Bez tytułu slajdu“D... · 2017-02-16 · Porody < 34 tyg – 1,8% - spontaniczne 1,2% - jatrogenne 0,6% . Porody < 34 tyg : 3,66% 3,44% Porody 34-36tyg: 9,15% 8,28% 12,8%

PORÓD PRZEDWCZESNY

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

PORÓD PRZEDWCZESNY

PRZEDWCZESNE ZAKOŃCZENIE CIĄŻY W

OKRESIE OD 22 DO 37 TYGODNIA

75-83% ZGONÓW OKOŁOPORODOWYCH

WCZEŚNIAKÓW

PORÓD PRZEDWCZESNY

Ryzyko podwyższonej umieralności i niepełnosprawności u noworodków urodzonych przed 34 tyg.

0

25

50

75

100

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

%

Umieralność

HBD

0

10

20

30

40

50

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 HBD

% Niepełnosprawność

K. Nicolaides; FMF

Porody < 34 tyg – 1,8% - spontaniczne 1,2% - jatrogenne 0,6%

Porody < 34 tyg : 3,66% 3,44%

Porody 34-36tyg: 9,15% 8,28%

12,8% 11,72%

15 MLN DZIECI RODZI SIĘ PRZEDWCZEŚNIE

Częstość występowania od 5 do 18% > 60% porodów przedwczesnych w Afryce i Azji Południowej

PORODY PRZEDWCZESNE W POLSCE

6,50% 6,67%

5,44% 5,63%

1,06% 1,04% 0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

2006r 2009r

<37 tyg

36-32 tyg

<32 tyg

GUS; ROCZNIKI DEMOGRAFICZNE 2007; 2010

Jatrogenne

PROM Niewydolność

szyjki

Przedwczesne

skurcze

PORODY PRZEDWCZESNE

Rozwój diagnostyki USG i metod oceny dobrostanu płodu

Rozwój Instensywnej Opieki Neonatologicznej

PORODY JATROGENNE 34 – 36 tyg

Zwiększenie liczby ciąż wielopłodowych

(IVF)

Nieprawidłowości szyjki macicy

Nieprawidłowości łożyska

Infekcje

Hormonalne

Immunologiczne

Nadmierne rozciągnięcie

macicy

© VR RR MM

Nieznane

PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO

wg Roberto Romero

PORÓD PRZEDWCZESNY - SPONTANICZNY

wg R. Romero

PORÓD PRZEDWCZESNY

PROCES ZAPALNY

AKTYWACJA LEUKOCYTÓW

UWALNIANIE CYTOKIN UWALNIANIE PROTEAZ

BIOSYNTEZA PROSTAGLANDYN

BIOSYNTEZA KOLAGENAZY

PGE2 –ROZWIERANIE SZYJKI

PGF2 –SKURCZE MACICY

HYDROLIZA KOLAGENU W KOMÓRKACH OWODNI - PROM

CZYNNIKI RYZYKA

PORÓD PRZEDWCZESNY

CIĄŻĄ MNOGA

SKRÓCONA SZYJKA

PP W WYWIADZIE

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO-SZYJKOWA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70% 70%

22% 16%

4% 1%

Długość szyjki w 22hbd a

ryzyko porodu < 34hbd

FMF K. Nicolaides

PORÓD PRZEDWCZESNY MARKERY BIOCHEMICZNE FIBRONEKTYNA PŁODOWA

BIAŁKO MACIERZY POZAKOMÓRKOWEJ ŁĄCZĄCE BŁONY PŁODOWE Z DOCZESNĄ

• FIZJOLOGICZNIE W WYDZIELINIE SZYJKOWEJ PRZED 18HBD I POD KONIEC CIĄŻY PRZED PORODEM

• W WYDZIELINIE SZYJKOWEJ PO 22HBD

- 6X WIĘKSZE RYZYKO PORODU <35HBD

- 14X WIĘKSZE RYZYKO PORODU < 28HBD

• WYNIK DODATNI STĘŻENIE >50NG/ML

PORÓD PRZEDWCZESNY PROFILAKTYKA

SZEW SZYJKOWY

PESSAR SZYJKOWY

PORÓD PRZEDWCZESNY W WYWIADZIE

SZEW SZYJKOWY

Szew szyjkowy zmniejsza ryzyko porodu przed 35tyg u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie

SKRÓCONA SZYJKA MACICY

PESAR SZYJKOWY ?

