Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung 1 Bedeutung von Qualität in Bezug zum Leistungskatalog? Dr. med. Maya Züllig, MPH Leiterin Sektion Med. Leistungen stv. Leiterin Abteilung Leistungen SNHTA Präsidentin INAHTA Vorstandsmitglied
34
Embed
Bedeutung von Qualität in Bezug zum Leistungskatalog? · Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
1
Bedeutung von Qualität in
Bezug zum Leistungskatalog?
Dr. med. Maya Züllig, MPH
Leiterin Sektion Med. Leistungen
stv. Leiterin Abteilung Leistungen
SNHTA Präsidentin
INAHTA Vorstandsmitglied
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
2
Schliessung von Lücken
im Leistungskatalog Solidarität
wiederherstellen
Kosteneindämmung
Krankenversicherungsgesetz
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
3
Ziele des KVG • Auf kollektiver Ebene
– Qualitativ hochstehende medizinische Versorgung
– Solidarische Finanzierung
– Zugang für die ganze Bevölkerung
Versorgungssicherheit
• Auf individueller Ebene
– Kostenübernahme
• Falls Leistung im Leistungskatalog
• Falls Leistung im Einzelfall erforderlich
Zugangsgerechtigkeit
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
4
• Zulassung von wirksamen, zweckmässigen und
wirtschaftlichen Leistungen ins System
– Bezeichnung der Leistungsbereiche in Art. 25 bis 31 KVG
sowie die Voraussetzungen nach Art. 32 und 33 KVG
• Zulassung der Leistungserbringer sowie die
Versorgungsplanung auf der Grundlage von Qualität
und Wirtschaftlichkeit
– Art. 36 bis 40, Art. 43 Abs. 2 Bst. d KVG
Qualität und KVG I
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
5
• Sicherung der Qualität und Angemessenheit in der
Leistungserbringung
– Art. 56 und 58 KVG; Qualitätsinformationen nach Art. 22a
KVG
Drei Ansatzpunkte zur Beeinflussung der Qualität
der Gesundheitsversorgung im Rahmen des KVG
Qualität und KVG II
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
6
Leistungen
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
7
Artikel 32 KVG Voraussetzungen
1) Die Leistungen nach den Artikeln 25 – 31 müssen
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein.
2) Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch
überprüft.
WZW-Kriterien
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
8
WZW-Operationalisierung
• Wirksamkeit (efficacy / effectiveness) – Nutzen und Risiken reproduzierbar in klinischen Studien
nachgewiesen und in Schweizer Anwendungssetting bestätigt
• Zweckmässigkeit – Eignung unter Berücksichtigung von Nutzen und Schaden
– Erforderlichkeit
– Zumutbarkeit
– Verhältnismässigkeit des Mitteleinsatzes
• Wirtschaftlichkeit – Wirksamkeit und Angemessenheit vorausgesetzt
– Produktionskosten ohne volkswirtschaftliche Kosten massgebend, d.h. Kosten, die bei der Erbringung der Leistung anfallen (direkte Kosten)
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
9
Artikel 33 KVG Bezeichnung
1) Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen
oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(OKP) nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
übernommen werden.
3) Er bestimmt, in welchem Umfang die OKP die
Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung
übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung
befindet.
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
10
Leistungserbringer
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
11
Artikel 36 – 40 KVG Zulassung
Voraussetzungen an die verschiedenen
Leistungserbringer in Bezug auf das Vorliegen
der notwendigen Infrastruktur und der
notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung
Inklusive Kriterien für die Versorgungsplanung auf der
Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
12
Artikel 43 KVG Grundsatz
2) Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der
Vergütung; er kann namentlich:
d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter
Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig
machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln
36 – 40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der
notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter-
oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
13
Leistungskontrolle
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
14
Artikel 56 KVG Wirtschaftlichkeit
1) Der Leistungserbringer muss sich in seinen
Leistungen auf das Mass beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist.
5) Leistungserbringer und Versicherer sehen in den
Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der
Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen
insbesondere dafür, dass diagnostische
Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn
Versicherte mehrere Leistungserbringer
konsultieren.
