DEĞİŞİM

Doç. Dr. Zeliha ÖcekEge Üniversitesi, Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD

• Enis Barış, director, Division of Country Health Systems, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen Denmark

• Salih Mollahaliloğlu, head, School of Public Health, Ministry of Health

• Sabahattin Aydın, deputy undersecretary, Ministry of Health, Turkey

• Correspondance to: E Barış, The World Bank, Room H9-271 .....

• Sn. Recep Akdağ ve Nihat Tosun’a teşvik ve destekleri için teşekkür .

Can you beat that? Gazanfer Aksakoglu, Professor, 4 May 2011 The article on the propaganda of health system transition in Turkey published in BMJ does not reflect

the truth nor it depends on reliable data. Health system in the country is in turmoil consistent with the deregulation rules of the World Bank(WB)...

Healthcare in Turkey today: Problems Posed for the Future of MedicineSeza Ozen, Professor, MD, Nural Kiper, Professor, MD, Hacettepe University Sir, We have read the report on Healthcare in Turkey by Baris et al with astonishment. We would like

to share our concerns on the biases and overstatements of this report. ...

Privatization is the driving force of Turkish Health System ! C.I. Yavuz, Z. Öcek on behalf of Turkish Medical Association Public Health Executive Committee

In their article on Health Transformation Program in Turkey, Baris et al do not mention about the historical background of the transformation program and the private provider's details. ...

Healthcare in Turkey. Another analysis with some more data. Ozden Sener, on behalf of Ankara Chamber of Medicine Executive Committee

We read Baris and colleagues' "Analysis" on health system transition in Turkey. They make optimistic comments and present statistics beyond what the figures actually are which makes it more a piece of self-flattery rather than a scientific article. ..

Transforming" our health by privatisation… Murat Civaner, Assoc.Prof, 8 Feb. 2011 The analysis on healthcare in Turkey has major issues that may mislead readers. "Transformation in

Health", which the authors claims praise as a governmental achievement, is a World Bank project; a fact that is not mentioned in the article

.......

Türkiye’de 1990’ların ortalarında bbsh.ni yeniden yapılandıran temel bir reform oldu.???? Bunun sonucunda 2007 yılında Türkiye Sağlık Bakanlığı DSÖ Birinci Basamak Değerlendirme Aracı’nı (PCET) uygulayarak reformlarını desteklemek istediğini açıkladı. DSÖ de işbirliği merkezi olan NIVEL’i görevlendirdi.

PCET üç bileşenden oluşuyor:

◦ Sağlık sistemini ve bbs. sisteminin ulusal düzeydeki durumunu ile ilgili bir kontrol listesi

◦ Aile hekimi anketi

◦ Hasta anketi

2007 ve 2008’de Bolu ve Eskişehir’deVerileri Sağlık Bakanlığı ve müdürlükler topladı, analiz ve

yorumlar Hollandalı ekibe ait

Örnekleme◦ SB, Bolu ve Eskişehir’in Türkiye’yi temsil ettiğine karar verdi◦ Aile hekimleri◦ Örneğe giren hekimlerin ilk 20 hastası◦ SB’nın belirlediği, bakanlığı, aile hekimi birliklerini, tabip odalarını,

sağlık sigortacılarını, akademisyenleri ve tüketici / hasta örgütlerini içeren 11 uzman

Prof. Dr. Barbara Starfield (1932-2011), Johns Hopkins University

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri

Uygulama Özellikleri

• İlk başvuru

• Kapsayıcılık

• Süreklilik

• Eşgüdüm

Yapısal Özellikler

• Kaynak dağılımı

• Finansman

• Sağlık çalışanı

Yapı ve Uygulamadan Kaynak Alan Özl.ler

• Toplum yönelimli olma

• Sağlık eşitliklerini geliştirme Diğer Basamaklarla Ortak Özl.ler

• Kalite• Memnuniyet• Hasta-hekim ilişkisi • İş yükü• Kayıtlar,....

Kaynak Dağılımı: Alt Yapı ve İnsan Gücü

Dağılıma yönelik bir ulusal politika

var mı?

Yok ya da

ulusal düzeyde değil

Var

Coğrafik olarak tanımlanmış nüfusa

dayalı(Sağlık Ocağı)

Hasta listelerinedayalı(ASB)

SO50 bin nüfus

Bireysel +Toplumsal

h.SO SO SOSO

SO SO SO

Sosyalleştirme

Sağlık Grup Başk.

Aile Hekimliği

Kendi binasında hizmet veren SO • 1989: % 75• 2000: % 67, kentlerde % 33’lerdeEşitsizlikler ve yetersiz donanım

ASB3 bin

Bireysel ASB

ASB ASB

ASB

ASB

ASBASB

ASB

ASB

ASB

ASB

ASB ASB

TSMToplumsal h. (1

tane)

ASB

ASB ASB

?