PORÓD PRZEDWCZESNY PROFILAKTYKA

PROGESTERON

DZIAŁANIE IMMUNOMODULACYJNE

HAMOWANIE KURCZLIWOŚCI MACICY

I ROZWIERANIA SZYJKI MACICY

Metaanaliza poszczególnych przypadków z 5 randomizowanych badań

Progesteron

Placebo

<28hbd <33hbd

<35hbd

5% 12%

20% 11%

22%

30%

PROGESTERON ZMNIEJSZAŁ O 42% RYZYKO PORODU <33TYG U CIĘŻARNYCH Z SZYJKĄ <25MM

PORÓD PRZEDWCZESNY

Romero et al 2012

Wpływ stosowania progesteronu na powikłania okresu noworodkowego

RDS

OION

Zachorowalność i umieralność

noworodkowa

Masa urodzeniowa <1500g

6%

21%

10%

9%

13%

29%

17%

17%

Placebo

Progesteron

PROGESTERON ZMNIEJSZAŁ O 43% RYZYKO POWIKŁAŃ NOWORODKOWYCH

PROFILAKTYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO

Założenie szwu szyjkowego u ciężarnych z porodem przedwczesnym w wywiadzie

Założenie pessara szyjkowego u ciężarnych z szyjką < 25mm

Progesteron dopochwowo u ciężarnych z szyjką < 25 mm

CIĄŻA WIELOPŁODOWA profilaktyka porodu przedwczesnego

Założenie szwu szyjkowego zwiększało ryzyko porodu <35hbd w ciążach bliźniaczych

Berghella et al. 2005

Założenie pessara szyjkowego nie zmniejszało ryzyka porodu <34hbd w ciążach bliźniaczych

FMF 2012

Gestageny nie zmniejszają ryzyka porodu <34hbd w ciążach bliźniaczych

ROUSE 2007, NORMAN 2009, RODE 2011

LECZENIE PORODU PRZEDWCZESNEGO

STERYDOTERAPIA 48H TRANSPORT DO

OŚRODKA Z OION

STERYDOTERAPIA (26 HBD – 34 HBD):

REDUKCJA ŚMIERTELNOŚCI NOWORODKÓW:

– ZESPOŁU ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS)

– KRWAWIEŃ DOKOMOROWYCH

– MARTWICZEGO ZAPALENIA JELITA

– ZAKAŻEŃ UOGÓLNIONYCH W PIERWSZYCH DOBACH ŻYCIA

BETAMETASON 12mg domięśniowo 2 dawki co 24H

Lub

DEXAMETASON 6mg domięśniowo 4 dawki co 12H

STERYDOTERAPIA 48H TRANSPORT DO

OŚRODKA Z OION

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:

PRZY CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ – TOKOLIZA SIARCZAN MAGNEZU - NEUROPROTEKCJA

PRZY PPROM - ANTYBIOTYKOTERAPIA

LECZENIE PORODU PRZEDWCZESNEGO

PORÓD PRZEDWCZESNY LECZENIE TOKOLITYCZNE

• Wpływ na działanie włókien kurczliwych - blokowanie fosforyzacji miozyny

• ß-MIMETYKI:

• FENOTEROL, SALBUTAMOL,RYTODRYNA

• ANTAGONIŚCI WAPNIA:

• BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO: NIFEDYPINA

• SIARCZAN MAGNEZU;

• Hamowanie stymulacji - produkcji i działania oxytocyny i prostaglandyn

• ANTAGONISTA OKSYTOCYNY: ATOSIBAN

• NPZL: INDOMETACYNA

PROGESTERON : wsparcie tokolizy , hamowanie rozwierania szyjki

PRZECIWSKAZANIA:

• OBFITE KRWAWIENIE Z MACICY

• PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

• RZUCAWKA, CIĘŻKA POSTAĆ PIH

• ZAPALENIE BŁON PŁODOWYCH

• LETALNA WADA PŁODU

• DOJRZAŁOŚĆ PŁODU (DO 34HBD)

PORÓD PRZEDWCZESNY LECZENIE TOKOLITYCZNE

NEUROPROEKCYJNE DZIAŁANIE SIARCZANU MAGNEZU

32% REDUKCJA RYZYKA MÓZGOWEGO PORAŻENIA DZIECIĘCEGO

NNT 63

ZMNIEJSZA WPŁYW CYTOKIN ZAPALNYCH I WOLNYCH RODNIKÓW W KOMÓRKACH

PRZECIWDZIAŁA TOKSYCZNEMU NAPŁYWOWI JONÓW CA DO KOMÓRKI

STABILIZUJE HEMODYNAMIKĘ PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO

Cochrane review 2010; Doyle et al.

