Behov av personlig assistans so s

Behov av personlig assistans

Ett instrument som stöd vid bedömning

2

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsman-nens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86885-44-1 Artikelnr 2011-8-15

Publicerad www.socialstyrelsen.se, augusti 2011

3

Förord

År 2007 fick Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Försäkringskas-san utarbeta ett vetenskapligt instrument som kan användas när behov av personlig assistans ska bedömas. Bakgrunden var att det framkommit skill-nader i genomsnittligt antal beviljade timmar assistansersättning mellan Försäkringskassans olika kontor. Skillnaderna kan inte förklaras av olikheter i befolkningsstruktur utan uppkommer i bedömningen av behovet av person-lig assistans. Socialstyrelsen har också pekat på stora skillnader mellan lan-dets kommuner i andelen personer i förhållande till befolkningen som har personlig assistans. En viktig anledning till skillnaderna i behovsbedöm-ningarna är att stödet till handläggarna, i utredningsförfarandet, i vissa delar saknas eller är bristfälligt. Instrumentet ska ge förutsättningar för en högre kvalitet i beslutsfattandet och därmed möjliggöra en så likformig och rättsä-ker handläggning av ansökan som möjligt.

I denna rapport redovisas det arbete som har legat till grund för utveck-lingen av det bedömningsinstrument som nu presenteras och som kan an-vändas när behovet av personlig assistans ska bedömas.

Socialstyrelsen vill tacka enhetschefer, personliga handläggare, kvalitets-säkrare och beslutsfattare vid de olika lokala försäkringscentra (LFC) för värdefull hjälp i samband med prövningen av bedömningsinstrumentet.

Arbetsgruppen har bestått av Lennart Jansson (projektledare och huvud-ansvarig för utvecklingsarbetet), Helene Wirandi, Rose-Marie Nylander, Socialstyrelsen, samt Kärstin Eriksson Blick och Sofia Reinholdt, Försäk-ringskassan. Projektet har haft en styrgrupp bestående av Peter Brusén, An-nika Eriksson, Mary Nilsson, Socialstyrelsen och Jan Almqvist och Ulrika Persson, Försäkringskassan. Till projektet har också funnits en referens-grupp med representanter från Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO), Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft, Delaktighet Handlingskraft Rörel-sefrihet (DHR), Riksförbundet för Rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU), Jämlikhet Assistans Gemenskap (JAG), Intressegruppen för assi-stansberättigade (IfA), och Sveriges kommuner och landsting (SKL) som haft synpunkter på bedömningsinstrumentets frågor och innehåll. Referens-gruppen har nära följt arbetet med att färdigställa instrumentet och är nöjda med hur instrumentet nu är uppbyggt.

Stockholm den 23 augusti 2011 Lars-Erik Holm Generaldirektör

4

Innehåll

Förord 3 

Sammanfattning 5 

Inledning 7 

Arbetet med att ta fram ett bedömningsinstrument 9 Bedömning av behov 9 

Krav på bedömningsinstrumentet 10 

Konstruktion av bedömningsinstrumentet 10 

Presentation av bedömningsinstrumentet 12 

Bedömning av rätten till personlig assistans 16 

Prövning av bedömningsinstrumentet 17 

Frågor till handläggaren 19 

Frågor till den sökande 22 

Frågor till beslutsfattaren 24 

Kvalitetssäkring 26 

Förslag till åtgärder inför implementering av bedömningsinstrumentet 27 Fortsatt utvecklingsarbete 27 

Referenser 30 

5

Sammanfattning

På regeringens uppdrag har Socialstyrelsen i samarbete med Försäkrings-kassan utvecklat ett instrument som kan användas när behovet av personlig assistans ska utredas och bedömas. Skillnaderna i genomsnittligt antal bevil-jade timmar assistansersättning är stora mellan Försäkringskassans lokala försäkringscentra. Dessa skillnader kan delvis förklaras av lagens utform-ning och att stödet till handläggarna, i utredningsförfarandet, i vissa delar saknas eller är bristfälligt. Som ett stöd till handläggare har ett instrument utvecklats för att systematisera utredningsarbetet och skapa tydligare be-slutsunderlag. I denna rapport presenteras instrumentet och arbetet som lig-ger till grund för det samt en första utvärdering av instrumentet.

För att undersöka om det fanns några skillnader i behovsbedömningar hos de deltagande kontoren genomfördes en vinjettstudie1 vid prövningsperio-dens början. Resultatet visade variationer i behovsbedömningar både mellan olika kontor men även inom samma kontor av vilka aktiviteter som bedöm-des som grundläggande behov respektive andra personliga behov.

Den påbörjade utvärderingen har visat att instrumentet kan användas vid alla typer av ansökan; nyansökan, tvåårsomprövningar och ansökan om fler timmar. Om användandet av instrumentet kommer att påverka resultaten av bedömningarna är det för tidigt att uttala sig om. Endast en utvärdering över en längre tidsperiod kan visa vilka effekter en allmän användning kommer att ge. Den påbörjade utvärderingen har emellertid visat att bedömningarna görs på ett likartat sätt när instrumentet används. Instrumentet kommer där-för att öka möjligheterna för Försäkringskassan att göra mer likformiga be-dömningar, dels genom att alla sökande får sina behov utredda och bedömda på samma grundliga sätt, dels genom att handläggaren måste ta ställning till varje enskilt yrkat behov under avsnittet ”Handläggarens bedömning.” Be-slutsfattaren får ett bättre underlag att ta ställning till inför beslutet när varje grundläggande och andra personliga behov har utretts och motiverats. In-strumentet har även visat sig vara ett bra underlag vid kontrollutredning av assistansersättning då det tydligt framgår vilka bedömningar som gjorts och vad som framkommit inför rätten till assistansersättning. Dessa ställningsta-ganden är viktiga för att bedömningsprocessen ska bli transparant.

De preliminära utvärderingsresultaten visar att handläggningstiden mellan utredningssamtalet till beslut i ärendet fattats är kortare vid de kontor där instrumentet använts jämfört med de kontor som genomfört utredningarna utan instrumentet. Vid två-årsomprövningar är skillnaden 14 dagar och vid nya ärenden är skillnaden 10 dagar.

För att instrumentet på bästa sätt ska kunna införas i verksamheterna med optimal effekt krävs ett antal åtgärder. Att göra systematiska bedömningar innebär ett delvis nytt sätt att arbeta och ställer nya krav på handläggaren. Erfarenheter från prövningen av instrumentet understryker även de behovet av utbildning både i hur man använder instrumentet och i hur man styr ett samtal. Försäkringskassan bör ta fram en plan för en sådan utbildning.

6

Försäkringskassans vägledning Assistansersättning behöver dessutom förtydligas om vad som avses med grundläggande behov respektive andra personliga behov.

Försäkringskassan bör ta fram ett IT stöd som möjliggör ett effektivt an-vändande av instrumentet.

Försäkringskassan bör också få ett särskilt uppdrag att förvalta instru-mentet och vid behov göra erforderliga ändringar. 1 Flera personer bedömer oberoende av varandra två fiktiva assistansärenden. 

