HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI DIBAWAH INI
BESERTA LAMPIRANNYA KEMUDIAN DISERAHKAN KE PANDA/PABANRIM POLRES
DENGAN JUMLAH SEBANYAK 4 RANGKAP MASING-MASING DIMASUKKAN DALAM MAP
WARNA KUNING (MAP BIASA) DITULIS NAMA LENGKAP DAN NOMOR UJIAN (1
RANGKAP ARSIP PABANRIM DAN 3 RANGKAP DIBAWA KE PANDA).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS/TIDAK BOLEH
DITULIS BOLAK BALIK
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/PABANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/PABANRIM SEBANYAK 4 RANGKAP
(HANYA 1 RANGKAP YANG DITEMPEL MATERAI RP. 6.000,-, SEDANGKAN 3
LAINNYA TIDAK DITEMPEL MATERAI), DENGAN URUT-URUTAN SEBAGAI BERIKUT
:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI;
B. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI;
C. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
(DILAMPIRI SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH DARI KUA
SETEMPAT);
D. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
E. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI;
F. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS;
G. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;
H. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
NKRI;I. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PIDANA ATAU PERNAH
DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/KEJAHATAN DIKETAHUI
OLEH POLSEK SETEMPAT;J. KOMITMEN MORAL PESERTA;
K. FOTO COPY LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR;
L. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHUN SD, SMP DAN SMA (SELURUH
IJAZAH DILEGALISIR DARI SEKOLAH MASING-MASING);
M. FOTO COPY LEGALISIR RAPOR SEMESTER 1 KELAS XII BAGI PESERTA
YANG MASIH KELAS III;
N. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
DENGAN MENCANTUMKAN TINGGI DAN BERAT BADAN;
O. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
P. FOTO COPY LEGALISIR KTP DAN KK;Q. PAS FOTO BERWARNA TERBARU
UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 12 LEMBAR.
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
.........................., ..................................
2014
KEPADAYTH.KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
J A K A R T ADENGAN HORMAT,
BERDASARKAN SURAT TELEGRAM KAPOLRI NOMOR : ST/ /III/2014 TANGGAL
MARET 2014 TENTANG PENERIMAAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA:
...........................................................................................
TEMPAT/TGL
LAHIR:...........................................................................................
AGAMA:
.......................................................SUKU............................
PENDIDIKAN:
...........................................................................................
ALAMAT/KODE POS:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................MENGAJUKAN
PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN BRIGADIR POLISI T.A. 2014. SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA
UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI
KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA2. MENTAATI SEGALA PERATURAN
PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI ANGGOTA POLRI.3. LULUS DAN DIANGKAT
MENJADI BRIGADIR POLISI DENGAN GOLONGAN 2.A.DEMIKIAN PERMOHONAN INI
SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.
HORMAT SAYA,
.........................................................SURAT
PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama:............................................................................................
Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
Pekerjaan:............................................................................................
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :
.............................................................................
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut
dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama:............................................................................................
Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya
yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui
........................., ........................ 2014 Lurah /
Kepala Desa
saya yang bertanda tangan
...........................................
...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:............................................................................................
Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
Suku:............................................................................................
Agama:............................................................................................
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak
akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
........................., ........................ 2014 Orang
tua / wali
yang menyatakan,
...........................................
...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap: ...............................Agama:
...............................
: ...............................Kawin/Belum kawin:
...............................
Jenis KelaminPria/Wanita *)Alamat:
...............................
Tempat Lahir:
.......................................................................................................
Tanggal Lahir:
.......................................................................................................
S u k u:
.......................................................................................................
Tinggi Badan: ..........................cmKECAKAPAN
Berat badan: ..........................kgBahasaMenulis
Rambut:
.............................................................................................
Mata:
.............................................................................................
Ciri lain:
.............................................................................................
Golongan Darah:
.............................................................................................
Pendidikan UmumKursus-kursus :
SD:
.......................................................................................................
SMP:
.......................................................................................................
SMA:
.......................................................................................................
PT/Akd: ...............................Prestasi:
........................................................................
........................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung:
Tempat/tanggal lahir:
Pekerjaan:
Alamat
:
2. Nama ibu kandung
Tempat/tanggal lahir:
Pekerjaan:
Alamat
:
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir:
Pekerjaan:
Alamat
:
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir:
Pekerjaan:
Alamat
:
5. Saudara
NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat
6. Saudara dari bapak
NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat
7. Saudara dari ibu
NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat
Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi,
jabatan, tahun) :
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi
lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia
dituntut secara hukum
Mengetahui
Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
........................................