4 – 6 g w bolusie iv (10-30min) + 1-3g/h we wlewie do 24h

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES - PROM

SAMOISTNE PĘKNIĘCIE PĘCHERZA PŁODOWEGO PRZED ROZPOCZĘCIEM

CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ

PRZED 37 HBD - 3% CIĄŻ

PRZYCZYNA 30% PORODÓW PRZEDWCZESNYCH

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

ROZPOZNANIE

• BADANIE WE WZIERNIKACH

• BADANIE ODCZYNU TREŚCI POCHWY ( pH )

• BADANIE MIKROSKOPOWE OSADU PŁYNU OWODNIOWEGO

(KOMÓRKI OWODNI, NASKÓREK PŁODU)

TESTY BIOCHEMICZNE (AMNIOSURE, ACTIM PROM)

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

POWIKŁANIA

• ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

• NIEDOTLENIENIE PŁODU

WYPADNIĘCIE PĘPOWINY, UCISK PĘPOWINY,PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

• HIPOTROFIA I DEFORMACJE PŁODU

• HIPOPLAZJA PŁUC PŁODU

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE

BŁON PŁODOWYCH POSTĘPOWANIE:

• ZACHOWAWCZE

HOSPITALIZACJA I ŚCISŁA OBSERWACJA; MONITOROWANIE PŁODU, LEUKOCYTOZA, CRP

• AKTYWNE

TOKOLIZA, ANTYBIOTYKOTERAPIA, STERYDY, AMNIOINFUZJA

UKOŃCZENIE CIĄŻY

NIEODWRACALNA FAZA PORODU

ROZWARCIE >3CM

SKURCZE 8/60MIN

CIĘCIE CESARSKIE PRZY

POŁOŻENIU MIEDNICOWYM PŁODU

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

NIEODWRACALNA FAZA PORODU

ROZWARCIE >3CM

SKURCZE 8/60MIN

CIĘCIE CESARSKIE PRZY

POŁOŻENIU MIEDNICOWYM PŁODU

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

PORÓD PRZEDWCZESNY JATROGENNY PRZYCZYNY

• NADCIŚNIENIE W CIĄŻY

• HIPOTROFIA PŁODU (IUGR)

• ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

• PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA

• KONFLIKT SEROLOICZNY

• CUKRZYCA

• CHOROBY SERCA

• CIĄŻE WIELOPŁODOWE

IUGR PPROM PORÓD PRZEDWCZESNY

PREEKLAMPSJA

PREEKLAMPSJA Z IUGR PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

Brosens et al. 2011

PRAWIDŁOWE MODELOWANIE ŚCIAN TT. SPIRALNYCH

PORÓD PRZEDWCZESNY A ZABURZENIA IMPLANTACJI

DIAGNOSTYKA I TRYMESTR

POMIAR RR - MAP USG DOPPLER TT.MACICZNE - PI

BADANIA BIOCHEMICZNE

PAPP-A; PlGF

MATCZYNE CZYNNIKI RYZYKA: WIEK, RASA, BMI, WYWIAD POŁOŻNICZY, IVF, NT, DM, SLE

TEST ZINTEGROWANY - OCENA RYZYKA :

WCZESNA PE – 96%, IUGR – 56%, FMF; K. NICOLAIDES 2012

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA) w profilaktyce zaburzeń implantacji

Zmniejszenie ryzyka preeklampsji o 55% gdy ASA

stosowany przed 16 tyg ciąży (RR: 0,47)

Bujold et al. 2010

ASA w profilaktyce preeklampsji

ROBERGE et al. 2012

Zmniejszenie ryzyka wczesnej PE o 90%

Brak wpływu na występowanie późnej PE

RR 0.11

RR 0.98

Brak istotnego wpływu, gdy ASA przyjmowany rano.

Różnice zależne od czasu przyjmowania zanikały w połogu.

Istotne niższe wartości średniego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego u ciężarnych przyjmujących ASA

przed snem w porównaniu do placebo.

Hermida et al 1999

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA) w profilaktyce zaburzeń implantacji

IUGR : RR 0.44

Poród przedwczesny : RR 0.22

Przedwczesne oddzielenie łożyska

< 16 tyg RR 0.62

> 16 tyg RR 1.56

The Preterm Parturition Syndrome

Nieprawidłowości szyjki macicy

Nieprawidłowości łożyska

Infekcje

Hormonalne

Immunologiczne

Nadmierne rozciągnięcie

macicy

© VR RR MM

PROFILAKTYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO

Leczenie zaburzeń flory pochwy

Aspiryna

Szew szyjkowy, Pesar szjkowy

Progesteron

Zmniejszanie liczby ciąż wielopłodowych przy procedurach IVF

Dziękuję za uwagę.

• PROGESTERON DOPOCHWOWO

• SZEW SZYJKOWY

PORÓD PRZEDWCZESNY W WYWIADZIE

+ SZYJKA < 25MM

• PROGESTERON DOPOCHWOWO

• PESSAR SZYJKOWY SZYJKA < 25MM

• WYWIAD, MAP, DOPPLER UA, PlGF, PAPPA

• ASPIRYNA PRZED SNEM PODEJRZENIE ZABURZEŃ

IMPLANTACJI

• STERYDOTERAPIA

• SIARCZAN MAGNEZU PRZEDPORODOWO

TAKE HOME MASSAGE