7

Inledning

År 1994 genomfördes en handikappreform som syftade till att tillförsäkra personer med stora och varaktiga funktionshinder stöd och service genom bl.a. personlig assistans. Målet var att öka förutsättningarna för människor med omfattande funktionshinder att leva som andra och styra sina egna liv [1].

Assistansreformen utformades så att personer med omfattande funk-tionshinder ska ges goda möjligheter att leva ett så oberoende och aktivt liv som möjligt. Bedömningen av rätten till assistansersättning ska därför i stor utsträckning baseras på den enskildes vilja och intressen och stor hänsyn ska tas till den enskildes individuella behov. Detta gör det svårt att ställa upp generella regler för hur bedömningar ska göras [2]. Bristen på klara regler ökar risken för att bedömningen av rätten till assistansersättning görs olika av olika handläggare vilket försvagar rättsäkerheten för den enskilde. En viktig del av skillnaderna i behovsbedömningen är att handläggarna delvis saknat metodstöd i utredningsförfarandet.

Assistans kan beviljas enligt lagen (1993:367) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och från och med 1 januari 2011 socialför-säkringsbalken (2010:110). LSS anger tio insatser som den enskilde kan ha rätt till om denne ingår i lagens personkrets. Kommunen är huvudman för merparten av verksamheterna som regleras i LSS, som ytterst ansvarig för den enskilde medborgaren och med möjligheter till samordning av verk-samheter på lokalnivå, t.ex. socialtjänstlagen (2001:453). Personkretsen enligt LSS utgörs av tre grupper:

1. Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande till-

stånd. 2. Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktions-

hinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom.

3. Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på naturligt åldrande, om de är stora och or-sakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.

Samtidigt som LSS trädde i kraft 1994 trädde också lagen (1993:1091) om assistansersättning (LASS) med Riksförsäkringsverket som huvudman (nu-varande Försäkringskassan). LASS överfördes till socialförsäkringsbalken (SFB) 1 januari 2011. Lagen om assistansersättning innehöll inga bestäm-melser om mål, syften eller personkrets, utan byggde på det som anges i LSS [3]. Assistansersättning beviljas personer som:

8

• Tillhör personkrets som omfattas av LSS. • Har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov under i

genomsnitt mer än 20 timmar i veckan. • Inte bor på en gruppbostad eller vårdas på en institution som tillhör eller

drivs med bidrag från staten, en kommun eller ett landsting. • Inte har fyllt 65 år vid tidpunkten för ansökan.

Assistansersättningen kan endast beviljas personer som inte fyllt 65 år vid tidpunkten för ansökan. Däremot kan en redan beviljad assistansersättning behållas efter 65 års ålder. Assistansen består av en eller flera personliga assistenter som tillhandahåller stöd, vård eller omsorg. Assistenterna kan vara utomstående personer eller närstående, t.ex. anhöriga. Assistansen om-fattar hjälp med dels grundläggande behov, dels andra personliga behov. Grundläggande behov omfattar personlig hygien, måltider, klä på och av sig, kommunicera samt annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Om en person uppnått ett behov av 20 timmar per vecka och har rätt till personlig assistans bekostad av Försäkringskassan finns också möjlighet att få assistans beviljad för andra personliga behov, som t.ex. att utöva fritidsintressen, studera eller arbeta [1]. Kommunen har med andra ord ett bas- och finansieringsansvar för de första 20 assistans-timmarna per vecka. Om de grundläggande behoven överstiger 20 timmar per vecka har den enskilde rätt till assistansersättning enligt SFB, som För-säkringskassan bekostar. Drygt 16 000 personer har assistansersättning.

Försäkringskassan har i ett regeringsuppdrag rapporterat att det finns olikheter i bedömningen av assistansersättning. Det framkommer att skill-naderna i genomsnittligt antal beviljade timmar assistansersättning är stora mellan Försäkringskassans kontor [2]. Skillnaderna kan inte förklaras av olikheter i befolkningsstruktur utan uppkommer i bedömningen av behovet av personlig assistans. Socialstyrelsen har också pekat på stora skillnader mellan landets kommuner i andelen personer i förhållande till befolkningen som har personlig assistans [4]. En viktig anledning till skillnaderna i be-hovsbedömningarna är att stödet till handläggarna, i utredningsförfarandet, i vissa delar saknas eller är bristfälligt. Som ett resultat av detta har regering-en givit Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Försäkringskassan utarbeta ett vetenskapligt instrument som kan användas när behovet av per-sonlig assistans ska bedömas. Instrumentet ska ge förutsättningar för en högre kvalitet i beslutsfattandet och en så likformig och rättssäker hand-läggning av ansökan om personlig assistans som möjligt. I denna rapport presenteras ett sådant instrument. Som framgår redan av regeringsuppdraget är det fråga om ett instrument som kan användas vid bedömning av den sökandes behov av personlig assistans. Avsikten är alltså att instrumentet ska ge handläggarna ett enhetligt stöd vid insamlandet av uppgifter som ska ligga till grund för bedömningen. Det är alltså inte alltid tillräckligt att ställa de frågor instrumentet innehåller, eftersom svaren kan ge ytterligare frågor eller kompletterande utredning. Vidare presenteras en första utvärdering av instrumentet.

9

Arbetet med att ta fram ett instrument

Som ett första steg i arbetet sändes ett frågeformulär till Försäkringskassans samtliga 60 lokala försäkringscentra (LFC) för att undersöka om det redan fanns något instrument eller frågeformulär som användes i samband med bedömningar av behov av personlig assistans. Ett liknande frågeformulär sändes även till alla Sveriges 290 kommuner. Resultatet visade att endast ett fåtal kontor inom Försäkringskassan och några enstaka kommuner använde sig av någon typ av checklista eller formulär. Inget av dessa var emellertid vetenskapligt utprövat.

Vidare genomfördes en sökning i tre internationella databaser (PUBMED, PsychInfo och CHINAL). Resultatet från denna genomgång visade att det inte fanns några vetenskapligt utprövade instrument som var direkt tillämp-bara inom området. Ett flertal instrument finns utvecklade för att användas inom rehabiliteringsområdet, för vissa typer av funktionsnedsättningar, olika sjukdomsdiagnoser eller av speciellt utbildad personal. Dessa instrument var dock antingen för specificerade eller inriktade på endast ett sjukdomstill-stånd eller diagnosgrupp. Då instrumentet ska fungera för att bedöma den sökandes behov oavsett grupptillhörighet (funktionshinder, ålder etc.) lik-som att bedöma tidsåtgången för ett sådant behov, bedömde arbetsgruppen att ett helt nytt instrument behövde utvecklas.

Bedömning av behov Det råder idag ingen konsensus om hur behov ska definieras. Den sökandes önskemål och behov av stöd är utgångspunkten. Vi har därför utgått ifrån att behovet både ska inkludera den sökandes egen uppfattning om vad som är ett behov såväl som handläggarens bedömning.