??

?

?

?

?

?

Doğum kaydı olmayan 5 yaş altı çocuk: % 12 - TNSA, 2008• Kiralanan binalar• Sınıflandırılmış hizmet: A, B, C, D• Gelir / gider dengesine bağlı donanım

?

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri

Uygulama Özellikleri

• İlk başvuru

• Kapsayıcılık

• Süreklilik

• Eşgüdüm

Yapısal Özellikler

• Kaynak dağılımı

• Finansman

• Sağlık çalışanı

Finansman

1) Devlet sorumluluğunda sağlık güvencesi2) Vergi3) Cepten ödeme olmaması4) Çok sınırlı ya da hiçbir bulunmayan bir özel sağlık sektörü

Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002; 60 (3):201-218

Van Doorslaer E ve ark. Explaining income related inequalities in doctor utilisation in Europe. Health Econ 2004; 13 (7): 629-647

Schoen C ve ark. Taking the pulse of health care systems: experinces of patients with health problems in six countries. Health Aff 2005; W5: 509-25.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri

Uygulama Özellikleri

• İlk başvuru

• Kapsayıcılık

• Süreklilik

• Eşgüdüm

Yapısal Özellikler

• Kaynak dağılımı

• Finansman

• Sağlık çalışanı

Sağlık Çalışanı

◦Birinci basamağa uygun eğitim◦Çok disiplinli ekip çalışması

Birinci Basamağın Piyasalaştırılması Sürecinde Sağlık Çalışanları; Aile Hekimliğinden Önce

• Birinci basamak sağlık çalışanı yetiştirmeye yönelik bir politika izlenmedi• DSÖ makalesinde Genel Pratisyenlik Enstitüsü yok

• Farklı akademik yapılarla birbirini geliştiren bir çalışma anlayışı sağlanmadı

• Yönetici kadroları siyasi ilişkilere göre belirlendi• Halk sağlığı alanında yetişen insangücünden yararlanılmadı• Denetim uygulanmadı• Döner sermaye ile ekibi parçalamaya yönelik ilk darbe atıldı

Birinci Basamağın Piyasalaştırılması Sürecinde Sağlık Çalışanları; Aile Hekimliğinden Sonra

55.844.883

15

66.505.376

18

74.487.182

22

105.482.440

30

121.101.156

32

123.259.825

22.902.118 -

121.441.948

45.111.103

41

123.851.458

65.716.898

43

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Birinci Basamak Başvuru Sayısı (SO) Birinci Basamak Başvuru Sayısı (ASB) Hekim başına günlük poliklinik

Yıllara göre birinci basamak başvuru sayısı ve hekim başına günlük poliklinik sayısı

Hastane Başvuru Sayısı

-

50.000.000

100.000.000150.000.000

200.000.000250.000.000

300.000.000350.000.000

2002 2006 2007 2008 2009

Zaman

Birinci Basamağın Piyasalaştırılması Sürecinde Sağlık Çalışanları; Aile Hekimliğinin Getirdikleri Sözleşmelilik ve güvencesizlik Değişen patronlar;

◦ Ekip arkadaşımız, GSS, İl Özel İdareleri, Aile hekimliği zincirleri, …. İşsizlik ve ucuz emek gücü Performans baskısı ve cezalandırma sistemi Yönetmelik ve standart baskısı Cari gider baskısı, ticaret erbabı olarak tanımlanma Rekabet ve tüketici ilişkileri Yalnızlık Kimliksizleşme Esnek çalışma “Ben enayi miyim?” sorusu ile başlayan etik sorunlar Artan iş yükü, iş stresi ve malpraktis riski Topluma yabancılaşma, ….

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri

Uygulama Özellikleri

• İlk başvuru

• Kapsayıcılık

• Süreklilik

• Eşgüdüm

Yapısal Özellikler

• Kaynak dağılımı

• Finansman

• Sağlık çalışanı

İlk Başvuru

Birinci basamağın bireylerin her bir yeni sağlık sorununda karşılaştıkları ilk aşama olması

Erişilebilen ve kullanılan hizmet

Erişilebilirlik gelişti mi?

Aile hekiminin çalışma saatlerini ayarlamak için kimler sağlık müdürlüğüne başvurur?

Peki... Ebeler alandan çekildiğinde kimler artık sağlık hizmeti almamaya başlar? 3 TL katkı payı kimleri etkiler? Aile hekimi mobil hizmetlerde kimi izler? Bir aile hekimine kayıtlı olmayan çocuğun aşıları kimin sorumluluğundadır?