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
15
Artikel 58 KVG Qualitätssicherung
1) Der Bundesrat kann […] systematische wissen-
schaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität
oder des zweckmässigen Einsatzes […] vorsehen.
3) […] Er kann insbesondere vorsehen, dass:
a. vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders
kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die
Zustimmung des Vertrauensarztes oder der
Vertrauensärztin eingeholt wird;
b. besonders kostspielige oder schwierige Untersuchungen
oder Behandlungen […] nur vergütet werden, wenn sie von
dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt
werden. Er kann die Leistungserbringer näher bezeichnen.
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
16
Artikel 77 KVV Qualitätssicherung I
1) Die Leistungserbringer oder deren Verbände
erarbeiten Konzepte und Programme über die
Anforderungen an die Qualität der Leistungen und
die Förderung der Qualität. Die Modalitäten der
Durchführung (…) werden in den Tarifverträgen oder
in besonderen Qualitätssicherungsverträgen mit
den Versicherern oder deren Verbänden verein-
bart. Die Bestimmungen haben den allgemein an-
erkannten Standards zu entsprechen, unter Berück-
sichtigung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen.
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
17
Artikel 77 KVV Qualitätssicherung II
2) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, das BAG über
die jeweils gültigen Vertragsbestimmungen zu infor-
mieren. Das BAG kann über die Durchführung der
Qualitätssicherung eine Berichterstattung verlangen.
3) In den Bereichen, in denen kein Vertrag abgeschlos-
sen werden konnte oder dieser nicht den Anforde-
rungen von Absatz 1 entspricht, erlässt der
Bundesrat die erforderlichen Bestimmungen. […].
4) Das Departement setzt nach Anhören der zuständi-
gen Kommission die Massnahmen nach Artikel 58
Absatz 3 des Gesetzes fest.
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
18
Qualitätsstrategie
des Bundes
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
19
Zieldimensionen der Qualität
• Sicher
• Wirksam
• Patienten-zentriert
• Rechtzeitig
• Effizient
• Chancengleicher Zugang zu Leistungen
– Definition des amerikan. Institute of Medicine
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
20
Vision des Bundes
• Der Bund will eine hohe Qualität in der ambulanten
und der stationären Gesundheitsversorgung zu
angemessenen und für die ganze Bevölkerung
tragbaren Kosten.
• Der Bund übernimmt […] die führende Rolle und
sorgt unter Beachtung der heutigen und möglicher
neuer Aufgabenteilung für eine klare und eindeutige
• Leistung im Fokus? • Kein Einzelfall? • Begründung nachvollziehbar?
Meldeformular von Leistungsanbieter oder Hersteller
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
28
Abklärung Umstrittenheit II
Triage – Stellungnahme FMH – Stellungnahme santésuisse – Eigene Recherchen
Einigkeit, dass nicht umstritten
– ELGK einverstanden? – Mit „Ja“ in Anhang 1 KLV
Einigkeit, dass umstritten – ELGK einverstanden? – Vollständiger Antrag auf nächstmöglichen Termin, ansonsten
mit „Nein“ in Anhang 1 KLV
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
29
Abklärung Umstrittenheit III
Uneinigkeit, ob umstritten – Diskussion in ELGK – Nicht umstritten: Mit „Ja“ in Anhang 1 KLV – Umstritten: Vollständiger Antrag auf nächstmöglichen Termin,
ansonsten mit „Nein“ in Anhang 1 KLV – Einzelne Fragen unklar: Vollständiger Antrag auf
nächstmöglichen Termin • Kein „Ja, in Evaluation“
Reaktives System
Raschmöglichste Rechtssicherheit
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
30
Schlussfolgerungen
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
31
WZW-Kriterien
• Massgebend für: – Bestimmung und Überprüfung einzelner Leistungen oder
ganzer Leistungsbereiche (Art. 32 KVG) • Beschränkungen der Menge und Indikationen sowie
Festsetzung von Qualitätsanforderungen
– Einsatz der Mittel im Einzelfall (Art. 56 KVG) • Angemessenheit
Makro- und Mikroebene
Sicherstellung des zielgerichteten Mitteleinsatzes im solidarisch finanzierten Zwangsversicherungssystem