Professionella bedömningar kan få långtgående konsekvenser för den en-skilde individen som söker hjälp. Både de sökandes rättssäkerhet och pro-fessionsetiken talar för att man som professionell öppet kan redovisa både vilken information som bedömningen grundar sig på och hur bedömningen gått till. Dessutom finns det rättviseaspekter som talar för att alla personer bör få sina problem bedömda på basis av ett relevant underlag och på ett så öppet och enhetligt sätt som möjligt. Bedömningarna bör vara oberoende var i landet personen bor eller vilken handläggare denne träffar. Dessa krav på öppenhet, relevans och enhetlighet kan tillgodoses bl.a. genom att man använder ett instrument som en del av ett beslutsunderlag. Det kallas då att man gör en systematisk bedömning, vilket innebär att ett beslut vägleds av en tydlig modell där förutbestämda faktorer vägs samman på ett i förväg bestämt sätt.

10

Krav på instrument Instrumentet ska ge förutsättningar för en högre kvalité i beslutsfattandet och en så likformig och rättssäker handläggning av ansökan som möjligt.

I arbetet med att ta fram ett instrument ska olika adekvata perspektiv be-aktas bl.a. kön, etnicitet och barns särskilda behov. Av Försäkringskassans statistik framgår att män beviljas fler timmar personlig assistans än kvinnor. Det är osäkert vad detta beror på men det är angeläget att instrumentet som tas fram ger underlag till en mer objektiv bedömning av den enskildes be-hov av personlig assistans.

Instrumentet ska också kunna användas vid bedömning av åldersadekvata behov av personlig assistans hos såväl barn som vuxna. Det ska vidare till-godose kravet på insyn och tydlighet om vilka kriterier som ligger till grund för bedömningen. Instrumentet ska fungera som ett praktiskt användbart verktyg vid bedömning av den sökandes behov vid handläggning av ansök-ningar om personlig assistans.

Instrumentet ska vara organisationsobundet, dvs. kunna användas såväl av personal inom kommunens socialtjänst som Försäkringskassan eller annan personal som har till uppgift att göra en bedömning av behovet av personlig assistans enligt LSS.

Konstruktion av instrumentet Instrumentet ska fungera som ett underlag för en systematisk behovs- och tidsinventering samt som stöd vid handläggarens bedömning av rätten till assistansersättning. Det består av två delar, en utredningsdel och en bedöm-ningsdel. Vid konstruktionen av utredningsdelen valde arbetsgruppen att ha ett brett angreppssätt dvs. den sökandes alla behov av stöd ska kunna identi-fieras. Det är sedan handläggarens uppgift att bedöma om och vilken typ av stöd som den sökande är berättigad till. I bedömningsdelen ska handlägga-ren ta ställning till ett antal frågor om rätten till assistansersättning.

Konstruktion och prövning av instrumentet har genomförts i olika steg. Med utgångspunkt från gällande lagstiftning, Försäkringskassans vägled-ning Assistansersättning samt rättspraxis har frågeområden identifierats och utformats. För att underlätta och förbättra kommunikationen mellan instru-mentets olika användare hämtades begrepp som finns definierade i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa [5]. Frågornas relevans samt hur väl innehållet är kommunicerbart har stämts av med hand-läggare, beslutsfattare och sökande.

För att få del av erfarenheter och synpunkter på utredningssamtal som sö-kande, brukarorganisationer och tjänstemän från Försäkringskassan, SKL och Länsstyrelsen har skapades en referensgrupp. Målgruppen för personlig assistans har olika former av funktionsnedsättningar och befinner sig i olika skeden i livet. Ambitionen var att referensgruppen skulle ha en så bred re-presentation som möjligt då det var angeläget att olika perspektiv beaktades i utformningen av instrumentet. Referensgruppen var aktiv i diskussionen om vilka frågor som ska ingå i instrumentet och hur frågorna ska ställas. De såg en fara i att instrumentet skulle bli för detaljerat och att behoven inte

11

skulle ses i ett sammanhang. Detta har beaktats under arbetet med att kon-struera ett första utkast till instrument.

Arbetsgruppen besökte åtta LFC där handläggare och beslutsfattare läm-nade synpunkter på en testversion av instrumentet efter att ha prövat det i två olika assistansärenden. Arbetsgruppen har löpande föreslagit ändringar i instrumentet utifrån synpunkter från handläggare, beslutsfattare och refe-rensgrupp. Med utgångspunkt från dessa synpunkter konstruerades pröv-ningsversion 1.

En instruktion till instrumentet utarbetades. I denna presenteras varje frå-geområde och vad som avses med olika begrepp.

Arbetsgruppen genomförde en utbildningsdag vid de 16 LFC som deltar i utvärderingen av instrumentet. Vid åtta LFC användes instrumentet (i fort-sättningen kallade prövningskontor) och åtta LFC arbetade på traditionellt vis (kontrollkontor). Under denna dag var även referensgruppen represente-rad. En vinjettstudie (Flera personer bedömer oberoende av varandra två fiktiva assistansärenden) genomfördes för att undersöka om de fanns några skillnader i behovsbedömningarna hos de deltagande LFC. Direkt efter ut-bildningsdagen började prövningskontoren att använda instrumentet.

För att undersöka instrumentets användbarhet fanns i slutet på varje in-strument en bilaga med frågor som handläggaren skulle besvara i anslutning till det aktuella ärendet.

Efter två månader besökte arbetsgruppen åter de åtta prövningskontoren för att inhämta handläggarnas erfarenheter av och synpunkter på instrumen-tet. Med utgångspunkt från detta konstruerades prövningsversion 2.

12

Presentation av instrumentet

Instrumentet består av två delar, en utredningsdel och en bedömningsdel. I utredningsdelen identifieras den sökandes behov av stöd genom ett struktu-rerat samtal med instrumentet som grund. Instrumentet består av ett antal frågor som avser att täcka de flesta livsområden. Under samtalet går hand-läggaren igenom de olika områdena. Den sökande ombeds beskriva sina behov och uppskatta omfattning av stödbehovet (delfrågorna a-b). I bedöm-ningsdelen ska handläggaren dels göra en bedömning av den sökandes be-hov (delfrågorna c-d), dels bedöma rätten till assistansersättning (delfrågor-na e-l). Delfråga c och delfråga d besvarar handläggaren under utrednings-samtalet. Övriga delfrågor (delfrågorna e-l) besvarar handläggaren efter utredningssamtalet och med hjälp av andra underlag.

Varje aktivitet eller livsområde inleds med en övergripande fråga om be-hovet av stöd för att utföra den aktuella aktiviteten. Om den sökande anger att han eller hon behöver stöd, ber utredaren honom eller henne att beskriva behovet av hjälp. Därefter ombeds den sökande att uppskatta vid hur många tillfällen under ett dygn som stödet behövs och under hur lång tid som stödet behövs. Om det finns behov av dubbelassistans, dvs. att det krävs två perso-ner under insatsen, noteras även detta samt tidsåtgången i minuter för detta.

Behov av stöd anges dels som antal tillfällen då stödet behövs, dels i tid i minuter som den sökande behöver detta stöd. Behovets omfattning anges antingen som antal tillfällen/dygn, antal tillfällen/vecka eller antal tillfäl-len/månad. Regelbundet återkommande aktiviteter anges som antal tillfäl-len/dygn, aktiviteter som utförs mer sällan som antal tillfällen/vecka eller tillfällen/månad. Om aktiviteten utförs endast vid ett fåtal tillfällen per år kan det anges under beskrivning av stödbehovet.