........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun
2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/.... /III/2014
Tanggal .... Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A.
2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama:.....................................................................................
Tempat/Tanggal
Lahir:.....................................................................................
Pendidikan:.....................................................................................
Alamat:.....................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan
hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang
akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas
keanggotaan POLRI sebagai Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri dengan
golongan 1A./ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang
ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala
biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin
POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul
apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak
melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK
PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak di Palangka Raya, pada hari
................... tanggal ........................... sebagai
bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALTENG
KARO SDM
Dr. Drs. DEDI PRASETYO, S.H., M.Hum., M.Si.
..........................................................
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68070334SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama:............................................................................................
b. Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
c.
Agama:............................................................................................
d.
Pendidikan:............................................................................................
e.
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum
terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi
pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya
tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman
menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya.
Mengetahui
........................., ........................ 2014 Lurah /
Kepala Desa
calon
...........................................
...........................................
Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama:............................................................................................
Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
Pekerjaan:............................................................................................
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama:............................................................................................
No
Ujian:............................................................................................
Tempat/tgl
lahir:............................................................................................
Pendidikan:............................................................................................
Alamat:............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :
.............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu
kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan
anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang
riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang
diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia
penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
........................., ........................ 2014 Calon
siswa
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
...........................................
...........................................SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA SERTA BERSEDIA DITUGASKAN PADA FUNGSI PHH BRIMOB DAN
DALMAS SABHARA POLRI1.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
............................................................................................
Suku:
...........................................................................................
Agama:
..................................................................................................
Alamat:
.................................................................................................
.............................................................................................
2.Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :
a.setelah diterima menjadi Anggota Polri dengan golongan pangkat
Tamtama Polri, sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan besedia ditugaskan sebagai Anggota
Brimob Polri;b.apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar
Surat Pernyataan ini, saya sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai
peraturan/hukum yang berlaku di lingkungan Polri.
3.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
........................., ........................ 2014
Mengetahui,
yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
...........................................
...........................................SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERLIBAT KASUS PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA/ KEJAHATAN
1.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
............................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
............................................................................................
Suku:
............................................................................................
Agama:
............................................................................................
Alamat:
............................................................................................2.Dengan
ini saya menyatakan bahwa saya :
a.tidak sedang terlibat kasus pidana atau pernah dipidana karena
melakukan suatu tindak pidana atau kejahatan;
b.apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar Surat
Pernyataan ini, saya sanggup dikenakan sanksi/hukuman sesuai
peraturan/hukum yang berlaku di lingkungan Polri.
3.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
........................., ........................ 2014
Mengetahui,
yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
...........................................
...........................................
Mengetahui
Kapolsek Setempat
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
PERNYATAAN KOMITMEN MORAL CALON PESERTA
-------- Yang bertanda tangan pada pernyataan komitmen moral
dalam rangka seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda
Kalteng dibawah ini, saya selaku calon peserta:
-------------------------Nama
: Tempat tanggal lahir: Suku: Agama:
Pendidikan terakhir
:
Jurusan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan
:---------------------------------------------------------------------------------------1.Bahwa
saya benar-benar memegang teguh prinsip Penerimaan Brigadir Polisi
T.A. 2014 secara Bersih, Transparan, Akuntabel dan Humanis;
2.Bahwa saya benar-benar dalam seleksi Penerimaan Brigadir
Polisi T.A. 2014 tidak melakukan KKN dengan panitia atau menyuap
panitia untuk kepentingan pribadi saya;
3.Bahwa saya akan mengikuti tahapan seleksi Penerimaan Brigadir
Polisi T.A. 2014 sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Panitia Daerah maupun Panitia Pusat;
4.Bila dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran
selama mengikuti seleksi Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2014 Panda
Kalteng saya siap diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
lingkungan Polri.
-------- Demikian pernyataan komitmen moral ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan tanpa tekanan atau pengaruh dari
siapapun.--------------------------------------------------------------------------
MATERAI
6.000,-
Pas foto
4 x 6
(warna)
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-
......................................, .... April 2014
Calon Peserta
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
MATERAI
6.000,-
MATERAI
6.000,-