Aile hekimliği hizmetleri resmi olarak ücretsiz olmasına karşın, bu durum reçetelenmiş ilaçlar ve enjeksiyonlar için geçerli değil. Hastaların yarısı bu hizmetler için ücret ödediğini, % 12’si ev ziyareti ve aile hekimi tarafından sevk edildiği uzman muayenesi için ek ödeme yaptıklarını belirtti. Bu sonuçları dikkate alırsak, katkı payı hizmet kullanımı önünde engel oluşturuyor. Ekonomik nedenle hizmet almaktan vazgeçtiğini bildiren hasta oranı aile hekimi için % 9, uzman için % 17.

Kapsayıcılık

Toplumda sık görülen tüm hastalıkların kapsama dahil olması Bütüncül hizmet

• Tedavi edici ve koruyucu• Topluma ve bireye yönelik

Aile hekimleri çocukların ve kadınların (menapoz hariç) sağlık sorunları açısından güçlü bir birinci basamak konumuna sahip. Psikososyal bileşeni güçlü olan sorunlardaki rolleri ise daha az gelişmiş. Cinsel sorunlarda, psikiyatrik sorunlarda ve ilişki sorunlarında aile hekimi ilk başvurulan kişi değil. Aile hekimleri koruyucu hizmetlere ve medikal teknik işlemlere orta düzeyde katılıyor. Aile hekimlerinin görevlerine RIA takma ve küçük cerrahi işlemler eklenebilir.

Toplumla, yani yerel makamlar, sosyal çalışanlar ve dini grupların temsilcileri ile ilişkiler zayıf.

Süreklilik

1. Bireylerin düzenli bir bakım kaynağının olması

2. Hizmet kaynağının toplumu tanıması, sorunları saptaması, müdahale etmesi ve izlemesiÖrn. • Bebek ölüm hızı• Bağışıklama yüzdesi• Atak hızı

Birinci basamağın kendi içinde Bakımın eşgüdümü önemli bir sorun. Kronik hasta bakımına yönelik çok disiplinli ekip yok.

Birinci basamağın diş hekimi, fizyoterapist, eczacı gibi diğer ekip üyelerine ASM’lerde rastlanmıyor, ekip üyeleri arasında işbirliği gözlenmiyor. Aile hekimlerinin hemşireler ile düzenli toplantısı yapması pek alışıldık bir durum değil, ebeler ile toplantı ise daha da az rastlanan bir durum.

Diğer basamaklar ile arasında İkinci basamak ile eşgüdümü destekleyen hiç bir mekanizma yok. ... Aile hekimleri ile

uzmanlar ve hastane arasında iletişim kurulmuyor. Sevk raporları kullanılmıyor, uzmanlar aile hekimlerini yaptıkları tedaviler hakkında bilgilendirmiyor.

Eşgüdüm•Daha önceki sorunlar ve hizmetler hakkındaki bilgilerin elde edilebilir olması ve bu bilgilerin bugünkü ve gelecekteki çalışmalar için gerekli olduğunun kabul edilmesi

Birinci basamak yönelimli hizmetler için anahtar faktörler

1. Sağlığın finansmanında devlet sorumluluğu ve tüm nüfusu kapsama

2. Ücretsiz hizmet3. Hakkaniyetli kaynak dağılımı4. Hizmette kapsayıcılık

Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002; 60 (3): 201-218

Gilson, Doherty, Loewenson, Francis. Challenging Inequity through Health Systems. Final Report, Knowledge

Network on Health Systems, 2007. WHO Commision on the Social Determinants of Health.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Piyasa Yönelimli Değişim

Toplumsal sorumluluğa ve eşitlikçi bir öze sahip olan bir örgütlenme modelimiz vardı

Bu model kapsayıcılığının gelişmesi için desteklenmedi, ilk başvuru konumu engellendi, başarıları görmezden gelindi, sonuçta piyasalaşan bir sistem içinde giderek özünden uzaklaşıp bir ucubeye dönüştü

Ardından birinci basamakta piyasalaşma dönüm noktasına geldi; aile hekimliği

Aile hekimliği ile ne oldu?

• Toplum kaygısı olmayan• Kentli, bilinçli ve sağlık hizmeti kullanan kesimi hedefleyen• Doktor merkezli (ceza, performans, rekabet vb baskısı altında)• Ucuz ve güvencesiz emeğe dayanan• Eşitsizlikleri derinleştirecek yapıda• Kapsayıcılığı ilkesel olarak ret eden, hastalık odaklıYani piyasanın gerekliliklerine uygun birinci basamak modeli tamamlanmış oldu