Behovet i tid anges i minuter för att utföra hela aktiviteten. Till hjälp vid beräkning av omfattning av stödet finns för varje fråga ett rutnät längst ner på respektive sida där antal tillfällen och tidsåtgång anges liksom eventuell tid för dubbel assistans. Om ett frågeområde infattar flera olika aktiviteter som inte utförs med samma frekvens, exempelvis där personen behöver hjälp med ”att tvätta och torka ansiktet” dagligen men behöver hjälp med ”duscha” några dagar per vecka anges behovet av stöd på respektive rad.

13

Instrumentets aktiviteter och livsområden; Bakgrundsfrågor

Typ av ansökan Plats för utredningssamtalet Närvarande personer Finns någon insats enligt LSS, SoL eller Hälso- och sjukvårdslagen idag? Finns det avtal med en assistansanordnare idag? Finns assistenter anställda idag?

Sökandes sociala situation

Bor den sökande ensam eller tillsammans med någon annan vuxen per-son? Har den sökande hemmaboende barn yngre än 18 år? Har den sökande umgängesrätt med barn under 18 år? Har den sökande god man? Har den sökande förvaltare? Sökandens boendesituation? Har möjligheterna till bostadsanpassning utretts? Har möjligheterna till hjälpmedel utretts? Beskriv kortfattat hur ett vanligt dygn ser ut för den sökande Beskriv den sökandes funktionsnedsättning och hur den yttrar sig Bedömning av personkretstillhörighet Behöver den sökande stöd under stora delar av dygnet? Kan den sökande lämnas ensam någon del av dygnet? Finns trygghetslarm? Kan den sökande själv påkalla hjälp/larma vid behov? Går/vistas den sökande i förskola/skola/fritids/korttidsvistelse (barn) el-ler deltar den sökande i daglig verksamhet/korttidsvistelse (vuxna)? Utred särskilda skäl enligt 106 kap. 24 § SFB (tidigare 4 § LASS).

Behovsområden Personliga behov

Behöver den sökande hjälp/stöd med personlig hygien? Duscha och torka kroppen Tvätta och torka kroppen helt eller delvis Hudvård Nagelvård Tandvård Hårvård Behövs dubbelassistans? Behöver den sökande hjälp/stöd med att klä på eller av sig?

14

Ta fram eller lägga undan kläder eller skor Ta av eller på ytterkläder Behöver den sökande hjälp/stöd med att gå på toaletten?

Måltider Behöver den sökande hjälp/stöd med att äta eller dricka? Dela maten? Fram- eller bortplockning?

Kommunikation

Behöver den sökande hjälp/stöd med att kommunicera? Använder den sökande något hjälpmedel för att kommunicera? Behövs en tredje person för att en kommunikation ska vara möjlig?

Ingående kunskap

Utred vilken särskild kunskap som krävs Behövs kontinuerlig tillsyn av övervakande karaktär? Behöver den sökande stöd av medicinska skäl? Behövs kvalificerade motivations- eller aktiveringsinsatser? Utred i vilka situationer som denna kunskap/kompetens krävs

Hemliv

Behöver den sökande hjälp/stöd med att laga mat? Laga enklare måltider? Laga sammansatta måltider?

Behöver den sökande hjälp/stöd med att handla eller uträtta andra ären-den? Behöver den sökande hjälp/stöd med att sköta sin del av hushållsarbe-tet? Städa hemmet? Tvätta eller torka kläder? Sköta annat hushållsarbete? Behöver den sökande hjälp/stöd med att sköta sin hälsa eller besöka vårdinrättningar? Behöver den sökande hjälp/stöd med att utföra sin träning?

Handräckning och andra förflyttningar Behöver den sökande hjälp/stöd med att ändra kroppsställning, förflytta sig i bostaden eller att hämta föremål?

Arbete/studier Behöver den sökande hjälp/stöd med att utföra sitt arbete eller genom-föra sina studier?

15

Fritids- eller andra samhällsaktiviteter Behöver den sökande hjälp/stöd med att delta i fritids- eller andra sam-hällsaktiviteter?

Att fungera som förälder

Behöver den sökande praktisk hjälp/stöd med att kunna fullgöra sitt föräldraskap? Behöver den sökande hjälp/stöd inom något annat område som ni inte tidigare har berört eller tid för jour eller beredskap?

Särskilda skäl Utred om den sökande har särskilda skäl att få assistans vid sjukhusvistelse (106 kap. 25 § SFB). Svaren på frågorna ska visa den sökandens behov av stöd och omfattningen av detta stöd för att respektive aktivitet ska kunna genomföras. Genom att använda instrumentet under samtalet skapas en struktur i inhämtning av in-formation. Instrumentet tillgodoser kravet på tydlighet genom att påvisa vilka behov som ligger till grund för bedömningen. Eftersom handläggaren ska ta ställning till alla frågor i instrumentet leder det till en mer enhetlig bedömning i hela landet och dessutom en ökad rättssäkerhet för den sökan-de.

Instrumentet återfinns i sin helhet i bilaga 1. Till instrumentet finns även en instruktion utarbetad. I denna presenteras varje frågeområde och vad som avses med olika begrepp (bilaga 2).

16

Bedömning av rätten till personlig assistans

Efter utredningssamtalet återstår handläggarens bedömning av om den sö-kande har rätt till personlig assistans. Resultatet av utredningssamtalet utgör tillsammans med andra handlingar i ärendet, t.ex. intyg från läkare eller en bedömning från arbetsterapeut, det samlade underlaget för bedömning av rätten till personlig assistans enligt gällande lagstiftning.

Det är viktigt att poängtera att instrumentet i sig inte anger vad som är ett grundläggande behov eller annat personligt behov enligt 9 a § LSS. Denna bedömning görs av handläggaren/beslutsfattaren. Handläggaren ska nu bedöma och motivera följande frågor i instrumentet (e-l nedan hänvisar till respektive fråga i instrumentet):

(e) finns intyg (t.ex. medicinskt underlag) (f) finns information från förskola/skola/fritids/korttidsvistelse, daglig verksamhet eller annat (g) om behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS (h) om aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS. (i) om aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga be- hov enligt 9a § LSS. (j) om den sökande behöver detta stöd för att tillförsäkras goda levnads- villkor enligt 7 § LSS

Slutligen ska handläggaren lämna förslag till tidsåtgång för: (k) grundläggande behov (l) andra personliga behov

17

Prövning av instrumentet

En utvärdering av instrumentets effekter har påbörjats vid 16 LFC, vilket motsvarar 30 procent av samtliga LFC som handlägger assistansärenden.

Beroende på regionala skillnader i tillämpning av assistansersättningen, valdes dessa LFC utifrån Försäkringskassans indelning i geografiska områ-den (norr, söder, öster, väster). Inom varje geografiskt område valdes fyra likvärdiga kontor, baserat på genomsnittligt antal beslutade assistanstimmar och produktionsvolym (antal ärenden). Dessa kontor fördelades sedan in i prövningskontor och kontrollkontor. Handläggarna på prövningskontoren bedömde den sökandes behov med hjälp av instrumentet, medan handläg-garna på kontrollkontoren gjorde en traditionell behovsbedömning. Totalt deltog åtta prövningskontor och åtta kontrollkontor, dvs. två prövningskon-tor och två kontrollkontor i varje geografiskt område.

Kontrollkontoren var med i prövningen för att det skulle vara möjligt att få en uppfattning om användning av instrumentet påverkar den försäkrings-mässiga bedömningen i olika situationer samt om användning av instrumen-tet påverkar beslut om assistansersättningen.

Samtliga deltagande LFC besöktes inför prövningen av instrumentet. En utbildningsdag genomfördes på varje kontor där instrumentet skulle använ-das, vid övriga kontor presenterades uppdraget samt tid och genomförande-plan för utvärderingen. Under denna dag var även referensgruppen represen-terad för att kunna lämna sina synpunkter.

För att undersöka om det fanns några skillnader i behovsbedömningar hos de deltagande kontoren genomfördes en vinjettstudie vid prövningsperi-odens början. Två fiktiva assistansärenden bedömdes av 111 handläggare, 36 beslutsfattare samt 12 föredragande och specialister. Totalt deltog 159 personer i studien, vilket motsvarade i stort sett samtliga som arbetade med assistansärenden vid dessa LFC. Det fanns påtagliga bedömningsskillnader såväl inom som mellan de olika LFC. Till exempel bedömde en del deltaga-re ett behov som ett grundläggande behov medan andra bedömde behovet som ett annat personligt behov. Några exempel ges nedan på bedömnings-skillnader i vad som bedömdes som ett grundläggande behov (andel Ja-svar inom parantes).

- att raka kroppen (67 % ) - att smörja kroppen (78 %) - sminka sig (49 %) - natt, assistans genom kommunen (43 %) - natt, genom personlig assistans (56 %)

Under prövningen av den första versionen av instrumentet, vilken pågick under tre månader, besökte arbetsgruppen samtliga prövningskontor för att inhämta handläggarnas erfarenheter och synpunkter på instrumentet. Därut-över har handläggarna skickat in sina utredningar med instrumentet där de i det specifika ärendet angett hur väl instrumentet fungerat utifrån funktions-

18

hinder, ålder, kön, personkrets etc. Mot bakgrund av dessa synpunkter ut-vecklades prövningsversion 2. I den senare versionen riktades frågorna i instrumentet till handläggaren i stället för till den sökande. Detta gjordes på önskemål från handläggarna. De får nu möjlighet att själva formulera frå-gorna så att det på bästa sätt passar för den sökande. Ordningen på frågorna ändrades även i en del fall. Vidare har den sökandes behov av dubbelassi-stans förtydligats och en tidsaxel infogats på begäran av handläggarna. Tidsaxeln är ett verktyg för att undvika dubbelberäkningar vid fördelning av assistansbehov under dygnet.

Under prövningen fick sökanden vid kontrollkontoren ett mer detaljerat informationsbrev inför utredningssamtalet (utöver det traditionella informa-tionsbrevet som samtliga sökande får) med de frågeområden som skulle tas upp under utredningssamtalet så att den sökande kunde förbereda sig.

Av inskickade instrument framgår att beskrivningar av den sökandes be-hov finns angivet i de flesta fall i instrumentet. I drygt hälften av utredning-arna fanns inte den sökandes yrkande i tid angivet. När det gäller frågorna kring handläggarens bedömning saknas information i många fall. Så har t.ex. endast en tredjedel angivit förslag till beslut i tid när det gäller grund-läggande eller andra personliga behov. I den andra versionen av instrumen-tet besvarades frågorna i högre utsträckning. Detta kan delvis ses som en inlärningseffekt.

I de följande avsnitten presenteras resultaten från våra frågor till hand-läggarna, beslutsfattarna och de sökande mer i detalj. I ett avsnitt presente-ras även Kontrollenhetens synpunkter på instrumentet.

19

Frågor till handläggaren

För att undersöka instrumentets användbarhet fanns i slutet på varje instru-ment en bilaga med frågor som handläggaren skulle besvara i anslutning till det aktuella ärendet. Handläggaren skulle ta ställning till i vilken grad in-struktionen till instrumentet varit till hjälp i detta ärende och hur väl denne tycker att instrumentet fångat den sökandes behov. Svaren gavs på en fem-gradig skala från (1) "Ingen hjälp alls"/"Inte alls" till (5) "Mycket stor hjälp"/"Mycket väl" (tabell 1).

Tabell 1. Handläggarnas skattning av instruktionens och instrumentets använd-barhet samt tid för att gå igenom instrumentet med den sökande. _________________________________________________________________________________________

Ver 1 Ver 2 (n=107) (n=30)

_________________________________________________________________________ Har instruktionen till instrumentet varit till hjälp i detta ärende? 2,7 2,6 Hur väl tycker du att instrumentet fångar den sökandes behov av stöd?

3,5 3,4

Hur lång tid tog det att gå igenom instrumentet med den sökande? (svar i minuter)

114,0 95,8

_________________________________________________________________________

Handläggarnas bedömning av de båda versionerna av instrumentet är lik-värdiga. Däremot gick utredningssamtalet något fortare med den andra än den första versionen av instrumentet. Detta kan vara en effekt av att hand-läggarna börjat lära sig att använda instrumentet. Den andra versionen av instrumentet innehåller dessutom några fler frågor som handläggarna efter-frågat (tabell 2). Tabell 2. Andelen ”Ja-svar” fördelat på de båda versionerna av instrumentet. Siff-ror i procent. ____________________________________________________________________________________________

Ver 1 Ver 2 (n=107) (n=30)

_________________________________________________________________________ Saknade du någon fråga i detta ärende? 29.9 10,0 Var någon fråga svår att ställa till den sökande? 26,2 6,7 Var någon fråga svår för den sökande att förstå eller besvara? 36,4 20,0 Hade den sökande svårt att tidsuppskatta sitt behov av stöd i någon fråga?

66,4

40,0

Var någon eller några av frågorna under rubriken ”Hand-läggarens bedömning” i instrumentet svåra att besvara i detta ärende?

38,3

13,3

_________________________________________________________________________

20

För att förbättra instrumentet ombads handläggarna att motivera sina syn-punkter. Nedanstående anges handläggarnas synpunkter som i första hand avser den första versionen av instrumentet.

Handläggare som fyllt i samtliga delar av instrumentet rapporterar högre skattningar av instrumentets användbarhet. Likaså har dessa handläggare rapporterat färre svårigheter med instrumentet. Några handläggare anger också att instrumentet innehåller bra och omfattande frågor som gör att det är svårt att missa något behov. Andra positiva kommentar är att man får god kännedom om den sökande samt att den sökande tyckt att det var bra frågor.

Handläggarnas kommentarer har främst handlat om fyra områden; infor-mationsbrevet, struktur i samtalet, detaljerade frågor samt svårigheten att uppskatta den sökandes behov i tid.

Informationsbrevet Flera handläggare har rapporterat att det mer detaljerade informationsbrevet varit mycket uppskattat av de sökande. Handläggarna uppgav att den sökan-de kunnat förbereda sig och vet vilka frågor som kommer att ställas under utredningssamtalet.

Struktur i samtalet En del handläggare uppgav att det är lättare att hålla en struktur under ut-redningssamtalet när instrumentet användes. De uppgav också att ingen vik-tig information blev bortglömd. Svaren indikerar även att handläggaren i vissa fall hade svårt att styra och få en struktur på utredningssamtalet. Hand-läggarna uppgav svårigheter med att styra in sökanden på frågorna, att den sökande hade svårt att hålla sig till strukturen, att alla pratade i mun på var-andra och att det då blir svårt att följa med i instrumentet. Handläggarna uppgav med andra ord svårigheter med att hålla sig till instrumentet då det var många intressenter med på mötet och lämnade information. Detta löste man i flera fall genom att låta den sökande eller dennes ombud styra samta-let.

Detaljerade frågor Här har kommentarerna främst gällt önskemål om att slå ihop flera frågor till en fråga. Detta gäller t.ex. att slå ihop flera olika grundläggande behov på morgonen i en enda fråga. Ytterligare en kommentar var att det var onö-digt att ställa frågor om behov när den sökande behövde stöd all vaken tid. Handläggarna uppgav även att ombuden klagade på att frågorna var för de-taljerade. Vid två-årsomprövningar uppgav flera handläggare att det var för tidskrävande att utreda behovet genom att använda instrumentet, då de bara behövde utreda om det skett förändringar sedan föregående utredning.

Svårigheter med att uppskatta tiden Att beräkna tid för ett behov är ett generellt problem för sökanden. Nästan samtliga handläggare har också kommenterat att det var svårt för den sö-kande att uppskatta tidsåtgången för sina behov av stöd. Vidare framkom-mer att ett antal handläggare i tidigare utredningar endast ställt några över-gripande frågor och sedan bedömt hela momentet t.ex. i morgon- respektive

21

kvällsrutiner. Några handläggare anger att de inte beräknar andra personliga behov då den sökande behöver stöd all vaken tid. Ytterligare handläggare uppger att det är bra med uppföljningsfrågor som t.ex. ”varför tar behovet så kort/lång tid”, dvs. det krävs mycket vägledning av handläggaren innan den sökande kan uppskatta någon tid.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att i början besvarade inte alla handläggare frågorna i bedömningsdelen av instrumentet, dvs. i avsnittet ”Frågor till handläggaren.” Detta innebar att de inte använde hela instru-mentet. De handläggare som använt hela instrumentet, dvs. fyllt i samtliga delar i instrumentet, rapporterade högre skattningar av instrumentets an-vändbarhet.

22

Frågor till den sökande

För att få en uppfattning om hur den sökande upplevde utredningssamtalet, dennes förväntningar inför mötet med Försäkringskassan, bemötande från handläggaren och om frågorna upplevdes som relevanta gavs den sökande möjlighet att besvara ett kort frågeformulär. Handläggaren informerade den sökande efter utredningssamtalet och frågade om denne ville besvara frå-gorna. Handläggaren lämnade därefter ett informationsbrev från Socialsty-relsen till den sökande som innehöll frågorna och ett frankerat kuvert. Den sökande skickade sedan det ifyllda frågeformuläret till Socialstyrelsen. Det-ta frågeformulär lämnades ut till de sökande både vid prövningskontoren och vid kontrollkontoren i samband med att den andra versionen av instru-mentet började användas. Frågorna besvaras anonymt förutom till vilket LFC den sökande tillhör.

De sökande fick besvara ett antal påstående på en femgradig skala, där 1= ”instämmer inte alls” till 5= ”instämmer helt.” Den sökande skulle ta ställning till olika påståenden om sina förväntningar innan bedömningssam-talet, informationsbrevet, om frågorna som ställdes var relevanta, om hand-läggarens bemötande, handläggarens kompetens, om utredningssituationen liksom om frågorna kändes för privata eller var tröttande.

Datainsamlingen är ännu inte avslutad. Hittills har 54 personer (28 kvin-nor och 26 män) besvarat frågeformuläret. Detta motsvarar en svarsfrekvens på 29 procent av hittills utdelade frågeformulär. Denna siffra kan komma att ändras då frågeformulären fortfarande delas ut till de sökande. Detta betyder att resultaten är mycket preliminära. De inkomna svaren fördelade sig jämnt mellan prövningskontoren (n=33) och kontrollkontoren (n=21). Medelåldern för sökande vid prövningskontoren var 43,5 år (variation mellan 5-61 år) och vid kontrollkontoren 47,0 år (variation mellan 3-84 år).

Tre fjärdedelar (76,3 procent) av de som svarat angav att de hade positiva förväntningar inför utredningssamtalet med Försäkringskassan och att dessa förväntningar blev uppfyllda under utredningssamtalet.

Av hittills inkomna svar framgår att de sökande vid prövningskontoren var mer nöjda med den information som lämnades inför utredningssamtalet än de sökande vid kontrollkontoren (tabell 3). I övrigt går det inte att dra några slutsatser av de inkomna svaren.

23

Tabell 3. De sökandes svar på upplevelse av utredningssamtalet (procent inom parantes). _________________________________________________________________________ Prövning Kontroll Fråga (n=33) (n=21) _________________________________________________________________________

Förväntningar Jag hade positiva förväntningar före samtalet 3,13 3,14 Mina förväntningar före samtalet blev uppfyllda 3,77 3,85 Informationsbrevet Informationsbrevet innan samtalet var ett bra stöd 3,35 2,15 Jag fick tillräcklig information innan samtalet 3,44 2,60 Informationen gav möjlighet att förbereda sig 3,44 2,67 Relevanta frågor De frågor som ställdes var relevanta 4,03 4,19 Mina behov tydliggjordes genom frågorna 3,85 3,86 Det var svårt att tidssätta mina stödbehov 4,00 3,81 En del frågor var svåra att besvara 3,61 3,19 Bemötande Jag blev vänligt bemött 4,67 4,57 Handläggaren tog mig på allvar 4,64 4,43 Handläggaren lyssnade på mig 4,58 4,48 Tillräckligt med tid för att berätta om mina behov 4,45 4,43 Kompetens HL hanterade mitt ärende på ett kompetent sätt 4,48 4,35 Handläggaren var kompetent 4,39 4,32 HL hade kunskap om mitt funktionshinder 3,70 3,19 Privat information Situationen under samtalet kändes ibland för privat 2,73 2,29 En del frågor kändes för privata 2,73 2,05 En del frågor var integritetskänsliga 2,78 2,33 Tröttande Utredningssamtalet var tröttande 2,94 2,14 Utredningssamtalet var för långt 2,58 2,14 Fortsatt handläggning Fick info om vad som kommer att hända i ärendet 29 (87,9) 16 (76,2) Fick info om hur lång tid ärendet beräknas ta 18 (54,5) 13 (61,9) Tror kommer att beviljas assistans 29 (87,9) 17 (80,9) Tror kommer att få yrkat antal timmar 14 (42,4) 11 (53,4) Vem som har svarat på frågorna Svarat själv 13 (39,4) 7 (33,3) Tillsammans med annan 13 (39,4) 7 (33,3) Annan svarat 7 (21,2) 7 (33,3)

________________________________________________________________________________________

24

Frågor till beslutsfattaren

För att undersöka om användningen av instrumentet påverkar den försäk-ringsmässiga bedömningen i olika situationer samt om användningen av instrumentet påverkar beslutet om assistansersättning fick beslutsfattarna både vid prövningskontoren och vid kontrollkontoren besvara en webbase-rad enkät efter varje beslutat ärende.

Hittills har beslutsfattarna besvarat denna enkät avseende 623 ärenden som beslutats sedan början av prövningsperioden. Tre huvudgrupper av ärenden kan urskiljas; nyansökningar (inklusive anmälan från kommunen), två-årsomprövningar och ansökan om fler timmar (tabell 4). Tabell 4. Antal ärenden fördelat på ärendeslag och prövnings- respektive kontroll-kontor. ______________________________________________________________________________________

Nyansökan Tvåårs omprövning Fler timmar __________________ __________________ ________________ Pröv Kont Pröv Kont Pröv Kont (n=43) (n=170) (n=44) (n=174) (n=35) (n=157)

_________________________________________________________________________ Kön

Kvinnor 17 87 17 74 19 69 Män 26 83 27 100 16 88

Ålder 39,3 35,5 43,7 40,5 45,9 35,6 Beviljade 28 98 42 165 34 152

Personkrets 1 13 71 18 90 8 69 Personkrets 2 5 12 2 7 3 9 Personkrets 3 22 71 23 76 23 77 Tillhör ej 3 16 1 1

Med underlag 38 153 40 172 29 153

Person möte 36 132 28 93 29 83 Telefon 2 15 9 41 4 47 Ingen kontakt 2 7 6 38 1 25

Boendesituation

Bor ensam 9 42 16 87 19 72 Bor föräldrar 15 74 12 47 6 55 Samboende 17 50 15 31 10 24 Annan vuxen 2 4 1 9 6

____________________________________________________________________________________

Åldern på de sökande där instrumentet använts har varierat mellan 2 – 66 år. Alla tre personkretsar har varit representerade bland de sökande. Olika typer av funktionsnedsättningar har rapporterats, i genomsnitt har den sökande haft sju olika typer av funktionsnedsättningar.

Drygt hälften (60,5 %) av de sökande har ett ospecificerat yrkande avse-ende behov av assistans vid nyansökan till Försäkringskassan. Endast ett fåtal (5-20 procent, varierar mellan olika grundläggande behov) av de sö-

25

kande har specificerat sitt yrkande på olika grundläggande behov. Den sö-kandes yrkande blir mer preciserat under utredningssamtalet.

En viktig fråga att undersöka var om det blev skillnader i utredningstid när man använde instrumentet jämfört med traditionell utredning. Handläg-garna upplevde själva att utredningssamtalet tog längre tid när de använde instrumentet. Tabell 5 visar däremot att den totala tiden från utredningssam-talet till beslut har förkortats när instrumentet har använts. Den största skill-naden i tid (14 dagar) finns vid tvåårsprövningar. Denna tid är dessutom statistiskt säkerställd. Vid nyansökan är tidsvinsten 10 dagar, denna tidsvinst är dock inte statistiskt säkerställd. En vanlig uppfattning bland beslutsfattare är att beslutsunderlagen är bättre när instrumentet använts. Tabell 5. Handläggningstid i antal dagar för nyansökan och tvåårsomprövningar fördelat på prövnings- och kontrollkontor. ____________________________________________________________________________________________ Nyansökan 2-årsomprövning ___________________________ __________________________ Pröv Kont Pröv Kont (n=43) (n=170) (n=44) (n=174) _________________________________________________________________________ Utredningssamtal - beslut 42.4 52,2 26,3* 40.6

Utredningssamtal - kvalitetssäkring 30.6 44,0 19,9 32.8 ___________________________________________________________________________________________

*p< 0,05 När det gäller ansökan om fler timmar, är tiden mellan utredningssamtal och kvalitetssäkring 5 dagar kortare för prövningskontoren, däremot är det ingen skillnad i tid (antal dagar) mellan utredningssamtal och beslut mellan pröv-ningskontor och kontrollkontor.

En första preliminär analys genomfördes under prövninsperioden. Analy-sen gällde om användning av instrumentet påverkar besluten om antal bevil-jade assistanstimmar. Inrapporterade beslut under en period före prövningen av instrumentet jämfördes med perioden då instrumentet användes. I ge-nomsnitt inrapporterades 111,3 timmar/vecka från kontrollkontoren och 100,7 timmar/vecka från prövningskontoren under perioden före prövningen då instrumentet inte användes. Motsvarande siffror under prövningsperioden var 122,1 för kontrollkontoren och 120,2 timmar/vecka för prövningskonto-ren. Med andra ord har både kontrollkontoren och prövningskontoren ökat i antal timmar/vecka. Analysen är mycket preliminär och mer information måste insamlas över längre tid. Ett sätt att göra detta kan vara att jämföra bedömningar under perioden 12 månader innan instrumentet började använ-das med bedömningar under de 12 första månaderna med instrumentet inom respektive LFC.

26

Kvalitetssäkring

För att synliggöra hur bedömningar och beräkningar gjorts måste beslutsfat-taren kunna ta del av hur handläggaren bedömt enskilda behov och beräknat dessa. Instrumentet, om det använts rätt, ger en helt annan transparens i ärendet än idag. Vid lag-/normeringsändringar kan handläggaren vid en två-årsomprövning lättare fånga de behov som eventuellt omprövas.

Kontrollenheten Stockholm 2 på Försäkringskassan har ur ett kontroll-perspektiv tagit del av instrumentet och lämnat följande kommentarer:

”Instrumentet som sådant ser vi mycket positivt på ur kontrollsynpunkt. Vid kontrollutredning av assistansersättning är instrumentet ett bra underlag där det på ett mycket bra sätt tydligt framgår vilka bedöm-ningar som gjorts och vad som framkommit inför rätten till assistanser-sättning. Tidsaxeln är också både ur kontroll- och handläggarsynpunkt bra för att se var tiden ligger på ett dygn/vecka. I dag är det mycket svårt att urskilja de olika bedömningsmomenten ur journal eller missiv m.m. Instrumentet kommer självklart att ge både bättre kvalité och bättre likformighet i ärendena. Instrumentet är mycket lättfattligt och gjort på ett sätt som gör det enkelt att använda och vi ser stora fördelar med att det kan finnas tillgängligt i Försäkringskassans ärendehanter-ingssystem (ÄHS) så att man där kan fylla i uppgifterna. Det gör också att handläggarna lätt kan lära av varandra och uppföljning m.m. kan underlättas.”

27

Förslag till åtgärder inför implementering av instrumentet

Slutsatser och erfarenheter Effekten av att införa instrumentet är det för tidigt att uttala sig om. Detta måste utvärderas över en längre tidsperiod. Prövningen har hittills visat att instrumentet kan användas vid alla typer av ansökan; nyansökningar, två-årsomprövningar och ansökan om fler timmar. När instrumentet används får alla sökande sina behov bedömda på samma grundliga sätt och den sökan-des yrkande blir synligt i instrumentet. Instrumentet kommer att öka möjlig-heterna för Försäkringskassan att göra mer likformiga bedömningar, dels genom att alla sökande får svara på samma frågor, dels genom att handläg-garen måste ta ställning till varje enskilt yrkat behov på samma sätt under avsnittet ”Handläggarens bedömning.” Beslutsfattaren får ett bättre underlag att ta ställning till inför beslutet när varje grundläggande och andra personli-ga behov har utretts och motiverats. Instrumentet har även visat sig vara ett bra underlag vid kontrollutredning av assistansersättning då det tydligt framgår vilka bedömningar som gjorts och vad som framkommit inför rätten till assistansersättning. Dessa ställningstaganden är viktiga för att bedöm-ningsprocessen ska bli transparant.

Det är viktigt att poängtera att instrumentet i sig inte anger vad som är ett grundläggande behov respektive annat personligt behov. Detta görs fortfa-rande utifrån gällande lagstiftning.

Instrumentet är utprövat av Försäkringskassans handläggare men borde även kunna användas av personal inom kommunens socialtjänst då lagstift-ning (LSS) och de frågor som bör ställas om den sökandes behov är desam-ma.

Fortsatt utvecklingsarbete För att instrumentet på bästa sätt ska kunna implementeras i verksamheterna med optimal effekt krävs emellertid vissa åtgärder.

Utbildning av personliga handläggare Att göra systematiska bedömningar innebär ett delvis nytt sätt att arbeta och ställer nya krav på handläggaren.

Utifrån de erfarenheter som erhållits efter att ha sett hur handläggaren använt instrumentet, de kommentarer som lämnats både muntligt när konto-ren besökts samt i anslutning till ärendet i avsnittet ”Handläggarens bedöm-ning” uppmärksammas ett behov av utbildning även i hur man styr ett sam-tal. Dessutom har antalet deltagare under utredningssamtalen ökat under senare år. Vanligtvis har assistansanordnarna ett flertal personer närvarande

28

under utredningssamtalen. Det har även blivit svårare för handläggarna att samtala direkt med den sökande då anordnarna ofta har fullmakt att företrä-da den sökande. Handläggarna bör stärkas i sin roll att vara den som styr samtalet i förhållande till den sökande och i relation till övriga medverkande under utredningssamtalet. Försäkringskassan bör ta fram en plan för en så-dan utbildning.

Försäkringskassans vägledning Den vinjettstudie som genomfördes under prövningsperioden visade påtag-liga variationer i behovsbedömningar mellan regioner, inom och mellan kontor av vilka aktiviteter som bedömdes som grundläggande behov. För-säkringskassans Vägledning i assistansärenden behöver därför förtydligas om (a) vad som avses med grundläggande behov respektive (b) vad som avses med andra personliga behov vid assistansersättning. Detta arbete har nu påbörjats vid Försäkringskassan.

Datoriserad version av instrumentet Handläggningstiden mellan utredningssamtal till beslut för nyansöknings-ärenden är 10 dagar kortare för prövningskontoren än för kontrollgruppen. En förklaring till detta kan vara att det är enklare och går snabbare att renskriva dokumentationen när den är strukturerad. För att ytterligare korta ner handläggningstiden och då främst tiden för dokumentation under och efter utredningssamtalet bör instrumentet kunna användas i dator. Handläg-garen ska ha möjlighet att kunna skriva direkt i datorn vid utredningssamta-let och därefter redigera i dokumentet på arbetsplatsen. Informationen från utredningssamtalet blir mer strukturerad och därför är det lättare att sam-manfatta informationen i en hembesöksrapport. Handläggarna slipper tids-ödande renskrivning av handskriven dokumentation från kollegieblock. De gör även sin bedömning av "rätten till" på sidorna ”handläggarens bedöm-ning" i instrumentet. Den information som insamlats med instrumentet bör finnas i Försäkringskassans ärendehanteringssystem (ÄHS) för att kunna användas inför kvalitetssäkring och beslutsfattandet.

Försäkringskassan bör ta fram ett IT-stöd som möjliggör; (a) renskrift av information om den sökandes behov av stöd och som kommunicerar med den sökandes akt (b) beräkningar av omfattningen av assistans i tid, inkl dubbelassistans och trippelassistans och (c) beräkningar vid utredning av tider i samband med särskilda skäl att få assistans när den sökande vistas på förskola, skola, fritids, korttidsvistelse (barn) eller deltar i daglig verksam-het, korttidsvistelse (vuxna).

Besparingen av tid kan med fördel i stället läggas på information om be-stämmelserna och ansvarsfrågan till sökanden som beviljats assistansersätt-ning.

Fortsatt utvärdering av instrumentet Försäkringskassan bör fortsätta den påbörjade utvärderingen av instru-

mentets effekter under en längre tid för att undersöka (a) om användning av instrumentet påverkar den försäkringsmässiga bedömningen i olika situatio-ner och (b) om användning av instrumentet påverkar beslut om assistanser-sättning. Ett sätt att göra detta kan vara att jämföra bedömningar under peri-

29

oden 12 månader innan instrumentet började användas med bedömningar under de 12 första månaderna med instrumentet inom respektive LFC.

Någon prövning av instrumentets reliabilitet har ännu inte genomförts. Det finns i princip tre metoder för att bestämma ett instruments reliabilitet; inre konsistens, test-retest och interbedömarmetod. De två första metoderna är inte tillämpbara för detta instrument. Inre konsistens metod används om ett instrument är homogent eller avsett att mäta ett enda begrepp. Instrumen-tet är utvecklat för att identifiera den sökandes behov inom olika områden och mäter därför många olika begrepp. Test-retest reliabilitet mäter samma personer med samma instrument vid två tillfällen och om man får samma resultat är reliabiliteten hög. Det är emellertid inte etiskt försvarbart att ut-sätta den sökande för två identiska utredningssamtal med bara några veckors mellanrum. Vid interbedömarreliabilitet låter man olika bedömare som an-vänder samma instrument göra bedömningar och reliabiliteten undersöks genom att beräkna hur överens de olika bedömarna är. Denna metod kom-mer att vara tillämpbar för detta instrument först när vad som avses med ett grundläggande behov respektive andra personliga behov är förtydligade. Risken är annars stor att eventuella skillnader som uppkommer vid bedöm-ningarna inte beror på frågorna i instrumentet utan på personliga bedöm-ningar hos handläggaren.

Förvaltning av instrumentet Försäkringskassan bör få ett särskilt uppdrag att förvalta instrumentet och vid behov göra erforderliga ändringar.

30

Referenser

[1] RFV Analyserar, 2004:11 Assistans för kvinnor och män – en gender analys av assistansersättningen. Stockholm: Riksförsäkringsverket 2004. [2] Regionala skillnader i assistansersättningen. Svar på regeringsuppdrag. Försäkringskassan (2008). [3] Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2007. Socialstyrelsen 2008. [4] SOU (2008:77) Möjlighet att leva som andra. Stockholm 2008. [5] Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Social-styrelsen 2003.